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Psicologia clinica

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CATERINA NOVARA, SUSANNA PARDINI

IL DISTURBO DA ACCUMULO E LA SUA VALUTAZIONEDefinizione, diagnosi e indicazioni per i familiari

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Argomenti trattati

• Il Saving Inventory-Revised (SI-R) per l’indagine delle caratteristiche del disturbo

• L’Hoarding Rating Scale (HRS) per la valutazione in fase di screening

• Il Clutter Image Rating (CIR) per l’indagine dei livelli di ingombro

• La Compulsive Acquisition Scale (CAS) per la valutazione dello shopping compulsivo

• La Structured Interview for Hoarding Disorder (SIHD) per valutare il disturbo e le sue comorbilità

• Il Saving Cognition Inventory (SCI) per l’indagine delle credenze disfunzionali

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Grazie alle evidenze messe in luce da alcuni recenti studi e da quanto è emerso dall’attività clinica dei professionisti della salute mentale, è stato osservato che le persone che presentano un disturbo da accumulo riferiscono elevati livelli di disagio sociale e compromissione del funzio-namento osservabili in diversi ambiti: lavorativo, sociale e della salute fisica. I sintomi possono manifestarsi anche all’interno di altre condizioni psicopatologiche, rendendo difficile stabilire un quadro preciso del problema e limitando la possibilità di offrire un trattamento specifico e mirato. Per delineare una modalità di indagine specifica, sono stati realizzati diversi strumenti (questionari, scale e interviste) al fine di agevola-re i clinici nel processo di diagnosi differenziale.Dopo un inquadramento teorico, il libro presenta una definizione del disturbo da accumulo e ne descrive le peculiarità, fornendo indicazioni utili ai terapeuti e di supporto ai familiari di persone che ne soffrono. Il volume si conclude con un’a-nalisi dettagliata dei principali strumenti diagno-stici utilizzati a livello nazionale e internazionale.

• Parte I – Il disturbo da accumulo: Una pre-sentazione del problema; La relazione con altre psicopatologie; Fattori genetici, neurobio-logici, neuropsicologici e il modello cognitivo-comportamentale del disturbo; I familiari di chi presenta il disturbo da accumulo • Parte II – La valutazione del disturbo da accumulo: Il proces-so di valutazione dei disturbi mentali; Il Saving Inventory-Revised (SI-R); L’Hoarding Rating Scale (HRS); Il Clutter Image Rating (CIR); La Compulsive Acquisition Scale (CAS); La Struc-tured Interview for Hoarding Disorder (SIHD); Il Saving Cognitions Inventory (SCI).

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I Quaderni di Psicoterapia Co-gnitiva e Comportamentale pre-sentano i principali contributi di ricerca nazionali e internazionali e i più aggiornati strumenti clini-ci e operativi per l’assessment e il trattamento.

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IL DISTURBO DA ACCUMULO E LA SUA VALUTAZIONE

Definizione, diagnosi e indicazioni per i familiari

Caterina Novara e Susanna Pardini

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Il Saving Inventory-Revised (SI-R): un questionario per l’indagine delle caratteristiche del disturbo

Il questionario

Il Saving Inventory-Revised (SI-R; Frost, Steketee e Grisham, 2004) è conside-rato il questionario self-report più importante per la valutazione dei comportamenti di accumulo e il più utilizzato a livello internazionale (Frost, Steketee e Kyrios, 2001; Frost, Steketee e Grisham, 2004; Coles et al., 2003; Novara et al., 2013; Melli et al., 2013; Frost e Hristova, 2011). È stato tradotto e validato per essere utilizzato in vari Paesi (Mueller et al., 2009; Tortella-Feliu et al., 2006; Fontenelle et al., 2010; Mohammadzadeh, 2009) ed è stato messo a punto per superare i limiti del test Hoarding Scale (HS; Frost e Gross, 1993), che non si occupava di indagare l’acquisizione eccessiva degli oggetti, il disagio emotivo, la compromissione del funzionamento e la gravità del disturbo.

Il SI-R si pone lo scopo di valutare le principali caratteristiche dei compor-tamenti di accaparramento, quali l’acquisizione di oggetti di limitata o nessuna utilità, la difficoltà nel gettarli via, l’ingombro degli spazi abitativi e lavorativi conseguente all’accumulo.

Le caratteristiche psicometriche della versione originale del SI-R

Una prima versione del SI-R era composta da 26 item (Frost, Steketee e Grisham, 2004).

Un’analisi fattoriale condotta con un campione di 563 studenti di psicologia ha messo in luce una soluzione a 4 fattori: Ingombro, Difficoltà a disfarsi degli oggetti, Acquisizione Eccessiva e un fattore composto da item relativi al distress associato ai sintomi, al disagio e alla compromissione del funzionamento dovuta agli oggetti accumulati. Sono state evidenziate delle inter-correlazioni moderate/forti tra i 4 fattori (0,37 < r < 0,58), i quali sono risultati fortemente correlati con

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Il disturbo da accumulo e la sua valutazione

il Saving Cognitions Inventory-Revised (SCI-R; Steketee, Frost e Kyrios, 2003), test che indaga i pensieri e le credenze in relazione all’accumulo di oggetti, con la sotto-scala «Hoarding» del test Obsessive-Compulsive Inventory (OCI; Foa et al., 1998) e, in modo più debole, con la frequenza e lo stress relativo ai sintomi del disturbo ossessivo-compulsivo, con misure di ansia sociale, ansia, depressione e worry (Coles et al., 2003). Le risposte erano fornite su una scala Likert a 5 punti (da 0 a 4).

Le proprietà psicometriche della versione originale del SI-R sono state suc-cessivamente testate con la messa a punto di quattro studi, condotti considerando campioni differenti (Frost et al., 2004).

Il primo studio di Frost, Steketee e Grisham (2004) comprendeva 139 pa-zienti che manifestavano problemi di accumulo con differenti livelli di gravità. Dall’analisi fattoriale sono emersi inizialmente 4 fattori, già rilevati da Coles e colleghi (2003), su cui non saturavano 3 item che indagavano la presenza di di-scussioni o litigi con altre persone dovuti alla quantità di oggetti accumulati, il tentativo di evitare attività che potessero portare la persona ad accaparrare altri oggetti e l’impiego di tempo nella messa in atto di comportamenti di accumulo. Una successiva analisi fattoriale ha messo in luce una composizione costituita da 3 fattori con valori adeguati di coerenza interna e buoni indici di affidabilità test-retest a due settimane (0,78 < r < 0,90). Le inter-correlazioni tra scale sono risultate elevate (0,31 < r < 0,82), evidenziando una sovrapposizione tra le stesse.

Con il secondo studio, Frost e colleghi (2004) hanno esaminato la validità di costrutto del SI-R a 23 item sulla base di un campione di 58 individui con disturbo ossessivo-compulsivo, di cui 32 riferivano problemi di accumulo. Dalle analisi è emersa una capacità del questionario di distinguere tra coloro che rife-rivano problemi di accumulo dalle persone con disturbo ossessivo-compulsivo senza problemi di accumulo. Gli individui che agivano un comportamento di accumulo patologico avevano ottenuto punteggi significativamente più elevati nel SI-R Totale e alle singole sotto-scale.

Il terzo studio di Frost e colleghi (2004) è stato messo a punto per indagare la validità del SI-R confrontando un gruppo di individui che riferivano problemi di accumulo con un gruppo di soggetti estratti dalla popolazione generale.

Globalmente questi risultati indicano come il SI-R sia in grado di discrimi-nare tra coloro che si identificano come «accumulatori», coloro che presentano il disturbo ossessivo-compulsivo e coloro che appartengono alla popolazione non clinica ed è emersa una buona capacità del SI-R nel permettere rilevazioni stabili dei sintomi al netto del trascorrere del tempo.

Al fine di indagare le caratteristiche del disturbo da accumulo in un campione di individui anziani, il quarto studio ha coinvolto 25 persone con un’età media

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Il Saving Inventory-Revised (SI-R)

di 75 anni. Anche considerando questa popolazione, sono stati riscontrati indici elevati di coerenza interna del SI-R. I partecipanti e due intervistatori indipendenti hanno inoltre valutato la percezione soggettiva di ingombro degli oggetti presenti nella propria abitazione. Sia le valutazioni dei partecipanti che degli intervistatori indipendenti sono risultate essere correlate con il SI-R e le sue sotto-scale.

Infine, i punteggi al SI-R e alle tre sotto-scale hanno mostrato di essere sen-sibili agli effetti della terapia cognitivo-comportamentale (Steketee et al., 2010; Tolin, Frost e Steketee, 2007).

La versione italiana

L’adattamento italiano del SI-R (Novara et al., 2013; disponibile alle pagine 84-86 del presente volume) è stato messo a punto presso il Dipartimento di Psi-cologia Generale dell’Università degli Studi di Padova a partire dal 2007.

Gli autori hanno realizzato la traduzione in italiano del questionario seguendo le procedure di forward- e back-translation (Behling e Law, 2000). Tre degli autori hanno tradotto gli item della versione originale in modo indipendente; successi-vamente, sono state confrontate le tre traduzioni e sono state discusse eventuali discordanze emerse, fino alla realizzazione di un’unica versione del SI-R che è stata poi tradotta in inglese da una persona madrelingua non a conoscenza della versione originale del questionario. A questo punto, sono state messe a confron-to la versione back-translated e quella originale, al fine di evidenziare eventuali incongruenze o importanti differenze di significato. Infine, sono state effettuate ulteriori modifiche in modo da rendere più scorrevole la lettura dell’inventario, ottenendone la versione definitiva.

La versione italiana è stata inizialmente somministrata a 413 individui (112 maschi e 301 femmine) di età compresa tra i 19 e i 60 anni (62,1% = tra i 19 e i 29 anni; 37,9% = tra i 30 e i 60 anni). Il 54,7% (77,5% femmine) era rappresentato da studenti di Psicologia dell’Università di Padova, mentre il restante 45,28% (68,4% femmine) era formato da persone tratte dalla popolazione generale italia-na del Nord e del Sud Italia. Per poter partecipare, i partecipanti dovevano aver compiuto 18 anni e dovevano fornire il consenso di partecipazione allo studio. In seguito, agli individui che aderivano alla ricerca veniva fatta compilare una scheda anagrafica e una batteria di questionari comprendente il SI-R e l’Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R; Foa et al., 2002; versione italiana a cura di Sica et al., 2009).

Al fine di verificare la struttura tri-fattoriale del questionario, il campione è stato diviso in due sotto-gruppi che hanno dato origine a due fasi dell’analisi

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(Studio 1 e Studio 2). L’assegnazione dei partecipanti a ciascun gruppo è avvenuta in modo casuale.

I dati analizzati nello Studio 1 sono relativi a 217 individui (60 maschi e 157 femmine), di età compresa tra i 19 e i 60 anni (M = 30,8; DS = 13,4). Il livello di istruzione dei partecipanti era compreso tra gli 8 e i 23 anni di studio (M = 13,3; DS = 2,3). I dati presi in considerazione nello Studio 2 riguardano 196 individui (52 maschi e 144 femmine), di età compresa tra i 19 e i 60 anni (M = 32,2; DS = 13,8) e con una scolarità compresa tra gli 8 e i 23 anni di studio (M = 13,2; DS = 2,3). I due campioni sono risultati comparabili rispetto alle variabili anagrafiche prese in considerazione.

I risultati hanno confermato il modello a tre fattori e hanno evidenziato una buona coerenza interna (0,79 < α < 0,88), un’adeguata affidabilità test-retest a due settimane (0,74 < r < 0,82; p < 0,001) e un’accettabile inter-correlazione tra le sotto-scale (0,35 < r < 0,82; p < 0,001). Infine, è stata messa in evidenza una buona validità convergente indagata attraverso correlazioni di Pearson tra SI-R (totale e sotto-scale) e la sotto-scala «Hoarding» del questionario OCI-R (0,42 < r < 0,72).

Più o meno contemporaneamente agli studi condotti dal gruppo di ricerca di Padova, tra il 2008 e il 2010 il Dipartimento di Scienze Antropologiche, Sezione di Psicologia, dell’Università di Genova e l’Istituto di Psicologia e Psicoterapia Comportamentale e Cognitiva (IPSICO) di Firenze hanno realizzato tre studi per l’adattamento italiano del SI-R sia in forma cartacea che in formato elettronico per la compilazione online (Melli et al., 2013). I risultati hanno messo in luce buone proprietà psicometriche con adeguati indici di coerenza interna (Studio «Cartaceo iniziale»: 0,81 < α < 0,92; Studio «Cartaceo test-retest»: 0,79 < α < 0,90; Studio «Online»: 0,84 < α < 0,93), buona stabilità temporale dei punteggi (con coeffi-cienti di correlazione intra-classe compresi tra 0,83 e 0,95). Inoltre, non è stata messa in luce una differenza tra le medie dei punteggi alla prima e alla seconda somministrazione del questionario, a sostegno della stabilità dei punteggi per un periodo di circa un mese. Gli studi di Melli e colleghi (2013) hanno confermato la struttura tri-fattoriale del questionario.

Il SI-R è stato inoltre somministrato a un campione clinico costituito da 74 individui ricoverati in differenti Strutture Sanitarie del Nord Italia tra il 2013 e il 2015 (Novara et al., 2017). Di questi, 9 avevano ricevuto una diagnosi di disturbo da accumulo (12,2%), 11 di disturbo ossessivo-compulsivo in comorbilità con disturbo da accumulo (14,9%), 22 di disturbo ossessivo-compulsivo (29,7%), 19 di disturbo depressivo maggiore (25,7%) e a 13 pazienti era stato diagnosticato un disturbo dello spettro della schizofrenia (17,6%). Per essere inclusi nello studio, i pazienti dovevano ottenere punteggi maggiori o uguali a 24 al test Mini Mental State Examination (MMSE; Folstein, Folstein e McHugh, 1975); non dovevano

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inoltre avere gravi disturbi neurologici o psicopatologici tali da compromettere la possibilità di fornire il consenso informato per la partecipazione allo studio, o di completare autonomamente una batteria di questionari auto-somministrati e due interviste, quali: il Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck et al., 1988; Beck e Steer, 1990; versione italiana a cura di Coradeschi et al., 2007; Sica e Ghisi, 2007), il Beck Depression Inventory-Seconda Edizione (BDI-II; Beck, Steer e Brown, 1996; versione italiana a cura di Ghisi et al., 2006), l’OCI-R, il Saving Inventory-Revised (SI-R; Frost, Steketee e Grisham, 2004; versione italiana a cura di Novara et al., 2013), il Compulsive Acquisition Scale (CAS; Frost, Steketee e Williams, 2002; Frost et al. 2009), l’Hoarding Rating Scale-Self Report (HRS-SR; Tolin, Frost e Steketee, 2010), il CIR e la Structured Interview for Hoarding Disorder (SIHD; Nordsletten et al., 2013; versione italiana a cura di Novara et al., 2017).

I risultati hanno messo in rilievo valori di coerenza interna adeguati per il punteggio totale e per le tre sotto-scale (0,77 < α < 0,94). Inoltre, sulla base dei punteggi di correlazione ottenuti con strumenti che indagano lo stesso costrutto e le rispettive sotto-scale (sotto-scala «Hoarding» dell’OCI-R, CAS, HRS-SR, CIR, SIHD), la validità convergente è risultata buona (0,40 < r < 0,92; p < 0,01). Rispetto alla capacità dello strumento di discriminare il disturbo da accumulo da altri disturbi, è emerso come nessun individuo del gruppo dei pazienti con disturbo depressivo maggiore e del gruppo con un disturbo dello spettro della schizofrenia abbia ottenuto punteggi superiori al cut-off del SI-R. Tuttavia, sulla base del cut-off clinico stabilito di 41, in questo campione il test è risultato poco sensibile (Se = 0,6), e quindi scarsamente capace di identificare correttamente le persone con disturbo da accumulo, e molto specifico (Sp = 0,98), e quindi in grado di identificare correttamente le persone senza disturbo da accumulo; nello specifico, 1 individuo con diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo ha ottenuto un punteggio superiore a 41 (4,5%) e solo 4 persone su 11 del gruppo con disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo da accumulo in comorbilità (36,4%) e 8 su 9 del gruppo con disturbo da accumulo (89%) hanno superato il cut-off di rilevanza clinica.

Modalità di somministrazione, scoring e interpretazione

Il SI-R si compone di 23 affermazioni (item) mostrate generalmente in for-mato cartaceo. La modalità di somministrazione prevede che la persona indichi direttamente quanto ogni item descrive la sua situazione sulla base di una scala Likert a 5 punti (da 0 a 4) facendo riferimento all’ultima settimana trascorsa.

Dall’inventario è possibile rilevare un punteggio complessivo ottenuto dalla somma di tutte e 23 le affermazioni (compreso tra i valori di 0 e 92).

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Le affermazioni possono essere inoltre raggruppate in tre sotto-scale: «In-gombro» («Clutter»; composta da 9 item), «Difficoltà a disfarsi degli oggetti» («Difficulty Discarding/Saving»; composta da 7 item), «Acquisizione» («Excessive Acquisition»; composta da 7 item) a ciascuna delle quali può essere associato un punteggio basato sulla somma delle risposte agli item che le compongono.

Si ricorda che prima di procedere alla somma dei punteggi è necessario invertire il valore attribuito alle affermazioni 2 e 4.

