MEDIAZIONE TRANSCULTURALE IN AMBITO SANITARIO:

L’ESPERIENZA DELL’INMP

SALUTE MENTALE DEI MIGRANTIINMP – 7 giugno 2017

Gennaro FrancoUOS Salute e Mediazione

Transculturale

• “Siamo noi i Paesi e non le frontiere tracciate sulle mappe con i nomi di uomini potenti.”

(Anthony Minghella, Il paziente inglese, 1996)

UN SALTO NELL’ EMIGRAZIONE ITALIANA

•Alla fine degli anni Cinquanta, l’etnologo storiografico Ernesto De Martino pubblicò un saggio sulla magia vigente in alcune aree del sud d’Italia.

E. De Martino (1908-1965)

•In quei luoghi, la donna, tradizionalmente passiva nelle vicende amorose e per i rigori del costume che le impedivano di assumere iniziative, si affidava al mondo della magia, dei filtri amorosi, delle pratiche augurali o divinatorie, in modo da mantenere l’uomo più tenacemente e lungamente legato a sé.

•Le tecniche magiche adottate facevano parte della vita ordinaria di quei luoghi ed appartenevano ad un sistema di pensiero generalmente condiviso

•Alla fine degli anni Cinquanta, lo psichiatra torinese Michele Risso effettuò una ricerca sui disturbi psichici presentati da un consistente numero di immigrati italiani, nelle cliniche psichiatriche, nei manicomi e nelle case di cura della Svizzera in cui egli stesso operava.

•Le persone in questione provenivano da ambienti rurali e poveri dell’Italia meridionale.

•I disagi dell’adattamento al nuovo lavoro, alla lingua straniera, ad una società con differente complessità e, soprattutto, alle problematiche relazionali con le autoctone donne moderne creavano considerevoli sofferenze nei giovani trapiantati all'estero.

•Michele Risso fu uno dei primi a utilizzare le ricerche di De Martino nell’intervento clinico con gli immigrati del sud d’Italia.

•Le sue ricerche furono pubblicate in un saggio intitolato “Sortilegio e Delirio” che il medico scrisse insieme al collega Wolfgang Böker

•Su 779 Risso estrasse 11 casi per ognuno dei quali istruì un prospetto che si basava su diverse variabili: provenienza, grado di istruzione, età, personalità premorbosa, notizie di tipo biografico e tipo di disturbo psichico.

•Tutti si mostravano pervasi da un pensiero e da una sensibilità magico-arcaici, che, come le conversazioni con i parenti di alcuni pazienti continuavano a dimostrare, erano condivisi anche dall’ambiente sano del loro paese di origine

•La convinzione del malato che la fonte dei suoi mali si potesse collegare ad una fattura era condivisa dai familiari dello stesso

•Di conseguenza anche l’idea che questi potesse subire una trasformazione morbosa a causa di un influsso magico non rappresentava una “anormalità”

•Quindi per quel sistema di pensiero era “normale” che in qualsiasi momento a un uomo sano potesse capitare di ammalarsi a causa di una fattura, ed il “delirio” veniva espresso dagli affatturati come qualcosa di disponibile culturalmente, come un comportamento già esistente e perfettamente attinente alla realtà del mondo tradizionale

•I pazienti ritenevano che gli incantesimi in cui erano caduti potevano essere stati realizzati sia dalle donne forestiere (o anche da immigrate italiane) con l’intento d’irretirli, che dalle donne dei propri luoghi di provenienza con l’obiettivo di farli rigar dritto o punirli

•Questi supponevano di aver assorbito le sostanze magiche attraverso l’assunzione di bevande stregate somministrategli in Svizzera, oppure per l’inalazione di filtri magici occultati nelle lettere giunte dai loro territori.

•In particolare, lamentavano sensazioni di profonda modificazione corporea e senso di oppressione e impotenza nel controllo della propria volontà, facendone risalire le cause ad influssi magici.

•L’insieme di questi sintomi poteva essere classificato, dall’ambiente medico del paese ospite, nella categoria dei deliri.

