EMOCOMPONENTI: EMOCOMPONENTI: CARATTERISTICHE E CARATTERISTICHE E CORRETTO IMPIEGOCORRETTO IMPIEGO

Donatella LajoloDonatella Lajolo

S.Luigi 15/12/2006S.Luigi 15/12/2006

STORIA 1200 ac - segnalazione su papiri egizi 577 ac - segnalazione di Plinio di trasfusione

a una donna I s. dc - sangue da giovane ad anziano da

art. a vena con taglio di spada (Ovidio) II s. dc - Galeno ipotizzò circol. arter. da

cuore sx e venosa dal fegato

STORIA

1492 - tentativo di trasfusione a papa Innocenzo III (sangue di 3 giovani Ebrei)

1628 - prima descrizione attendibile di circolazione sang. (P.Sarpi, W. Harvey)

Richard Lower (1631-1691)

La prima vera trasfusione è attribuita a Richard Lower nel 1665, da cane a cane,

effettuata utilizzando la carotide del donatore e la vena giugulare del ricevente

Trasfusione da animale a uomoXVII secolo

Denis e Emmerez effettuarono la prima trasfusione

di sangue di agnello nella carotide di una giovane donna nel 1667.

Denis riferì che la donna emise, a seguito della trasfusione, urine nere “come la fuliggine”,

osservazione indicativa di una reazione trasfusionale emolitica.

La paziente riuscì a sopravvivere.

Jean Baptiste Denis

James Blundell

Nel 1818 James Blundell

tentò una trasfusioneda uomo a uomo in un

paziente affetto da carcinoma gastrico

James Blundell

Blundell’s transfusion device

TERAPIA TRASFUSIONALE CENNI STORICI

Blundell J. : Experiments on the transfusion of blood by the syringe. Med. Chir.Trans. 1818;9:56

Hoghmore W.: Practical remarks on an overlooked source of blood supply for transfusion in post-partum haemorrage. Lancet 1874; 1:89

Duncan J. On reinfusion of blood in primary and other amputations. Br Med J 1886; 1:89

Karl LandsteinerPremio Nobel per la medicina, 1930

Nel 1900, Landsteiner,scoprì il sistema

gruppo-ematicoAB0, attraverso esperimenti

di agglutinazione.Denominò le trecaratteristiche

individuate “A, B, C ” ora A, B e 0.

TERAPIA TRASFUSIONALECENNI STORICI

1900: SCOPERTA DEI GRUPPI SANGUIGNI

AB0 (Landsteiner)

1911: Scoperta che il citrato era un efficace

anticoagulante (Agote - Argentina /Huston-

Belgio) e che sangue + citrato poteva

essere conservato per parecchi giorni in

frigo (Weil)

premessa per la nascita di una “banca del sangue”premessa per la nascita di una “banca del sangue”

Terapia trasfusionaleTerapia trasfusionaleCenni storiciCenni storici

1917 1a moderna banca del sangue sul fronte Occidentale Francese costituita da un capitano dell’esercito degli US possibilità di trasporto sangue nelle zone di guerra

1930 messa a punto di soluz. Citrato+destrosio (600 ml di soluzione +400 ml di sangue) : possibilità di trasporto mediante treni e camion

II GUERRA MONDIALE NECESSITA’ DA PARTE DEGLI USA DI TRASPORTARE DI UNITA’ DI SANGUE VIA AEREA IN EUROPA riduzione peso , messa a punto rapporto anticoagulante/sangue = 1/4

ANNI ‘50 ancora riduzione rapporto: 1/7 per necessità di trasporto da parte delle forze armate

SACCHE DI PLASTICA!!!! ANNI ‘60 ANNI’90 sviluppo delle soluzioni additive CPD + adenina

(conserv. 35gg)

raccolta SI in CPD separazione plasma e PLTS soluzione additiva (SAG-M, ADSOL PAGGS) +GR (conservaz. 42gg)

Terapia trasfusionaleTerapia trasfusionaleCenni storiciCenni storici

1915 anni ‘50 sviluppo e messa a punto di soluzioni anticoagulanti-conservanti fino al CPD (conservaz. 21gg 2,3DPG nei GR)

ANNI ‘50 SACCHE DI PLASTICA!!!!

