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Igiene e Sanità Pubblica

Editoriale

Ig. Sanità Pubbl. 2013; 69: 491-496

Elegia1 per il Servizio sanitario nazionale

“Antonio: Amici, Romani, compatriotti, prestatemi orecchio;io vengo a seppellire Cesare, non a lodarlo.

Il male che gli uomini fanno sopravvive loro;il bene è spesso sepolto con le loro ossa; e così sia di Cesare.

Il nobile Bruto v'ha detto che Cesare era ambizioso: se così era,fu un ben grave difetto: e gravemente Cesare ne ha pagato il fio”.

William Shakespeare.Giulio Cesare. Atto III, scena II

Il riferimento a Cesare, assassinato dai familiari, alla facile dimenticanza del bene fatto edalla sua enorme ambizione “a fin di bene”, sembra puramente casuale ma non lo è per ilServizio sanitario nazionale (SSN).Negli ultimi mesi si sono udite le critiche più violente e prolungate del SSN nella suatrentacinquennale storia. I critici hanno osservato che il SSN deve affrontare una crisi disostenibilità, versando in uno stato di sofferenza che potrebbe portare alla sua “morte prema-tura”2. Eppure nessuno può negare il miglioramento della salute collettiva dal momento dellasua istituzione, né la sua ambizione a voler estendere quanto più possibile la protezione sanita-ria, né la congiura dei “familiari” che per i più vari interessi, in primo luogo l’ostilità ad ognicambiamento, ne stanno provocando il collasso mortale.

Le ipotesi diagnostiche e i rimedi terapeutici sono i più vari e non sempre concordanti3, salvola facile ma non dimostrata ricetta di richiesta di aumento del finanziamento. Ci sono dueosservazioni da fare a questo proposito. L’aumento costante del finanziamento annuale delSSN dal 1990 ad oggi, anche se ritenuto modesto4, non sembra aver risolto i problemisistemici che minano la salute del SSN. L’altra più banale osservazione è che il finanziamen-to, come gli economisti da tempo proclamano, non è una risorsa ma un mezzo per acquistar-le, a condizione che siano presenti sul mercato (la loro metafora è che l’acqua nel deserto, lavera risorsa, non può essere acquistata pur con la più ampia disponibilità finanziaria).Si è dovuto constatare che il più importante dei problemi sistemici, comune a tutti i sistemisanitari occidentali, è proprio la carenza di una “idonea” risorsa umana. Ogni tentativo dimodifica anatomica e/o funzionale del SSN, ovvero le continue iniziative riformistiche allimite del patologico (si parla di “riformite”)5, si è concluso con la constatazione della

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indisponibilità di personale adeguato, più qualitativamente che quantitativamente, agliauspicati cambiamenti.

La tesi che si vuole sostenere, forse poco realistica ma propria degli idealisti (e i cultori delladisciplina lo dovrebbero essere), è che è mancato lo sviluppo di una cultura di sanitàpubblica in ambito sanitario6. Presupposto fondamentale è prendere atto che non è suffi-ciente la presenza di poche persone esperte, anche se carismatiche, per cambiare la culturadelle organizzazioni rendendole più adeguate ai compiti che si desidera vengano svolti. Ilcambiamento socio-comportamentale di tutti i portatori di interesse del SSN – in particola-re i decisori politici – rimane il vero eroico miraggio dei professionisti di Sanità pubblica,anche se esiste una loro oggettiva responsabilità se non viene comunicata e trasmessa suffi-ciente cultura. La cultura assolve due funzioni critiche: l’integrazione dei membri dell’orga-nizzazione, tramite valori e modelli comportamentali e percettivi condivisi e l’adattamentodell’organizzazione all’ambiente esterno per condurre in porto la propria missione.

