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EMERGENZE in PEDIATRIA

CHIRURGIA TORACICA

Aspetti metodologici nella rimozionedei corpi estranei

Michele Loizzi

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BARI “Aldo Moro”Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti di Organi (D.E.T.O.)

Sezione di Chirurgia ToracicaDirettore Prof. Michele Loizzi

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BARI “Aldo Moro” Sezione di Chirurgia Toracica

INTRODUZIONE

L’inalazione di un corpo estraneo (C.E.) occupa uno dei primi posti nella patologia accidentale del bambino

È la quarta causa di morte accidentale in bambini di età < 5 anni e la prima causa di morte accidentale in bambini di età < 1 anno

Doody DP. Foreign body aspiration. In: Grillo HC editor. Surgery of the trachea and bronchi. Hamilton, Ontario: BC Decker Inc; 2004. p. 707-718.

EPIDEMIOLOGIA

• Nessuna prevalenza di razza• Il sesso maschile è più colpito (2:1)• Massima incidenza tra i 6 mesi e i 4 anni

(tendenza ad esplorare l’ambiente portando alla bocca gli oggetti)

rara dopo i 7 anni

per la maggiore consapevolezza del bambino



FISIOPATOLOGIA

L’inalazione può essere favorita da• Età (immaturità riflessi orofaringei, masticazione non efficace)

• Particolari condizioni patologiche• Fattori estrinseci (che distraggono il bambino…)

È sufficienteun colpo di tosse, il pianto o il riso

(inspirazione profonda brusca, involontaria)

perché l’oggetto venga inalato



FISIOPATOLOGIA

Il materiale inalato può bloccarsi in

LARINGE

ostruendo più o meno completamente le vie respiratorie con rischio di

asfissia acuta


FISIOPATOLOGIA

Il materiale inalato può bloccarsi in

TRACHEA

col grave rischio di incunearsi nella regione sottoglottica


FISIOPATOLOGIA

Il materiale inalato può bloccarsi in un

BRONCO PRINCIPALEpiù facilmente destro• posizione più verticale • lume maggiore

BRONCO LOBARE o SEGMENTARIOin rapporto al suo calibro


FISIOPATOLOGIA

Un C.E. inalato che occupi più del 50% del lume bronchiale determina una ostruzione che può essere:

• Completa(atelettasia a valle dell’ostruzione)

• Incompleta (senza importanti modificazioni parenchimali; modesta sovradistensione alveolare)

• a Valvola(enfisema a valle dell’ostruzione - pnx, pnm, enfisema sottocutaneo)


FISIOPATOLOGIA

L’incuneamento di un C.E. in un bronco determinafenomeni infiammatori con

- edema- formazione di granulomi

che completano l’ostruzione

aumentando mascherandoi rischi d’infezione il C.E. all’endoscopia

(> C.E. vegetali)



FISIOPATOLOGIA

CARATTERISTICHE dei C.E.

• Inerti(non modificano la loro forma e non interagiscono chimicamente con la mucosa bronchiale)

• Irritanti (di natura organica spesso con proprietà igroscopiche e carattere talvolta allergizzante - bronchiti allergiche o chimiche o “vegetali” da olii, acidi organici)

Estrazione più indaginosa!



SINTOMATOLOGIA

Tutti i C.E. al passaggio in laringe determinano la cosiddetta

“sindrome da penetrazione”che varia a seconda

della formadel volumedella natura del C.E.

della sensibilità locale dell’individuo



SINTOMATOLOGIA

Sindrome da penetrazione

Tosse riflessa espulsiva

Talvolta soffocante con cianosi e senso di morte improvvisa

Talvolta più modesta, breve e seguita da una calma ingannatrice

la TOSSE cessa dopo il passaggio del C.E. attraverso la trachea

e l’incidente può essere dimenticato


SINTOMATOLOGIA

SOSPETTO

Il sospetto sorge in un bambino che inizia improvvisamente a tossire senza segni d’infezione

La broncoscopia s’impone d’urgenzaper evitare che il C.E. venga ritenuto

nelle vie respiratorieDoody DP. Foreign body aspiration. In: Grillo HC editor. Surgery of the trachea and bronchi. Hamilton, Ontario: BC Decker Inc; 2004. p. 707-718.


SINTOMATOLOGIA

SOSPETTOIl C.E. non sempre determina un’ostruzione di tale entità

da indurre una sintomatologia respiratoria

In questa circostanza la sintomatologia sarà di tipo infettivo:

• quadri di broncopneumopatie prolungate o recidivanti• vere e proprie raccolte ascessuali ad eziologia ignota

Talvolta questa è limitata al momento dell’inalazionecui fa seguito una remissione completa



SINTOMATOLOGIA

ESAME OBIETTIVO

estremamente variabile in relazione ai diversi quadri clinici

• dispnea, stridore• segni di focolaio• asimmetria auscultatoria• ipertimpanismo• ottusità

ma può anche essere completamente negativo! (20-40%)



DIAGNOSI

• Anamnestica

• Radiologica

• Broncoscopica


DIAGNOSI ANAMNESTICA

Non sempre l’anamnesi è rivelatrice!