ANNI ‘60 ANNI’90 sviluppo delle soluzioni additive CPD + adenina (conserv. 35gg)

raccolta SI in CPD separazione plasma e PLTS soluzione additiva (SAG-M, ADSOL PAGGS) +GR (conservaz. 42gg)

EVOLUZIONE DELLA TECNICA TRASFUSIONALE

Donazione braccio a braccioFlaconi di vetro a caduta: Flaconi sotto vuoto (dopoguerra)Sacche di plastica multiple

(anni ‘70)Prelievi in aferesi (anni ‘90)

Donazione braccio a braccioFlaconi di vetro a caduta: Flaconi sotto vuoto (dopoguerra)Sacche di plastica multiple

(anni ‘70)Prelievi in aferesi (anni ‘90)

CENTRIFUGAZIONE

PLATELET1.04 - 1.08

LYMPHOCYTE1.06 - 1.08

MONOCYTE1.07 - 1.09

GRANULOCYTE1.08 - 1.10

gli elementi del sangue sedimentano rapidamente in un campo gravitazionale generato in una centrifuga secondo la loro densità

EMOCOMPOENENTI DA SACCA

PLASMA250ml+/-10%

SANGUE INTERO

EMAZIE CONCENTRATEVol. 280ml+/-50

contiene leucociti e piastrine

EMAZIE CONCENTRATEVol. 280ml+/-50

contiene leucociti e piastrine

EMAZIE CONCENTR. PRIVE DI BCsospese in

soluzione additivavol 250ml +/-50

leuocociti e piastrine = - 15/20%buffy-coatbuffy-coat

buffy-coatbuffy-coat

pool pltsn°PLTS 3x10E11 +/-10%

FFPfattori della coagulaz

labili

emoderivatibuffy-coat filtratelavate

irradiatecongelate

EMAZIE PRIVE DI B.C. SOSPESE IN SOLUZIONE EMAZIE PRIVE DI B.C. SOSPESE IN SOLUZIONE ADDITIVA (SAG-M, PAGGS-S, ADSOL ecc) ADDITIVA (SAG-M, PAGGS-S, ADSOL ecc)

CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

MIGLIORE QUALITA’ DELLE EMAZIE ALLUNGAMENTO DEL PERIODO DI

CONSERVAZIONE (42gg) DIMINUITA VISCOSITA’(Ht55-60%) MIGLIORE TRASFONDIBILITA’ BASSA QUANTITA’ DI MICROAGGREGATI RIDOTTA INCIDENZA DI REAZIONI

TRASFUSIONALI

LEUCODEPLEZIONEVANTAGGI

Rimozione di microaggregati, citochine, chemochine, complemento

Prevenzione di reazioni febbrili Rimozione di batteri Riduzione di immunizzazioni HLA Riduzione di trasmissione virale

(CMV) Immunomodulazione (filtrate) GVHD (Irradiazione)

LEUCODEPLEZIONELEUCOCITI RESIDUI < 10E5

IN LABORATORIO

AL LETTO

““PRESTORAGE”PRESTORAGE”

