Terapia trasfusionale mirata

Somministrazione di

• Emocomponenti

• Emoderivati

Utili alla correzione di deficit specifici

Sangue intero: impiego limitato a shock emorragico e exanguinotrasfusione

INDICAZIONE ALLE TRASFUSIONI

REINTEGRO O MANTENIMENTO:

1. Della capacità ossiforetica

2. Del volume ematico

3. Dell’emostasi

Eleggibilita’ donatore

• DONATORE: 18-65 anni> 50 Kg di pesoHb > 12,5 g/l (donna)Hb > 13,5 g/l (uomo)

CRITERI DI ESCLUSIONE:• Assunzione di droghe• Rapporti sessuali a rischio• Trasfusione ricevute in passato• Epatite• Malattie veneree• Positività per TPHA/VDRL;HIV,HCV,HBV

TIPO DI DONAZIONE• SANGUE INTERO (450 ML)• PLASMA (650 ML)• PIASTRINE• LEUCOCITI

FREQUENZA delle DONAZIONI

• SANGUE INTERO 2 volte/anno (donna) 4 volte/anno (uomo)

• PLASMA 10 L/anno• PIASTRINE 6 aferesi/anno

SISTEMA ABO E’ costituito da 3 alleli A; B e H localizzati sul

cromosoma 9. Le strutture antigeniche sono localizzate sulla superficie dei globuli rossi. Tali antigeni sono fortemente immunogenici.

fenotipofenotipo genotipogenotipo Ag sui GRAg sui GR frequenzafrequenza Ab naturaliAb naturali

Gruppo 0 00 Sostanza H

45% Anti-A e anti-B

Gruppo A 0A, AA Sostanza A

40% Anti-B

Gruppo B 0B, BB Sostanza B

11% Anti-A

Gruppo AB

AB Sostanza A+B

4% assenti

SISTEMA RH

FISHERFISHER WIENERWIENER FREQUENZAFREQUENZA

CCDDee RR11 4141

cdecde RR 3939

ccDDEE RR22 1414

ccDDee RR00 33

cdEcdE r’’r’’ 11

CdeCde r’r’ 11

CCDDEE RR22 00

CdECdE rryy 00

IL PREDEPOSITO

E’ INDICATO:• Quando il paziente deve essere sottoposto

a intervento di chirurgia maggiore

E’ CONTROINDICATO:• Se l’Hb del paziente è < 110 g/L• In caso di sepsi, angina instabile, infarto

miocardico recente, stenosi aortica serrata

MODALITA’ DI ESECUZIONE DELLE TRASFUSIONI

• Verifica dell’identità e delle compatibilità• Il gocciolatoio del set d’infusione deve essere

riempito per ¾ in modo che la goccia di sangue non cada da altezza eccessiva (emolisi)

• L’infusione deve avvenire lentamente, sia per prevenire il rischio di sovraccarico circolatorio che per le reazioni trasfusionali

• Se si infonde in maniera adeguatamente lenta non è necessario né opportuno pre-riscaldare il sangue

• Se devono essere trasfuse numerose unità, vanno trasfuse una per volta.

• Nessun farmaco né soluzione va aggiunta ad alcun emocomponente (in particolare non calcio né glucosio)

TERAPIA TRASFUSIONALE: SANGUE INTERO

1 Unità di sangue intero: 450 ml di sangue (Hct 36-44%) senza piastrine e granulociti vitali e fattori labili della coagulazione ridotti del 50%.

Si utilizza solo in casi particolari:• pazienti emorragici (perdita > del 35%)• exsanguino-trasfusione neonatale

Si preferisce comunque trasfondere, anche in questi casi UEC + PLASMA.

TRASFUSIONE DI GLOBULI ROSSISONO INDICATI:

Per aumentare rapidamente l’apporto di ossigeno ai tessuti, in situazioni non correggibili farmacologicamente

Non esiste indicazione alla trasfusione se Hb>100 g/L

• Il valore soglia di Hb che giustifica la trasfusione di GR nel pz chirurgico non cardiopatico e senza insufficienza respiratoria adulto è di 80 g/L

• In caso di anemia cronica: Hb < 80 g/l, eccetto nel regime ipertrasfusionale delle talassemie.

• Nel neonato la soglia è più elevata (100 g/L) e ancora più alta (130 g/L) nelle prime 24 ore di vita o in presenza di insufficienza cardiaca o respiratoria

LA TRASFUSIONE DI GLOBULI ROSSI

NON E’ INDICATA:

• Per espandere il volume ematico

• Nello shock da ustioni

• Per sostituire fattori carenti quali ferro e folati

TERAPIA TRASFUSIONALE:EMAZIE CONCENTRATE

Valutare il valore dell’Hb e le condizioni del paziente.

Non c’è indicazione se Hb>10g/dl

Si ottengono separando il plasma per centrifugazione e aggiungendo una soluzione conservante.