Il SSN è stato, ed è, il “figlio prediletto” della Sanità pubblica7 dovendo attuare tutti i suoiideali di solidarietà, giustizia sociale, universalità, promozione della salute di tutta la popo-lazione8. Dopo aver attivamente partecipato alla nascita del SSN, i leader della Sanitàpubblica si sono poco curati del sano sviluppo e dell’educazione del figlio. La metafora nonè lontana dalla realtà umana: molti genitori preferiscono affidare questo delicato compitoeducativo ad altri (la scuola, le amicizie), non volendo affrontare le difficoltà di lanciare ilproprio figlio nel mondo esterno, cercando di guidarlo, di proteggerlo fisicamente e psicolo-gicamente, di trasmettergli dei valori, di fornirgli gli strumenti per renderlo autonomo.Questi genitori di solito si giustificano affermando di essere troppo impegnati nelle quotidia-ne attività di vita e di lavoro.

Ebbene, con riferimento al ben noto schema di Sanità pubblica di Griffiths9, gli addetti allasanità pubblica si sono spesi, molto nel campo della tutela della salute, abbastanza in quellodella promozione della salute, troppo poco nell’area della erogazione di servizi sanitari diqualità10. E soprattutto non hanno tenuto conto che le tre aree di attività devono esserecoltivate e attivate quanto più congiuntamente possibile in quanto sono strutturalmente efunzionalmente strettamente collegate tra loro. Se è riduttivo impegnarsi solo nell’area dellatutela della salute (la più tradizionale delle funzioni), perché può essere minata da servizisanitari inefficaci, lo è altrettanto occuparsi solo dell’area della erogazione dei Servizisanitari, perché si perde di vista la vera finalità dei servizi sanitari (tutelare e promuovere lasalute), oltre a diventare ancillare alle scienze organizzative (socio-politiche ed economico-giuridiche) e gestionali (aziendali e manageriali). Comunque si voglia valutare il complessorapporto tra produzione di salute ed erogazione dei servizi sanitari non vi è dubbio che ladissociazione tra le tre funzioni produca effetti svantaggiosi sia sul versante della salute dellapopolazione e sia sull’organizzazione sanitaria.

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È strano osservare come la strada indicata oltre 40 anni fa da Archie Cochrane, un igienistaed epidemiologo “anticonformista”, che ritenne sua missione salvare il pubblico (e il contri-buente) dai pericoli di interventi inefficaci, definendo il sistema sanitario “un figlio preferitoche sta mostrando segni di delinquenza”, e dettando i requisiti di un sistema sanitarioideale11, non sia stata adeguatamente battuta. Eppure gli insegnamenti dell’illustre studiososono stati recepiti e sviluppati dai seguaci della Medicina clinica, creando il movimento“culturale” della evidence-based Medicine. Per obiettive difficoltà, ma anche per una certamiopia intellettuale, non altrettanto è stato fatto per la Sanità pubblica. Negli anni si èaperta nel nostro paese una voragine conoscitiva nell’area della erogazione di servizi sanitaridi qualità12, accompagnata da una scandalosa carenza formativa, surrogata con una utilema inadeguata formazione aziendalistico-manageriale13.

Senza dubbio questa mancanza si può ricondurre alla complessità della materia, alla neces-sità di un approccio multidisciplinare, alla sua relativa ancora giovane vita, all’assenza di uncampo intellettuale unificante14. Poche categorie professionali, come i medici di Sanitàpubblica, sarebbero almeno teoricamente in grado di presiedere tutti questi elementi perpoter partecipare all’erogazione di servizi sanitari di qualità, e soprattutto poter perseguireil più alto e serio obiettivo di ridurre le disuguaglianza di salute e le disuguaglianza diassistenza presenti nel territorio italiano15. Sono questi i veri difetti del SSN, anche se vieneinternazionalmente riconosciuto che ha una delle più alte performance (rapporto salute/spesa sanitaria) tra i sistemi sanitari occidentali16.