2003 - TERAPIA TRASFUSIONALE: RESPONSABILITA’ E ASPETTI CLINICI 4

EMOCOMPONENTI: SCELTA DEI PRODOTTI DISPONIBILI

EMOCOMPONENTI DA SACCA

EMOCOMPONENTI: SCELTA DEI PRODOTTI DISPONIBILI

2

AFERESI: NUOVE POSSIBILITA’ PER LA TERAPIA TRASFUSIONALE

PIASTRINEleucodeplete

plts>3,5x10E11

PLASMAinattivazione virale

ROSSI-PIAST RINEleucodepleti

sospesi in soluzioni additive

PLASM A-PIAST RINEPiastrine leucodeplete

DOPPIA UNIT A' DI PIAST RINEleucodeplete

DOPPIA UNIT A' DI GR170-180cc

sospesi in soluzione additivaleucodepleti

ROSSI-PLASM AGR leucodepleti

sospesi in soluzione additiva

MULTIPRODOTTO

AFERESI PRODUTTIVA

TERAPIA TRASFUSIONALE TERAPIA TRASFUSIONALE OTTIMALEOTTIMALE

TRASFONDERE SOLO SU PRECISA INDICAZIONE

FORNIRE AI PAZIENTI

SOLO L’EMOCOMPONENTE SPECIFICO PER IL DIFETTO CHE SI VUOLE CORREGGERE

(terapia mirata)

SOMMINISTRARE EMOCOMPONENTI IN DOSE TERAPEUTICA RIDUCENDO AL MASSIMO L’ESPOSIZIONE A DIFFERENTI DONATORI

TERAPIA TRASFUSIONALE

TERAPIA SOSTITUTIVA SANGUE EMOCOMPONENTI

DERIVAZIONE UMANA

DISPONIBILITA’ NON ILLIMITATA

TERAPIA NON ESENTE DA RISCHI

OBIETTIVO DELLA TERAPIA OBIETTIVO DELLA TERAPIA TRASFUSIONALETRASFUSIONALE

FORNIRE AI PAZIENTI EMOCOMPONENTI

IDONEI EFFICACI SICURI

APPROCCIO TRASFUSIONALEAPPROCCIO TRASFUSIONALE

PAZIENTE “CHIRURGICO”

• Ripristino della volemia

• Mantenimento di un adeguato apporto di O2 (ripristino della massa ematica)

• Correzione dei deficit coagulativi

(apporto di piastrine e fattori della coagulazione)

PAZIENTE “MEDICO”

• Correzione delle anemie di pertinenza medica

• Trattamento delle piastrinopenie e piastrinopatie

• Difetti congenti e acquisiti della coagulazione

INDICAZIONI ALLA INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE DI EMAZIETRASFUSIONE DI EMAZIE

NECESSITA’ DI AUMENTARE L’APPORTO DI O2 AI TESSUTI NEI PAZIENTI CHE NON SONO IN GRADO DI COMPENSARE L’AUMENTATA DOMANDA TRAMITE IMECCANISMI DI COMPENSAZIONE

IPOSSIA TESSUTALE!!!!!!!IPOSSIA TESSUTALE!!!!!!! DANNI CEREBRALI- INFARTO MIOCARDICO - MOF

NECESSITA’ DI AUMENTARE L’APPORTO DI O2 AI TESSUTI NEI PAZIENTI CHE NON SONO IN GRADO DI COMPENSARE L’AUMENTATA DOMANDA TRAMITE IMECCANISMI DI COMPENSAZIONE

IPOSSIA TESSUTALE!!!!!!!IPOSSIA TESSUTALE!!!!!!! DANNI CEREBRALI- INFARTO MIOCARDICO - MOF

APPORTO DI O2 AI TESSUTI

gettata cardiaca x contenuto di ossigeno

arterioso

Hbmodificazioni nel microcircolo

anemia ipovolemia

RISPOSTA FISIOLOGICA ALL’ANEMIA

Cuore aumento frequenza /volume circolante

aumento consumo di O2

aumento flusso coronarico

richiesta continua al cuore di fornire O2 a fronte di anemia anaerobiosi

INFARTO SUBENDOCARDICO

Tessuti periferici aumento cessione O2 attivando più capillari aumento flusso in letto capillare esistente

aumento estrazione O2 (>50%)