Per determinare i punteggi cut-off del punteggio totale e delle singole sotto-scale, il questionario è stato somministrato a un gruppo di 88 individui estratti dalla popolazione generale con età media di 46,7 anni (DS = 8,2; 30 ≤ età ≤ 60) di cui il 64,8% (n = 57) era costituito da femmine. Il 63,6% del campione era residente in Toscana (n = 56), il 29,5% (n = 26) in Lombardia e il 6,8% (n = 6) in Veneto. Inoltre, il 77,3% (n = 68) era sposato o convivente, il 39,8% (n = 35) aveva un diploma di scuola superiore e il 67% (n = 59) aveva un lavoro a tempo pieno. È stato considerato il punteggio grezzo equivalente al 99° percentile ed è emerso un cut-off uguale o maggiore di 37 per il punteggio totale (a indicare la presenza clinicamente significativa delle caratteristiche tipiche del disturbo da accumulo); per la sotto-scala «Clutter» un cut-off uguale o maggiore di 12; per la sotto-scala «Discarding» un cut-off uguale o maggiore di 17; per la sotto-scala «Acquisition» un punteggio cut-off uguale o maggiore di 12. I punteggi superiori al cut-off ottenuti ad ogni singola sotto-scala vengono interpretati come segue:

• sotto-scala «Excessive Acquisition»: indica la tendenza da parte della persona ad acquisire un numero eccessivo di oggetti rispetto alle proprie disponibilità economiche e a prescindere dal bisogno di averli;

• sotto-scala «Difficulty Discarding»: indica la presenza di difficoltà e il disagio esperiti nel tentativo di disfarsi dei propri oggetti;

• sotto-scala «Clutter»: indica la presenza di una quantità di oggetti nella propria abitazione tale da ingombrare le stanze e l’interferenza di questa condizione sulla vita personale, sociale e lavorativa.

La compilazione del questionario richiede circa 10 minuti.È necessario che il clinico verifichi che la persona possieda adeguate capacità

linguistiche e intellettive necessarie per la comprensione delle affermazioni.

Conclusioni

Essendo uno strumento auto-somministrato, il SI-R consente di ottenere informazioni ricavate direttamente da auto-referti del soggetto e quindi relative a

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come questo si descrive. Per questo, per svolgere una valutazione accurata si reputa utile affiancare il SI-R ad altri strumenti di indagine a disposizione dello psicologo clinico quali il colloquio, le interviste condotte con il soggetto e con i familiari e la valutazione diretta delle caratteristiche degli ambienti domestici della persona.

In generale, in base allo stato dell’arte, è possibile affermare che questo inven-tario rappresenta un questionario completo per l’indagine del disturbo da accumulo e dimostra adeguate proprietà psicometriche confermate con la popolazione ita-liana. Ciò lo rende un test adeguato per l’utilizzo in ambito di ricerca e in ambito clinico, in associazione ad altri strumenti che indagano lo stesso costrutto. Inoltre, le recenti ricerche hanno messo in luce i primi dati relativi alla capacità del SI-R di identificare persone che non hanno una modalità patologica di accumulo. Si ren-dono necessari ulteriori studi con campioni clinici più ampi e che valutino il SI-R come questionario dotato di Responsiveness e quindi se sia in grado di identificare il cambiamento dei sintomi dei pazienti laddove sia stato intrapreso un trattamento.

84© 2018, C. Novara e S. Pardini,

Il disturbo da accumulo e la sua valutazione, Trento, Erickson.

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SA. Saving Inventory-Revised (SI-R)

Frost, Steketee e Grisham (2004)Versione italiana a cura di Novara et al. (2013)

Legga con attenzione ogni domanda e, pensando alla scorsa settimana, metta una X sul numero che corrisponde meglio alla sua esperienza.

0Nessuno

1Un poco

2Abbastanza

3Molto

4Quasi Tutto/

Completamente

1.

Quante zone della sua casa sono ingombrate dalle cose che conserva? (per zone si intendono cucina, soggiorno, sala da pranzo, corridoi, camere da letto, bagni o altre stanze dove il disordine può accumularsi)

0 1 2 3 4

2. Quanto riesce a controllare l’impulso di impossessarsi di nuove cose? 0 1 2 3 4

3. Quanto spesso non fa uso di alcune parti della sua casa perché ingombrate dalle cose che ha accumulato? 0 1 2 3 4

4. Quanto riesce a controllare l’impulso di conservare le cose? 0 1 2 3 4

5. In quante zone della sua casa non si può camminare a causa della quantità di ingombro presente? 0 1 2 3 4


0Per niente

1Lieve

2Moderato

3Notevole/Forte

4Estremo

6. Ha difficoltà a buttare via le cose? 0 1 2 3 4

7. Quanto disagio le causa buttare via qualcosa? 0 1 2 3 4

8. Ha così tante cose al punto che le stanze della sua casa tendono ad essere ingombrate? 0 1 2 3 4

9. Quanto si sentirebbe a disagio se non potesse acquistare qualcosa che vuole? 0 1 2 3 4

10.Quanto interferisce il disordine della sua casa con la sua vita sociale, lavorativa o di tutti i giorni? Pensi se il disordine le impedisce di fare qualcosa.

0 1 2 3 4

11. Quanto forte è il suo impulso di comprare o impossessarsi di cose di cui non ha un immediato bisogno? 0 1 2 3 4

85© 2018, C. Novara e S. Pardini, Il disturbo da accumulo e la sua valutazione, Trento, Erickson.

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Per niente1

Lieve2

Moderato3

Notevole/Forte4

Estremo

12. L’ingombro in casa le causa disagio? 0 1 2 3 4

13. Quanto forte è l’impulso di conservare qualcosa pur sa-pendo che non la userà mai? 0 1 2 3 4

14. Si sente a disagio o stressato a causa delle sue abitudini di impossessarsi di nuove cose? 0 1 2 3 4

15. Quanto si sente incapace di controllare l’ingombro in casa sua? 0 1 2 3 4

16. L’abitudine di conservare o di comprare in maniera incon-trollata le ha causato difficoltà finanziarie? 0 1 2 3 4


0Mai

1Raramente

2Qualche volta/

Occasionalmente

3Frequentemente/

Spesso

4Molto spesso

17. Evita spesso di buttare via le sue cose perché lo considera troppo stressante o solo uno spreco di tempo? 0 1 2 3 4

18.Si sente obbligato a prendere qualcosa che vede? Ad esempio, quando fa shopping o quando le vengono offerti oggetti gratuiti?

0 1 2 3 4

19. Decide spesso di tenere le cose che non usa e per cui non ha spazio? 0 1 2 3 4

20. L’ingombro in casa le ha impedito di invitare qualcuno? 0 1 2 3 4

21. Acquista spesso (o ottiene gratuitamente) cose inutili o di cui non ha bisogno? 0 1 2 3 4

22.Il disordine le impedisce di usare le varie parti della casa atte al loro scopo? Ad esempio cucinare, utilizzare i mobili, lavare i piatti, pulire, ecc.

0 1 2 3 4

23. Vorrebbe spesso liberarsi di qualcosa ma poi non ci riesce? 0 1 2 3 4



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SA. Indicazioni per lo scoring:

Ad ogni item è attribuito un valore da 0 a 4.

I punteggi degli item 2 e 4 devono essere invertiti (4 = 0) (3 = 1) (2 = 2) (1 = 3) (0 = 4).

Punteggio Totale: somma di tutti gli item.

Punteggio «Difficulty Discarding»: item 4 (punteggio invertito), 6, 7, 13, 17, 19, 23.

Punteggio «Clutter»: item 1, 3, 5, 8, 10, 12, 15, 20, 22.

Punteggio «Acquisition»: item 2 (punteggio invertito), 9, 11, 14, 16, 18, 21.

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L’Hoarding Rating Scale (HRS): la valutazione in fase di screening

Il questionario

L’Hoarding Rating Scale (HRS; Tolin, Frost e Steketee, 2010) è un questionario per la valutazione delle componenti principali del disturbo da accumulo creato per essere somministrato sotto forma di intervista semi-strutturata.

Prima della sua messa a punto, altri ausili per la valutazione di questo di-sturbo, come il Saving Inventory-Revised (SI-R; Frost, Steketee e Grisham, 2004) e il Clutter Image Rating (CIR; Frost et al., 2008) hanno mostrato adeguate ca-ratteristiche psicometriche e si sono rivelati utili per l’utilizzo in ambito clinico e di ricerca con persone appartenenti alla popolazione italiana. Tuttavia, fino a quel momento non erano state sistematizzate interviste specifiche che potessero aiutare il clinico a identificare la presenza delle caratteristiche del disturbo da accumulo in una fase di screening.

Lo scopo è stato quello di creare e validare un’intervista semi-strutturata breve, che fosse in grado di valutare sistematicamente la presenza delle componenti del disturbo da accumulo da approfondire successivamente con altre modalità.

Le caratteristiche psicometriche dello studio originale

Lo studio originario ha messo in luce buone caratteristiche psicometriche del questionario indipendentemente dalla forma con la quale veniva somministrato (intervista/questionario self-report).

Nello specifico, gli autori hanno somministrato l’HRS a 136 individui dei quali 73 manifestavano un comportamento di accumulo patologico. Sono stati considerati anche 19 individui che soddisfacevano i criteri per la diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo senza sintomi legati all’accumulo e 44 persone appartenenti alla popolazione generale.

7

88


È emerso che il gruppo di individui con disturbo da accumulo differiva in modo significativo dal gruppo di coloro senza il disturbo sulla base delle risposte fornite a ogni item e in base al punteggio totale dell’HRS-I. Analisi successive hanno messo in luce che gli individui con disturbo da accumulo avevano otte-nuto punteggi più elevati a ogni item e al punteggio totale dell’intervista rispetto agli individui del gruppo con disturbo ossessivo-compulsivo e del gruppo senza patologia anche controllando per l’età, il genere e l’etnia. È stata fatta un’analisi della curva ROC (Receiver Operating Characteristic) per determinare la capacità dell’HRS-I di discriminare tra i partecipanti con disturbo da accumulo e disturbo ossessivo-compulsivo ed è stata messa in evidenza un’adeguata capacità discrimi-natoria e una buona sensibilità.

L’HRS si è dimostrato un inventario valido. Nello specifico, ha buona vali-dità convergente con altri strumenti di misura che valutano il comportamento di accumulo patologico (CIR, SI-R, la sotto-scala «Hoarding» dell’OCI-R).

Per valutare la relazione tra le sotto-scale «Clutter», «Difficulty Discarding», «Acquisition» dei test HRS e SI-R sono state calcolate le correlazioni parziali tra ciascuna coppia di sotto-scale controllando l’effetto delle altre due sotto-scale non considerate in quel momento. È emerso che tutte e tre le sotto-scale dell’HRS hanno relazioni forti con le rispettive tre sotto-scale del SI-R.

La validità discriminante è risultata anch’essa adeguata, con i punteggi ottenuti all’HRS che correlano positivamente, seppur in modo più debole, con i punteggi della sotto-scala «Ordering» dell’OCI-R, del test BAI e BDI-II.

Rispetto a questi dati, l’HRS può essere considerato un questionario van-taggioso per la valutazione del disturbo da accumulo in quanto in breve tempo permette di individuare la presenza delle principali componenti del problema da approfondire eventualmente in una fase successiva con altri strumenti self-report, con il colloquio, con la visita a casa e con le testimonianze di parenti e amici vicini alle persone che soffrono di disturbo da accumulo.


Le proprietà psicometriche dell’HRS sono state indagate considerando un campione clinico di soggetti italiani partecipanti al progetto di validazione dell’intervista Structured Interview for Hoarding Disorder (SIHD; Nordsletten et al., 2013b; Novara et al., 2017; disponibile alle pagine 93-94 del presente volume).

La somministrazione dei test è avvenuta esclusivamente presso la clinica in cui i soggetti erano ricoverati.

89

L’Hoarding Rating Scale (HRS)

Per quanto concerne le caratteristiche psicometriche dell’HRS, l’indice di consistenza interna è risultato elevato (α = 0,90) come anche l’inter-correlazione tra gli item (0,51 < r < 0,72).

A conferma di quanto riscontrato da Tolin, Frost e Steketee (2010), è stato messo in luce che il gruppo dei partecipanti con disturbo da accumulo differiva in modo significativo da coloro che non avevano il disturbo (fatta eccezione per le persone che presentavano in comorbilità disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo da accumulo), sulla base delle risposte fornite ai primi tre item e al punteggio to-tale dell’HRS. Per quanto concerne l’item 4, è emerso che il gruppo di individui con disturbo da accumulo aveva ottenuto punteggi significativamente maggiori rispetto a tutti gli altri gruppi di pazienti, eccetto coloro che avevano un disturbo dello spettro della schizofrenia e coloro che avevano disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo da accumulo. Infine, il gruppo di pazienti con disturbo da accumulo presentava punteggi superiori all’item 5 rispetto ai punteggi ottenuti dalle persone con un disturbo dello spettro della schizofrenia e con disturbo depressivo (tabella 7.1).

TABELLA 7.1Medie e deviazioni standard dei punteggi ottenuti dai 5 gruppi clinici

Media (DS)HD*

Media (DS)HD+DOC*

Media (DS)DOC*

Media (DS)SS*

Media (DS)DD*

HRS(Totale) 20,55 (8,76) 17,18 (8,29) 7,27 (6,06) 6,15 (8,9) 3,38 (4)

HRS(Accumulo) 3,66 (2) 2,81 (2,08) 1,22 (1,47) 0,92 (1,89) 0 (0)

HRS (Difficoltà a disfarsi degli oggetti)

5,55 (2,45) 4,63 (2,29) 1,72 (0,36) 1,61 (2,29) 1,55 (2,43)

HRS (Acquisizione) 4 (2) 3,27 (2,05) 1,09 (1,37) 0,92 (1,80) 0,27 (0,67)

HRS (Distress) 3,89 (2,08) 3,54 (1,57) 1,54 (1,94) 1,54 (1,98) 1,44 (2,12)

HRS(Interferenza) 3,44 (2,12) 2,9 (2,07) 1,68 (1,98) 1,15 (1,9) 0,11 (0,47)

*HD: persone con disturbo da accumulo; HD+DOC: persone che hanno in comorbilità disturbo da accumulo e disturbo ossessivo-compulsivo; DOC: persone con disturbo ossessivo-compulsivo; SS: persone con un disturbo dello spettro della schizofrenia; DD: persone con disturbo depressivo.

90


Questi risultati sono stati ottenuti con l’esecuzione di analisi statistiche basate su test di tipo non parametrico. Nello specifico, è stato utilizzato il test Kruskal-Wallis, per la verifica delle differenze nelle mediane del numero di errori al test, che si è rivelato significativo (p < 0,01) per tutti gli item e per il punteggio totale (item 1: χ2(4) = 34,96; item 2: χ2(4) = 22,78; item 3: χ2(4) = 32; item 4: χ2(4) = 17,41; item 5: χ2(4) = 28,8; punteggio totale: χ2(4) = 29,42). In seguito sono stati eseguiti test post hoc, con correzione Bonferroni, che hanno messo in luce le differenze tra gruppi effettivamente riscontrate e sopra descritte.

Complessivamente è emerso che l’HRS riesce a identificare e discriminare le componenti del disturbo da accumulo nei pazienti che ne soffrono.

L’HRS si è dimostrato un test valido. In particolare, per quanto concerne la validità convergente, sono state messe in luce correlazioni di Pearson positive e significative tra il punteggio ottenuti a ciascun item e al punteggio totale dell’HRS con i punteggi ottenuto dagli altri strumenti di misura che valutano l’HD (CIR, SI-R, la sotto-scala «Hoarding» dell’OCI-R) (0,40 < r < 0,81). La validità discrimi-nante è risultata anch’essa adeguata. Nello specifico, i punteggi ottenuti all’HRS non correlano in modo significativo con il punteggio totale ottenuto al BAI e al BDI-II e sono emerse correlazioni significative e positive, seppur più deboli, con il punteggio totale dell’OCI-R (0,35 < r < 0,47). Sono state inoltre messe in luce correlazioni positive ma deboli tra l’item 2 dell’HRS e le sotto-scale «Ordering» (r = 0,31) e «Obsessing» (r = 0,24) dell’OCI-R, tra l’item 3 dell’HRS e la sotto-scala «Checking» dell’OCI-R (r = 0,24), tra l’item 4 e la sotto-scala «Ordering» dell’OCI-R (r = 0,27); infine, l’item 5 e il punteggio totale dell’HRS correlano con le sotto-scale «Checking» e «Ordering» dell’OCI-R (0,27 < r < 0,34).

Struttura, modalità di somministrazione, scoring, interpretazione del punteggio

L’Hoarding Rating Scale consta di 5 domande che indagano le dimensioni del disturbo da accumulo.

I primi 3 item misurano le caratteristiche principali del disturbo, quali:

• difficoltà a utilizzare gli spazi della propria casa per la presenza di accumulo (item 1: «Quanto è difficile utilizzare le stanze della sua casa a causa dell’ingombro o della quantità di cose che ha?»);

• difficoltà a disfarsi delle proprie cose (item 2: «In che misura ha difficoltà a liberarsi di cose o di oggetti comuni — anche riciclando, vendendo o regalando — di cui altre persone si sbarazzerebbero?»);

91

L’Hoarding Rating Scale (HRS)

• acquisizione eccessiva di oggetti (item 3: «Accumulare oggetti che sono distribuiti gratuitamente, comprare più cose di quelle che le servono o comprare cose che non può permettersi, è per lei un problema?»).

Gli ultimi due item valutano invece le possibili conseguenze della sintomatologia:

• il distress (item 4: «L’ingombro, la difficoltà a disfarsi delle cose o i problemi che incontra per comprarle o ottenerle le causano disagio?»);

• la compromissione del funzionamento dovuto ai comportamenti di accaparramento (item 5: «L’ingombro, la difficoltà a disfarsi delle cose o i problemi che incontra per comprarle o ottenerle compromettono la sua vita — routine quotidiana, lavoro/scuola, attività sociali, attività familiari e difficoltà finanziarie — ?»).

Ciascun item viene valutato sulla base di una scala a 9 punti, che vanno da 0 (per i primi due item corrisponde a «per niente difficile», per l’item 3 corrisponde a «nessun problema», per gli item 4 e 5 corrisponde a «per niente») a 8 (per i primi due item corrisponde a «molto difficile», per l’item 3 corrisponde a «estremo», per gli item 4 e 5 corrisponde a «in modo estremo»).

È possibile ottenere un punteggio totale, che va da 0 a 40, sulla base della somma dei punteggi ottenuti negli item, e un punteggio indicativo della presenza e della gravità di ciascuna componente del disturbo sulla base del punteggio ottenuto in ogni singolo item. Nella tabella 7.2 sono riportati i punteggi cut-off identificati da Tolin, Frost e Steketee (2010), che permettono di discriminare gli individui con disturbo da accumulo («con HD») da coloro che non presentano il disturbo («senza HD») e le medie dei punteggi ottenuti dai soggetti del campione esaminato.