• I sintomi riferiti riguardavano anche il corpo. • Le sensazioni di trasformazione andavano pruriti, formicolii, dolori nella pelle fino a sensazioni di membra rimpicciolite, parti di corpo insensibili, prive di sangue, come morte

•Per i giovani meridionali il sangue che circolava liberamente era indice di buona salute, perciò spesso, i disturbi vitali si manifestavano come dispercezioni della circolazione.

•La sensazione più ricorrente era che il sangue ristagnasse nelle vene, nel senso che essendo troppo spesso non circolasse bene

•Il vissuto più esacerbato riguardava il colore del viso,percepito come nero a causa dell’assenza del sangue all’interno del corpo, cosa che portava i degenti a presagire la propria prossimità alla morte.

•Le esperienze allucinatorieosservate, erano strettamente connesse al delirio di sortilegio e, spesso, erano legate alle sensazioni di modificazione corporea.

•Tutti i ricoverati presentavano una depressione agitata carica di paura.

•Tale depressione si poggiava sulla certezza di essere sotto l’effetto di una fattura, e questo alimentava il sentimento di paura

Direttamente, o tramite l’oriunda rete di relazioni, i due psichiatri si attivarono per contattare gli esperti riconosciuti come capaci di sciogliere i sortilegi ed esserne liberati.

•Avviate le procedure di cura tradizionale ed effettuate in concomitanza le terapie della medicina ufficiale, i disordini presentati dai pazienti, in tutti i casi osservati, regredirono senza passare alla cronicità

•Il salto nella storia dell’immigrazione italiana vuole sottolineare l’importanza di una figura come quella del mediatore culturale per mettere a fuoco il sistema di pensiero soggiacente ai disordini psicologici degli immigrati

MEDIAZIONE CULTURALE•Difatti, solo o soprattutto, una persona nata e cresciuta in un determinato contesto culturale può conoscere le sottili sfumature che attraversano il modo di manifestare il disagio delle persone provenienti dai propri territori

•Il dottor Risso riuscì a puntualizzare, grazie alle ricerche effettuate da De Martino, la peculiarità dei disturbi presentati dai suoi connazionali ma non riuscì ad entrare in contatto con questi nel modo più appropriato

•Le differenze culturali tra lo psichiatra del Nord Italia e gli immigrati provenienti dal Sud erano innumerevoli, a partire da quelle meramente linguistiche

•In quella situazione la figura di un mediatore culturale, proveniente dai territori dei pazienti ed adeguatamente preparato a lavorare con un tecnico della psiche, avrebbe potuto rappresentare la chiave di volta per penetrare nel mondo proprio di quegli immigrati e contribuire alla preparazione di un intervento clinico efficace.

Citofoni multietnici nelle periferie romane

SOCIETA’ MULTIETNICHE• I diversi popoli oggi

condividono all’interno delle scuole, dei luoghi di lavoro, nei supermercati, negli ospedali, per strada e negli autobus, spazi e tempi con cittadini appartenenti a diverse etnie e provenienti da molti Paesi

SOCIETA’ MULTIETNICHE• Questa realtà ha

portato una serie di mutamenti e di richieste di ordine pratico, oltre agli adeguamenti e disposizioni di natura legislativanecessari da parte dello Stato

SOCIETA’ MULTIETNICHE• Infatti, uno dei

mutamenti, ma forse sarebbe meglio definirli, progressi, è stato il cercare un punto di incontro tra la cultura del paese ospitante (l’Italia) e le culture ospitate(paesi extraeuropei).

TRANSCULTURALE

• Tale metodologia di intervento è detta transculturale e rappresenta un aspetto innovativo e indispensabile per entrare in relazione con le popolazioni migranti.

TRANSCULTURALE• L’approccio

transculturalefacilita e favorisce la tolleranza, il rispetto e l'integrazione delle diverse espressioni culturali e religiosein qualunque contesto esse si vengano a ritrovare.

TRANSCULTURALE• A tale scopo, essendo

l’approccio transculturale un ponte di collegamento tra due o più culture, in taluni ambienti, soprattutto a carattere istituzionale (scuola, sanità etc.), rappresenta e costituisce un ruolo complementare e talvolta unico nell’affrontare determinate situazionicon la persona straniera immigrata.

