ematologia in Medicina Generale La Leucemia Linfatica Cronica. Galli/Leucemia Linfatica...
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Giuseppe Galli SIMG Lunigiana
Società Italiana di Medicina Generale Sezione di Lunigiana – Massa - Carrara
ematologia in Medicina ematologia in Medicina ematologia in Medicina ematologia in Medicina
GeneraleGeneraleGeneraleGenerale
La Leucemia Linfatica La Leucemia Linfatica La Leucemia Linfatica La Leucemia Linfatica
CronicaCronicaCronicaCronica
Giuseppe Galli - SIMG LunigianaGiuseppe Galli SIMG Lunigiana
Giuseppe Galli SIMG Lunigiana
LLC: di cosa parliamo?LLC: di cosa parliamo?LLC: di cosa parliamo?LLC: di cosa parliamo?
Emopatia cronica in cui si ha l'accumulo di piccoli linfociti B di
aspetto maturo e di originemonoclonale dal fenotipo
caratteristico
Giuseppe Galli SIMG Lunigiana
LLC: incidenza in base allLLC: incidenza in base allLLC: incidenza in base allLLC: incidenza in base all’’’’etetetetàààà
6666
23232323
35353535 36363636
<50 50-59 60-69 >70
Giuseppe Galli SIMG Lunigiana
BiologiaBiologiaBiologiaBiologia
• Difetto diDifetto diDifetto diDifetto di apoptosiapoptosiapoptosiapoptosi
• Grande prevalenza di Grande prevalenza di Grande prevalenza di Grande prevalenza di fenomenifenomenifenomenifenomeni autoimmuniautoimmuniautoimmuniautoimmuni
• Deficit immunitario severoDeficit immunitario severoDeficit immunitario severoDeficit immunitario severo
Giuseppe Galli SIMG Lunigiana
ApoptosiApoptosiApoptosiApoptosi• In vivo inibizione importanteIn vivo inibizione importanteIn vivo inibizione importanteIn vivo inibizione importante dell'apoptosidell'apoptosidell'apoptosidell'apoptosi (inibizione (inibizione (inibizione (inibizione
assente in vitro)assente in vitro)assente in vitro)assente in vitro)
• Geni eGeni eGeni eGeni e citochinecitochinecitochinecitochine interessatiinteressatiinteressatiinteressati nell'apoptosinell'apoptosinell'apoptosinell'apoptosi::::
Inibitori:Inibitori:Inibitori:Inibitori:
•BCLBCLBCLBCL----2222
•Situato sul cromosoma 18 Situato sul cromosoma 18 Situato sul cromosoma 18 Situato sul cromosoma 18
•(Nel linfoma follicolare la(Nel linfoma follicolare la(Nel linfoma follicolare la(Nel linfoma follicolare la traslocazionetraslocazionetraslocazionetraslocazione tipica della malattia 14tipica della malattia 14tipica della malattia 14tipica della malattia 14----18, 18, 18, 18, causa il contatto del gene BCLcausa il contatto del gene BCLcausa il contatto del gene BCLcausa il contatto del gene BCL----2 con il gene delle catene pesanti 2 con il gene delle catene pesanti 2 con il gene delle catene pesanti 2 con il gene delle catene pesanti delledelledelledelle Ig Ig Ig Ig che provoca la che provoca la che provoca la che provoca la iperiperiperiper espressione di BCLespressione di BCLespressione di BCLespressione di BCL----2222
•Nella LLC esiste unaNella LLC esiste unaNella LLC esiste unaNella LLC esiste una iperiperiperiper espressione di BCLespressione di BCLespressione di BCLespressione di BCL----2 senza2 senza2 senza2 senza traslocazionetraslocazionetraslocazionetraslocazione14141414----18181818
•IL4, IL13, interferone IL4, IL13, interferone IL4, IL13, interferone IL4, IL13, interferone γγγγ•SurvivinaSurvivinaSurvivinaSurvivina
InduttoriInduttoriInduttoriInduttori
•FasFasFasFas (CD95)(CD95)(CD95)(CD95)
•IpoIpoIpoIpo espresso nella LLCespresso nella LLCespresso nella LLCespresso nella LLC
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� Delezione 13q14 Buona prognosi nelle forme inveterate, viceversa maggior evolutività nelle form e precoci