ANEMIA ACUTA

FATTORI CHE INFLUENZANO IL MECCANISMO COMPENSATORIO DELLA GETTATA CARDIACA

insuff. ventricolo sx - coronaropatie farmaci anestetici (depresssione miocardica, pressione art. Gettata cardiaca, resistenze periferiche

vascolari) ipotermia

ANEMIA: TRIGGER TRASFUSIONALE 2

ANEMIA ACUTA NORMOVOLEMICA

Limite tolleranza?a. trasporto O2 ai tessuti nella maggior parte dei

pazienti normovolemici in buone condizioni cardiocircolatorie è adeguato con Hb = 7g/dl

b. Ossigenazione è mantenuta con Ht 18-25%

ANEMIA CRONICA meglio tollerata aumento 2,3 DPG FC Hb<7g/dl

ANEMIA: TRIGGER TRASFUSIONALE (1)

CLASSE EMORRAGIA

PERDITA EMATICA

% TBV

FREQUENZA CARDIACA

PAO PERFUSIONE TESSUTALE

ALTRI SEGNI CLINICI

TERAPIA SOSTITUTIVA

I <15% NORMALE O AUMENTATA

NORMALE NORMALE NESSUNO NESSUNA

II 15-30% AUMENTATA NORMALE O DIMINUITA

DIMINUITA AGITAZIONE CRISTALLOIDI COLLOIDI

+/- SANGUE

III 30-40% AUMENTATA DIMINUITA DIMINUITA OLIGURIA CONFUSIONE

CRISTALLOIDI COLLOIDI

SANGUE

IV >40 AUMENTATA DIMINUITA DIMINUITA LETARGIA COMA

CRISTALLOIDI COLLOIDI

SANGUE

CLASSI DI EMORRAGIA

(American College of Surgeons)

CRITERI INDICATIVI PER STABILIRE L’INDICAZIONE CRITERI INDICATIVI PER STABILIRE L’INDICAZIONE TRASFUSIONALE SULLA BASE DEI VALORI DI HbTRASFUSIONALE SULLA BASE DEI VALORI DI Hb

CRITERI INDICATIVI PER STABILIRE L’INDICAZIONE CRITERI INDICATIVI PER STABILIRE L’INDICAZIONE TRASFUSIONALE SULLA BASE DEI VALORI DI HbTRASFUSIONALE SULLA BASE DEI VALORI DI Hb

Hb >10g/dl trasfusione raramente indicataprobabilità di deficit significativi molto bassa Hb 7-10g/dlprobabilità di deficit sigificativi bassa necessaria valutazione delle condizioni

cardiocircolatorie del paz. Hb <7-6g/dlprobabilità di deficit significativi altaSpesso è necessario trasfonderevalutare sempre le condizioni cardio-vascolari e polmonari del paziente

INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE DI EMAZIE NEL PAZIENTE CHIRURGICO

FATTORI DA CONSIDERARE OLTRE AL DATO DI FATTORI DA CONSIDERARE OLTRE AL DATO DI LABORATORIOLABORATORIO

VOLUME INTRAVASCOLARE ENTITA’ DELL’INTERVENTO PREVISIONE DI PERDITE MASSIVE CONDIZIONI CLINICHE insufficienza respiratoria inadeguata gettata cardiaca ischemia miocardica vasculopatie cerebrali o periferiche

EMOCOMPONENTI INDICATI PER LE CORREZIONI DELLE ANEMIE ACUTE

E CRONICHE

EMAZIE CONCENTRATE PRIVE DI BC in sol. Additiva

280ml- Ht 55-65% -Hb tot >45g leucociti <0,5 - 0,6x109

SANGUE INTERO?????

INDICAZIONE ALLA INDICAZIONE ALLA TRASFUSIONE TRASFUSIONE PIASTRINICAPIASTRINICA

CONTROLLARE O PREVENIRE CONTROLLARE O PREVENIRE

EMORRAGIE ASSOCIATE A EMORRAGIE ASSOCIATE A

DEFICIT PIASTRINICI SIA DEFICIT PIASTRINICI SIA

NUMERICI CHE FUNZIONALINUMERICI CHE FUNZIONALI

PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA TRASFUSIONE PIASTRINICATRASFUSIONE PIASTRINICA

TROMBOCITOPENIE SECONDARIE A DIMINUITA TROMBOCITOPENIE SECONDARIE A DIMINUITA PRODUZIONE (chemioterapia, aplasia midollare), PRODUZIONE (chemioterapia, aplasia midollare), DILUIZIONE (emorragie, trasfusioni massive)DILUIZIONE (emorragie, trasfusioni massive)

ALTERAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ ALTERAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ PIASTRINICAPIASTRINICA

TROMBOCITOPENIE SECONDARIE AD TROMBOCITOPENIE SECONDARIE AD AUMENTATA DISTRUZIONE AUMENTATA DISTRUZIONE (solo in caso di gravi (solo in caso di gravi sanguinamenti)sanguinamenti)

CIDCID

TRASFUSIONE PIASTRINICACONTROINDICAZIONI

TROMBOCITOPENIA AUTOIMMUNE PORPORA TROMBOTICA

TROMBOCITOPENICA PORPORA POST-TRASFUSIONALE

A scopo profilattico

in caso di trasfusione massiva o circolazione

extracorporea

TRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICATRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICA((VALUTAZIONE DELLE INDICAZIONI)VALUTAZIONE DELLE INDICAZIONI)

PAZIENTE MEDICO PLTS <5000/PLTS <5000/ll: : alta probabilità di sangunamento con alta probabilità di sangunamento con

pericolo per la vita. Trasfusione quasi sempre indicatapericolo per la vita. Trasfusione quasi sempre indicata PLTS 5000-10000/PLTS 5000-10000/l: aumento della probabilità di l: aumento della probabilità di

sanguinamento. Trasfusione di solito indicatasanguinamento. Trasfusione di solito indicata PLTS >10-15000/PLTS >10-15000/l: condizioni cliniche stabili,sistema l: condizioni cliniche stabili,sistema

vascolare indenne, funzione piastrinica normale. vascolare indenne, funzione piastrinica normale. Trasfusione di solito non indicataTrasfusione di solito non indicata

TRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICATRASFUSIONE PIASTRINICA PROFILATTICAVALUTAZIONE DELLE INDICAZIONIVALUTAZIONE DELLE INDICAZIONI

PAZIENTE CHIRURGICOPAZIENTE CHIRURGICO Valore soglia:50000/Valore soglia:50000/l l

Se il conteggio è compreso fro 50000 e 100000/Se il conteggio è compreso fro 50000 e 100000/l la l la trasfusione piastrinica può essere indicata:trasfusione piastrinica può essere indicata:

procedure a cielo coperto, neurochirurgia, campi procedure a cielo coperto, neurochirurgia, campi operatori altamente vascolarizzatioperatori altamente vascolarizzati

alto rischio di sanguinamento per concomianti alto rischio di sanguinamento per concomianti disordini della coag., sepsi, alterata funzionalità disordini della coag., sepsi, alterata funzionalità piastrinicapiastrinica

CIDCID

TRASFUSIONE PIASTRINICA TRASFUSIONE PIASTRINICA (emocomponente indicato)(emocomponente indicato)

POOL DI PLTS DA BC:POOL DI PLTS DA BC: n° 3x1011

sospesi in plasma o soluz. additiva reaz. allergiche da plasma

pazienti per cui non è previsto un trattamento

prolungato nel tempo

pazienti chirurgici - emergenze

filtrati irradiati

TRASFUSIONE PIASTRINICA TRASFUSIONE PIASTRINICA (emocomponente indicato)(emocomponente indicato)

CP DA PIASTRINOAFERESI:CP DA PIASTRINOAFERESI: n°plts: >3,5x1011 leucodepleti (GB<105) “prestorage” sospesi in plasma o soluzione additiva reaz. allergiche al plasma

pazienti politrasfusi o candidati a trasfusioni multiple

(trapianti di midollo, paz. onco-ematologici, aplasie midollari)

pazienti refrattari CP da donatore HLA compatibile

TRASFUSIONE PIASTRINICA

CONTROLLO DELL’EFFICACIA TRASFUSIONALE

VALUTAZIONE DEL CORRETTO INCREMENTOVALUTAZIONE DEL CORRETTO INCREMENTO a 1h e 24h dall’infusionea 1h e 24h dall’infusione