La “sindrome da penetrazione” non sempre è identificabile

Una storia di possibile inalazione viene raccolta in una buona parte dei pazienti, ma nel 15% dei casi tale dato non è chiaro

Rothmann, B. F. e Bockman, C. R.Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1980

È importante tener presente questa possibilitàin tutti i bambini che presentano sintomi respiratori per il resto non spiegabili Doody DP. Foreign body aspiration. In: Grillo HC editor. Surgery of the trachea and bronchi. Hamilton, Ontario: BC Decker Inc; 2004. p. 707-718.


DIAGNOSI RADIOLOGICA

• Oggetti radiopachivisualizzazione diretta: Rx torace standard e TC

• Oggetti radiotrasparentiricerca di segni indiretti:

- atelettasia - enfisema- polmoniti - sbandamento mediastinico



Osso di pollo m. 6 mesi



La radiografia del torace, peraltro, può essere normalenel 6 - 80% dei casi di inalazione di C.E.,

particolarmente nella fase acuta



DIAGNOSI e TERAPIA

• BRONCOSCOPIO FLESSIBILE (BFS)esplorazione dell’albero tracheo-bronchiale

• BRONCOSCOPIO RIGIDOmanovre di rimozione del c.e.

In caso di insuccessoAccesso chirurgico TORACOTOMICO



BFS ESPLORATIVA

La preventiva esplorazione con lo strumento flessibile consente di:

- confermare il sospetto di inalazione- definire la morfologia del c.e.- individuare la sede di arresto- controllare lo stato della mucosa


BFS ESPLORATIVA e TERAPEUTICA

• Anestesia locale con sedazioneBambini al di sotto degli 8 mesi

• Anestesia generale con ventilazione assistitaBambini di più di 8 mesi

MODALITA’ DI ESECUZIONE

In S.O. con assistenza anestesiologica!


BRONCOSCOPIA RIGIDA

MODALITA’ DI ESECUZIONE

Utilizzo di broncoscopi rigidi calibrati secondo l’età e le caratteristiche antropometriche


BRONCOSCOPIA RIGIDA

RIMOZIONE C.E. IN MODALITA’ COMBINATA

STRUMENTAZIONE RIGIDA E FLESSIBILE- Pinze a canestro- Pinze a mandibola di coccodrillo- Pinze ad artiglio- Cateteri di Fogarty- Cestello di Dormia


CESTELLO DI DORMIA

Il primo utilizzo del cestello di Dormia in letteratura per la estrazione dei corpi estranei tracheo-bronchialirisale al 1971


CESTELLO DI DORMIA


RIMOZIONE DEL C.E.

• TEMPO MASSIMO:10-20 min.

• SECONDO TENTATIVO:dopo 24-48 ore

• INTERVENTO

OPERATIVITÀ


Gennaio 1998 - Settembre 2015

187 pazienti pediatrici (età media 2,8 anni; range 6 mesi-8 anni)

Sospetta inalazione di c.e.

Tutti sono stati sottoposti a BFS esplorativa


CASISTICA

CASISTICA

69 casi (37%) presenza di c.e.• 38 casi rimosso in BR mediante pinze dedicate

• 8 casi rimosso con manovre combinate di BFS e BR (4 Dormia)

• 20 casi rimosso in BFS in narcosi (tubo OT) con cestello di Dormia

• 2 casi rimosso mediante broncotomia in toracotomia (dopo fallimentari tentativi d’estrazione endoscopica)

• 1 caso estratto in laringoscopia dall’ORL previa tracheotomia a valle del c.e. (incastrato subito sotto il piano glottico)

187 pazienti pediatrici Sospetta inalazione di c.e.


CESTELLO di DORMIA

Frammentodi arachide ritenuto

M. A.m. 3 anni


CASISTICA

In tutti i pazienti

il c.e. è stato rimosso con successo

in maniera abbastanza agevole


COMPLICANZE

• CIANOSI• LARINGOSPASMO• BRADICARDIA• ARRESTO CARDIACO• EXITUS• LESIONE DELLA VIA AEREA


Il sospetto di inalazione di C.E. in un bambino che presenta la

comparsa improvvisa di sintomi respiratori, segni obiettivirespiratori monolaterali anche senza una storia sicura di

inalazione o in presenza di radiogrammi normali rappresentaun’indicazione sufficiente per la

BRONCOFIBROSCOPIAUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BARI “Aldo Moro” Sezione di Chirurgia Toracica

CONCLUSIONI

CONCLUSIONI

In ogni ospedale dev’essere identificato un gruppo di specialistiche possono essere chiamati d’urgenza

per valutare e trattare i pazienti di questo tipo

L’accurata identificazione di tale équipe prima che l’emergenzasi verifichi può salvare la vita di questi pazienti

Una conoscenza accurata delle differenze anatomo-funzionali tra pazienti pediatrici e adulti e una collaborazione ottimale tra endoscopista e anestesista-rianimatore sono fondamentali per effettuare con successo e in maniera sicura

tale procedura, riducendo al minimo le complicanze


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