� Delezione 11q22-23 Forme tumorali a prognosi infausta. Il gene ATM è localizzato su questo bracci o del cromosoma
� Trisomia 12 Forme morfologicamente atipiche ed aggressive di LLC con espressione non mutata dei geni delle Ig (LLC a linfociti nativi)
� Delezione 6q� Mutazione o delezione del p53 sul cromosoma 17
Forme gravi, con evoluzione in S. di Richter e resistenza ai trattamenti antiblastici
Citogenetica
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ClassificazioniClassificazioniClassificazioniClassificazioni
Rai (1975)Rai (1975)Rai (1975)Rai (1975)
CriteriCriteriCriteriCriteri % % % %
delldelldelldell
e e e e
LLCLLCLLCLLC
Sopravvivenza Sopravvivenza Sopravvivenza Sopravvivenza
medianamedianamedianamediana
Stadio 0Stadio 0Stadio 0Stadio 0 Linfocitosi > 5000/mmcLinfocitosi > 5000/mmcLinfocitosi > 5000/mmcLinfocitosi > 5000/mmc 31313131 > 10 anni> 10 anni> 10 anni> 10 anni
Stadio IStadio IStadio IStadio I Linfocitosi + adenopatieLinfocitosi + adenopatieLinfocitosi + adenopatieLinfocitosi + adenopatie 35353535 9999
Stadio IIStadio IIStadio IIStadio II Linfocitosi Linfocitosi Linfocitosi Linfocitosi
+epatomegalia o +epatomegalia o +epatomegalia o +epatomegalia o
splenomegaliasplenomegaliasplenomegaliasplenomegalia
26262626 5555
Stadio IIIStadio IIIStadio IIIStadio III Linfocitosi + Hb<11g/dlLinfocitosi + Hb<11g/dlLinfocitosi + Hb<11g/dlLinfocitosi + Hb<11g/dl 6666 2222
Stadio IVStadio IVStadio IVStadio IV LinfoLinfoLinfoLinfocitosi + citosi + citosi + citosi +
piastrine<100.000/mmcpiastrine<100.000/mmcpiastrine<100.000/mmcpiastrine<100.000/mmc
2222 2222
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Binet (1981)Binet (1981)Binet (1981)Binet (1981)
CriteriCriteriCriteriCriteri % % % %
delle delle delle delle
LLCLLCLLCLLC
Sopravvivenza Sopravvivenza Sopravvivenza Sopravvivenza
medianamedianamedianamediana
Stadio AStadio AStadio AStadio A Linfocitosi + Linfocitosi + Linfocitosi + Linfocitosi +
Hb>10g/dl+Piastrine>100.000/Hb>10g/dl+Piastrine>100.000/Hb>10g/dl+Piastrine>100.000/Hb>10g/dl+Piastrine>100.000/
mmcmmcmmcmmc
<tre aree linfatiche <tre aree linfatiche <tre aree linfatiche <tre aree linfatiche
interessateinteressateinteressateinteressate
63636363 >10 anni>10 anni>10 anni>10 anni
Stadio A'Stadio A'Stadio A'Stadio A' Linfocitosi Linfocitosi Linfocitosi Linfocitosi ≤≤≤≤ 30.000/mmc + 30.000/mmc + 30.000/mmc + 30.000/mmc +
Hb>12g/dlHb>12g/dlHb>12g/dlHb>12g/dl
49494949 >10 anni>10 anni>10 anni>10 anni
Stadio A''Stadio A''Stadio A''Stadio A'' Linfocitosi > 30.000/mmc Linfocitosi > 30.000/mmc Linfocitosi > 30.000/mmc Linfocitosi > 30.000/mmc e o e o e o e o
Hb < 12 g/dlHb < 12 g/dlHb < 12 g/dlHb < 12 g/dl
14141414 7777
Stadio BStadio BStadio BStadio B Come sopra ma con almeno Come sopra ma con almeno Come sopra ma con almeno Come sopra ma con almeno
l'interessamento di tre aree l'interessamento di tre aree l'interessamento di tre aree l'interessamento di tre aree
linfatichelinfatichelinfatichelinfatiche
30303030 5555
Stadio CStadio CStadio CStadio C Linfocitosi + Hb<10g/dl Linfocitosi + Hb<10g/dl Linfocitosi + Hb<10g/dl Linfocitosi + Hb<10g/dl
oppure piastrine oppure piastrine oppure piastrine oppure piastrine
<100.000/mmc<100.000/mmc<100.000/mmc<100.000/mmc
7777 5555
Aree linfoidi: cervicali, ascellari, inguinali, milza, fegato. Aree linfoidi: cervicali, ascellari, inguinali, milza, fegato. Aree linfoidi: cervicali, ascellari, inguinali, milza, fegato. Aree linfoidi: cervicali, ascellari, inguinali, milza, fegato.