I professionisti della sanità pubblica dovrebbero avere sempre la preoccupazione di assicu-rare l’efficacia degli interventi erogati e verificare i benefici che ne possono derivare, come idipendenti del SSN dovrebbero garantire che sia fatto il migliore uso delle risorse pubblicheche vengono assegnate per l’assistenza sanitaria, e fare in modo che sia dato il giusto pesoalle legittime aspettative e desideri degli assistiti17. Quest’ultimo punto, spesso trascurato, èaddirittura responsabile della cattiva fama del SSN e dei suoi dipendenti, e conferma ulte-riormente le disuguaglianze localistiche della erogazione di servizi sanitari di qualità18.Considerato che quanto detto sinora, rientra nelle funzioni di “tutela della salute colletti-va”19, come professionisti di sanità pubblica, e come discepoli di illustri maestri della disci-plina, non sembra giusto assistere passivamente all’”assassinio di Cesare/SSN”. La sostenibilitàdel SSN è una sfida lanciata a tutti i soggetti che ne fanno parte ma che deve trovarel’attore, ottimo conoscitore del sistema dei servizi sanitari, in grado di cercare ad ogni costol’integrazione professionale e la complementarietà di azione.Malgrado le perplessità che ha suscitato20, l’ipotesi dei Dipartimenti di prevenzione comesede privilegiata della ricerca e dell’accertamento della garanzia di qualità del sistemaassistenziale rimane, in mancanza di attuali credibili alternative, una soluzione utile peri cittadini ed anche per tutti i professionisti sanitari che desiderano cogliere l’opportunità

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di sviluppare nuove competenze, di cambiare paradigmi cognitivi, di adottare nuovi ap-procci lavorativi, di pensare in modo creativo e proattivo, per affrontare le sfide attualie future della sanità pubblica.

Armando Muzzi, Augusto Panà

Note1 «Il termine orientale del flauto (élegos) darebbe il nome al componimento, ma non mancano

altre ipotesi degli antichi, secondo i quali “elegia” deriverebbe da ελεγοζ, col significato di

“lamento funebre” … L’elegia fu usata anche come espressione di lutto, nelle lamentazioni

funebri» (http://it.wikipedia.org/wiki/Elegia).2 Il Sole24 Ore Sanità. “Il futuro del servizio sanitario in Europa e in Italia”. (http://www.jlive.it/

SurveyScenari/img/futuro_servizio_sanitario_CEIS.pdf). Nella pubblicazione sono contenuti gli

scenari delineati dall’Economist Intelligence Unit sul futuro dei Servizi Sanitari in Europa, e dal

CEIS dell’Università Tor Vergata di Roma, sul futuro del Servizio Sanitario Nazionale.3 La Sezione Monografica del numero 1, gennaio-marzo 2013, di “Sistema salute. La rivista

italiana di educazione sanitaria e promozione della salute” è interamente dedicato al tema di

indiscutibile interesse e attualità: “Riorganizzazione sanitaria, sostenibilità e promozione. Di

fronte alla crisi”, con interventi di tutti i più autorevoli esperti “della anatomia e fisiologia”

del SSN italiano (http://www.igienistionline.it/docs/2013/12bauleo.pdf).

Si è in presenza di «una grande crisi nel mondo occidentale, crisi economica, finanziaria,

politica, sociale, culturale; crisi di democrazia, che investe le istituzioni rappresentative». E

«le soluzioni proposte coprono un vasta gamma di interventi economici, strutturali, formativi,

ingegneristici, promozionali, organizzativi assieme a linee di riordino di sistema».4 «Con particolare riferimento all’ultimo periodo, dal 2000 al 2011 la crescita media annua della

spesa sanitaria (totale) in Italia è stata del 4,0%» (CEIS. IX Rapporto Sanità “Crisi economica

e Sanità: come cambiare le politiche pubbliche”, Roma 2013) (http://rs-ceis.4healthinnovation.

org/sanita/public/file/IX-rapporto/sintesi_rapporto_colore.pdf). Nel 2011 il finanziamento del

