Integrazione ospedale territorio come strumento per l’accesso alle cure e garanzia di continuità dell’assistenza

PERCORSI DI INNOVAZIONE NELLE CURE PRIMARIE Convegno Nazionale Parma, 21-22 Ottobre 2011

Dr.ssa Giuseppina Frattini

Integrazione nella pianificazione

Realizzazione di servizi trasversali

Integrazione tra professionalità nei diversi ambiti di cura

Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali

SCELTE STRATEGICHE

• EQUITA’

• QUALITA’

PAL 2009-11

Accessibilità Continuità assistenziale

Obiettivi

Migliorare la presa in cura

Garantire la Continuità Assistenziale.

Garantire una risposta più vicina ai bisogni reali della persona

Assicurare accessibilità ai servizi

Diminuire i ricoveri inappropriati e i rericoveri

Diminuire gli accessi P.S.

Diminuire la durata del ricovero

Favorire la cura al domicilio

Esperienza del Distretto “Valli Taro e Ceno”

Superficie totale 1.483,57 Kmq

Area prevalentemente montana 1337,07 kmq

Il Distretto “Valli Taro e Ceno”

16 Comuni 14 Comuni in area prevalentemente montana

1 Comunità Montana

Il Distretto “Valli Taro e Ceno” Popolazione totale 46.652

COMUNE POPOLAZIONE DENSITÀ IND VECCHIAIA

ALBARETO 2.240 21,53 311,5

BARDI 2.403 12.68 443,1

BEDONIA 3.722 22,18 304,3

BERCETO 2.215 16,83 464,9

BORE 812 18,79 667,3

BORGOTARO 7.238 47,52 225,9

COMPIANO 1.134 30,48 246,9

FORNOVOTARO 6.252 108,35 163,0

MEDESANO 10.704 120,54 136,0

PELLEGRINO P.SE 1.113 13,18 459,6

SOLIGNANO 1.860 25,28 206,0

TERENZO 1.233 17,15 361,1

TORNOLO 1.154 16,65 466,3

VALMOZZOLA 597 8,56 572,5

VARANO M.RI 2.668 41.42 137,2

VARSI 1.307 16,37 647,5

PIRAMIDE DELLA POPOLAZIONE

10,0 5,0 0,0 5,0 10,0

0-4

10-14

20-24

30-34

40-44

50-54

60-64

70-74

80-84

90-94

100-104

MASCHI

FEMMINE

52,9% residente in montagna 47,1% residente in zona collinare

Il Distretto “Valli Taro e Ceno”

4 Nuclei Cure Primarie

36 MMG, 5 PDL, 7 MEDICINE DI

GRUPPO, 6 CASE DELLA SALUTE

PROGRAMMATE

1 OSPEDALE

121 posti letto

1 Dipartimento Chirurgico

1 Dipartimento Medico

1 HOSPICE

8 posti Letto

SERVIZI

del Dipartimento Sanità Pubblica

del Dipartimento Assistenziale Integrato

Salute Mentale – Dipendenze

Patologiche

LA RETE DEI SERVIZI SOCIALI- SANITARI

118

118

Cup Comuni - Farmacie

Continuità Assistenziale

SERT

Salute Mentale

Centro prelievo

Centro Disabili Bucaneve

Appartamenti Protetti

Casa Protetta

Centro Diurno

ASP

Centro Prenotazioni

Poliambulatorio

H

Obiettivo condiviso Distretto e Ospedale

Strutturare un paradigma assistenziale, innovativo e

sostenibile, capace di accrescere l’efficacia degli interventi e

rispondere ai bisogni

Complesso sanitario integrato Ospedale/Distretto

Facilita l’Accesso ai Servizi

Garantisce continuità nell’assistenza

TERRITORIO

OSPEDALE

Emergenza Territoriale - 118

Punto di Primo Intervento

Ospedaliero

Continuità Assistenziale Medici di Medicina Generale

Unità Operativa Complessa

di Medicina Interna

33 P.L.

Unità Operativa Semplice

di Cardiologia Clinica e Riabilitativa 6 P.L. Riab.

Unità Operativa Semplice

di Lungodegenza Post Acuzie 16 P.L.