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Prognosi
LDT
Morfologia
Midollo
Stadio
Età
< 12 mesi> 12 mesi
AtipicaTipica
Infiltrato diffuso
Infiltrato focale
B, 2, 3, 4A, 0, 1
Anziano ?Giovane ?
Alto rischioBasso Rischio
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Prognosi: parametri biologiciPrognosi: parametri biologiciPrognosi: parametri biologiciPrognosi: parametri biologici
• T di raddoppiamento della T di raddoppiamento della T di raddoppiamento della T di raddoppiamento della linfocitosi linfocitosi linfocitosi linfocitosi < < < < > > > > 12 mesi12 mesi12 mesi12 mesi
• Prolinfociti Prolinfociti Prolinfociti Prolinfociti (10 (10 (10 (10 –––– 55%)55%)55%)55%)
• Tipo di infiltrato midollareTipo di infiltrato midollareTipo di infiltrato midollareTipo di infiltrato midollare
• LDHLDHLDHLDH
• ββββ2 microglobulina2 microglobulina2 microglobulina2 microglobulina
• CD23 solubileCD23 solubileCD23 solubileCD23 solubile
• CD38CD38CD38CD38
• CariotipoCariotipoCariotipoCariotipo
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Markers di proliferazioneMarkers di proliferazioneMarkers di proliferazioneMarkers di proliferazione
• PPPP----27272727
• Ciclina Ciclina Ciclina Ciclina D1D1D1D1
• STK (STK (STK (STK (timidina kinasi siericatimidina kinasi siericatimidina kinasi siericatimidina kinasi sierica))))
• CD 44 solubileCD 44 solubileCD 44 solubileCD 44 solubile
• SVEGF (SVEGF (SVEGF (SVEGF (Soluble endotelium growth Soluble endotelium growth Soluble endotelium growth Soluble endotelium growth factorfactorfactorfactor))))
• Bcl Bcl Bcl Bcl 2222
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Prognosi: Prognosi: Prognosi: Prognosi: StadiazioneStadiazioneStadiazioneStadiazione di di di di MandelliMandelliMandelliMandelli
• Linfociti del sangue periferico > 60.000 /Linfociti del sangue periferico > 60.000 /Linfociti del sangue periferico > 60.000 /Linfociti del sangue periferico > 60.000 /mmcmmcmmcmmc
• HbHbHbHb < 11 g/dl< 11 g/dl< 11 g/dl< 11 g/dl
• numero delle sedi linfatiche ingrandite (> 2 cm numero delle sedi linfatiche ingrandite (> 2 cm numero delle sedi linfatiche ingrandite (> 2 cm numero delle sedi linfatiche ingrandite (> 2 cm diametro)diametro)diametro)diametro)
• milza > 3 cm dall'arcata costalemilza > 3 cm dall'arcata costalemilza > 3 cm dall'arcata costalemilza > 3 cm dall'arcata costale
Stadio 1Stadio 1Stadio 1Stadio 1
nessuna di queste caratteristichenessuna di queste caratteristichenessuna di queste caratteristichenessuna di queste caratteristiche
Stadio 2Stadio 2Stadio 2Stadio 2
una di queste caratteristicheuna di queste caratteristicheuna di queste caratteristicheuna di queste caratteristiche
Stadio 3Stadio 3Stadio 3Stadio 3
due di queste caratteristichedue di queste caratteristichedue di queste caratteristichedue di queste caratteristiche
Stadio 4Stadio 4Stadio 4Stadio 4
tre di queste caratteristichetre di queste caratteristichetre di queste caratteristichetre di queste caratteristiche
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Prognosi: Prognosi: Prognosi: Prognosi: Stadiazione Stadiazione Stadiazione Stadiazione di di di di LeeLeeLeeLee
• LDH > 325 U/LLDH > 325 U/LLDH > 325 U/LLDH > 325 U/L
• acido urico > 7 mg/dlacido urico > 7 mg/dlacido urico > 7 mg/dlacido urico > 7 mg/dl
• fosfatasi alcalina aumentatafosfatasi alcalina aumentatafosfatasi alcalina aumentatafosfatasi alcalina aumentata
• etetetetàààà > 60 anni> 60 anni> 60 anni> 60 anni