SSN è stato pari a 106,9 miliardi di euro (deliberazione n.15/2012 Cipe del 20 gennaio 2012),

in aumento rispetto ai 105,6, miliardi di euro del 2010 (deliberazione n.25/2011 Cipe del 5

maggio 2011).5 Negli ultimi decenni la riorganizzazione dei servizi sanitari è diventata una attività a caratte-

re internazionale che ha raggiunto una forma elevata di arte (e che ha accentuato gli stretti

legami tra Politica e Sanità pubblica). Si è manifestata in diverse forme, similmente al montag-

gio dei pezzi di un puzzle messi insieme in sempre nuove configurazioni. Queste strategie

dovrebbero riguardare alcune cose che i medici conoscono e i politici no: nel profondo del

patrimonio genetico dei servizi sanitari di qualità si trovano persone, professionalità, amicizie

e non verifiche, organizzazioni, e obiettivi imposti (Braithwaite J. How to restructure-proof your

health service. BMJ 2007; 335: 99)6 La cultura (da non ridurre alle sole conoscenze) viene definita come l’insieme di assunti

fondamentali, valori, ideologie, opinioni, conoscenze e modi di pensare che sono condivisi dai

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membri di un’organizzazione e che generano congruenti comportamenti, atteggiamenti, com-

petenze, politiche e procedure nel modo di lavorare in tutte le situazioni ed a tutti i livelli. I

contenuti fondamentali della cultura di sanità pubblica non sono visibili in quanto sono

radicati nelle menti delle persone che compongono l’organizzazione e si può ridurre a pochi

principi: interessamento per l’intera collettività sana o malata e non dei singoli soggetti,

priorità accordata alla prevenzione sulla cura delle malattie, contrasto ai determinanti distali

prima dei rischi individuali. Per aprirsi a questa cultura è necessario permettere che diventi

l’oggetto delle conoscenze, in modo da percepire il suo potere di condizionamento di ogni

azione. Inoltre, l’attenzione per questa cultura promuove il riconoscimento che le esigenze

variano a seconda delle situazioni locali.7 «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della

collettività mediante il servizio sanitario nazionale» (art 1, Legge 23 dicembre 1978, n. 833).8 «La Sanità pubblica e la giustizia sociale sono da molti considerati la stessa cosa, in quanto la

Sanità pubblica è - per sua natura - socialmente giusta. Tuttavia non sempre è possibile

dimostrare che la giustizia sociale sia in ogni caso il risultato previsto di una azione di Sanità

pubblica, come pure le azioni a fini economici possono dar luogo a risultati simili agli interven-

ti di Sanità pubblica». (Mackie P. Social justice and social responsibility: Towards a value-base for

global public health. Public health 2010; 124: 620-25)9 Lo schema riduce a tre le aree di attività della sanità pubblica: tutela della salute; promozione

della salute; erogazione di servizi sanitari di qualità (Griffiths S, Jewell T, Donnelly P. Public

Health in practice: the three domains of public health. Public Health 2005; 119: 907-13)10 Sfogliando tutti i precedenti numeri di questa Rivista, si rimane colpiti dalla abbondanza di

studi di alta qualità sulle malattie trasmissibili ed il loro controllo, come pure della qualità e

quantità di documenti su diversi argomenti, quali l’esercizio fisico, la salute orale, l’obesità.

Parimenti si fa notare come siano poco rappresentati i lavori sull’erogazione di servizi sanitari

di qualità.11 Greenhalgh T. Rereading of A.L. Cochrane “Effectiveness and efficiency: random reflections on

health services” BMJ 2004; 328: 520.12 Servizi sanitari di qualità sono quelli che erogano assistenza sanitaria correlata alla salute

(health-related quality of care). È comunemente condiviso che le dimensioni della qualità che

influenzano lo stato di salute sono: sicurezza: i pazienti non devono essere danneggiati dalle

cure che ricevono e ottenere l’assistenza in contesti che li favoriscono; efficacia: gli assistiti

devono ricevere i servizi sulla base delle migliori conoscenze scientifiche disponibili, e non

subire quei servizi da cui non traggono beneficio; centralità del paziente: l’assistenza, per

quanto possibile, deve tener conto delle preferenze, dei bisogni e dei valori del singolo

soggetto; tempestività: l’assistenza deve essere erogata quanto prima e senza ritardi dannosi;

efficienza: devono essere evitati gli sprechi riguardanti tutte le forme, attrezzature, forniture,

risorse, ecc; equità: l’assistenza non deve variare in qualità a causa del genere di una persona,

del loro status socio-economico, o di dove abitano.13 A causa degli effetti generati dall’introduzione di meccanismi di mercato nel SSN, emerge la

crescente consapevolezza della necessità di non trascurare gli ideali della Sanità pubblica