UEC+CPD-A : Hct 70-80% 35 gg a 4°CUEC+CPD-A+mannitolo/sorbitolo: Hct 50-60% 35 gg a 4°CNon contengono leucociti e piastrine funzionanti

1UEC: incrementa l’Hb di 1 g e dell’Ht del 2-3%Vita media delle emazie trasfuse: 50-60 gg. Le emazie più vecchie, dopo la trasfusione vengono eliminate

entro 24h

GLOBULI ROSSI LEUCODEPLETI

Riduzione del numero dei leucociti da 0.53x109 a meno di 5 x 106/UEC per ridurre ilrischio di allo-immunizzazione verso Agleucocitari

IMPIEGOprevenzione reazioni febbrili in pazientepolitrasfusi, prevenzione trasmissione CMV,pazienti con aplasia midollare e candidati altrapianto, trasfusione intra-uterina.

GLOBULI ROSSI IRRADIATI

Irradiazione: ≥ 20 Gy per impedire la proliferazione linfocitaria.

Prevenzione della GVHD da linfociti immunocompetenti incompatibili in un ricevente incapace di riconoscerli e rigettarli.

INDICAZIONI: trapianto di midollo osseo allogenico

per prevenire la GVHD da trasfusione

PIASTRINE

• Disponibili piastrine da singolo donatore o da più donatori (cioè ricavate da donazioni di sangue intero:concentrati piastrinici); si equivalgono come resa, ma le piastrine da singolo donatore riducono il rischio di sensibilizzazione

• Si conservano a temperatura ambiente in agitazione continua per 4-5 gg

ANTIGENI PIASTRINICI

• Le piastrine possiedono Ag del sistema AB0 sia intrinseci che adsorbiti.

• Non portano Ag del sistema Rh.

• Possiedono un sistema antigenico HPA 1a,1b,2a,2b,3a,3b,4a,4b,5a,5b

• E’ preferibile trasfondere piastrine ABO compatibili in quanto l’incompatibilità ABO è associata ad una ridotta resa post-trasfusionale

• Nei pazienti alloimmunizzati può essere necessario trasfondere piastrine HLA compatibili

CONCENTRATI PIASTRINICI

• FRAZIONAMENTO DI UNITA’ DI SANGUE INTERO, DAL PLASMA RICCO DI PIASTRINE DI SINGOLA UNITA’ (CONCENTRATI >0.6X1011 PIASTRINE)

• POOL DI 4-8 BUFFY COAT (CONCENTRATI >2.5X1011 PIASTRINE)

• AFERESI PIASTRINICA (>3X1011 PIASTRINE)

• DA SOGGETTI CHE NELLE 72 ORE PRECEDENTI NON ABBIANO ASSUNTO FARMACI INTERFERENTI CON LA FUNZIONE PIASTRINICA

TRASFUSIONE DI PIASTRINE

Per il trattamento ( e profilassi) delle emorragiedovute a carenze quantitativa o qualitativa dellepiastrine.

• Per i pazienti medici in condizioni stabili e senza complicazioni il valore soglia è 10.000/μl.

• In presenza di sanguinamento, di conteggio piastrinico rapidamente decrescente, febbre, infezione, anomalie della coagulazione e in corso di chemioterapia è consigliabile trattare il paziente se il numero delle piastrine risultasse < 20.000/μl.

• Per i pazienti chirurgici il valore soglia è 50.000/μl.

INDICAZIONI

NON E’ INDICATA:

• Nelle piastrinopenie da eccessiva distruzione (porpora trombocitopenica idiopatica, porpora trombotica trombocitopenica, sindrome uremico-emolitica, CID)

• Nella circolazione extracorporea e nella trasfusione massiva, a scopo profilattico

• Come profilassi se il numero è > 10.000/μl e il paziente è in condizioni stabili e senza complicanze

TRASFUSIONI DI PIASTRINE

PLASMA FRESCO CONGELATO

Ottenuto da sangue intero mediante plasmaferesi. Deve essere congelato entro 8h dal prelievo (fattore V e VIII, labili).

Si trasfonde in tutti i casi in cui ci sia un deficit dei fattori della coagulazione: coagulopatia da consumo, CID, epatopatie, carenza dei fattori della coagulazione.

PLASMA FRESCO (1)

INDICAZIONI:

• Deficit congeniti o acquisiti di singoli fattori della coagulazione in presenza di emorragia quando non si possono utilizzare i concentrati degli specifici fattori ( V e XI)

• Nella fase acuta della CID• Come antagonista degli anticoagulanti orali

in presenza di manifestazioni emorragiche• Nel trattamento della porpora trombotica

trombocitopenica

NON E’ INDICATO:

• Per espandere il volume plasmatico• Come apporto nutritivo• Nei deficit congeniti o acquisiti di fattori

della coagulazione non accompagnati da emorragia

• A scopo profilattico in caso di circolazione extracorporea o di trasfusione massiva

• Nelle epatopatie croniche a scopo emostatico, se non sono state messe in atto altre misure di contenimento dell’emorragia.