Ponte a Rocca di Soraggio (LU)

I MEDIATORI CULTURALI

• Da qui la necessità di formare e di inserire i mediatori socio-culturaliappartenenti ai vari gruppi etnici in differenti Servizi.

I MEDIATORI CULTURALI• La legge che per la

prima volta definisce esplicitamente la collocazione dei mediatori culturali è la 40/98 divenuta poi Testo unico sull’ Immigrazione

I MEDIATORI CULTURALI• I mediatori culturali,

rappresentano una centralità operativa in servizi dove vi è presenza di stranieri: l’utente immigrato si trova in una più accentuata situazione di bisogno e di maggiore insicurezza per la scarsa conoscenza dei meccanismi della nuova società

MEDIATORI CULTURALI

• Ciò esige, da un lato, un forte impegno di semplificazione amministrativa e, dall’altro, la messa a disposizione di una figura facilitatrice, che si adoperi per decodificare e raccordare i codicidella società di accoglienza e di quella di arrivo, e all’occorrenza si faccia carico di tradurre, interpretare e anche riempire la modulistica, evitando i malintesi, le lungaggini e nei casi estremi la perdita dei diritti

MEDIATORI CULTURALI• La mediazione culturale

spesso viene confusa o sovrapposta con l’interpretariato sociale.

• Il mediatore culturale, non solo svolge il ruolo di interprete o traduttore di una o più lingue, ma promuove l’intero processo di decodifica della comunicazione

MEDIATORI CULTURALI• Il mediatore

culturale, presente nel settore sanitario, diviene un anello di congiunzione e di contatto tra paziente e operatore e tra paziente e istituzione

MEDIATORI CULTURALI

• Si incontra con il settore amministrativo-burocratico (aiuta nel processo di inserimento del paziente straniero favorendogli la conoscenza e l'utilizzo dei servizi presenti nel

• Nasce dall’esigenza biunivoca di entrambe le parti interessate, da un lato il paziente immigrato, dall’altro la struttura e il medico (o operatore sanitario e socio-sanitario).

FUNZIONI• Facilitare la

comunicazione e il processo di integrazione

• Interpretare e tradurre

• Decodificare• Filtrare la

comunicazione tra servizio ed immigrato

• Negoziare• Conciliare• Accompagnare

l’utente• Informare e

orientare• Ascoltare• Sostenere• Aiutare

LIVELLI DI INTERAZIONE

• Livello di ordine pratico-orientativo

• Livello linguistico-comunicativo

• Livello psico-sociale

Tre fanciulli nella fornace

Roma – Catacombe di Priscilla - sec.II d.C.

LIVELLO PRATICO-

ORIENTATIVO

• E’ la forma di mediazione richiesta in maniera esplicita, da coloro che si ritrovano disorientati di fronte ad un sistema burocratico-amministrativo a loro sconosciuto.

• In questo caso il mediatore è chiamato ad illustrare il sistema socio-politico, il funzionamento e i percorsi da praticare all'interno del sistema pubblico e privato

LIVELLO LINGUISTICO-

COMUNICATIVO• La comunicazione

interculturale può creare incomprensioni e fraintendimenti in quanto le usanze, i valori, i rapporti interpersonali possono variare da cultura a cultura.

• In questo caso la figura del mediatore assume una connotazione estremamente importante poiché deve assicurarsi che i due interlocutori capiscano non solo le parole ma anche il significato da essi stessi attribuito

LIVELLO PSICO-

SOCIALE

• Il migrante oltre a dover affrontare la difficoltà di inserimento e di comunicazione, deve ridefinire la propria identità personale, messa in crisi dall'immissione in un nuovo mondo culturale in cui punti di riferimento e le sicurezze sono state profondamente minate.

• Questa ridefinizione dell'identità deve garantire da un lato, l'adattamento dell'individuo alla nuova situazione e, dall'altro, la continuità e l'aderenza alla identità precedentemente costruita.