• linfoadenopatialinfoadenopatialinfoadenopatialinfoadenopatia palpabilepalpabilepalpabilepalpabile
•Stadio 1 (basso rischio)Stadio 1 (basso rischio)Stadio 1 (basso rischio)Stadio 1 (basso rischio)
•LDH < 325 e non piLDH < 325 e non piLDH < 325 e non piLDH < 325 e non piùùùù di uno degli altri sintomidi uno degli altri sintomidi uno degli altri sintomidi uno degli altri sintomi
•Stadio 2 (rischio intermedio)Stadio 2 (rischio intermedio)Stadio 2 (rischio intermedio)Stadio 2 (rischio intermedio)
•LDH < 325 e non piLDH < 325 e non piLDH < 325 e non piLDH < 325 e non piùùùù di 3 degli altri sintomidi 3 degli altri sintomidi 3 degli altri sintomidi 3 degli altri sintomi
•LDH > 325 con uno degli altri sintomiLDH > 325 con uno degli altri sintomiLDH > 325 con uno degli altri sintomiLDH > 325 con uno degli altri sintomi
•Stadio 3 (alto rischio)Stadio 3 (alto rischio)Stadio 3 (alto rischio)Stadio 3 (alto rischio)
•LDH > 325 con almeno 2 altri sintomiLDH > 325 con almeno 2 altri sintomiLDH > 325 con almeno 2 altri sintomiLDH > 325 con almeno 2 altri sintomi
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Forme indolentiForme indolentiForme indolentiForme indolenti
Stadi A' di Stadi A' di Stadi A' di Stadi A' di BinetBinetBinetBinet
Forma indolente secondoForma indolente secondoForma indolente secondoForma indolente secondo MonserratMonserratMonserratMonserrat
Stadi A conStadi A conStadi A conStadi A con linfocitosilinfocitosilinfocitosilinfocitosi <30.000/<30.000/<30.000/<30.000/mmcmmcmmcmmc
+Tempo di raddoppiamento >12 mesi+Tempo di raddoppiamento >12 mesi+Tempo di raddoppiamento >12 mesi+Tempo di raddoppiamento >12 mesi
++++HbHbHbHb>13g/dl>13g/dl>13g/dl>13g/dl
+ infiltrazione alla biopsia midollare di tipo + infiltrazione alla biopsia midollare di tipo + infiltrazione alla biopsia midollare di tipo + infiltrazione alla biopsia midollare di tipo non diffusonon diffusonon diffusonon diffuso
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Forme aggressiveForme aggressiveForme aggressiveForme aggressiveCriteri del NCI 1966Criteri del NCI 1966Criteri del NCI 1966Criteri del NCI 1966Almeno uno dei segni seguenti:Almeno uno dei segni seguenti:Almeno uno dei segni seguenti:Almeno uno dei segni seguenti:
• perdita di peso > 10% nei 6 mesi precedentiperdita di peso > 10% nei 6 mesi precedentiperdita di peso > 10% nei 6 mesi precedentiperdita di peso > 10% nei 6 mesi precedenti
• fatica estremafatica estremafatica estremafatica estrema
• febbre a 38 febbre a 38 febbre a 38 febbre a 38 °°°°C in assenza di infezione evidente per C in assenza di infezione evidente per C in assenza di infezione evidente per C in assenza di infezione evidente per almeno 15almeno 15almeno 15almeno 15 gggggggg
• sudorazione notturna in assenza di infezionesudorazione notturna in assenza di infezionesudorazione notturna in assenza di infezionesudorazione notturna in assenza di infezione
oppureoppureoppureoppure
• insufficienza midollare (anemia o piastrinopenia)insufficienza midollare (anemia o piastrinopenia)insufficienza midollare (anemia o piastrinopenia)insufficienza midollare (anemia o piastrinopenia)
• anemia oanemia oanemia oanemia o trombocitopenia autoimmunitrombocitopenia autoimmunitrombocitopenia autoimmunitrombocitopenia autoimmuni pocopocopocopocoresponsiveresponsiveresponsiveresponsive agli steroidiagli steroidiagli steroidiagli steroidi