TABELLA 7.2Punteggi cut-off e medie dei punteggi ottenuti da un campione

di soggetti con HD e senza HD (Tolin, Frost e Steketee, 2010)

Punteggi cut-off

Media (DS)Soggetti con

HD

Media (DS)Soggetti senza

HD

HRS (Totale) 14 24,22 (5,7) 3,34 (5,0)

HRS (Accumulo) 3 5,18 (1,4) 0,64 (1,1)

HRS (Difficoltà a disfarsi degli oggetti) 4 5,10 (1,4) 0,82 (1,4)

HRS (Acquisizione) 2 4,08 (1,9) 0,75 (1,3)

HRS (Distress) 3 4,83 (1,3) 0,73 (1,0)

HRS (Interferenza) 3 5,03 (1,4) 0,42 (1,0)

92


I valori cut-off del punteggio totale e dei singoli item sono stati esplorati an-che considerando un campione di 88 persone estratte dalla popolazione generale italiana con età media di 46,7 anni (DS = 8,2; 30 ≤ età ≤ 60) di cui il 64,8% (n = 57) era costituito da femmine. Il 63,6% del campione era residente in Toscana (n = 56), il 29,5% (n = 26) in Lombardia e il 6,8% (n = 6) in Veneto. Inoltre, il 77,3% (n = 68) era sposato o convivente, il 39,8% (n = 35) aveva un diploma di scuola superiore e il 67% (n = 59) aveva un lavoro a tempo pieno. È stato considerato il punteggio grezzo equivalente al 99° percentile ed è emerso un cut-off uguale o maggiore di 17 per il punteggio totale; per l’item 1 un cut-off uguale o maggiore di 4, per l’item 2 un cut-off uguale o maggiore di 7, per l’item 3 un cut-off uguale o maggiore di 6, per l’item 4 un cut-off uguale o maggiore di 7, per l’item 5 un cut-off uguale o maggiore di 3.

Oltre che in modalità auto-somministrata, il questionario si presta ad essere utilizzato dal clinico sotto-forma di intervista anche per via telefonica in particolare durante le fasi preliminari di screening. La somministrazione richiede approssi-mativamente da 5 a 10 minuti di tempo.

Conclusioni

La sinteticità dell’HRS permette il suo utilizzo sia in ambito di ricerca, in particolare per la selezione di individui da inserire in un campione di studio, sia in ambito clinico.

In questo secondo ambito risulta utile in fase di valutazione iniziale di screening per l’identificazione generale delle principali caratteristiche del disturbo da ac-cumulo e per la definizione della sua gravità sulla base degli indici di frequenza, intensità, grado di difficoltà e disagio relativi alle componenti del disturbo.

Le caratteristiche psicometriche rilevate su un campione di persone italiane hanno permesso di considerare questo strumento come una valida modalità di indagine del disturbo da accumulo anche all’interno del contesto italiano.

Altresì, data la brevità dell’HRS, esso non permette di indagare in modo ap-profondito i vari elementi del disturbo da accumulo, per i quali si indica di avvalersi del colloquio clinico, di altri test che indagano più nello specifico il problema (si veda, ad esempio, Saving Inventory-Revised; SI-R), della visita a casa della persona e di test come il Compulsive Acquisition Scale (CAS) che permette di valutare la presenza e il tipo di acquisizione eccessiva associata al comportamento di accumulo.


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ss, U

SA. Hoarding Rating Scale (HRS)

Tolin, Frost e Steketee (2010)Versione Italiana a cura di Novara et al. (2017)

Legga attentamente le affermazioni sottostanti e indichi il numero che corrispon-de meglio alla sua esperienza. Tenga presente che può utilizzare tutti i punteggi della scala, anche quelli intermedi.

• Quanto è difficile utilizzare le stanze della sua casa a causa dell’ingombro o della quantità di cose che ha?

0 1 2 3 4 5 6 7 8Per

niente difficile

Lievemente Moderatamente Difficile Molto difficile

• In che misura ha difficoltà a liberarsi di cose o di oggetti comuni (anche riciclando, vendendo o regalando) di cui altre persone si sbarazzerebbero?

0 1 2 3 4 5 6 7 8Non ho difficoltà

Lieve Moderata Difficile Molto difficile

• Accumulare oggetti che sono distribuiti gratuitamente, comprare più cose di quelle che le servono o comprare cose che non può permettersi, è per lei un problema?

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0 = nessun problema2 = problema lieve, occasionalmente (meno di una volta a settimana) acquista cose

non necessarie o poche cose che non servono.4 = moderato, regolarmente (una o due volte la settimana) acquista cose non ne-

cessarie o alcune cose che non servono.6 = serio, frequentemente (più volte a settimana) acquista cose non necessarie o

molte cose che non servono.8 = estremo, molto spesso (ogni giorno) acquista cose non necessarie o vasto nu-

mero di cose che non servono.



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SA. • L’ingombro, la difficoltà a disfarsi delle cose o i problemi che incontra per com-

prarle o ottenerle le causano disagio?

0 1 2 3 4 5 6 7 8Per

nienteLievemente Moderatamente Seriamente In modo

estremo

• L’ingombro, la difficoltà a disfarsi delle cose o i problemi che incontra per com-prarle o ottenerle compromettono la sua vita (routine quotidiana, lavoro/scuola, attività sociali, attività familiari e difficoltà finanziarie)?

0 1 2 3 4 5 6 7 8Per

nienteLievemente Moderatamente Seriamente In modo

estremo

Indicazioni per lo scoring:


Punteggio Totale: somma di tutti gli item.

95

Il Clutter Image Rating (CIR): un ausilio per l’indagine dei livelli di ingombro

Introduzione

Coloro che presentano il disturbo da accumulo non sempre riconoscono di avere un problema. Talvolta, sembra che queste persone non facciano caso ai livelli di ingombro caratteristici delle proprie case fino a quando qualcuno, ad esempio un familiare, glielo fa notare. Altresì, esiste anche la possibilità di trovarsi di fronte a uno scenario opposto, in cui le persone valutate riferiscono di avere seri problemi di accumulo che non vengono riscontrati dal clinico (Frost e Hartl, 1996; Frost et al., 2008). Quest’ultima condizione può essere dovuta all’utilizzo improprio da parte della persona dei termini «disordine/ingombro/accumulo» per descrivere la situazione della propria abitazione. Probabilmente questa valutazione si basa su standard eccessivamente elevati rispetto alle condizioni della propria casa, evidenziando così una percezione alterata.

La variabilità nella percezione del livello di ingombro, come anche la possi-bilità di compromissione del funzionamento, mettono in discussione l’accuratezza della valutazione implementata con il solo utilizzo di questionari self-report (Frost et al., 2008; Sagayadevan et al., 2016) con il rischio per il clinico di giungere a conclusioni diagnostiche alterate e fuorvianti.

Al fine di valutare i livelli di ingombro e accumulo, sono stati messi a punto diversi strumenti per lo più costituiti da questionari, come il Saving Inventory-Revised, composto anche da una sotto-scala denominata «Clutter» che indaga la componente di accumulo, l’Activities of Daily Living in Hoarding Scale (ADL-H; Frost et al., 2013), che valuta l’interferenza delle attività quotidiane dovuta all’ingombro, la Clutter Scale (CS; Hartl et al. 2002), costituita da una serie di 7 domande atte a esaminare l’ingombro presente all’interno di ogni stanza della casa.

Con l’obiettivo di ottenere informazioni quanto più precise sui livelli di ingombro degli ambienti di vita delle persone, Frost e colleghi (2008) hanno messo a punto una Scala Analogica Visiva costituita da 3 serie, composte ciascuna

8

96


da 9 fotografie rappresentanti rispettivamente una cucina, una camera da letto e un salotto. Le 9 fotografie comprese in ciascuna serie si distinguono tra loro per il livello di disordine, ingombro e accumulo presente nella stanza raffigurata e sono distribuite su un continuum che va da assenza di disordine e ingombro (corrispondente alla prima fotografia di ogni serie) a elevati livelli di ingombro (corrispondente alla nona fotografia di ogni serie).

Lo studio originale

Per generare le immagini-stimolo dello strumento, gli autori dello studio originale (Frost et al., 2008) hanno affittato un appartamento le cui stanze sono state riempite con gli oggetti più frequentemente conservati dalle persone che sof-frono di disturbo da accumulo (riviste, scatole, vestiti, piatti, sedie, libri, bottiglie, lattine, buste postali, contenitori per alimenti, ecc.).

Per ogni stanza sono state scattate originalmente da 30 a 35 fotografie, tra le quali ne sono state selezionate 9 per ogni serie. Le 9 fotografie sono state scelte in modo che la progressione di ingombro risultasse omogenea.

Successivamente alla creazione della Scala, sono stati condotti due studi al fine di indagarne le proprietà psicometriche.

Per la conduzione di queste ricerche sono state coinvolte 46 persone che partecipavano a un workshop sul disturbo da accumulo (22 donne, 10 uomini e 3 persone che non hanno indicato il genere). Di queste, la maggior parte soffriva di gravi problemi di accumulo mentre 8 persone erano familiari o amici di individui che manifestavano problemi di accumulo. L’età dei partecipanti era compresa tra i 22 e i 73 anni (M = 53,3; DS = 12,4).

La ricerca prevedeva la somministrazione del CIR e dei questionari SI-R, HRS e CS.

Le persone hanno ottenuto punteggi compresi tra 1 e 8 per la camera da letto (M = 3,49; DS = 1,7), tra 1 a 7 per il salotto (M = 3,21; DS = 1,7) e tra 1 a 6 per la cucina (M = 2,89; DS = 1,2). Gli indici di inter-correlazione tra le tre stanze sono risultati elevati e la consistenza interna accettabile (α = 0,84). Sono state riscontrate correlazioni forti del CIR con la scala «Clutter» del SI-R (r = 0,72) e con l’item «Clutter» dell’HRS (r = 0,82), e correlazioni più deboli con altre sotto-scale che valutano altre componenti del disturbo da accumulo (0,37 < r < 0,56). Nel complesso il CIR ha mostrato buone proprietà psicometriche, con indici di coerenza interna, di validità convergente e di validità discriminante adeguati.

In un secondo momento, Frost e colleghi (2008) hanno messo a punto un altro studio in cui i partecipanti venivano inclusi se ottenevano punteggi uguali

97

Il Clutter Image Rating (CIR)

o superiori a 4 nelle sezioni dell’HRS che indagano l’ingombro e la difficoltà a disfarsi degli oggetti. Hanno partecipato allo studio 75 individui che hanno completato il CIR in clinica e/o a casa. È stata effettuata la visita a casa di 58 persone. Gli strumenti di valutazione utilizzati sono stati il CIR, il SI-R, la CS, il Beck Depression Inventory-II (BDI-II; Beck, Steer e Brown, 1996) e il Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck et al., 1988).

Rispetto all’attendibilità del CIR è stata valutata l’affidabilità inter-rater consi-derando le valutazioni dei partecipanti relative alle 3 stanze principali della casa. Le correlazioni variavano da 0,62 a 0,81 per ciascuna stanza, a indicare una coerenza nella distribuzione dell’ingombro. È stato inoltre messo in luce un elevato indice di correlazione tra le somministrazioni del CIR Totale avvenute presso la clinica e quelle effettuate a casa dei pazienti (r = 0,82), come anche un adeguato indice di attendibilità test-retest basato su un intervallo di tempo di 2 mesi (r = 0,85). Sono inoltre emersi indici di correlazione elevati ottenuti dalla relazione tra le valutazioni espresse da ogni partecipante e quelle registrate dal valutatore effettuate a casa (0,73 < r < 0,94) e in clinica. Questi dati indicano come con il CIR si possano ottenere valutazioni costanti, indipendentemente dal luogo in cui viene effettuata la valutazione dei livelli di ingombro, e a prescindere da chi è chiamato a esprimere una valutazione. Inoltre, emerge come il CIR permetta di ottenere valutazioni stabili a prescindere dal passare del tempo. Gli autori hanno indagato poi gli indici di relazione tra la valutazione dei partecipanti effettuata in clinica e quella del valutatore effettuata a casa, al fine di mettere in luce quanto i pazienti fossero accurati nel riferire i livelli di ingombro della loro casa quando la valutazione veniva effettuata in clinica. Sono emersi indici di correlazione elevati (0,69 < r < 0,81).

Per quanto concerne la validità del CIR, sono state calcolate correlazioni tra le valutazioni effettuate con la CS e il CIR per ogni stanza della casa, avvenute sia a casa che in clinica. Gli indici di correlazione per ogni stanza sono risultati elevati (0,46 < r < 0,81) a sostegno di un accordo sostanziale tra queste due misure dell’ingombro. Le correlazioni tra le valutazioni avvenute a casa (0,58 < r < 0,83) sono risultate tendenzialmente maggiori rispetto a quelle effettuate in clinica (0,46 < r < 0,79). Sono emerse correlazioni elevate anche tra l’indagine condotta dal valutatore con il CIR e con la CS, entrambe effettuate a casa dei pazienti (0,64 < r < 0,83). Infine, è stato messo in luce che la valutazione con il CIR, sia in clinica che a casa, risultava essere più fortemente correlata con la sotto-scala «Clutter» del SI-R (0,57 < r < 0,63) rispetto alle altre sotto-scale (Rubin’s Z > 2,49; p < 0,05), a prova di una relazione più forte tra il CIR e i livelli di ingombro/accumulo rilevati con altri strumenti, rispetto ad altre dimensioni del disturbo da accumulo (ad esempio, difficoltà a disfarsi degli oggetti). In generale, sulla base di questi dati è possibile affermare una buona validità convergente dell’analogo visivo. Al fine

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di indagare se il tipo di strumento di valutazione (questionario self-report versus analogo visivo) o la persona incaricata di valutare il livello di ingombro (paziente versus valutatore) possano costituire variabili che influenzano l’accuratezza della valutazione a casa e in clinica, Frost e colleghi (2008) hanno confrontato i risultati emersi dalla valutazione effettuata in clinica con quelli ottenuti dalla valutazione condotta a casa dei pazienti. Non sono emerse differenze significative tra i punteggi al CIR, così come non sono emerse discrepanze nel CIR per quanto riguarda la variabile «persona che valuta i livelli di ingombro».

Per quanto concerne la relazione tra il CIR e altri problemi psicologici, si è evidenziata una correlazione significativa e positiva ma debole tra il CIR e il BAI (r = 0,26; p < 0,05) ma non tra il CIR e il BDI-II (r = 0,13) (Frost et al., 2008), a indicare che il CIR valuta costrutti diversi dal BAI e dal BDI-II e mostrando, seppur debolmente, la rilevazione di sintomi d’ansia quando viene riscontrata la presenza di ingombro.

Il CIR può essere utilizzato anche come strumento per valutare l’esito di un intervento volto a ridurre il comportamento di accumulo. A tal proposito, una ricerca ha messo in luce come il CIR sia una scala sensibile a rilevare i cambiamenti conseguenti a un trattamento (Tolin, Frost e Steketee, 2007) .

È altresì necessario sottolineare come il CIR sia una scala che valuta solo una componente del disturbo da accumulo e non risulta essere sensibile quando viene utilizzata per valutare situazioni in cui la persona che presenta disturbo da accumulo vive insieme ad altri che, con buone probabilità, interferiscono con le manifesta-zioni del disturbo (ad esempio, possono prendere l’incarico di gestire i suoi beni).

Alcuni limiti del CIR fanno riferimento alle caratteristiche delle immagini delle stanze presentate. Tali immagini sono fotografie di piccole stanze che in-cludono oggetti puliti. Questo potrebbe limitare la possibilità di espletare una valutazione accurata nei casi in cui la condizione degli spazi abitativi sia caratte-rizzata da squallore e sporcizia. A tal proposito gli autori (Frost et al., 2008) hanno sottolineato la necessità di mettere a punto studi che indaghino la possibilità di usare il CIR in diversi contesti.

Recentemente, Dozier e Ayers (2015) hanno utilizzato il CIR con un cam-pione di individui geriatrici al fine di valutare la possibilità di utilizzarlo anche con pazienti più anziani con diagnosi di disturbo da accumulo. Nello specifico, le autrici dello studio hanno indagato e messo in luce indici adeguati di consistenza interna e di validità (convergente, divergente e di criterio) del CIR considerando un campione di persone anziane, i cui punteggi sono stati messi a confronto con quelli ottenuti da individui di mezza età (tutti con una diagnosi di disturbo da accumulo). Ciò ha messo in evidenza la possibilità di utilizzare il CIR anche per valutare la presenza di accumulo negli individui anziani.

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La validazione del CIR in altri Paesi

Il CIR si è rivelato un valido ausilio per la valutazione dei livelli di ingom-bro anche in contesti culturali diversi e permette di discriminare la presenza di accumulo considerando diversi campioni di individui con problemi psicologici differenti (Sagayadevan et al., 2016).

La validazione italiana

Le proprietà psicometriche del CIR sono state indagate all’interno di un progetto di validazione dell’intervista Structured Interview for Hoarding Disorder (SIHD; Nordsletten et al., 2013b; Novara et al., 2017; disponibile alle pagine 102-106 del presente volume) considerando un campione clinico di soggetti italiani.

Per indagare le differenze tra gruppi rispetto ai punteggi ottenuti al CIR, sono state condotte analisi di tipo non parametrico, in quanto non tutti i gruppi si distribuivano secondo la curva di distribuzione normale. È stato utilizzato il test Kruskal-Wallis che si è rivelato significativo (χ2(4) = 31,29; p < 0,001) a definire come il punteggio al CIR sia differente tra i gruppi.

Inoltre, i punteggi medi dei soggetti del gruppo «HD» alle tre stanze target del CIR (cucina, stanza da letto, salotto) sono risultati essere significativamente più elevati rispetto ai punteggi medi ottenuti dagli altri quattro gruppi di pazienti [Cucina: F(4,69) = 16,6; Stanza da letto: F(4,69) = 33,56; Salotto: F(4,69) = 12,03]. Ancora, i punteggi medi delle persone del gruppo «HD+DOC» sono risultati significativamente maggiori rispetto alle persone del gruppo «DD» per le stanze cucina e stanza da letto, e hanno ottenuto un punteggio medio maggiore, sempre per la stanza da letto, rispetto al gruppo «DOC» e al gruppo «SS» (tabella 8.1).