(N°PLTS POST - N°PLTS PRE) x SUPERFICIE CORPOREA m2

CCI = N° PLTS TRASFUSE X 1011

Risposta accettabile: incremeto di 10.000 -20.000 Risposta accettabile: incremeto di 10.000 -20.000 dopo 1hdopo 1h

TRASFUSIONE PIASTRINICA

cause di mancato incremento

FEBBRE SEPSI SPLENOMEGALIA CID SANGUINAMENTO IMPORTANTE CCI= 10.000

IMMUNIZZAZIONEIMMUNIZZAZIONE CCI < 6.000CCI < 6.000

TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO INDICAZIONI (1)

(Il Buon Uso del Sangue - Ministero della Sanità-Giugno ‘93Consensus Conference - Spagna 1992-1994American Association Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy 1994-1996)

deficit congeniti o acquisiti di fattori della deficit congeniti o acquisiti di fattori della coag., quando non disponibili concentrati dei coag., quando non disponibili concentrati dei singoli fattorisingoli fattori

rapidarapida neutralizzazione degli anticoagulanti neutralizzazione degli anticoagulanti orali orali

- IN CASO DI SINDROME EMORRAGICA- IN CASO DI SINDROME EMORRAGICA

- PRIMA DI INTERVENTI CHIRURGICI- PRIMA DI INTERVENTI CHIRURGICI

TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO INDICAZIONI (2)

IN CASO DI SINDROME EMORRAGICAIN CASO DI SINDROME EMORRAGICA CID acuta CEC trapianto di fegato epatopatie gravi (deficit multipli di fattori della

coagulazione) terapie trombolitiche (se l’emorragia persiste

dopo somministrazione di un inibitore della fibrinolisi)

PT e/oPTT = 1,5 volte il valore di controllo - INR>1,7

Tasso di fibrinogeno <1,5g/L

TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCO INDICAZIONI

IN ASSENZA DI SINTOMATOLOGIA EMORRAGICA IN ASSENZA DI SINTOMATOLOGIA EMORRAGICA CON TEST DI COAGULAZIONE ALTERATICON TEST DI COAGULAZIONE ALTERATI

TTPTTP porpora fulminante del neonato per deficit porpora fulminante del neonato per deficit

congenito di proteina C o S se non disponibile congenito di proteina C o S se non disponibile il concentrato specificoil concentrato specifico

exanguinotrasfusione se non disponibile il exanguinotrasfusione se non disponibile il sangue interosangue intero

TRASFUSIONE DI PLASMA FRESCOTRASFUSIONE DI PLASMA FRESCOCONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

Ripristino della volemia, mantenimento della pressione arteriosa o oncotica

profilassi in epatopatici cronici con test della coagulazione alterati

mezzo nutrizionale, correzione di ipoproteinemia

aspecificamente nel paziente setticocome liquido di sostituzione nel PEX

(solo nella TTP)

LA SICUREZZA TRASFUSIONALE COMPITI DEL MEDICO

LA SICUREZZA TRASFUSIONALE COMPITI DEL MEDICO

PRESCRIVERE IL PRODOTTO IDONEO TENENDO CONTO DELLA STORIA TRASFUSIONALE DEL PAZIENTE

VERIFICARE SEMPRE L’IDENTITA’ DEL PAZIENTE PROGRAMMARE, QUANDO POSSIBILE, LE

TRASFUSIONI CON IL SERVIZIO TRASFUSIONALE NON DIMENTICARE MAI CHE LA TRASFUSIONE E’ UN

ATTO TERAPEUTICO DELEGATO ALLA RESPONSABILITA’ DEL MEDICO

SORVEGLIARE IL PAZIENTE (in particolare durante i primi 10 ‘)

stare attenti alla comparsa di segni di intolleranza alla trasfusione