• Splenomegalia importante (>6 cm oltre l'arcata Splenomegalia importante (>6 cm oltre l'arcata Splenomegalia importante (>6 cm oltre l'arcata Splenomegalia importante (>6 cm oltre l'arcata costale)costale)costale)costale)
• AdenomegaliaAdenomegaliaAdenomegaliaAdenomegalia importante (>6cm)importante (>6cm)importante (>6cm)importante (>6cm)
• Aumento rapido dellaAumento rapido dellaAumento rapido dellaAumento rapido della linfocitosilinfocitosilinfocitosilinfocitosi di almeno il 50% in 2 di almeno il 50% in 2 di almeno il 50% in 2 di almeno il 50% in 2 mesi oppure un tempo di raddoppiamento <6 mesimesi oppure un tempo di raddoppiamento <6 mesimesi oppure un tempo di raddoppiamento <6 mesimesi oppure un tempo di raddoppiamento <6 mesi
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150150150150
101101101101
71717171
9999
Stadio 0 Stadio I Stadio II Stadio III-IV
Stadi di Rai: sopravvivenza medianaStadi di Rai: sopravvivenza medianaStadi di Rai: sopravvivenza medianaStadi di Rai: sopravvivenza mediana
(in mesi)(in mesi)(in mesi)(in mesi)
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Storia e manifestazioni Storia e manifestazioni Storia e manifestazioni Storia e manifestazioni
clinicheclinicheclinichecliniche
• Complicanze infettive
• Patologie autoimmuni
• Linfoma ad alto grado
(S. di Richter)
• Leucemia acuta
• Tumori (pelle, seno, colon)
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Agoaspirato midollare
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Sangue periferico
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Diagnosi differenziale
Neoplasie BNeoplasie BNeoplasie BNeoplasie B
Leucemia Leucemia Leucemia Leucemia prolinfociticaprolinfociticaprolinfociticaprolinfocitica
Hairy cellHairy cellHairy cellHairy cell LeukemiaLeukemiaLeukemiaLeukemia
M. DiM. DiM. DiM. Di WaldenstromWaldenstromWaldenstromWaldenstrom
Fase leucemica di Linfomi nonFase leucemica di Linfomi nonFase leucemica di Linfomi nonFase leucemica di Linfomi non HodgkinHodgkinHodgkinHodgkin BBBB
((((Mantle cellMantle cellMantle cellMantle cell, Follicolare a piccole cellule, Follicolare a piccole cellule, Follicolare a piccole cellule, Follicolare a piccole cellule clivateclivateclivateclivate, , , ,
Linfoma splenico a linfociti villosi,Linfoma splenico a linfociti villosi,Linfoma splenico a linfociti villosi,Linfoma splenico a linfociti villosi, MarginalMarginalMarginalMarginal zone)zone)zone)zone)
Neoplasie TNeoplasie TNeoplasie TNeoplasie T
LeucemiaLeucemiaLeucemiaLeucemia prolinfociticaprolinfociticaprolinfociticaprolinfocitica TTTT
Fase leucemica di Linfomi nonFase leucemica di Linfomi nonFase leucemica di Linfomi nonFase leucemica di Linfomi non HodgkinHodgkinHodgkinHodgkin TTTT
(Leucemia/Linfoma dell(Leucemia/Linfoma dell(Leucemia/Linfoma dell(Leucemia/Linfoma dell’’’’adulto a cellule T,adulto a cellule T,adulto a cellule T,adulto a cellule T, SezarySezarySezarySezary, Linfoma T, Linfoma T, Linfoma T, Linfoma T
periferico, Linfomaperiferico, Linfomaperiferico, Linfomaperiferico, Linfoma LargeLargeLargeLarge Cell)Cell)Cell)Cell)
Leucemia a grandi linfociti granulari (T e NK)Leucemia a grandi linfociti granulari (T e NK)Leucemia a grandi linfociti granulari (T e NK)Leucemia a grandi linfociti granulari (T e NK)
InfezioniInfezioniInfezioniInfezioni
Bacillo di Bacillo di Bacillo di Bacillo di KochKochKochKoch, altri batteri e virus, altri batteri e virus, altri batteri e virus, altri batteri e virus