Dunque, complessivamente è emerso come il CIR riesca a identificare le componenti di accumulo eccessivo in persone con disturbo da accumulo.

Gli indici di inter-correlazione tra le tre stanze sono risultati adeguati (cucina/stanza da letto: r = 0,80; cucina/salotto: r = 0,79; stanza da letto/salotto: r = 0,76) come anche la coerenza interna (α = 0,9).

Sulla base dei punteggi di correlazione ottenuti con strumenti che indagano lo stesso costrutto (sotto-scala «Clutter» del SI-R, item 1 dell’HRS-SR: «Quanto è difficile utilizzare le stanze della sua casa a causa dell’ingombro o della quantità di cose che ha?»), la validità convergente è risultata buona, con correlazioni positive e statisticamente significative tra i singoli punteggi ottenuti alle tre stanze del CIR e la sotto-scala «Clutter» del SI-R (0,52 < r < 0,65; p < 0,001) come anche tra le stanze e l’item 1 dell’HRS-SR (0,5 < r < 0,62; p < 0,001). Inoltre, i punteggi alle tre stanze correlavano positivamente con quelli ottenuti con strumenti e sotto-

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scale che indagano l’Hoarding ma che non valutano direttamente la componente di accumulo (0,31 < r < 0,70; p < 0,001), quali l’HRS-SR, il CAS, il CAS (sotto-scala «Compulsive Buying»), il CAS (sotto-scala «Free Things»), il SI-R, il SI-R (sotto-scala «Difficulty Discarding»), il SI-R (sotto-scala «Acquisition»). Non sono invece emerse correlazioni significative tra le tre stanze e i test BAI, BDI-II, OCI-R (il punteggio totale e le rispettive sotto-scale esclusa la sotto-scala «Hoarding») con indici r deboli compresi tra -0,20 e 0,14; altresì, è emersa una correlazione debole, negativa e statisticamente significativa tra i punteggi ottenuti da tutti i 74 individui alla stanza salotto del CIR e la sotto-scala OCI-R (sotto-scala «Washing») con r = -0,26 (p = 0,02).

TABELLA 8.1Medie e deviazioni standard dei punteggi ottenuti dai 5 gruppi clinici

Media (DS)HD*

Media (DS)HD+DOC*

Media (DS)DOC*

Media (DS)SS*

Media (DS)DD*

CIR Cucina 3,44 (0,73) 2,2 (0,22) 1,58 (0,77) 1,38 (0,51) 1,37 (0,16)

CIR Stanza da letto 3,67 (1,22) 2,4 (0,70) 1,26 (0,56) 1,31 (0,48) 1,05 (0,23)

CIR Salotto 4 (1,73) 1,9 (1,1) 1,79 (1,23) 1,31 (0,63) 1,21 (0,53)

*HD: persone con disturbo da accumulo; HD+DOC: persone che hanno in comorbilità disturbo da accumulo e disturbo ossessivo-compulsivo; DOC: persone con disturbo ossessivo-compulsivo; SS: persone con un disturbo dello spettro della schizofrenia; DD: persone con disturbo depressivo.

Questi risultati mettono in luce adeguate proprietà psicometriche del CIR permettendo di affermare che anche nel contesto italiano è possibile considerare il Clutter Image Rating (CIR) tra gli strumenti di cui avvalersi per la valutazione del disturbo da accumulo.

Modalità di somministrazione, scoring e interpretazione dei punteggi

La compilazione dell’intervista richiede circa 10 minuti.Di norma, viene completata da un intervistatore il quale, tramite uno scher-

mo o degli stampati, mostra una serie di fotografie alla volta e chiede alla persona quale immagine della serie rappresenta al meglio la quantità di ingombro della stanza della sua casa. Sempre utilizzando come riferimento la serie di fotografie relative alle tre stanze rappresentate, alla persona viene chiesto di indicare il livello di ingombro facendo riferimento alle stanze non ancora valutate che compongono la sua abitazione.

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Per ogni stanza, l’intervistatore è chiamato ad attribuire un punteggio com-preso tra 1 e 9 corrispondente al livello di ingombro rappresentato nella fotografia identificata dall’individuo. Un punteggio uguale o superiore a 4 è generalmente indicativo di ingombro clinicamente significativo (Nordsletten et al., 2013b).

Per rilevare i punteggi cut-off della scala il CIR è stato somministrato a un gruppo di 88 individui estratti dalla popolazione generale con età media di 46,7 anni (DS = 8,2; 30 ≤ età ≤ 60) di cui il 64,8% (n = 57) era costituito da femmine. Il 63,6% del campione era residente in Toscana (n = 56), il 29,5% (n = 26) in Lombardia e il 6,8% (n = 6) in Veneto. Inoltre, il 77,3% (n = 68) era sposato o convivente, il 39,8% (n = 35) aveva un diploma di scuola superiore e il 67% (n = 59) aveva un lavoro a tempo pieno. È stato considerato il punteggio grezzo equivalente al 95° percentile ed è emerso un cut-off uguale o maggiore di 7 considerando il punteggio complessivo del CIR, di 2 per la cucina e per la stanza da letto e un cut-off uguale o maggiore di 3 per il salotto. Inoltre, il campione di individui con disturbo da accumulo ha mostrato punteggi medi per il livello di ingombro della cucina di 3,44 (DS = 0,73; con punteggi compresi tra 2 e 4), di 3,67 per la stanza da letto (DS = 1,22; con punteggi compresi tra 2 e 6) e di 4 per il salotto (DS = 1,73; con punteggi compresi tra 2 e 6). Gli indici di sensibilità (cucina: 0,89; stanza da letto: 0,89; salotto: 0,67) e di specificità (cucina: 0,98; stanza da letto: 0,99; salotto: 0,92) suggeriscono un punteggio cut-off complessivo uguale o maggiore a 3.

Conclusioni

Il CIR è uno strumento che permette di valutare quelle situazioni in cui l’accesso all’abitazione della persona non è possibile. È uno strumento utilizzato sia in ambito clinico che di ricerca e permette di ottenere informazioni specificamente sulla componente di ingombro e accumulo delle stanze e del livello di consape-volezza. Per questo motivo, per la valutazione globale del disturbo da accumulo è necessario utilizzare il colloquio e altri strumenti che indaghino anche le altre caratteristiche relative al problema.

Ciò che viene riferito dai familiari in quanto la presenza di ingombro rap-presenta un problema tipico anche di altri disturbi psicopatologici e neurologici (ad esempio, come conseguenza di uno stato di anedonia e abulia, nel caso di un disturbo depressivo maggiore o per la presenza di una malattia neurodegenera-tiva) ed è necessario ottenere maggiori informazioni per effettuare un’adeguata diagnosi differenziale.



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SA. Clutter Image Rating (CIR)

Frost et al. (2008)Versione italiana a cura di Novara et al. (2017)

INTERVISTA

Adesso le presenterò tramite computer una serie di fotografie che mostra-no una stanza di una casa con livelli crescenti di ingombro.

Questa serie mostra una cucina (mostrare la serie di nove fotografie, nel for-mato più grande e chiaro possibile, con la dicitura Clutter Image Rating: «Cucina»). Potrebbe indicare quale di queste nove fotografie descrive meglio il livello di ingombro presente nella sua cucina? Non c’è bisogno di essere particolarmen-te precisi: scelga quale foto secondo lei assomiglia di più allo stato della sua cucina.

Numero della fotografia scelta __________

(Nota per l’intervistatore: se questo locale non è presente nella casa del paziente, passare alla domanda successiva).

Questa serie mostra una stanza da letto (mostrare la serie di nove fotogra-fie, nel formato più grande e chiaro possibile, con la dicitura Clutter Image Rating: «Stanza da letto». Potrebbe indicare quale di queste nove fotografie descrive meglio il livello di ingombro presente in ciascuna delle sue camere da letto (nel caso ne abbia più di una)? Non c’è bisogno di essere particolarmente precisi: scelga quale foto secondo lei assomiglia di più allo stato di ciascuna delle sue camere da letto.

Numero della fotografia scelta __________ (Camera da letto 1)



(Nota per l’intervistatore: aggiungere altre camere da letto se necessario. Se questo locale non è presente nella casa del paziente, passare alla domanda successiva).


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SA. Questa serie mostra un salotto (mostrare la serie di nove fotografie, nel for-

mato più grande e chiaro possibile, con la dicitura Clutter Image Rating: «Salotto»). Potrebbe indicare quale di queste nove fotografie descrive meglio il livello di ingombro presente nel suo salotto? Non c’è bisogno di essere particolarmente precisi: scelga quale foto secondo lei assomiglia di più allo stato del suo sa-lotto.

Numero della fotografia scelta __________

(Nota per l’intervistatore: se questo locale non è presente nella casa del paziente, passare alla domanda successiva).

Adesso, sempre utilizzando la serie di fotografie relative al salotto (mostrare la serie di nove fotografie, nel formato più grande e chiaro possibile, con la dicitura Clutter Image Rating: «Salotto»), le chiedo di indicare quale di queste nove foto-grafie descrive meglio il livello di ingombro dei seguenti locali:

Sala da pranzo/tinello .............................Numero della fotografia scelta __________

Corridoio ................................................Numero della fotografia scelta __________

Garage ...................................................Numero della fotografia scelta __________

Cantina ...................................................Numero della fotografia scelta __________

Soffitta ....................................................Numero della fotografia scelta __________

Automobile .............................................Numero della fotografia scelta __________

Altri locali (specificare) .............................Numero della fotografia scelta __________



(Nota per l’intervistatore: se il locale non è presente nella casa del paziente, mettere la dicitura «non presente»).

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Nome o codice del paziente ____ Nome intervistatore _________________________



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SA. CIR: STANZA DA LETTO



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SA. CIR: SALOTTO

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La Compulsive Acquisition Scale (CAS): la valutazione dello shopping compulsivo

Introduzione

L’acquisto compulsivo (detto anche «shopping compulsivo») risulta essere un comportamento diffuso (riguarda circa il 6% della popolazione degli Stati Uniti d’America) (Koran et al., 2006) che può portare a una seria compromissione dello stato economico e sociale (McElroy et al., 1994). Generalmente si presenta in as-sociazione a varie forme psicopatologiche e a un funzionamento alterato di alcuni processi cognitivi: i disturbi dello spettro depressivo (Christenson, Faber e de Zwaan, 1994), il disturbo ossessivo-compulsivo (Frost, Steketee e Williams, 2002; Lejoyeux et al., 2005), i disturbi d’ansia (Christenson, Faber e de Zwaan, 1994), i disturbi dell’alimentazione (Christenson, Faber e de Zwaan, 1994), il gioco patologico (Frost, Meagher e Riskind, 2001), il perfezionismo, il deficit nel processamento delle informazioni (in particolare la componente attentiva), il decision making e la memoria (Grisham et al., 2010; Hartl et al., 2005; Steketee e Frost, 2003).

Nell’ambito del disturbo da accumulo, sulla base della classificazione propo-sta dal DSM-5 (APA, 2013), il comportamento di acquisizione viene denominato «Acquisizione Eccessiva», rientra nella sezione degli «Specificatori» e consente di circostanziare se le componenti del disturbo da accumulo sono accompagnate da un eccessivo accaparramento, acquisto o furto di oggetti non necessari o per i quali lo spazio a disposizione non è sufficiente.

In passato, Frost e Hartl (1996) hanno investito la componente di acquisi-zione di oggetti di un ruolo precipuo nella definizione del disturbo da accumulo, descrivendo questo disturbo alla stregua di un processo che prevede (1) l’acqui-sizione di un gran numero di oggetti, (2) cui consegue un’incapacità nel disfar-sene, e (3) la presenza di ingombro tale da precludere l’utilizzo delle stanze della propria abitazione per lo scopo cui sono state designate. Di queste componenti, l’accumulo è solitamente il più evidente (Frost et al., 2008), mentre la difficoltà a disfarsi degli oggetti si manifesta in associazione a credenze disfunzionali (ad

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esempio, la responsabilità verso gli oggetti, l’attaccamento emotivo e l’esigenza di controllarli) (Frost et al., 1995; Steketee, Frost e Kyrios, 2003), all’esperienza di elevati livelli di ansia durante il processo di decisione rispetto alla possibilità di disfarsi di un oggetto e al più persistente rifiuto di disfarsi dei propri beni rispetto a quello mostrato da persone senza il disturbo (Tolin et al., 2007).

La questione relativa all’acquisizione sembra essere più sfumata e meno definita in quanto non sempre emerge che le persone con disturbo da accumulo acquisiscono oggetti in modo eccessivo, o comunque anomalo, rispetto alle persone che non presentano il problema. Infatti, è stata messa in luce una relazione debole tra la sotto-scala che indaga l’acquisizione del test Saving Inventory-Revised (SI-R) e le credenze associate al disturbo da accumulo rispetto a quanto riscontrato per altre sotto-scale del SI-R (Frost, Steketee e Grisham, 2004), a suggerire che l’acquisizione di oggetti potrebbe non essere un elemento nucleare del disturbo da accumulo.

Per l’indagine di questa relazione in letteratura sono riscontrabili diversi contributi, tra cui 14 case studies che hanno coinvolto 37 pazienti diversi e hanno messo in luce come 22 di essi (59%) manifestassero un comportamento di ac-caparramento anomalo ed eccessivo (Cole, 1990; Cermele, Melendez-Pallitto e Pandina, 2001; Damecour e Charron, 1998; Drummond, Turner e Reid, 1996; Fitzgerald, 1997; Frost et al., 1999; Greenberg, 1987; Greenberg, Witzum e Levy, 1990; Greve, Curtis e Bianchini, 2004; Hartl e Frost, 1999; Rosenthal, Stelian e Wagner, 1999; Shafran e Tallis, 1996; Thomas, 1997; Vostanis e Dean, 1992). In queste ricerche sono emerse varie modalità di acquisizione di oggetti che compren-dono l’acquisto «compulsivo», l’acquisizione di cose gratuite e, occasionalmente, un comportamento cleptomane.

Altri studi hanno messo in rilievo come persone che si auto-identificavano «accumulatori» riferivano di acquisire un numero eccessivo di oggetti al fine di anticipare una potenziale esigenza futura (Frost e Gross, 1993); inoltre, queste persone presentavano livelli maggiori di acquisizione compulsiva rispetto agli individui senza disturbo (Frost et al., 1998). Alcune ricerche hanno permesso di constatare come la gravità dei sintomi del disturbo da accumulo sia in relazione con la gravità del comportamento di acquisizione (Coles et al., 2003; Frost et al., 1998; Frost, Steketee e Grisham, 2004; Frost, Steketee e Williams, 2002; Mueller et al., 2007). Infatti, individui che riferivano di acquisire oggetti in modo «com-pulsivo» affermavano anche di mettere in atto comportamenti di accumulo più gravi rispetto alle persone estratte dalla popolazione generale (Frost, Steketee e Williams, 2002). Infine, è emerso come circa la metà di coloro che acquisivano in modo eccessivo gli oggetti mostrava elevati livelli di comportamenti di accumulo (Mueller et al., 2007).

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La Compulsive Acquisition Scale (CAS)

Rispetto alla relazione tra comportamento di accumulo patologico e acqui-sizione di oggetti che possono essere reperiti gratuitamente (ad esempio volantini, prodotti in omaggio e oggetti scartati da altri), i case studies descritti poco sopra hanno messo in luce come la maggior parte dei pazienti coinvolti (20 su 37) abbia riferito una tendenza ad acquisire oggetti con modalità gratuita che risultava più frequente rispetto all’acquisizione di cose tramite denaro (caratteristica di 4 casi su 37). Altri studi hanno posto in rilievo che pazienti con disturbo da accumulo in attesa di intraprendere un percorso per la gestione del problema riferivano livelli più elevati di acquisizione di cose gratuite rispetto a quanto affermato da persone senza problemi di accumulo (Frost et al., 1998), e che il livello di acquisizione di cose gratis era in relazione con altri atteggiamenti di accumulo e con l’accaparra-mento «compulsivo» (Frost, Steketee e Williams, 2002).

Nel complesso questi dati hanno marcato l’esistenza di un’associazione tra disturbo da accumulo e acquisizione di oggetti attraverso più modalità (Frost et al., 2009), anche se il numero esiguo di individui dei campioni coinvolti nei diversi studi non permetterebbe di estendere i risultati all’intera popolazione con disturbo da accumulo.

Si evince quindi che l’acquisizione eccessiva di oggetti rappresenta un proces-so sfumato e soggetto a varie modalità di espressione. Per questo Frost e colleghi (2009) hanno condotto uno studio per indagare la modalità di acquisizione ec-cessiva (acquisto e acquisizione di oggetti gratuiti) considerando un campione di 653 individui che si auto-definivano hoarders e che effettivamente soddisfacevano i criteri per la diagnosi di hoarding. Questi autori hanno messo in luce che più dell’80% del campione mediamente riferiva un comportamento di acquisizione eccessiva che costituiva un forte predittore del distress, della compromissione generale del funzionamento e della compromissione delle relazioni interpersonali rispetto alle componenti nucleari del disturbo da accumulo (Frost, Steketee e Tolin, 2011; Timpano et al., 2011; Mataix-Cols et al., 2013).

Alcune ricerche hanno supportato la cleptomania come ulteriore modalità di acquisizione di oggetti associata al disturbo da accumulo.

La cleptomania si manifesta più frequentemente in pazienti accumulatori piuttosto che in pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo o in individui estratti dalla popolazione generale, anche se la frequenza in associazione a disturbo da accumulo risulta essere bassa (< 10%; Frost, Steketee e Tolin, 2011). Timpano e colleghi (2011) hanno inoltre riscontrato un comportamento cleptomane in almeno ¼ di casi con disturbo da accumulo in misura significativamente maggiore rispetto a quanto osservato nel gruppo di soggetti senza disturbo. Infine, Mataix-Cols e colleghi (2013) hanno identificato un comportamento cleptomane nel 6,9% del loro campione di persone con disturbo da accumulo.