CATEGORIE PARTICOLARI• Immigrati regolari e irregolari• Minori non accompagnati• Homeless• Nomadi• Richiedenti asilo e vittime di tortura• Vittime della tratta• Donne con MoGF

I MEDIATORI CULTURALI INMP

• 24 mediatori culturali, provenienti da varie parti del mondo, Italia compresa

• Inglese• Francese• Spagnolo• Arabo• Rumeno• Albanese• Portoghese

• Amarico• Tigrino• Bangla• Bulgaro• Russo• Cinese• Polacco

• Lituano• Bulgaro• Montenegrino• Ucraino• Pidgin English• Shylana• Ga, Ibo, Ewe

• Amarico• Tigrino• Bangla• Somalo• Russo• Dari• Farsi

INMP

• Definizione del core curriculum nazionale per la mediazione transculturale in campo sanitario

• Riconoscimento della figura del mediatore nel SSN, coinvolgendo le amministrazioni pubbliche e i soggetti rilevanti.

• Accoglienza• Orientamento• Valutazione della

documentazione• Mediazione vera e

propria negli ambulatori e nei servizi specifici

• Sportello socio-sanitario

• Sportello richiedenti asilo e vittime di tortura

• Accompagnamenti esterni

• approfondimento e lo studio di tematiche legate al diritto alla salute del paziente straniero

• attività di docenza nell’ambito di corsi e seminari istituzionali

MEDICINA DI PROSSIMITA’

• In città

• Centri di accoglienza

• Camper

PROGETTI

• Salute delle donne nigeriane

• Progetti di Medicina Sociale INMP

MEDICINA DI PROSSIMITA’

• Hotspot (Lampedusa e Trapani)

FORMAZIONE INTERNA

• Area giuridica• Area giuridico-

sanitaria• Area clinica• Area psicologica

STUDI DI APPROFONDIMENTO

• Piattaforma regionale per il rinnovo/rilascio dei codici STP/ENI

• Ottimizzazione del sistema informatico Nausicaa

COLLABORAZIONI• GRIS (Gruppo di

collegamento su Immigrazione e Salute della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni)

• ReNIP (Rete nazionale per le problematiche di assistenza in campo socio-sanitario legate alle popolazioni migranti e alla povertà

NEWSLETTER e BROCHURE

• INMPillole• Anoressia e

bulimia• Campagna «Io

Equivalgo»• Traduzione di

materiali scientifici

• Wiki

ATTIVITA’ TRASVERSALI• Riunioni di staff

con finalità organizzative e di monitoraggio

• Affiancamento di tirocinanti

• Altri eventi esterni

ACCOGLIENZA E AFFIANCAMENTO STUDENTI ESTERNI

• Accademia Scienze Umane e Sociali

• Graduate School of Human SciencesOsaka University, Japan

• Fondazione IES Abroad Italy

MEDIATORI DOCENTI• Aspetti socioculturali

dell’allattamento al seno nelle popolazioni migranti

• Accesso dei cittadini stranieri comunitari e non comunitari al SSN

• Salute mentale e assistenza psichiatrica e psicologica in persone R.P.I

• Medicina delle migrazioni e medicina transculturale

EVENTI ISTITUZIONALI INMP

PROGETTO FOR.ME• Progetto europeo (Ministero

dell’Interno, NMP e Ministero della Salute)

• contribuire al miglioramento qualitativo dei servizi di assistenza socio-sanitaria resi alla popolazione straniera con particolare riferimento ai cittadini dei Paesi terzi, nel rispetto del principio di garanzia del diritto alla salute e di un’appropriata erogazione dei LEA sul territorio nazionale

Sistema di Gestione delle Performance dei Mediatori (SGPM)

• Struttura di E-Learning

Obiettivo operativo• realizzare la

codificazione del profilo professionale del mediatore in ambito socio-sanitario e la relativa offerta formativa professionalizzante.

Sistema di Gestione delle Performance dei Mediatori (SGPM)

• Il contesto dell’osservazione è stato costituito da ogni ambiente in cui il mediatore esercita la sua attività (sportello accoglienza, setting psicologico, setting clinico, setting antropologico, servizio richiedenti asilo, sportello socio-sanitario, assistente sociale).

ESPERIENZA

• La prima fase che coinvolge tutti le persone (italiane e straniere) che si rivolgono agli ambulatori dell’ INMP consiste nell’ accoglienza.