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Diagnosi differenziale
Linfoma mantellare in fase leucemica
Linfoma splenico a linfociti villosi
Hairy cell Leukemia
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LLC atipica• Morfologia • Fenotipo • Citogenetica• Biologia molecolare
20202020
2222
1515151512121212
4444
LLC AtipicaLLC AtipicaLLC AtipicaLLC Atipica PLLPLLPLLPLL Mantle C.Mantle C.Mantle C.Mantle C. SLVL FL LPSLVL FL LPSLVL FL LPSLVL FL LP InclassificabileInclassificabileInclassificabileInclassificabile
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LLC atipica
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Interessamento NodaleInteressamento NodaleInteressamento NodaleInteressamento Nodale
60606060
2525252540404040
90909090 90909090
10101010
90909090
101010100
20
40
60
80
100
B-CLLB-CLLB-CLLB-CLL B-PLLB-PLLB-PLLB-PLL LPLLPLLPLLPL MCLMCLMCLMCL FLFLFLFL SMZLSMZLSMZLSMZL NMZLNMZLNMZLNMZL HCLHCLHCLHCL
SplenomegaliaSplenomegaliaSplenomegaliaSplenomegalia
25252525
90909090
4040404050505050
10101010
90909090
10101010
90909090
0
20
40
60
80
100
B-CLLB-CLLB-CLLB-CLL B-PLLB-PLLB-PLLB-PLL LPLLPLLPLLPL MCLMCLMCLMCL FLFLFLFL SMZLSMZLSMZLSMZL NMZLNMZLNMZLNMZL HCLHCLHCLHCL
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MALATTIAMALATTIAMALATTIAMALATTIASmSmSmSm
IgIgIgIg
CDCDCDCD
5555
CDCDCDCD
43434343
CDCDCDCD
22222222
CDCDCDCD
23232323
CDCDCDCD
25252525
FMFMFMFM
C7C7C7C7
CDCDCDCD
103103103103
CDCDCDCD
11c11c11c11c
CDCDCDCD
10101010
CLLCLLCLLCLL ----/+/+/+/+ ++++ ++++ ----/+/+/+/+ ++++ +/+/+/+/---- ----/+/+/+/+ ---- ----/+/+/+/+ ----
WALDENSTROMWALDENSTROMWALDENSTROMWALDENSTROM ++++++++ ----/+/+/+/+ +/+/+/+/---- ++++ ---- ----/+/+/+/+ ++++ ---- ----/+/+/+/+ ----
PROLINFOCITICPROLINFOCITICPROLINFOCITICPROLINFOCITIC ++++++++ ----/+/+/+/+ ++++ ++++ ----/+/+/+/+ ---- ++++ ---- ---- ----/+/+/+/+
HAIRY CELLHAIRY CELLHAIRY CELLHAIRY CELL ++++++++ ---- ++++ ++++ ---- ++++ ++++ ++++ ++++ ----
SPLENIC VILLOUSSPLENIC VILLOUSSPLENIC VILLOUSSPLENIC VILLOUS ++++++++ ----/+/+/+/+ ++++ ++++ +/+/+/+/---- ----/+/+/+/+ ++++ ----/+/+/+/+ +/+/+/+/---- ----/+/+/+/+
MARGINAL ZONEMARGINAL ZONEMARGINAL ZONEMARGINAL ZONE ++++++++ ---- ----/+/+/+/+ +/+/+/+/---- +/+/+/+/---- ---- ++++ ---- +/+/+/+/---- ----
MANTLE CELLMANTLE CELLMANTLE CELLMANTLE CELL ++++++++ ++++ ++++ +/+/+/+/---- ---- ---- +/+/+/+/---- ---- ---- ----/+/+/+/+
FOLLICULARFOLLICULARFOLLICULARFOLLICULAR ++++++++ ----/+/+/+/+ ---- +/+/+/+/---- ----/+/+/+/+ ---- ++++ ---- ---- +/+/+/+/----
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DDifferenzialeDDifferenzialeDDifferenzialeDDifferenziale: criteri di : criteri di : criteri di : criteri di MatutesMatutesMatutesMatutes(Am J Clin Path 1997)
• Debole densità di SIg
• Positività di CD5
• Positività di CD23
• Molto debole espressione di CD79b
• Negatività di FMC7
LLC se almeno 4 criteri positivi
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TerapiaTerapiaTerapiaTerapia
Prolungare la sopravvivenzaProlungare la sopravvivenzaProlungare la sopravvivenzaProlungare la sopravvivenza
Migliorare la qualitMigliorare la qualitMigliorare la qualitMigliorare la qualitàààà della vitadella vitadella vitadella vitaGoalsGoalsGoalsGoals
La RC La RC La RC La RC èèèè condizione necessaria per condizione necessaria per condizione necessaria per condizione necessaria per prolungare la sopravvivenza?prolungare la sopravvivenza?prolungare la sopravvivenza?prolungare la sopravvivenza?