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In ultima analisi, altri studiosi hanno affermato la presenza di un’ulteriore modalità di acquisizione di oggetti di tipo «passivo» messa in atto da parte di alcuni pazienti con disturbo da accumulo e che prevederebbe l’accumulo di og-getti che, nel corso della routine domestica, non vengono gettati per la difficoltà a disfarsene (ad esempio giornali, vecchi documenti postali e contenitori di cibo) (Frost et al., 2009).

Considerando nell’insieme questi dati, è possibile affermare che circa il 65-95% delle persone con disturbo da accumulo (Frost et al., 2013) mette in atto un comportamento di acquisizione eccessiva e che quindi risulta essere una compo-nente da valutare nel momento in cui sono soddisfatti i criteri per la diagnosi di disturbo da accumulo.

Sebbene non si abbiano a disposizione molte informazioni descrittive della percentuale di persone accumulatrici che non acquisiscono oggetti in modo ano-malo (5-35% dei casi), dalle osservazioni in ambito clinico emerge la necessità di indagare in modo scrupoloso questa componente anche nei casi in cui il paziente ne neghi la presenza nel periodo di valutazione. Alcuni pazienti tendono infatti a negare di avere problemi di acquisizione di oggetti e che i problemi in questo versante emergono nuovamente nel momento in cui smettono di evitare i cues ambientali che costituiscono per loro un trigger alla messa in atto del comporta-mento di acquisizione (ad esempio, alcune persone possono affermare di evitare i grandi magazzini, particolari negozi e anche intere zone della loro città al fine di non acquistare oggetti) (Steketee e Frost, 2003).

Per questi motivi, risulta utile avere a disposizione strumenti per indagare l’acquisizione eccessiva di oggetti. Un valido questionario che presenta buone caratteristiche psicometriche è quello sviluppato da Frost, Steketee e Williams (2002) denominato Compulsive Acquisition Scale (CAS).

Caratteristiche psicometriche della versione originale

Il CAS è un questionario composto da due sotto-scale (CAS-Compulsive Buying e CAS-Acquisition of Free Things) le quali hanno mostrato avere una buona attendibilità (Frost, Steketee e Williams, 2002; Kyrios, Frost e Steketee, 2004) e ciascuna risulta essere in relazione con le caratteristiche cognitive tipiche del comportamento di acquisizione, ai sintomi del disturbo ossessivo-compulsivo, al perfezionismo e all’indecisione. Inoltre, la CAS-Compulsive Buying permette di discriminare coloro che acquisiscono in modo «compulsivo» da persone appar-tenenti al gruppo di controllo (Frost, Steketee e Williams, 2002; Kyrios, Frost e Steketee, 2004).

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Uno studio ha confermato l’adeguatezza degli indici di attendibilità (indici α di Cronbach per le due sotto-scale di 0,90 e 0,73) e una correlazione accettabile tra le due sotto-scale (r = 0,50) (Frost et al., 2009). I punteggi cut-off (CAS Totale = 48; CAS-Compulsive Buying = 41; CAS-Compulsive Acquisition of Free Things = 23) considerati significativi da un punto di vista clinico sono stati stabiliti da Frost, Steketee e Williams (2002) attraverso la curva di ROC (Receiver Opera-ting Characteristic), che ha permesso di distinguere le persone con acquisizione «compulsiva» clinicamente significativa (n = 75) da coloro che non presentavano questa componente (n = 114).

L’area sotto la curva è risultata significativa (AUC = 0,922, p < 0,001) ed è emerso un punteggio cut-off di 47,8 con un indice di Sensibilità di 0,85 e un indice di Specificità di 0,84.


Le proprietà psicometriche del CAS sono state indagate considerando un campione clinico di individui italiani partecipanti al progetto di validazione dell’intervista Structured Interview for Hoarding Disorder (SIHD; Nordsletten et al., 2013b; Novara et al., 2017; disponibile alle pagine 114-115 del presente volume).

Le caratteristiche psicometriche del CAS sono risultate adeguate, con indici di consistenza interna elevati (CAS Totale: α = 0,87; CAS-Compulsive Buying: α = 0,84; CAS-Acquisition of Free Things: α = 0,80). Come riscontrato dallo studio di validazione originario, la correlazione tra le due sotto-scale è risultata adeguata.

Per indagare le differenze tra gruppi rispetto ai punteggi ottenuti al CAS totale e alle sotto-scale, sono state condotte analisi di tipo non parametrico, in quanto non tutti i gruppi si distribuivano secondo la curva di distribuzione normale. È stato utilizzato il test Kruskal-Wallis che si è rivelato significativo per il punteggio totale (CAS: χ2

(4) = 21,90; p < 0,001), per la sotto-scala CAS-Compulsive Buying (χ2

(4) = 16,36; p = 0,003) e per la sotto-scala CAS-Acquisition of Free Things (χ2(4)

= 21,57; p < 0,001) a sottolineare come i punteggi ottenuti dai diversi gruppi al test non fossero tra loro omogenei. In seguito sono stati eseguiti dei test post-hoc con correzione Bonferroni, che hanno messo in luce le differenze tra gruppi ri-scontrate. Nello specifico, il punteggio totale al CAS delle persone con disturbo da accumulo era significativamente maggiore rispetto a quello dei soggetti senza il disturbo (fatta eccezione per coloro che presentavano in comorbilità disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo da accumulo), [F(4,68) = 7,79; p < 0,001]. Inoltre, i soggetti con disturbo da accumulo risultavano accumulare maggiormente cose gratis rispetto agli individui con disturbo ossessivo-compulsivo, sia con disturbo

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da accumulo che con disturbo ossessivo-compulsivo, con un disturbo dello spet-tro della schizofrenia e con un disturbo depressivo [F(4,68) = 14,86; p < 0,001]. Infine, le persone con disturbo da accumulo non differivano da coloro che pre-sentavano disturbo ossessivo-compulsivo sia se quest’ultimo veniva diagnosticato indipendentemente o in comorbilità con il comportamento di accumulo patologico nell’acquisizione di oggetti comperati [F (4,68) = 4,53; p = 0,003].

Dunque, complessivamente è emerso come il CAS riesca a identificare le componenti di acquisizione in persone con disturbo da accumulo in particolare quando coloro che soffrono del disturbo vengono confrontati con pazienti che non manifestano comportamento di accumulo.

Il CAS si è dimostrato essere un questionario valido. In particolare, sono state messe in luce correlazioni momento-prodotto di Pearson positive e signifi-cative tra il punteggio totale, e le rispettive sotto-scale, con i punteggi ottenuti in altri strumenti di misura che valutano il comportamento di accumulo patologico (Hoarding Rating Scale-Self Report, HRS-SR; Clutter Image Rating, CIR; Saving Inventory-Revised, SI-R; la sotto-scala «Hoarding» dell’OCI-R e la diagnosi di disturbo da accumulo effettuata con la Structured Interview for Hoarding Disorder, SIHD) (0,34< r < 0,68); inoltre il CAS-Acquisition of Free Things era in relazione con lo specificatore «Acquisizione Eccessiva» valutato con l’intervista strutturata SIHD (r = 0,65; p = 0,006).

Il questionario: struttura, modalità di somministrazione, scoring e inter-pretazione dei punteggi

Il CAS è un questionario composto da 18 item ai quali si risponde sulla base di una scala Likert a 7 punti da 1 (mai o quasi mai) a 7 (sempre o quasi sempre). La compilazione viene direttamente eseguita dalla persona valutata e richiede circa 7/8 minuti di tempo.

Il questionario intende valutare il grado in cui le persone acquisiscono og-getti e quanto sentono la necessità di acquisirne; si compone di due sotto-scale denominate CAS-Compulsive Buying e CAS-Acquisition of Free Things; la prima sotto-scala è costituita da 12 item che permettono di indagare l’acquisizione «compulsiva» di oggetti e le sue conseguenze. Nello specifico, due item fanno riferimento all’interferenza di questo comportamento sul funzionamento sociale, lavorativo e finanziario, mentre i restanti si focalizzano sui motivi che portano ad acquisire: 4 si concentrano sulla frequenza di acquisto eccessivo, 2 sulla sensazione di necessità di acquisto e 4 sulle reazioni emotive associate all’acquisto. La secon-

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da sotto-scala è costituita da 6 item che valutano la componente di acquisizione eccessiva di oggetti gratuiti.

Per rilevare i punteggi cut-off del punteggio totale e delle singole sotto-scale, il CAS è stato somministrato a un gruppo di 88 individui estratti dalla popolazione generale con età media di 46,7 anni (DS = 8,2; 30 ≤ età ≤ 60) di cui il 64,8% (n = 57) era costituito da femmine. Il 63,6% del campione era residente in Toscana (n = 56), il 29,5% (n = 26) in Lombardia e il 6,8% (n = 6) in Veneto. Inoltre, il 77,3% (n = 68) era sposato o convivente, il 39,8% (n = 35) aveva un diploma di scuola superiore e il 67% (n = 59) aveva un lavoro a tempo pieno. È stato considerato il punteggio grezzo equivalente al 99° percentile ed è emerso un cut-off uguale o maggiore di 53 per il punteggio totale; per la sotto-scala CAS-Compulsive Buying un cut-off uguale o maggiore di 35, mentre la sotto-scala CAS-Acquisition of Free Things ha mostrato un cut-off uguale o maggiore di 17.

Conclusioni

Complessivamente, il CAS può essere considerato un questionario utile per valutare il comportamento di acquisizione eccessiva di oggetti. Tenendo presente la natura self-report del questionario, si ritiene opportuna l’integrazione dei dati ottenuti con quanto emerge dal colloquio clinico e dall’osservazione comporta-mentale diretta o eseguita attraverso l’ausilio di schede di monitoraggio da far compilare al paziente e/o ai familiari.

Per concludere, si ritengono necessari ulteriori studi, con campioni più ampi di quelli descritti, che prendano in considerazione persone che accumulano e indi-vidui con altre psicopatologie in cui è presente il comportamento di acquisizione, in modo da rendere il CAS un questionario quanto più sensibile e specifico nel rilevare le diverse modalità di acquisizione eccessiva maggiormente associate al disturbo da accumulo. Si assume che questo dato possa essere utilizzato dal clinico nel direzionare in modo più preciso l’indagine delle problematiche del paziente.



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. Compulsive Acquisition Scale (CAS)Frost, Steketee e Williams (2002)

Versione italiana a cura di Novara et al. (2017)

Troverai di seguito una serie di domande che riguardano alcune abitudini legate all’acquisto o all’acquisizione di beni. Per favore leggi una domanda per volta e indi-ca QUANTO SPESSO metti in atto o provi l’esperienza descritta dalla domanda. Per la valutazione, per favore utilizza questo schema:

1 2 3 4 5 6 7

Mai o quasi mai A volte Abbastanza spesso

Sempre o quasi sempre

Tieni presente che non esistono risposte giuste o sbagliate. Rispondi con tran-quillità, ricorda che spesso la prima risposta che ti viene in mente è la più accurata.

1. Compri delle cose che poi non utilizzi mai? 1 2 3 4 5 6 7

2. Compri delle cose che non ti puoi permettere? 1 2 3 4 5 6 7

3. Prendi delle cose che gli altri hanno scartato? 1 2 3 4 5 6 7

4. Ti senti costretto a comprare qualcosa (per es. per non rinunciare ad un buon affare) anche se non ne hai bisogno?

1 2 3 4 5 6 7

5. Ti senti ansioso o depresso quando non compri qualcosa che vuoi veramente? 1 2 3 4 5 6 7

6. Compri delle cose per sentirti meglio? 1 2 3 4 5 6 7

7. Ti senti come se «devi avere» quella cosa che hai visto mentre facevi shopping? 1 2 3 4 5 6 7

8. Ti senti stressato o a disagio perché hai comprato delle cose di cui non hai bisogno? 1 2 3 4 5 6 7

9. Pensi di dedicare troppo tempo allo shopping? 1 2 3 4 5 6 7

10. Esagerare con lo shopping ti ha procurato difficoltà finanziarie? 1 2 3 4 5 6 7

11. Esagerare con lo shopping ha interferito con la tua vita sociale e lavorativa? 1 2 3 4 5 6 7

12. Cerchi tra le cose che le persone buttano via (per es., nei cassonetti dell’immondizia) degli oggetti da portarti a casa?

1 2 3 4 5 6 7


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13. Impieghi sempre più tempo del previsto nel fare shopping? 1 2 3 4 5 6 7

14. Ti senti costretto a prendere volantini o pieghevoli quando frequenti una conferenza o delle lezioni? 1 2 3 4 5 6 7

15. Ti senti costretto a prendere le copie gratuite di riviste o giornali quando sono disponibili? 1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

Mai o quasi mai A volte Abbastanza spesso

Sempre o quasi sempre

16. Compri delle cose in più per farne scorta nel caso ne avessi bisogno? 1 2 3 4 5 6 7

17. Fai delle uscite speciali o intraprendi apposta dei viaggi per prendere cose gratuite o in saldo? 1 2 3 4 5 6 7

18. Rimpiangi di non aver preso qualcosa che era disponibile gratuitamente? 1 2 3 4 5 6 7



Punteggio CAS Totale: somma di tutti gli item.

Punteggio CAS-Compulsive Buying: somma degli item 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 16.

Punteggio CAS-Acquisition of Free Things: somma degli item 3, 12, 14, 15, 17, 18.

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La Structured Interview for Hoarding Disorder (SIHD): un’intervista per valutare il disturbo e le sue comorbilità

Introduzione

Il disturbo da accumulo è attualmente riconosciuto come categoria diagno-stica dal più recente Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5; APA, 2013) all’interno della sezione denominata Disturbo Ossessivo-Compulsivo e Disturbi Correlati (Obsessive-Compulsive and Related Disorders section; OCRDs). Nonostante ciò, i suoi sintomi possono essere riscontrati in diverse patologie psi-chiatriche e neurologiche, incluso il disturbo ossessivo-compulsivo, la schizofrenia e il disturbo depressivo maggiore (Mueller et al., 2009; Lochner et al., 2005; Matsunaga et al., 2010; Stein et al., 1997; Wustmann e Brieger, 2005; Novara et al., 2016).

Per valutare in modo accurato il disturbo da accumulo sono necessari stru-menti di misurazione che permettano di eseguire una diagnosi differenziale. Per questo motivo, l’introduzione di un’intervista semi-strutturata potrebbe costituire una soluzione adeguata per verificare la presenza o meno di altri disturbi che presen-tano sintomi di accumulo (Nordsletten et al., 2013b). Altri motivi per considerare l’utilizzo di un’intervista per valutare il disturbo da accumulo sono dovuti al fatto che questa tecnica permette di ottenere un maggior numero di informazioni e di ridurre la possibilità che l’intervistato interpreti in modo errato il significato di quanto richiesto; infine, l’intervista limita il numero di omissioni delle risposte.

Inizialmente lo strumento era organizzato in tre principali sotto-sezioni progettate per la valutazione dei principali criteri diagnostici del disturbo da accumulo, degli specificatori, e per effettuare una diagnosi differenziale con il disturbo ossessivo-compulsivo.

Ad ora, la SIHD si compone di sei sezioni che fanno riferimento ai sei criteri diagnostici necessari per valutare la presenza di comportamento di accumulo patologico, di due specificatori, di una sezione volta alla valutazione del rischio associato a comportamento di accumulo e di un’appendice comprendente una

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guida alla diagnosi differenziale con il disturbo ossessivo-compulsivo e con il disturbo dello spettro autistico.

Caratteristiche psicometriche della versione originale

La SIHD (Nordsletten et al., 2013b) ha mostrato di avere una elevata atten-dibilità inter-rater tra giudici indipendenti per ciascun criterio e specificatore (K di Cohen compreso tra 0,66 e 0,97; 93,94% (% di accordo tra giudici < 100%) e anche per quanto concerne la diagnosi effettuata con la SIHD (% di accordo tra giudici > a 95%) con un valore del coefficiente K di Cohen di 0,87. È stata messa in rilievo anche una buona validità convergente e divergente: la diagnosi posta con la SIHD è risultata congruente con i punteggi del test Hoarding Rating Scale-Self Report (HRS-SR; Tolin, Frost e Steketee, 2010) nell’81,2% dei casi per il valutatore 1 (K di Cohen= 0,39), e nell’85,56% per il valutatore 2 (K di Cohen= 0,48). Inoltre, per entrambi i valutatori è emerso un accordo elevato anche tra il Criterio C della SIHD e il Clutter Image Rating (CIR; Frost et al., 2008) che indagano la stessa componente del disturbo (valutatore 1: 82,83% di accordo e K di Cohen=0,51; valutatore 2: 81,8% di accordo e K di Cohen =0,44). Inoltre, rispetto alla validità convergente, è stata riscontrata una sovrapposizione tra la diagnosi di disturbo da accumulo con la SIHD e la diagnosi di depressione indicata dalla CIS-R (Clinical Interview Schedule-Revised; Lewis et al., 1992) nel 65% dei casi. Tuttavia, gli autori non hanno preso in considerazione un campione di pazienti per la validazione della SIHD, e ciò non ha permesso di valutare gli indici di sensibilità e di specificità dell’Intervista.

Un altro studio (Mataix-Cols et al., 2013), che ha considerato soggetti che si autodefinivano «accumulatori» o «collezionisti», ha messo in evidenza valori eccellenti di sensibilità, specificità e attendibilità inter-rater. Nello specifico, questi studiosi hanno diagnosticato il disturbo da accumulo nel 58% degli individui del campione che manifestavano comportamenti di accumulo, e hanno riscontrato che 20 di queste persone presentavano in comorbilità un altro disturbo come il disturbo ossessivo-compulsivo, un disturbo d’ansia o un disturbo depressivo; questo studio ha sottolineato come la SIHD sia uno strumento utile per discriminare tra disturbo da accumulo e altre manifestazioni che implicano l’accumulo di oggetti, manifestazioni sub-cliniche di accumulo e l’essere collezionisti.

La validazione italiana

Per l’indagine delle proprietà psicometriche della SIHD è stato messo a punto uno studio di validazione (Novara et al., 2017; disponibile alle pagine 126-140

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La Structured Interview for Hoarding Disorder (SIHD)

del presente volume) considerando un campione clinico di individui italiani. Il progetto è stato realizzato presso il Dipartimento di Psicologia Generale dell’U-niversità degli Studi di Padova a partire da gennaio 2013.