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quali la responsabilità sociale (inserimento di fini sociali nell’assistenza), l’interdipendenza

degli operatori (abituale habitus multidisciplinare), e la partecipazione dei cittadini (lavorare

con – e non per – i cittadini).14 Alla richiesta di indicare i libri che più avevano dato sostegno alla loro attività, gli esperti in

erogazione di servizi sanitari di qualità sono stati concordi nel segnalare solo 27 opere,

raggruppate in cinque grandi temi: critiche alla Medicina e all’assistenza sanitaria; valutazio-

ne dell’assistenza sanitaria; politica dei sistemi sanitari; organizzazione ed erogazione dei

servizi sanitari; miglioramento della qualità (Black N, Neuhauser D. Books that have changed

health services and health care policy. J Health serv res policy 2006; 11: 180-3)15 Policlinico Gemelli. Rapporto Osservasalute 2011. L’atlante della salute nelle Regioni italiane. Il

meglio e il peggio di ogni Regione (http://www.quotidianosanita.it/studi- e-analisi/

articolo.php?approfondimento_id=1976)16 A fronte di un complessivo elevato livello di salute della popolazione – qualunque sia il

contributo da assegnare all’intero sistema sanitario ed alle attività di sanità pubblica in

particolare – la spesa sanitaria italiana rispetto al PIL resta tra le più contenute. Accanto alla

nota ma datata classifica dell’OMS (The World Health Report 2000. Health Systems: improving

performance. WHO, Geneva, 2000), anche quelle più recenti dell’Organizzazione per la Coo-

perazione e lo Sviluppo Economico confermano questo dato (OECD/OCSE. Health at a Glance:

Europe 2012; Tchouaket EN, Lamarche PA, Goulet L, Contandriopoulos AP. Health care system

performance of 27 OECD countries . Int J Health Plann Mgmt 2012) (http://

www.medsp.umontreal.ca/IRSPUM_DB/pdf/24957.pdf).17 L’Italia è al 15° posto nella graduatoria dei 31 paesi europei oltre il Canada dell’Euro-Canada

Health Consumer Index 2009 stilata dall’Health Consumer Powerhouse (HCP), un gruppo

indipendente di esperti, creato a Stoccolma nel 2004 allo scopo di promuovere la cultura della

valutazione e della trasparenza in campo sanitario, partendo dal punto di vista dei cittadini-

utenti. La graduatoria fa uso di 32 indicatori suddivisi in 5 aree: l’area “diritti e informazione

dei pazienti” con 10 indicatori, l’area relativa ai “tempi di attesa per ricevere trattamenti” con

5 indicatori, l’area degli “risultati di salute” con 7 indicatori, l’area “gamma e accessibilità dei

servizi offerti” con 6 indicatori, l’area “prodotti farmaceutici” con 4 indicatori (http://

www.healthpowerhouse.com/files/09-05-25-Euro-Canada%20health%20consumer%

20index%202009%20FINAL.pdf)18 In un’indagine realizzata dal Censis su aspettative, opinioni e valutazioni dei cittadini sulla

sanità, emerge una situazione non uniforme su tutto il territorio nazionale; giudizi negativi

vengono espressi da coloro che abitano nelle regioni meridionali, mentre i giudizi dei residenti

al centro nord sono sostanzialmente positivi. (Ministero della salute. Cittadini e salute. La

soddisfazione degli italiani per la sanità. Quaderni del Ministero della Salute n. 5, settembre-

ottobre 2010).19 «Il dipartimento di prevenzione è struttura operativa dell’unità sanitaria locale che garantisce

la tutela della salute collettiva…» Art 7-bis, DL 229/199920 AA vari. Dipartimenti di prevenzione e valutazione della qualità dell’assistenza. IgSanPubl 2013;

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