• Dopo aver individuato la richiesta, distribuzione di un codice numerico cartaceo, di colore diverso a seconda del servizio necessario.

• Tutti i cartelli informativi sono multilingue.

• Valutazione della documentazione per l’accesso ai servizi sanitari

• Emersione delle criticità

• Orientamento• Compilazione della

prima parte della scheda informatica

• Invio ASL per regolarizzazione

• Rilascio tesserino STP

• Rilascio tesserino ENI

• Altre soluzioni…..

• Terminata la prima fase di accettazione e regolarizzazione per l’accesso ai servizi sanitari e socio-sanitari, il paziente si reca presso il servizio di cui ha bisogno (medico, psicologico, socio-sanitario, ecc.)

• L’approccio con i pazienti sottoposti a visita medica preveden quando possibile, una metodologia integrata e multidisciplinare

ESPERIENZA dell' INMP

• E’ importante, nel trattamento delle persone provenienti da altri paesi, il riconoscimento della loro appartenenza culturale e dei loro sistemi di pensiero

IL PAZIENTE IMMIGRATO• Il paziente immigrato

ha una cultura di appartenenza che lo porta ad avere una rappresentazione del corpo e una concezione della salute e della malattiaparticolari che gli fanno percepire e spesso anche esprimere i propri sintomi in termini di disturbi, di malessere generale.

IL PAZIENTE IMMIGRATO• I disturbi che

riferisce al medico rappresentano spesso esperienze che hanno modificato le proprie condizioni di vita materiali e le proprie funzioni sociali.

IL PAZIENTE IMMIGRATO• Possiede una sua

concezione culturale dalla quale deriva un modo particolare di interpretare l’origine e il significato degli eventi che lo hanno portato a chiedere l’intervento sanitario

IL PAZIENTE IMMIGRATO• Le aspettative e le

valutazioni dell’efficacia dell’intervento sanitario sono sempre in relazione al retroterra culturale

IL PAZIENTE IMMIGRATO• Le aspettative su ciò che

gli operatori socio-sanitari sono in grado di fare sono influenzate dal concetto che i pazienti stessi hanno della malattia e della rappresentazione del corpo, concetti che a loro volta sono determinati dalla cultura di appartenenza.

Modelli antropologici di MalattiaDISEASE

• La malattia intesa come realtà oggettiva, misurabile.

ILLNESS• La malattia com’è

vissuta dal paziente, con tutta la sua cultura, sentimenti ed emozioni

• ILLNESS• Quello che ha il

paziente quando va dal medico

DISEASE• Quello che ha il

paziente quando esce dall’ambulatorio

Modelli antropologici di Malattia

• ILLNESS. L’ esperienza diretta del malato, ossia “il vissuto della malattia”

• DISEASE. Concettualizzazione della malattia, da parte del medico.

• SICKNESS. La percezione della malattia da parte dell’ ambiente non medico che circonda il soggetto.

IL PAZIENTE IMMIGRATO• Status sanitario del

paziente immigrato, nella valutazione del quale entrano la presenza o assenza delle seguenti variabili: permesso di soggiorno, residenza, iscrizione al SSN, lavoro, abitazione, conoscenza dell’italiano o almeno di una lingua veicolare (francese, inglese).

IL PAZIENTE IMMIGRATO• La decodifica dei

sintomi, ovvero la possibilità di far diagnosi, si verifica quando il medico, conoscendo le caratteristiche di base della malattia stessa, le confronta con i sintomi –disturbi accusati dal paziente e con i parametri di normalità ai quali fa riferimento

IL PAZIENTE IMMIGRATO• Il modello clinico e

scientifico di riferimento si basa alcune premesse fondamentali: razionalità, oggettività, neutralità, approccio specialistico, dualismo mente – corpo. parametri spesso diametralmente opposti a quelli del paziente immigrato.

IL PAZIENTE IMMIGRATO• Al momento della

formulazione di qualsiasi domanda egli si scontra con un’organizzazione di servizi a lui sconosciutae con una struttura rispondente a una logica burocratica dell’efficienza che non è detto sia in grado di rispondere ai bisogni espressi dall’utente

LA MEDIAZIONE CULTURALE

• E’ una strategia di lavoro, non la soluzione del problema.