In prima istanza, gli autori hanno realizzato la traduzione in italiano del CIR e dei test Compulsive Acquisition Scale (CAS; Frost, Steketee e Williams, 2002; Frost et al., 2009) e Hoarding Rating Scale-Self Report (HRS-SR; Tolin, Frost e Steketee, 2010), seguendo le procedure di forward- e back-translation (Behling e Law, 2000). La fase successiva ha riguardato la formazione di due psicologi alla somministrazione della SIHD come valutatori indipendenti ignari della diagnosi ricevuta dai pazienti fino al momento successivo alla somministrazione dell’in-tervista.

La versione italiana dell’intervista è stata somministrata a 74 persone (35 maschi e 39 femmine). I partecipanti avevano un’età compresa tra i 18 e i 73 anni (M = 46,77; DS = 14,65) e il 39,2% di essi era sposato o conviveva con un’altra persona. Sono stati formati 5 gruppi in base alla diagnosi ricevuta con un’intervista psicologica basata sui criteri del DSM-5 per la diagnosi di disturbo da accumulo e con la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I; First et al., 1996; Mazzi et al., 2000): 9 pazienti avevano disturbo da accumulo (12,2%), 11 avevano disturbo ossessivo-compulsivo in comorbilità con disturbo da accu-mulo (14,9%), 22 avevano un disturbo ossessivo-compulsivo senza disturbo da accumulo (29,7%), 19 avevano un disturbo depressivo (25,7%) e 13 avevano un disturbo dello spettro della schizofrenia (17,6%). I partecipanti hanno compila-to una scheda anagrafica e una batteria di questionari comprendente il Saving Inventory-Revised (SI-R; Frost, Steketee e Williams, 2004; edizione italiana a cura di Novara et al., 2013), l’Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R; Foa et al., 2002; versione italiana a cura di Sica et al., 2009), il Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck et al., 1988; Beck e Steer, 1990; versione italiana a cura di Coradeschi et al., 2007; Sica e Ghisi, 2007), il Beck Depression Inventory-Second Edition (BDI-II; Beck et al., 1996; versione italiana a cura di Ghisi et al., 2006), il Compulsive Acquisition Scale (CAS; Frost et al., 2002; Frost et al., 2009), l’Hoarding Rating Scale-Self Report (HRS-SR; Tolin, Frost e Steketee, 2010) e il Clutter Image Rating (CIR; Frost et al., 2008).

L’intervista ha confermato valori buoni sia rispetto all’attendibilità che alla validità. Nello specifico, è emerso un accordo «sostanziale» tra i due valutatori (84-100%; 0,6 < K di Cohen < 1) (Landis e Koch, 1977). Inoltre, è stato messo in evidenza un accordo «perfetto» (100%) tra i due valutatori per la diagnosi di disturbo da accumulo considerando tutti e 74 i casi con K di Cohen = 1 (Landis e Koch, 1977). Entrambi i valutatori hanno diagnosticato il disturbo da accumulo a tutti quei pazienti che avevano già ricevuto una diagnosi. Il comportamento di

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accumulo patologico è stato diagnosticato anche a 7 pazienti su 11 che avevano precedentemente ricevuto una diagnosi duplice di disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo da accumulo (64%). Inoltre, nessun paziente che non presentava un comportamento di accumulo è stato diagnosticato come hoarder da entrambi i valutatori. Questi dati mostrano che la SIHD è in grado di differenziare persone accumulatrici da coloro che non presentano questo disturbo.

Per quanto concerne la validità convergente della SIHD, sono emerse cor-relazioni forti tra la SIHD e il punteggio totale del SI-R (rpb = 0,73; p < 0,001), la sotto-scala «Difficulty Discarding» del SI-R (rpb = 0,7; p < 0,01), la sotto-scala «Clutter» del SI-R (rpb = 0,65; p < 0,001), la sotto-scala «Acquisition» del SI-R (rpb = 0,64; p < 0,001), il CIR (rpb = 0,75; p < 0,01), la sotto-scala «Hoarding» dell’OCI-R (rpb = 0,79; p < 0,01), il HRS-SR (rpb = 0,62; p < 0,001), il punteggio totale del CAS (rpb = 0,50; p < 0,001), la sotto-scala «Free Things» del CAS (rpb = 0,59; p < 0,01) e la sotto-scala «Compulsive Buying» del CAS (rpb = 0,34; p < 0,01). Inoltre, non sono state messe in luce correlazioni statisticamente significative tra i criteri della SIHD con il BAI, il BDI-II, l’OCI-R e le sotto-scale dell’OCI-R («Checking», «Ordering», «Obsessing», «Mental Neutralizing») (-0,21 < rpb < 0,21).

Infine, è stato messo in luce un indice elevato di Sensibilità (proporzione di veri positivi; Se = 0,80) e di Specificità (proporzione di veri negativi; Sp = 1) della SIHD.

Nel complesso, i risultati della validazione italiana della SIHD hanno evi-denziato adeguate proprietà psicometriche della stessa; infatti, la SIHD può essere considerata un valido strumento per la valutazione del disturbo da accumulo da utilizzare con la popolazione clinica ed è in grado di individuare i casi veri positivi e veri negativi. Quanto affermato è supportato dall’evidenza di un forte accordo tra i due valutatori rispetto alla presenza/assenza di comportamento di accumulo patologico, dalle correlazioni positive e significative tra la SIHD e altri test self-report che indagano lo stesso costrutto e dalle basse correlazioni tra la SIHD e altri strumenti che valutano diverse condizioni psicopatologiche come l’ansia, la depressione, le ossessioni e le compulsioni. È stato poi sottolineato come entrambi i valutatori non abbiano erogato una diagnosi di disturbo da accumulo quando il disturbo non era presente; ciò rende possibile l’utilizzo della SIHD in setting clinici.

Rispetto alla capacità discriminativa della SIHD, è stato messo in evidenza come l’intervista non riesca a identificare tutti i casi di disturbo da accumulo in cui è presente anche il disturbo ossessivo-compulsivo. Questa affermazione è basata sul fatto che 4 pazienti su 11 del gruppo con disturbo ossessivo-compulsivo e di disturbo da accumulo non hanno ricevuto una diagnosi di disturbo da accumulo dai due valutatori indipendenti, a sottolineare la difficoltà nel differenziare questi due disturbi solo sulla base dei sei criteri del DSM-5 e il rischio di comprendere la sintomatologia di accumulo all’interno del disturbo ossessivo-compulsivo.

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Per questo motivo, e allo scopo di aiutare i clinici nel processo di presa di decisione rispetto al tipo di diagnosi, risulta opportuno indicare di effettuare un’ulteriore valutazione dei sintomi ossessivi e compulsivi.

Descrizione dell’intervista e modalità di somministrazione

L’intervista viene condotta dal clinico direttamente con il paziente, da solo o in presenza di un familiare. Sono richiesti approssimativamente 15 minuti, anche se la quantità di tempo impiegata può variare in base alle caratteristiche del pa-ziente e relativamente alle risposte che fornisce; infatti, se non vengono soddisfatti tutti i criteri per la diagnosi di disturbo da accumulo il clinico non procede con la formulazione delle domande delle sezioni successive.

Nello specifico, i criteri diagnostici sono quelli di seguito descritti.Il Criterio A intende indagare la difficoltà persistente nel disfarsi o nel separarsi

dalle cose, indipendentemente dal loro valore effettivo. Si compone di tre domande:

1. «Ha delle difficoltà nel disfarsi o separarsi dalle cose?» (Questo può includere buttare, vendere, dare via, regalare, riciclare, ecc.)

La domanda prevede una risposta dicotomica «sì/no». Se la persona risponde «no», o comunque fornisce indicazioni tali da far supporre l’assenza di questo problema, questa risposta è sufficiente per poter avanzare l’ipotesi di assenza di disturbo da accumulo in quanto per la diagnosi del disturbo è richiesta la soddisfazione di tutti e sei i criteri diagnostici. Se la persona risponde «sì» è possibile proseguire con le domande successive.

2. «Da quanto tempo ha questo problema?» In questo caso se il disturbo da accumulo viene descritto come un problema

persistente e presente da un lungo periodo di tempo è possibile passare alla domanda successiva. Se il disturbo da accumulo è presente da poco tempo (ad esempio, da poche settimane o mesi) è buona norma indagare la presenza di fattori contingenti che possono aver determinato le difficoltà nel disfarsi delle cose (ad esempio, aver affrontato di recente un trasloco in una casa diversa). Se il comportamento di accumulo può essere spiegato completamente da queste circostanze si avanza l’ipotesi di assenza di disturbo da accumulo.

3. «Di quali oggetti fa più fatica a disfarsi?» (Al fine della diagnosi dovrebbero essere presenti nella lista sia oggetti di valore sia oggetti privi di valore).

Il Criterio B è volto a indagare se la difficoltà nel disfarsi o separarsi dalle cose è attribuibile al bisogno di conservare gli oggetti e al notevole disagio associato all’idea, o al tentativo, di disfarsene.

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Il criterio viene valutato con le seguenti domande:

1. «Per lei è importante conservare questi oggetti (sono importanti/utili per lei?)».2. «Si sente generalmente turbato o molto nervoso quando deve disfarsi delle sue cose?».

Queste domande hanno lo scopo di indagare se l’accumulo di oggetti è «intenzionale/attivo» e se il processo relativo al liberarsi di essi causi disagio, o potrebbe causare disagio nel caso in cui tale comportamento fosse completamente evitato. Vanno indagate, in questo contesto, anche le condizioni in cui l’accumulo risulta essere «passivo», cioè subìto e non attivamente e intenzionalmente messo in atto, e i casi in cui il processo relativo al disfarsi di oggetti non causi disagio in quanto, in tali circostanze, il disturbo da accumulo potrebbe manifestarsi in forma subclinica o potrebbe essere attribuito ad altra psicopatologia.

Sulla base delle informazioni fornite dalla persona, il valutatore è chiamato a indicare se le domande relative al Criterio B risultino soddisfatte e, in tal caso, può ipotizzare la presenza del Criterio.

Il Criterio C intende indagare la difficoltà nel disfarsi delle cose che può portare all’accumulo di oggetti che a loro volta determinano l’ostruzione e l’ingombro degli spazi abitativi, in particolare delle stanze principali della casa (cucina, soggiorno, camera da letto, ecc.), e può comprometterne in maniera significativa l’utilizzo. Inoltre, nel caso in cui gli ambienti abitativi non siano ingombri, questo Criterio permette di valutare se altre persone intervengono nel rendere l’ambiente abitativo usufruibile.

Le domande che vengono poste sono le seguenti:

1. «Possiede un numero di cose così grande da ostacolare o ingombrare le stanze prin-cipali della sua abitazione?».

2. «A causa dell’ ingombro o della quantità di cose che possiede, quanto le risulta difficile utilizzare le stanze della sua casa?».

3. «Altre persone (come familiari o autorità locali) l’ hanno aiutata a rimuovere (o hanno rimosso forzatamente) alcune delle sue cose? Se sì, quanto era ingombra la sua abitazione prima del loro intervento?».

Il Criterio C può essere soddisfatto anche nel caso in cui non sia considerata presente la componente di ingombro significativo.

Il Criterio D fa riferimento al disturbo da accumulo come causa di disagio clinicamente significativo o di compromissione del funzionamento sociale, lavo-rativo o di altre aree importanti come il mantenimento di un ambiente sicuro per sé e per gli altri.

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Le domande che permettono di valutare questa componente sono le seguenti:

1. «La difficoltà a disfarsi delle cose o l’ ingombro di casa sua le causano disagio?».2. «La difficoltà nel disfarsi dei suoi oggetti o l’ ingombro di casa sua interferiscono

con la sua vita familiare, le amicizie, il lavoro o con la gestione della casa?».

Quando pone queste domande, il valutatore dovrebbe prendere in conside-razione il fatto che l’intervistato possa avere scarso insight in riferimento al suo disturbo e che per questo non riconosca o neghi di provare disagio.

Il Criterio E prevede che il disturbo da accumulo non sia attribuibile a un’altra condizione medica (ad esempio patologie di carattere neurologico, come un trauma cranico o una malattia cerebrovascolare). Le domande che vengono poste sono:

1. «Lei ha un problema medico importante? Ha mai avuto un trauma cranico o una malattia cerebrovascolare?».

In caso di risposta negativa è ritenuta soddisfatta la presenza del Criterio E. Se la persona risponde «sì» si passa alla domanda successiva.

2. «Aveva difficoltà a disfarsi delle cose prima di ammalarsi?». Lo scopo in questo caso è quello di provare a stabilire se vi è una relazione tem-

porale tra la condizione medica e l’insorgenza del comportamento di accumulo. Se la persona risponde «sì», affermando quindi di aver avuto difficoltà prima dell’insorgenza della condizione medica, si ritiene soddisfatta la presenza del Criterio E.

Il Criterio F descrive il disturbo da accumulo come un disturbo che non è meglio spiegato dai sintomi di un’altra psicopatologia (ad esempio, da ossessioni nel disturbo ossessivo-compulsivo, ridotta energia nel disturbo depressivo mag-giore, deliri nella schizofrenia o in un altro disturbo psicotico, interessi ristretti in un disturbo dello spettro autistico). In questo contesto vengono annotate le diagnosi psichiatriche presenti o passate facendo riferimento, se necessario e possibile, ai familiari o a una persona affidabile che sia a conoscenza dei pro-blemi del paziente.

È necessario sottolineare che la presenza di un altro disturbo mentale non preclude la diagnosi di disturbo da accumulo, che non viene diagnosticato nel caso in cui i sintomi risultino essere una conseguenza diretta di un altro disturbo mentale. In altre parole, il disturbo da accumulo non viene diagnosticato come disturbo a sé nel caso in cui alcune manifestazioni (come l’ingombro degli spazi della casa) non siano inquadrabili all’interno della configurazione psicopatologica

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tipica del disturbo da accumulo ma siano spiegati dalla presenza di altro problema psicologico piuttosto che fisico o neurologico.

Se tutti e sei i criteri sono soddisfatti viene posta la diagnosi di disturbo da accumulo e si prosegue la valutazione con la sezione dell’intervista che comprende i due Specificatori, quali:

1. Specificatore «Acquisizione Eccessiva»: è volto a verificare se la difficoltà nel di-sfarsi delle cose è accompagnata dall’eccessiva acquisizione di oggetti che non sono necessari o per i quali non vi è, all’interno dell’abitazione della persona, sufficiente spazio. All’intervistato viene chiesto:

- «Le capita spesso di prendere oggetti disponibili gratuitamente di cui non ha bisogno o per i quali non ci sia a disposizione spazio in casa sua?».

- «Compra spesso oggetti di cui non ha bisogno, che non si può permettere, o per i quali non ci sia a disposizione spazio in casa sua?».

- «Le capita spesso di rubare delle cose di cui non ha bisogno, che non si può per-mettere o per le quali non ci sia a disposizione spazio in casa sua?».

La risposta affermativa a una qualsiasi delle tre domande appena enunciate permette di ipotizzare la presenza della componente «Acquisizione Eccessiva» in associazione alla diagnosi di disturbo da accumulo.

2. Specificatore «Insight»: in questo caso lo scopo è quello di indagare la consapevo-lezza relativa alle problematicità che il disturbo comporta. Questa componente viene indagata con la seguente domanda:

- «In che misura pensa che il suo conservare le cose (incluse le difficoltà nel disfarsene, l’ ingombro che ne consegue e l’eccessiva acquisizione) sia problematico?».

In tale contesto sarebbe buona norma effettuare un confronto tra ciò che viene riportato dalla persona intervistata e dai familiari, o comunque da persone di riferimento affidabili, per indagare la presenza di eventuali discrepanze. Il valutatore in seguito è chiamato a trascrivere se il livello di insight della persona risulta «buono/adeguato» (per cui la persona riconosce che le convinzioni e i comportamenti associati al disturbo da accumulo sono problematici), «scarso» (in cui prevale il pensiero che le convinzioni e i comportamenti associati al disturbo da accumulo non sono problematici nonostante le evidenze), «assente/delirante» (per cui la persona risulta essere completamente convinta che le convinzioni e i comportamenti associati al disturbo da accumulo non siano problematici, nonostante le evidenze contrarie).

La sezione successiva («Valutazione del rischio») intende indagare la presenza dei rischi che possono essere associati a comportamento di accumulo problematico.

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Viene indagato se sono presenti: rischio di incendio, uscite bloccate, rischio di cadute, insetti e infestazioni, condizioni antigieniche, incuria di bambini, anziani o persone disabili, accumulo di animali. Viene reso a disposizione del valutatore uno spazio entro il quale riportare eventuali note addizionali che possono risultare utili al fine della valutazione del rischio.

L’ultima sezione della SIHD fa riferimento alla Diagnosi Differenziale e permette al valutatore di indagare se il comportamento di accumulo può essere meglio concettualizzato come un sintomo del disturbo ossessivo-compulsivo. In un primo momento il valutatore è invitato a verificare se il disturbo ossessivo-compulsivo è presente indipendentemente dal disturbo da accumulo. Nel caso in cui si affermi la presenza di disturbo ossessivo-compulsivo, vengono formulate domande atte a indagare la coesistenza dei due disturbi e l’eventuale presenza di disturbo da accumulo come sintomo del disturbo ossessivo-compulsivo. Sempre all’interno di questa sezione è possibile indagare se il disturbo da accumulo sia meglio concettualizzabile come un sintomo di un disturbo dello spettro autistico. Se il disturbo dello spettro autistico è presente indipendentemente dal disturbo da accumulo, vengono poste delle domande atte a valutare se vi è contempora-nea presenza di disturbo da accumulo e disturbo dello spettro autistico o se il disturbo da accumulo è un sintomo di disturbo dello spettro autistico.