Unità Operativa Semplice

di Day Hospital Medico e Oncologico

7 P.L. D.H.

Area di Terapia Sub Intensiva Cardiologica

TERRITORIO

Sezione di Degenza Internistica Acuti

Case Manager

Hospice

Cure Palliative

Assistenza

Domiciliare

Integrata

Azienda

Servizi alla Persona

- Strutture Protette

Medici di Medicina Generale

Ambulatori

IPERTENSIONE ART. NEFRO-CARDOVASC.EMOSTASI CARDIOLOGIA DIABETOLOGIA ONCOLOGIA TERAPIA ANTALGICA CURE PALLIATIVE ECOGRAFIA

Coordinamento Interdipartimentale

Dip. Medico Ospedaliero – Dip. Territoriale Cure Primarie

TERRITORIO

OSPEDALE

UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI

GINECOLOGIA OSTETRICIA

DEGENZA GINECOLOGIA E

OSTETRICA

12 P.L

PUNTO NASCITA

PEDIATRI NEONATOLOGI

TERRITORIO

Emergenza Territoriale - 118

Punto di Primo Intervento

Ospedaliero

Continuità Assistenziale MMG – PLS – CONSULTORIO

Case Manager

Hospice

Cure Palliative

Assistenza

Domiciliare

Integrata

Azienda

Servizi alla Persona

- Strutture Protette

MMG – PLS -

CONSULTORIO

AMBULATORI

GINECOLOGIA - OSTETRICIA , CONSULTORI PEDIATRIA –

PEDIATRIA DI COMUNITA’

PERCO

RSO

N

ASCIT

A

PERCORSO DIMISSIONI DIFFICILI

PAZIENTE COMPLESSO Dimissione difficile/protetta

REPARTO OSPEDALIERO

CASE MANAGER OSPEDALIERO

UVG - UVMD + MMG + RDC + SAA Valutazione Multidimensionale

Scheda di Brass

PUNTO UNICO ACCESSO MMG

PROGETTO TERRITORIALE

ALTRO (SAD, CDI, S.Acc., ecc.) ADI /ADP RSA - CASA PROTETTA

STRUTTRA INTERMEDIA

ANNO 2010: 163 SEGNALAZIONI

ASSISTENZA SPECIALISTICA

U.O. di Medicina, 12 ambulatori U.O. Ostetricia-Ginecologia, 5 ambulatori-

consultori Servizio di Fisiatria, 3 ambulatori U.O. di Chirurgia Generale, 17 ambulatori U.O. Radiologia, 9 ambulatori Pediatria, 1 ambulatorio Terapia antalgica-palliazione, 3 ambulatori Pediatria di comunità, 6 ambulatori

Nel 2010 sono state effettuate 45.074 prestazioni ambulatoriali

Percorso Emergenza/Urgenza/C.A

PUNTO DI PRIMO INTERVENTO

Ospedaliero con funzione di PS

EMERGENZA URGENZA 118

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

PROGETTO BORGOTARO 30

Comuni

Comunita’ Montana

Associazioni di

Volontariato

Centrale Operativa 118

AUSL

RETI CLINICHE INTEGRATE PER LA GESTIONE DELLA CRONICITA’

Diabete (511 Pazienti in gestione integrata, anno 2010)

TAO (444 Pazienti in gestione integrata, anno 2010)

Insufficienza Respiratoria

Rete Cardiologica

Nutrizione Artificiale

Demenze

Percorso Cure Palliative

H

U.O. MEDICINA

Spec. Palliativista

U.O. ANESTESIA

Terapia Antalgica

HOSPICE TERRITORIALE

MMG- ADI-AMB.PALL.

Telecardiologia

Ambulatorio Cardiologia Ospedale Borgo Val di Taro

Ambulatorio Cardiologia Poliambulatori Fornovo

Strutture Protette –Appartamenti Protetti - MMG

Postazioni

trasmittenti

Postazioni Riceventi

Progetto Continuità e Gradualità delle Cure

Dip. Cure Primarie

Dip. Medicina

Raccordo assistenziale unico Dipartimento Medico, Hospice e Assistenza Domiciliare

Formazione Condivisa

Scambio di esperienze e formazione congiunta:

MMG/PLS

SPECIALISTI OSPEDALIERI

MEDICI/OPERATORI STRUTTURE PROTETTE

H

ADI

LUNGODEGENZA

MMG

Prospettive future

Sviluppo del progetto di “Continuità e Gradualità delle Cure” con integrazione del Medico di Medicina Generale e Infermieri dell’ADI nel percorso di cura del paziente post acuto

Prospettive future

Casa della Salute all’interno della struttura Ospedaliera

H

Case della Salute

N.C.P.