Fa emergere la complessità

La mediazione culturale non semplifica la relazione bensì è un modo di tener conto della complessità degli elementi che compongono una situazione relazionale interculturale perché introduce nuovi aspetti nel rapporto, quelli culturali, dove prima c’era solo un unico punto di vista.

IL MEDIATORE CULTURALEQuella del mediatore culturale è una nuova figura professionale che ha la funzione di favorire il processo di inserimento sociale degli immigrati e di contribuire al superamento delle difficoltà che si frappongono alla loro integrazione nel contesto sociale

IL MEDIATORE CULTURALE• Alla padronanza della

lingua e della cultura di un gruppo minoritario, infatti, il mediatore unisce la conoscenza della lingua, della cultura e del sistema amministrativo italiani, ed una specifica formazione e attitudine personale ai rapporti umani e alla gestione dei conflitti.

IL MEDIATORE CULTURALE• Ciascuno più

inconsapevolmente che razionalmente, comunicando, traduce il proprio modo di pensare sempre e in tutti i casi (letteralmente lo trasferisce ad altri) e attua, così facendo, sempre, una mediazione culturale!”

(Duccio Demetrio)

IL MEDIATORE CULTURALE• I mediatori, quindi,

possono essere considerati come coloro che determinano l’esito positivo della comunicazione, la riuscita delle relazioni d’aiuto, là dove intercorrono barriere create dalla diversità culturale

IL MEDIATORE CULTURALE• Lo stesso verbo

comunicare, dal latino“communis = vincolato insieme”, indica come la comunicazione instauri una relazione paritaria, compartecipazione, rispetto per l’altro e le norme che regolano la vita associata, e come sia importante farsi ascoltare e comprendere senza fraintendimenti.

CHI E’ IL MEDIATORE

CULTURALE?• Il motivo di questa

riformulazione sta nel fatto di distinguere tra il mediatore inteso come individuo, con i suoi limiti, le sue impotenze e i suoi confini mentali con ciò che potrebbe diventareattraverso l’acquisizione di specifiche competenze, l’apprendimento di tecniche

CHI DOVREBBE ESSERE IL MEDIATORE CULTURALE?

DOVREBBE ESSERE…• Anzitutto il mediatore

interculturale dovrebbe essere colui che ha letto dentro sé stessomediando il suo mondo interiore, perché solo mediando ciò che è dentro si può mediare ciò che è fuori

voci di mediatori…• Un esperto della

comunicazione, che conosce il territorio ed i servizi, sa indirizzare chi si rivolge a lui per risolvere il proprio problema, conosce le dinamiche relazionali e sa mediare i conflitti, sa leggere la realtà ed elaborare delle strategie d’intervento.

• Dispone di una certa apertura mentale che gli permette di comprendere i diversi simboli culturali

voci di mediatori…• Un essere umanamente

evoluto che riesce a navigare nell’immenso mondo dell’informazione e trasmetterle, con la massima trasparenza e fluidità sapendo sempre mettersi da parte.

• Entra nei vari processi per stimolarli e smussarli per farli fluire senza mai contaminarli.

voci di mediatori…• Il buon mediatore sa

narrare la propria storia non solo nel suo racconto e nelle sue testimonianze ma anche nei suoi atti.

• E questo avviene solo se egli ha restituito la sua storia a sé stesso, è egli che decide il destino della sua storia non il contrario

E QUINDI…• La mediazione

culturale non è soltanto un mestiere.

• E’ un essere.

I MEDIATORI INMP

• Entrano nelle domande delle delle persone facendone emergere i bisogni

• Fanno sì che le culture non solo si incontrino ma che si arricchiscano

• Aiutano a ricomporre storie spezzate e frammenti di storie che grazie anche a loro possono cominciare a riunirsi

• Contribuiscono a far sì che le persone che si rivolgono all’INMP, sia dentro che fuori, indipendentemente dalla risoluzione del loro problema, possano dire di aver trovato «accoglienza»

GRAZIE A TUTTI