Conclusioni

La SIHD è un’intervista strutturata che può essere utilizzata sia in ambito clinico che di ricerca, e la modalità di utilizzo ottimale prevede che sia sommi-nistrata al paziente presso la sua abitazione. Se questo non è possibile, si racco-manda al clinico di raccogliere ulteriori informazioni da individui vicini alla persona che siano a conoscenza del problema di cui soffre (come coniuge, figli, genitori), in particolare nei casi in cui sia stata eseguita una diagnosi di disturbo da accumulo accompagnata da basso o scarso insight, e laddove le informazioni riferite dalla persona dimostrino una sua tendenza a sottostimare il significato e le conseguenze del problema. Sempre nella condizione in cui il clinico non possa accedere all’abitazione della persona, si raccomanda l’opportunità di richiedere al paziente, o ai familiari, delle fotografie della sua abitazione, o di utilizzare lo strumento Clutter Image Rating (CIR) per ottenere informazioni sul livello di ingombro e accumulo.

Infine, se non vi sono le condizioni per poter valutare direttamente la persona che accumula, è possibile somministrare l’intervista direttamente ai familiari.



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3Intervista Strutturata per il disturbo da accumulo (SIHD)Nordsletten et al. (2013b)

Versione italiana a cura di Novara et al. (2017)

CRITERIO A

Difficoltà persistente nel disfarsi o separarsi dalle cose, indipendentemente dal loro valore effettivo.

Ha delle difficoltà nel disfarsi o separarsi dalle cose?(Questo può includere buttare, vendere, dare via, regalare, riciclare, ecc.)

❏ SÌ ➞ vai al riquadro successivo

❏ NO ➞ assenza del disturbo da accumulo

Da quanto tempo ha questo problema? ________________ mesi/anni.

Se il disturbo da accumulo è un problema persistente presente da un lungo periodo di tempo ➞ il Criterio A è presente ➞ andare al riquadro succes-sivo

Se il disturbo da accumulo è presente solo da poco tempo (ad esempio, solo da poche settimane o mesi), indagare se vi sono fattori contingenti che possono aver determinato le difficoltà nel disfarsi delle cose (ad esempio, re-cente eredità di un gran numero di oggetti, trasloco in una casa diversa). Se il comportamento di accumulo può essere spiegato completamente da queste circostanze ➞ assenza del disturbo da accumulo

Se il CRITERIO A è presente, spuntare il cerchio e andare al CRITERIO B.

Criterio A

Di quali oggetti fa più fatica a disfarsi? Elencare sotto gli oggetti (ai fini della diagnosi dovrebbero essere presenti nella lista sia oggetti di valore sia privi di valore).___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


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3 CRITERIO B

Questa difficoltà è dovuta al bisogno di conservare gli oggetti e al notevole disa-gio associato all’idea o al tentativo di disfarsene.

Per lei è importante conservare questi oggetti (sono importanti/utili per lei?) Si sente generalmente turbato o molto nervoso quando deve di-sfarsi delle sue cose?Queste domande hanno lo scopo di indagare se l’accumulo di oggetti è in-tenzionale/attivo e se il processo relativo al liberarsi da essi causa disagio (o potrebbe causare disagio, nei casi in cui il disfarsi/buttar via è completamente evitato). Nel caso in cui l’accumulo sia passivo (cioè subìto e non attivamente e intenzionalmente messo in atto) o nel caso in cui il processo relativo al but-tare via non causi disagio, il disturbo da accumulo potrebbe essere subclinico o attribuibile a un’altra psicopatologia.

❏ Se SÌ a entrambe le domande precedenti ➞ il CRITERIO B è presente

❏ Se NO a una o entrambe le domande precedenti ➞ assenza del disturbo da ac-cumulo

Se il CRITERIO B è presente, spuntare il cerchio e andare al CRITERIO C.

Criterio B



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3CRITERIO C

La difficoltà a disfarsi delle cose determina l’accumulo di oggetti che ostruiscono e ingombrano gli spazi abitativi (soggiorno, cucina, camera da letto, ecc.) e ne com-promette in maniera significativa l’utilizzo. Se gli spazi abitativi non sono ingombri è solo grazie all’intervento di terzi (ad esempio, familiari, addetti alle pulizie, autorità).

Possiede un numero di cose così grande da ostacolare o ingombrare le stanze principali della sua abitazione?Nota che il termine «ingombro» si riferisce alla presenza di un gran numero di oggetti collocati in maniera disorganizzata e caotica. La domanda si riferisce agli spazi abitativi principali come ad esempio stanze da letto, cucina o sog-giorno. Sono esclusi garage, mansarde, soffitte, cantine, ripostigli, sottoscala e altre aree che possono essere generalmente ingombre nelle abitazioni di individui senza disturbo da accumulo.

Per soddisfare il Criterio C, gli spazi abitativi indispensabili per lo svolgimento delle attività quotidiane devono essere ingombri al punto che il loro utilizzo è compromesso in maniera sostanziale. Se il grado di compromissione dei locali è difficile da valutare, chiedere rispetto al livello di ostruzione di stanze specifiche o di attività domestiche:

A causa dell’ingombro o della quantità di cose che possiede, quanto le risulta difficile utilizzare le stanze della sua casa?

• Cucina (lavello, frigo, piano di lavoro, ecc.):_________________________________________________________________

• Bagno (lavandino, gabinetto, doccia/vasca da bagno, ecc.):_________________________________________________________________

• Camera da letto (letto, armadio, cassetti, ecc.):_________________________________________________________________

• Soggiorno (divano, sedie, tavolo, pavimento, ecc.):_________________________________________________________________

• Altro (atri/corridoi/scale; difficoltà ad attraversarli a causa degli ammassi di oggetti):

_________________________________________________________________

❏ SÌ ➞ il CRITERIO C è presente

❏ NO ➞ andare al riquadro successivo


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Altre persone (come familiari o autorità locali) l’hanno aiutata a rimuove-re (o hanno rimosso forzatamente) alcune delle sue cose? Se sì, quanto era ingombra la sua abitazione prima del loro intervento? Indagare in che misura gli spazi abitativi sono attualmente sgombri solo grazie all’intervento di altre persone. Se questo è il caso, il criterio può ritenersi soddisfatto anche in assenza di ingombro significativo.

❏ SÌ ➞ il CRITERIO C è presente

❏ NO ➞ assenza del disturbo da accumulo

Se il CRITERIO C è presente, spuntare il cerchio e andare al CRITERIO D.

Criterio C



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3CRITERIO D

Il disturbo da accumulo causa disagio clinicamente significativo o compromis-sione del funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti (incluso il man-tenimento di un ambiente sicuro per sé e per gli altri).

La difficoltà a disfarsi delle cose o l’ingombro di casa sua le causano disagio? Nota che alcuni individui con scarso insight potrebbero non rico-noscere o negare di provare del disagio, nonostante il fatto che qualsiasi tentativo di rimuovere gli oggetti da parte di terzi abbia comportato o compor-terebbe reazioni di disagio o rabbia da parte dell’interessato.

La difficoltà nel disfarsi dei suoi oggetti o l’ingombro di casa sua in-terferiscono con la sua vita familiare, le amicizie, il lavoro o con la sua gestione della casa? Nota che la compromissione potrebbe non essere riconosciuta dagli individui con scarso insight ed essere evidente solamente alle persone che circondano l’individuo.

❏ Se SÌ a entrambe le domande precedenti ➞ il CRITERIO D è presente

❏ Se NO a una o entrambe le domande ➞ assenza del disturbo da accumulo

Se il CRITERIO D è presente, spuntare il cerchio e andare al CRITERIO E.

Criterio D


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3 CRITERIO E

Il disturbo da accumulo non è attribuibile a un’altra condizione medica (ad esem-pio, trauma cranico, malattia cerebrovascolare, sindrome di Prader-Willi).

Lei ha un problema medico importante? Ha mai avuto un trauma cra-nico o una malattia cerebrovascolare? Passare in rassegna la storia me-dica pregressa relativamente a disturbi neurologici e indagare la presenza di un trauma cranico importante nella storia del paziente. Alcune condizioni rilevanti associate al disturbo da accumulo includono il trauma cranico, la resezione chirurgica per trattamento di un tumore o epilessia, un disturbo ce-rebrovascolare, infezioni del sistema nervoso centrale (ad esempio, encefalite erpetica) o condizioni neuro-genetiche come la sindrome di Prader-Willi. Se appropriate e disponibili, ulteriori indagini (ad esempio, EEG, CT, MRI, valu-tazione neuropsicologica) potrebbero aiutare a confermare la presenza di un danno cerebrale.

❏ SÌ ➞ andare alla domanda successiva

❏ NO ➞ il CRITERIO E è presente

Aveva difficoltà a disfarsi delle cose prima di ammalarsi? Provare a sta-bilire se sussiste una chiara relazione temporale tra la condizione medica e l’insorgenza del disturbo da accumulo.

❏ SÌ ➞ il CRITERIO E è presente

❏ NO ➞ se il disturbo da accumulo è chiaramente preceduto da una condi-zione medica generale ➞ assenza del disturbo da accumulo

Se il CRITERIO E è presente, spuntare il cerchio e andare al CRITERIO F.

Criterio E



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3CRITERIO F

Il disturbo da accumulo non è meglio spiegata dai sintomi di un altro disturbo mentale (ad esempio, ossessioni nel disturbo ossessivo-compulsivo, ridotta energia nel disturbo depressivo maggiore, deliri nella schizofrenia o in un altro disturbo psi-cotico, deficit cognitivi in un disturbo neurocognitivo maggiore, interessi ristretti in un disturbo dello spettro autistico).

Idealmente questa intervista dovrebbe essere somministrata nell’ambito di una valutazione psicopatologica completa. Se ciò non è possibile, chiedere all’intervistato o a un familiare o a una persona di riferimento affidabile rispetto a diagnosi psichiatriche presenti o passate. Annotare le diagnosi psichiatriche presenti o passate di seguito:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

La presenza di un altro disturbo mentale non preclude la diagnosi del disturbo da accumulo. Tuttavia, il disturbo da accumulo non viene diagnosticato se i sintomi sono ritenuti secondari o una conseguenza diretta di un altro disturbo mentale, come:

• Ossessioni o compulsioni nel disturbo ossessivo-compulsivo• Interessi particolari o circoscritti in disturbi dello spettro autistico o in disa-

bilità intellettive• Ridotta energia, rallentamento psicomotorio o affaticamento nel disturbo

depressivo maggiore• Deliri o sintomi negativi nello spettro schizofrenico o in altri disturbi psicotici• Deficit cognitivi in un disturbo neurocognitivo come la degenerazione del

lobo frontotemporale o il morbo di Alzheimer

Se è presente un altro disturbo mentale, è utile stabilire la relazione temporale con l’esordio dei sintomi del disturbo da accumulo.

SI RIMANDA AL PARAGRAFO «DIAGNOSI DIFFERENZIALE» PER UN’UL-TERIORE GUIDA ALLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON IL DISTURBO OS-SESSIVO-COMPULSIVO E I DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO.

Se il CRITERIO F è presente, spuntare il cerchio.

Criterio F


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3 Se tutti e sei i criteri sono soddisfatti, la diagnosi del disturbo da accumulo può es-sere formulata.Se il disturbo da accumulo è presente, spuntare il cerchio.

Disturbo da accu-

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3SPECIFICATORI «ACQUISIZIONE ECCESSIVA» E «INSIGHT»

Se è stata effettuata una diagnosi del disturbo da accumulo, valutare la presenza di Acquisizione Eccessiva e determinare il Livello di Insight.

SPECIFICATORE «ACQUISIZIONE ECCESSIVA»

Verificare se la difficoltà nel disfarsi delle cose è accompagnata dall’eccessiva acquisizione di oggetti che non sono necessari o per i quali non vi è sufficiente spazio a disposizione.

Le capita spesso di prendere oggetti disponibili gratuitamente di cui non ha bisogno o per i quali non ci sia a disposizione spazio in casa sua?

❏ SÌ

❏ NO

Compra spesso oggetti di cui non ha bisogno, che non si può permette-re, o per i quali non ci sia a disposizione spazio in casa sua?

❏ SÌ

❏ NO

Le capita spesso di rubare delle cose di cui non ha bisogno, che non si può permettere o per le quali non ci sia a disposizione spazio in casa sua?

❏ SÌ

❏ NO

La risposta positiva a una qualsiasi delle 3 domande precedenti deve essere codificata con Acquisizione Eccessiva. Spuntare il cerchio.

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Eccessiva


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3 SPECIFICATORE «INSIGHT»

Con insight buono o adeguato: la persona riconosce che le convinzioni e i comportamenti associati del disturbo da accumulo (rispetto alla difficoltà di disfarsi delle cose, ingombro o acquisizione eccessiva) sono problematici.

Con insight scarso: la persona è prevalentemente convinta che le convinzioni e i comportamenti associati del disturbo da accumulo (rispetto alla difficoltà di disfarsi delle cose, ingombro o acquisizione eccessiva) non siano problematici nonostante le evidenze contrarie.

Con insight assente o delirante: la persona è completamente convinta che le convinzioni e i comportamenti associati del disturbo da accumulo (rispetto alla difficoltà di disfarsi delle cose, ingombro o acquisizione eccessiva) non siano proble-matici nonostante le evidenze contrarie.

In che misura pensa che il suo conservare le cose (incluse le difficoltà nel disfarsene, l’ingombro che ne consegue e l’eccessiva acquisizione) sia problematico? Se la persona non sa rispondere o è in dubbio, fare ri-ferimento alle informazioni fornite dal soggetto nel corso dell’intervista. Se è presente un familiare o persona di riferimento affidabile, controllare se vi sono discrepanze tra quanto riferito dal soggetto e quanto riferito dall’informatore ed effettuare conformemente una valutazione del livello di insight.

❏ Insight buono/adeguato

❏ Insight scarso

❏ Insight assente/delirante



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3VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Questa sezione aiuta il valutatore a documentare qualsiasi possibile rischio as-sociato al comportamento di accumulo problematico. Segnare se i seguenti rischi sono presenti.

Rischio di incendio❏ Ci sono materiali infiammabili vicino a fonti di calore?❏ Ci sono rischi per l’impianto elettrico?

Uscite bloccate❏ La porta che consente di entrare e uscire di casa è sgombra?❏ All’interno della proprietà ci sono altre porte bloccate?

Rischio di cadute❏ Mancano passaggi sgombri, il che impedisce di muoversi attraverso la

proprietà?❏ Bisogna scavalcare pile di oggetti o arrampicarsi su di essi per riuscire a

muoversi tra le stanze o per raggiungere delle cose?

Insetti, infestazioni❏ Ci sono prove della presenza di infestazioni da insetti (sciami di insetti,

ragnatele, escrementi di animali)?❏ Ci sono roditori o altri tipi di infestazione?

Condizioni antigieniche❏ Ci sono escrementi/vomito umani o animali nella proprietà?❏ Vi è la presenza di cibo andato a male o putrefatto, o contenitori di cibo

sporchi nella cucina o in altre aree della proprietà?❏ Il lavello, il lavandino del bagno, il bagno, la doccia o la vasca da bagno

sono otturati, intasati o notevolmente sporchi?❏ C’è dell’acqua stagnante in qualsiasi area della proprietà (lavello, vasca da

bagno, cantina, altro)?❏ Si percepiscono forti e sgradevoli odori nella proprietà?

Incuria di bambini, anziani o persone disabili❏ Se ci sono bambini, anziani o persone disabili, lo spazio a disposizione è

sufficiente da consentirne la cura e le attività quotidiane (ad esempio, una cucina funzionante, uno spazio pulito ed ordinato dove consumare i pasti, accesso alla doccia o alla vasca da bagno)?

❏ Se ci sono bambini, lo spazio a disposizione è sufficiente da consentire loro di dormire, giocare o fare i compiti?

Accumulo di animali❏ Ci sono animali denutriti, trascurati o maltrattati nei locali?

Note addizionali (scrivere qualsiasi altra informazione che potrebbe essere utile ai fini della valutazione del rischio).__________________________________________________________________________________________________________________________________


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3 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

IL DISTURBO DA ACCUMULO COME SINTOMODEL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

Questa sezione aiuterà il valutatore a stabilire se il comportamento del disturbo da accumulo è meglio concettualizzato come un sintomo del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC). Per prima cosa, stabilire se il DOC è presente (indipendentemen-te del disturbo da accumulo). Se è presente una diagnosi accertata di DOC, porre le seguenti domande.

La sua difficoltà nel disfarsi delle cose è causata da una specifica os-sessione o paura?

❏ SÌ (più probabile nel DOC)

❏ NO

Se il disturbo da accumulo è principalmente dovuta a ossessioni prototipiche ➞ il disturbo da accumulo probabilmente non è presente (è probabile che sia un sintomo del DOC)

Alcuni esempi di ossessioni prototipiche includono:

• non disfarsi delle cose per paura di contaminare se stessi o gli altri• pensieri superstiziosi legati al disfarsi delle cose (ad esempio, paura che

qualcosa di brutto possa accadere a una persona cara se alcuni oggetti vengono buttati via)

• intense sensazioni di incompletezza• conservare gli oggetti per mantenere un ricordo di tutte le esperienze pas-

sate

Per lei è difficile disfarsi delle cose perché questo innesca la messa in atto di rituali incessanti (ad esempio, rituali di lavaggio o di controllo)?


❏ NO

Se il disturbo da accumulo è il risultato di un persistente evitamento di com-pulsioni ➞ il disturbo da accumulo probabilmente non è presente (è probabile che sia un sintomo del DOC)

Le piace o trova rassicurante acquisire delle cose e poi averle tutte at-torno a sé?

❏ SÌ

❏ NO (più probabile nel DOC)



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Ha un legame affettivo, si sente emotivamente legato, con la maggior parte delle cose che conserva?

❏ SÌ


Conserva gli oggetti principalmente perché sono di valore, belli o per-ché potrebbero tornare utili in futuro?

❏ SÌ


Conserva prodotti corporei (feci, urine, unghie, capelli, pannolini usati) o cibo andato a male?


❏ NO

È più probabile che le persone con il disturbo da accumulo riferiscano che il loro comportamento è piacevole/rassicurante, di essere legati affettivamente agli oggetti che conservano, o che il loro conservare sia dovuto alla convin-zione che i loro oggetti possano tornare utili in futuro. La conservazione di prodotti corporei o cibo andato a male, al contrario, è più probabile nel DOC.

SI RICORDI che il disturbo ossessivo-compulsivo e il disturbo da accumulo possono essere diagnosticati contemporaneamente quando sintomi del di-sturbo da accumulo gravi si manifestano in concomitanza di altri sintomi tipici del DOC ma sono valutati come indipendenti da questi. In caso di incertezza diagnostica, raccomandiamo di diagnosticare solo il DOC.