Differente impatto sulla Differente impatto sulla Differente impatto sulla Differente impatto sulla
sopravvivenzasopravvivenzasopravvivenzasopravvivenza
EtEtEtEtàààà media alla diagnosi elevatamedia alla diagnosi elevatamedia alla diagnosi elevatamedia alla diagnosi elevata
Efficacia e tossicitEfficacia e tossicitEfficacia e tossicitEfficacia e tossicitàààà variabilevariabilevariabilevariabile
Mancanza di un vero efficace Mancanza di un vero efficace Mancanza di un vero efficace Mancanza di un vero efficace trattamentotrattamentotrattamentotrattamento
ProblemiProblemiProblemiProblemi
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bassobassobassobasso
altoaltoaltoalto
Osserva Osserva Osserva Osserva ed ed ed ed
attendiattendiattendiattendi
Analoghi Analoghi Analoghi Analoghi delle delle delle delle purinepurinepurinepurine
alchilantialchilantialchilantialchilanti
Trapianto
TerapiaTerapiaTerapiaTerapia
Nuovi Nuovi Nuovi Nuovi farmacifarmacifarmacifarmaci
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PolichemioterapiaPolichemioterapiaPolichemioterapiaPolichemioterapia
• Analoghi delle Analoghi delle Analoghi delle Analoghi delle purine purine purine purine ((((Fludarabina Fludarabina Fludarabina Fludarabina e CDA)e CDA)e CDA)e CDA)
• Trapianto (autotrapianto, Trapianto (autotrapianto, Trapianto (autotrapianto, Trapianto (autotrapianto, allotrapiantoallotrapiantoallotrapiantoallotrapianto))))
• Anticorpi Anticorpi Anticorpi Anticorpi monoclonali monoclonali monoclonali monoclonali (anti CD53, anti CD20)(anti CD53, anti CD20)(anti CD53, anti CD20)(anti CD53, anti CD20)
• Radioterapia (TBI e regionale)Radioterapia (TBI e regionale)Radioterapia (TBI e regionale)Radioterapia (TBI e regionale)
• SplenectomiaSplenectomiaSplenectomiaSplenectomia
• Induttori Induttori Induttori Induttori delldelldelldell’’’’apoptosiapoptosiapoptosiapoptosi ((((teofillinateofillinateofillinateofillina?)?)?)?)
MonochemioterapiaMonochemioterapiaMonochemioterapiaMonochemioterapia
((((ClorambucileClorambucileClorambucileClorambucile ed altri alchilanti)ed altri alchilanti)ed altri alchilanti)ed altri alchilanti)
Alchilanti + SteroideAlchilanti + SteroideAlchilanti + SteroideAlchilanti + Steroide
Giuseppe Galli SIMG Lunigiana
Quando trattare?Quando trattare?Quando trattare?Quando trattare?