PLASMA FRESCO (2)

COMPLICAZIONI DELLE TRASFUSIONI

IMMUNOLOGICHE

• REAZIONI TRASFUSIONALI EMOLITICHE ACUTE O RITARDATE

• REFRATTARIETA’ ALLE TRSFUSIONI PIASTRINICHE• REAZIONI ALLERGICHE• REAZIONI FEBBRILI NON EMOLITICHE• EDEMA POLMONARE NON CARDIOGENO• ALLOIMMUNIZZAZIONI• REAZIONI EMOLITICHE ASSOCIATE AL TRAPIANTO• PORPORA POST-TRASFUSIONALE• GRAFT VERSUS HOST DISEASE

COMPLICAZIONI DELLE TRASFUSIONI

NON IMMUNOLOGICHE

• REAZIONE DA CONTAMINAZIONE BATTERICA

• SOVRACCARICO DI CIRCOLO

• EMOLISI NON IMMUNOLOGICA

• SOVRACCARICO DI FERRO

• TRASMISSIONE DI AGENTI PATOGENI

REAZIONI TRASFUSIONALIEMOLITICHE

IMMEDIATE

Febbre, brividi, dolore lombare, toracico, addominale, cefalea, ipotensione fino allo shock, nausea, vomito, emorragia (CID),

insufficienza renale acuta.

Emolisi intravascolare da attivazione del complemento per INCOMPATIBILITA’ AB0 o per Ag minori.

EMOLITICHE RITARDATE (dopo 5-21 gg)

Febbre, riduzione dell’emoglobina.

Emolisi extravascolare (sistema reticolo-endoteliale) senza attivazione del complemento da presenza o produzione tardiva di alloanticorpi verso Ag eritrocitari Rh, Kidd, Duffy, Kell, MNSS.

Più frequente nelle donne con gravidanze pregresse.

REAZIONI TRASFUSIONALI NON EMOLITICHE FEBBRILI

Reazione Ag-Ab con attivazione di citochine (IL-1,IL-6,TNF) dovuta alla presenza di Ab contro Ag leucocitari e/o piastrinici del ricevente (si manifesta entro 2 ore dall’inizio dell’infusione).

PREVENZIONE: uso di filtri per ridurre il numero di leucociti; con le piastrine però possono essere infuse anche citochine preformate.

REAZIONI TRASFUSIONALINON EMOLITICHE

REAZIONE CUTANEA DAIPERSENSIBILITA’ IMMEDIATA

Reazione Ag-Ab con attivazione del complemento e liberazione di sostanze vasoattive dovuta alla presenza nel ricevente di anticorpi anti-immunoglobuline che si complessano con le immunoglobuline trasfuse.

• SOVRACCARICO CIRCOLATORIO

Velocità massima di infusione: 2-4 ml/Kg/ora.

• INSUFFICIENZA POLMONARE ACUTA TRASFUSIONALE

Da Ab anti-leucocitari infusi o presenti nel ricevente con ostruzione del microcircolo polmonare ad opera dei neutrofili attivati.

REAZIONI TRASFUSIONALINON EMOLITICHE

• CONTAMINAZIONE BATTERICACONTAMINAZIONE BATTERICA

(frequentemente da Gram-, raramente da Gram+)(frequentemente da Gram-, raramente da Gram+)

• COMPLICANZE METABOLICHECOMPLICANZE METABOLICHE

Ipotermia, ipocalcemia da citrato, iperpotassiemia Ipotermia, ipocalcemia da citrato, iperpotassiemia da conservazione e irradiazione.da conservazione e irradiazione.

• TRASMISSIONE DI MALATTIE INFETTIVETRASMISSIONE DI MALATTIE INFETTIVE

Virus: Virus dell’epatite, herpes virus, HIV Virus: Virus dell’epatite, herpes virus, HIV parvovirus,Transfusion trasmitted virus,parvovirus,Transfusion trasmitted virus,

Batteri Batteri

ParassitiParassiti

REAZIONI TRASFUSIONALIREAZIONI TRASFUSIONALINON EMOLITICHENON EMOLITICHE

COSA FARE QUANDO AVVIENE UNA REAZIONE TRASFUSIONALE:

• Bloccare trasfusione• Compilare il foglio per il C.T.• Ricontrollare le etichette• Mantenere la via venosa• Controllare i parametri vitali:

PA,Freq.Respiratoria,Freq.Cardiaca• Controllo laboratorio:

LDH,Hb,aptoglobina,emoglobinuria,test di Coombs

• Prevenzione dell’ipotensione: mantenere una diuresi ≥ 100 ml/ora, utilizzare eventualmente Dopamina

• Controllare la coagulazione

AGENTI INFETTIVI TRASMISSIBILI MEDIANTE TRASFUSIONI

Virus: HBV HCV HIV 1+2 HTLV (I+II) CMV EBV PARVOVIRUS

Batteri: Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Brucella melitensis Yersinia enterocolit. Coxiella burnetti

SOSTITUTI ARTIFICALI DEL SANGUE

• SOSTANZE DOTATE DI ATTIVITA’ COLLOIDOSMOTICA: plasma-expanders per riprisitinare la volemia e mantenere la pressione osmotica

• PREPARATI CON CAPACITA’ DI TRASPORTO DI OSSIGENO come sostituti dei globuli rossi