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3 IL DISTURBO DA ACCUMULO COME SINTOMO DI UN DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO

Questa sezione aiuterà il valutatore a stabilire se il comportamento del distur-bo da accumulo è meglio concettualizzato come un sintomo di un disturbo dello spettro autistico (DSA). Per prima cosa, stabilire se il DSA è presente (indipenden-temente dal disturbo da accumulo). Se è presente una diagnosi accertata di DSA, porre le seguenti domande.

Gli oggetti che conserva sono generalmente limitati a una sola, specifi-ca (circoscritta) area di interesse?Un interesse circoscritto, tipico di un DSA, è caratterizzato da un intenso in-teresse per una attività specifica, ristretta e spesso inusuale. Questi interessi possono dar luogo all’accumulo di molti oggetti simili, che sono accomunati dal fatto di essere esemplari di questa area di interesse. È più probabile che le persone con disturbo da accumulo accumulino una vasta gamma di oggetti (ad esempio, non ristretti a una singola area di interesse, né accomunati da una caratteristica altamente specifica). Inoltre, la mancanza di organizzazione è più tipica del disturbo da accumulo.

❏ SÌ (più probabile in un DSA)

❏ NO

Se ha segnato Sì alla domanda precedente: Qual è l’area di interesse?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Gli oggetti che conserva hanno delle caratteristiche in comune (ad esempio, materiale, consistenza o forma)?


❏ NO

In un DSA, la raccolta di molti oggetti simili può essere indicativa di una fissa-zione sensoriale inusuale.Esempi di queste fissazioni includono intensa attrazione nei confronti di:

• stimoli visivi (ad esempio, oggetti scintillanti, brillanti, luci lampeggianti, il movimento di liquidi – come il movimento rotatorio tipico dell’acqua quan-do viene scaricata)

• stimoli uditivi (ad esempio, il rumore di un aspirapolvere)• stimoli tattili (ad esempio, superfici lisce)



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Le piace organizzare e classificare le sue cose?


❏ NO

Se sì alla domanda precedente: Può dirmi qualcosa rispetto al modo in cui organizza i suoi oggetti?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

L’attenzione nei confronti dell’ordine e della classificazione delle cose è fre-quente in un DSA. A differenza del DOC, nei DSA tale processo di organizza-zione dovrebbe essere egosintonico e piacevole.

Se il disturbo da accumulo è primariamente il risultato di un interesse circo-scritto, di una fissazione sensoriale o del desiderio di organizzare e classificare gli oggetti ➞ il disturbo da accumulo probabilmente non è presente (è proba-bile che sia un sintomo di un DSA).

SI RICORDI che i DSA e il disturbo da accumulo possono essere diagnosti-cati contemporaneamente quando comportamenti di accumulo gravi si mani-festano in concomitanza di altri sintomi tipici di un DSA ma sono valutati come indipendenti da questi. In caso di incertezza diagnostica, raccomandiamo di diagnosticare solo il DSA.

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Il Saving Cognition Inventory (SCI): un questionario per l’indagine delle credenze disfunzionali

Il questionario

Il Saving Cognition Inventory (SCI; Steketee, Frost e Kyrios, 2003) è un questionario self-report che valuta le principali credenze disfunzionali relative ai propri oggetti. Si compone di 24 item con risposta su scala Likert a 7 punti (da 1 a 7) ai quali è richiesto di rispondere indicando la frequenza dei pensieri riscontrati nel corso della settimana precedente, mentre si stava tentando di buttare via qual-cosa. Nel caso in cui la persona che compila il questionario non si fosse disfatta di niente, tra le istruzioni viene indicato di segnalare come si sarebbe sentita se avesse provato a disfarsi di un suo oggetto.

Lo SCI consta di quattro sotto-scale: «Emotional Attachment» (composta da 10 item; ad esempio, «Buttare via questo oggetto è come gettare una parte di me»), «Memory» (composta da 5 item, include affermazioni relative al considerare gli oggetti come degli ausili mnesici; ad esempio, «Conservarlo significa non dover contare sulla mia memoria», «La mia memoria è così labile che devo lasciare questo oggetto in vista altrimenti me ne dimenticherò»), «Control» (composta da 3 item, include affermazioni che esprimono il bisogno di controllare i propri oggetti; ad esempio, «Mi piace essere l’unico a mantenere il controllo sulle mie cose») «Responsibility» (composta da 6 item, si riferisce alla percezione della persona di avere degli obblighi verso i propri oggetti; ad esempio, «Sono responsabile del benessere di questa mia cosa»).

Il punteggio complessivo ottenibile può essere compreso tra i valori di 24 e 168. È stato messo in luce che le persone con disturbo da accumulo ottengono in media un punteggio totale di 95,9 (DS = 31), un punteggio di 37,7 (DS = 16) alla sotto-scala «Emotional Attachment», un punteggio di 15,8 (DS = 4,2) alla sotto-scala «Control», un punteggio di 22,3 (DS = 8,2) alla sotto-scala «Respon-sibility» e un punteggio di 20,3 (DS = 8,1) alla sotto-scala «Memory» (Steketee e Frost, 2014b).

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142


Le caratteristiche psicometriche della versione originale del test SCI

La versione originale del questionario era composta in principio da 35 item generati sulla base di diverse risorse: il modello teoretico di Frost e Hartl (1996), le informazioni di carattere clinico ottenute dalle valutazioni e dai colloqui con i pazienti, le evidenze empiriche relative ai tipi di pensiero più frequenti delle persone con disturbo da accumulo (Frost et al., 1995). Questi item erano già rag-gruppati in quattro sotto-scale; la differenza riguardava la sotto-scala «Emotional Attachment» che inizialmente era stata denominata «Emotional Comfort», ed era rappresentata da item come il seguente: «Se non sapessi dove si trovano le mie cose, mi sentirei in ansia».

Prima di condurre le analisi dei dati dello SCI, sono stati eliminati quattro item a causa del loro contenuto, in quanto avrebbero facilmente confuso le persone nel fornire una risposta, o perché non coerenti con il modello originario (Steketee, Frost e Kyros, 2003). Quindi, l’analisi fattoriale è stata condotta partendo da 31 item del questionario.

Il campione considerato per la validazione del questionario si componeva di 95 individui con sintomi di accumulo, di 21 con sintomi ossessivi e compulsivi senza comportamento di accumulo e di 40 individui appartenenti alla popolazione generale.

L’analisi fattoriale esplorativa è stata condotta con il campione di individui con accumulo patologico e ha messo in luce una soluzione a 4 fattori.

Gli item relativi alla scala «Emotional Comfort», all’identificazione con i propri oggetti e al valore attribuito ad essi saturavano il primo fattore che per questo motivo è stato denominato «Emotional Attachment». Esso si compone di affermazioni riferite alla tendenza a considerare gli oggetti come estensioni di sé e a manifestare nei loro confronti un attaccamento simile a quello dimostrato per le persone. I fattori 2, 3, 4 hanno replicato le ipotesi iniziali basate sul modello di Frost e Hartl (1996).

Sono stati eliminati gli item che non ottenevano, su alcun fattore, un indice di saturazione superiore a 0,40 o che ottenevano indici di saturazione elevati su più di un fattore. La struttura finale si è composta di 24 item raggruppati in 4 sotto-scale.

La consistenza interna è risultata buona per il punteggio totale (α = 0,96) e per ogni sotto-scala: «Emotional Attachment» (α = 0,95), «Memory» (α = 0,89), «Control» (α = 0,86), «Responsibility» (α = 0,90). Per ogni fattore, sono state evidenziate le medie delle correlazioni inter-item con indici classificabili come moderati/forti (0,61 < r < 0,68; range: 0,40-0,87).

Inoltre, sono state messe in luce correlazioni moderate/alte tra le sotto-scale dello SCI e il Saving Inventory (SI) (0,60 < r < 0,80; p < 0,0014), a dimostrare

143

Il Saving Cognition Inventory (SCI)

una buona validità convergente, che risultavano più elevate delle correlazioni tra le sotto-scale dello SCI con altri test che indagano altri costrutti psicopatologici (sintomi d’ansia, depressione, disturbo ossessivo-compulsivo) (0,34 < r < 0,58; p < 0,0014). Ancora, è emerso come la relazione tra le credenze e i sintomi relativi al comportamento di accumulo non sia mediata dalla presenza di ansia, depressione o disturbo ossessivo-compulsivo (0,39 < r < 0,66; p < 0,001).

Nel complesso i dati dello studio di validazione originale del test SCI hanno permesso di osservare come questo questionario abbia buoni indici di attendibi-lità e di validità; ha inoltre messo in luce come l’associazione tra il disturbo da accumulo e le credenze relative ad esso non sia influenzata dalla presenza di altri problemi psicologici e che, sebbene il comportamento di accumulo sia associato al disturbo ossessivo-compulsivo, questa relazione è in larga parte mediata dalla presenza di sintomi ansiosi e depressivi. L’unica sotto-scala dello SCI che ha mostrato un pattern differente è quella relativa al controllo, in quanto è emersa l’associazione ai sintomi ossessivi e compulsivi (valutati con la scala Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale; Y-BOCS; Goodman et al., 1989a; 1989b) anche quando veniva controllata l’interferenza di sintomi d’ansia e depressivi. Questo dato mette in luce quanto la componente relativa al controllo sia un elemento di vulnerabilità per la manifestazione di sintomi ossessivi e compulsivi, oltre che di accumulo.


Le caratteristiche psicometriche preliminari dello SCI in Italia sono state rile-vate dai dati ottenuti da un campione italiano di individui estratti dalla popolazione generale nell’ambito di uno studio più ampio sul disturbo da accumulo presso il Dipartimento di Psicologia Generale dell’Università di Padova. In prima istanza è stata realizzata la traduzione in italiano del questionario seguendo le procedure di forward- e back-translation (Behling e Law, 2000). Infine sono state effettuate ulteriori modifiche in modo da rendere più scorrevole la lettura del questionario, ottenendone la versione definitiva (Novara et al., 2017; disponibile alle pagine 146-147 del presente volume). Il campione italiano considerato si componeva di 410 individui (110 maschi e 300 femmine) di età compresa tra i 18 e i 64 anni (M = 27,60; DS = 11,86) e con una scolarità media di 13,5 anni (DS = 2; range: 8-23). Per aderire alla ricerca queste persone dovevano aver compiuto almeno 18 anni e dovevano fornire il consenso di partecipazione allo studio; in seguito, erano invitati a fornire informazioni di carattere anagrafico con l’ausilio di un’apposita scheda e a compilare una batteria di questionari comprendente lo SCI e il Saving Inventory-Revised (SI-R; Frost, Steketee e Grisham, 2004).

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I risultati hanno confermato una moderata/buona coerenza interna (0,69 < α < 0,92), e un’accettabile inter-correlazione tra le scale (0,44 < r < 0,72; p < 0,001). Infine, è stata messa in evidenza una moderata/buona validità conver-gente indagata attraverso correlazioni momento-prodotto di Pearson tra lo SCI (totale e sotto-scale) e il SI-R (totale e sotto-scale) (0,29 < r < 0,65; p < 0,001). Le correlazioni più basse sono state messe in evidenza tra il punteggio totale e le sotto-scale dello SCI con la sotto-scala «Acquisizione Eccessiva» del test SI-R, mentre le correlazioni più consistenti sono emerse con la sotto-scala «Difficoltà a disfarsi degli oggetti» del SI-R, a indicare come le credenze che provocano e che mantengono il comportamento di accumulo siano legate in modo maggiore alla preoccupazione o all’atto di doversi disfare dei propri oggetti.

Infine, sono stati rilevati i punteggi medi ottenuti allo SCI (tabella 11.1) oltre a quelli ottenuti da un campione statunitense senza disturbo da accumulo (Steketee e Frost, 2014b).

TABELLA 11.1Punteggi medi del campione italiano e del campione statunitense

entrambi costituiti da individui senza disturbo da accumulo

Media (DS) Campione italiano

Media (DS) Campione statunitense

SCI Totale 56,90 (23,60) 42,2 (20,9)

SCI Emotional Attachment 23 (12,15) 14,8 (8,7)

SCI Control 10,34 (4,35) 8,4 (5,1)

SCI Responsibility 12,67 (5,91) 10,4 (6)

SCI Memory 10,89 (5,35) 8,8 (4,8)

Modalità di somministrazione, scoring e interpretazione

Lo SCI si compone di 24 affermazioni che vengono presentate in formato cartaceo. La persona è chiamata ad indicare quanto ogni item descrive la sua situazione sulla base di una scala Likert a 7 punti (da 1 a 7) facendo riferimento all’ultima settimana trascorsa.

È possibile rilevare un punteggio complessivo ottenuto dalla somma di tutte e 24 le affermazioni.

I singoli item possono essere inoltre raggruppati in quattro sotto-scale: «Emotional Attachment» (composta da 10 item), «Control» (composta da 3 item), «Responsability» (composta da 6 item) e «Memory» (composta da 5 item)

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Il Saving Cognition Inventory (SCI)

a ciascuna delle quali può essere associato un punteggio basato sulla somma delle risposte agli item che le compongono.

Per determinare i punteggi cut-off del punteggio totale e delle singole sotto-scale, lo SCI è stato somministrato a un gruppo di 410 individui estratti dalla popolazione generale. È stato considerato il punteggio grezzo equivalente al 99° percentile ed è emerso un cut-off uguale o maggiore di 118 per il punteggio totale (ad indicare la presenza clinicamente significativa delle credenze disfunzionali che sottostanno alla manifestazione del comportamento di accumulo); per la sotto-scala «Emotional Attachment» un cut-off uguale o maggiore di 57; per la sotto-scala «Control» un cut-off uguale o maggiore di 21; per la sotto-scala «Responsibility» un punteggio cut-off uguale o maggiore di 31 e per la sotto-scala «Memory» un punteggio cut-off uguale o maggiore a 25.

La compilazione del questionario richiede circa 10 minuti.È necessario che il clinico verifichi che la persona possieda adeguate capacità

linguistiche e intellettive necessarie per la comprensione delle affermazioni.

Conclusioni

Lo SCI rappresenta uno strumento di valutazione utile sia in ambito di ricerca che clinico, in particolare per la messa a punto di interventi a matrice cognitiva e comportamentale in cui si intende programmare una fase dedita alla ristrutturazione cognitiva.

Per svolgere una valutazione accurata si reputa utile somministrare questo test insieme ad altri strumenti di indagine a disposizione dello psicologo clinico, quali il colloquio, le interviste condotte con la persona e con i familiari e la valutazione diretta delle caratteristiche degli ambienti domestici della persona.



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Steketee, Frost e Kyrios (2003)Adattamento italiano a cura di Novara, Cavedini, Dorz, Pardini, Sica (2017)

Utilizzi la seguente scala per indicare quante volte ha avuto questo pensiero men-tre stava tentando di buttare via qualcosa durante la scorsa settimana. (Se non ha provato a gettare via niente, indichi come si sarebbe sentito se ci avesse provato).

1 2 3 4 5 6 7Per niente Qualche volta Spesso

1. Se avessi dovuto sbarazzarmene non avrei potuto sopportarlo. 1 2 3 4 5 6 7

2. Buttarlo via significa sprecare una preziosa opportunità. 1 2 3 4 5 6 7

3. Buttare via questo oggetto è come gettare una parte di me. 1 2 3 4 5 6 7

4. Conservarlo significa non dover contare sulla mia memoria. 1 2 3 4 5 6 7

5. Mi crea disagio quando qualcuno butta via qualcosa di mio sen-za il mio permesso. 1 2 3 4 5 6 7

6. Perdere questa cosa è come perdere un amico. 1 2 3 4 5 6 7

7. Se qualcuno lo tocca o lo usa, lo perderò o ne perderò il suo valore. 1 2 3 4 5 6 7

8. Buttare via alcune cose mi farebbe sentire come aver abbando-nato qualcuno di caro. 1 2 3 4 5 6 7

9. Gettarlo significa perdere una parte della mia vita. 1 2 3 4 5 6 7

10. Vedo le mie cose come estensioni di me stesso; sono parti di me. 1 2 3 4 5 6 7

11. Sono responsabile del benessere di questa mia cosa. 1 2 3 4 5 6 7

12. Se questa cosa dovesse servire a qualcun altro ho il dovere di conservarla per loro. 1 2 3 4 5 6 7

13. Questa cosa equivale al sentimento che io associo ad essa. 1 2 3 4 5 6 7

14. La mia memoria è così labile che devo lasciare questo oggetto in vista altrimenti me ne dimenticherò. 1 2 3 4 5 6 7

15. Ho la responsabilità di trovare un uso per questo oggetto. 1 2 3 4 5 6 7

16. Buttare via qualcosa sarebbe come sentire che una parte di me sta morendo. 1 2 3 4 5 6 7

17. Se lo mettessi in un archivio, mi dimenticherei completamente di possederlo. 1 2 3 4 5 6 7

18. Mi piace essere l’unico a mantenere il controllo sulle mie cose. 1 2 3 4 5 6 7

19. Mi vergogno di non avere una cosa quando questa mi serve. 1 2 3 4 5 6 7

20. Devo ricordare qualcosa che riguarda l’oggetto e non potrò se lo butto. 1 2 3 4 5 6 7


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21. Se lo butto senza averne estratto tutte le informazioni importanti, perderò qualcosa. 1 2 3 4 5 6 7

22. Questa cosa mi dà benessere emotivo. 1 2 3 4 5 6 7

23. Amo le mie cose nella stessa maniera con cui amo certe persone. 1 2 3 4 5 6 7

24. Nessuno ha il diritto di toccare le mie cose. 1 2 3 4 5 6 7


Sotto-scale:

«Emotional Attachment» (10 item): 1, 3, 6, 8, 9, 10, 13, 16, 22, 23;

«Control» (3 item): 5, 18, 24;

«Responsibility» (6 item): 2, 7, 11, 12, 15, 19;

«Memory» (5 item): 4, 14, 17, 20, 21;

Punteggio Totale = Somma di tutti gli item.

eLab PRO...clinica dei professionisti della salute mentale, è stato osservato che le persone che...

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