Non trattare ( attesa vigile )Non trattare ( attesa vigile )Non trattare ( attesa vigile )Non trattare ( attesa vigile ) ::::
Stadio A sottotipo AStadio A sottotipo AStadio A sottotipo AStadio A sottotipo A’’’’
( sottotipo A( sottotipo A( sottotipo A( sottotipo A”””” ? )? )? )? )
Trattare:Trattare:Trattare:Trattare:
Stadio A con segni di progressione o con Stadio A con segni di progressione o con Stadio A con segni di progressione o con Stadio A con segni di progressione o con
malattia aggressivamalattia aggressivamalattia aggressivamalattia aggressiva
Stadio B e stadio CStadio B e stadio CStadio B e stadio CStadio B e stadio C
Giuseppe Galli SIMG Lunigiana
Come trattareCome trattareCome trattareCome trattare
• Trattamento personalizzato in base allTrattamento personalizzato in base allTrattamento personalizzato in base allTrattamento personalizzato in base all’’’’etetetetààààed al quadro clinicoed al quadro clinicoed al quadro clinicoed al quadro clinico
GiovaniGiovaniGiovaniGiovani: trattamento aggressivo (es. mini : trattamento aggressivo (es. mini : trattamento aggressivo (es. mini : trattamento aggressivo (es. mini CHOP); in ricadutaCHOP); in ricadutaCHOP); in ricadutaCHOP); in ricaduta FludarabinaFludarabinaFludarabinaFludarabina; eventuale ; eventuale ; eventuale ; eventuale intensificazione terapeutica + autotrapiantointensificazione terapeutica + autotrapiantointensificazione terapeutica + autotrapiantointensificazione terapeutica + autotrapianto
AnzianiAnzianiAnzianiAnziani: trattamento soft: trattamento soft: trattamento soft: trattamento soft
NB: la terapia non sempre aumenta la NB: la terapia non sempre aumenta la NB: la terapia non sempre aumenta la NB: la terapia non sempre aumenta la sopravvivenza ma può migliorare la qualitsopravvivenza ma può migliorare la qualitsopravvivenza ma può migliorare la qualitsopravvivenza ma può migliorare la qualitàààà di di di di vitavitavitavita
Giuseppe Galli SIMG Lunigiana
SchemiSchemiSchemiSchemi
� ClorambucileClorambucileClorambucileClorambucile ((((LeukeranLeukeranLeukeranLeukeran ).).).).
• 0,1 mg/kg/die continuo o discontinuo.0,1 mg/kg/die continuo o discontinuo.0,1 mg/kg/die continuo o discontinuo.0,1 mg/kg/die continuo o discontinuo.
• Alte dosi (Alte dosi (Alte dosi (Alte dosi (JacsikJacsikJacsikJacsik) 10 mg/mq/die fino a ) 10 mg/mq/die fino a ) 10 mg/mq/die fino a ) 10 mg/mq/die fino a remissione.remissione.remissione.remissione.
� MiniCHOPMiniCHOPMiniCHOPMiniCHOP....
• VCR 1mg/mq + DRB 25mg/mq g 1.VCR 1mg/mq + DRB 25mg/mq g 1.VCR 1mg/mq + DRB 25mg/mq g 1.VCR 1mg/mq + DRB 25mg/mq g 1.
CTX 300mg/mq + PRD 40 mg/mq g 1CTX 300mg/mq + PRD 40 mg/mq g 1CTX 300mg/mq + PRD 40 mg/mq g 1CTX 300mg/mq + PRD 40 mg/mq g 1����5.5.5.5.
� FludarabinaFludarabinaFludarabinaFludarabina ((((FludaraFludaraFludaraFludara ).).).).
• 25 mg/mq/die g 125 mg/mq/die g 125 mg/mq/die g 125 mg/mq/die g 1����5 al mese per 6 mesi.5 al mese per 6 mesi.5 al mese per 6 mesi.5 al mese per 6 mesi.
Giuseppe Galli SIMG Lunigiana
Sopravvivenza (in mesi)Sopravvivenza (in mesi)Sopravvivenza (in mesi)Sopravvivenza (in mesi)
38383838
54545454
93939393
1970-19801970-19801970-19801970-1980 1981-19901981-19901981-19901981-1990 1991-19981991-19981991-19981991-1998
Giuseppe Galli SIMG Lunigiana
DomandeDomandeDomandeDomande
• Cosa prova il paziente?
• Che idea si è fatto della malattia?
• Quali comportamenti ne derivano?
• Cosa si aspetta dal medico di famiglia?
• Come interagisce il contesto sulla malattia?
Giuseppe Galli SIMG Lunigiana
ProblemiProblemiProblemiProblemi
• QualitaQualitaQualitaQualita’’’’ della vitadella vitadella vitadella vita
• Costo / beneficio Costo / beneficio Costo / beneficio Costo / beneficio
del trattamentodel trattamentodel trattamentodel trattamento
Giuseppe Galli SIMG Lunigiana
Malattia
illness
disease
FisicaPsicologicaCognitivaSociale
Lavorativa
Soddisfazione
paziente
medico