ECM 2006/2007

DEA Formia

Non vi è turno nel quale non si affronti il dilemma di cosa fare con il paziente che ha

subito un trauma cranico lieve

Compito del medico dell’emergenza/urgenza è cercare di identificare quel piccolo sottogruppo di pazienti che possono avere una lesione intracranica potenzialmente grave o letale “così è scritto”…

……….“L’OBI rappresenta la terza opportunità a disposizione del medico di PS per il corretto inquadramento diagnostico-terapeutico di

pazienti per i quali esiste una ragionevole prospettiva di dimissione….”

L’O.B.I. ha quindi la funzione di aiutare il medico nel suo percorso decisionale.

Pronto soccorso-OBIda dove

utilizzo delle risorse disponibilima

cercare di minimizzare i costi e gli accertamenti diagnostici e velocizzare i tempi di dimissione

DEA Formia

…..riferimento alle linee guida aziendali “organizzazione,gestione,criteri di ammissione in Osservazione Breve Intensiva” compito dell’OBI

-valutazione continua di pazienti in buone condizioni ma con possibili patologie (da escludere o confermare) potenzialmente gravi (traumi senza segni di compromissione sistemica all’ingresso...) revisione del 31-05-2006

E pertrauma cranico minore

solo per GCS = 15

in cui un paziente, dopo aver riportato un traumatismo al capo, è comunque vigile,collaborante, in grado di parlare e camminare e presenta, al momento della valutazionein Pronto Soccorso, Quando si parla di “Trauma Cranico lieve o minore”, si fa riferimento ad un quadro clinico un punteggio alla scala di Glasgow pari a 14 o 15.

non sono quindi riscontrabili deficit neurologici di alcun tipo.

non sono quindi riscontrabili deficit neurologici di alcun tipo.

Deficit neurologici possono però essere comparsi subito dopo il trauma ed essere rapidamente regrediti → si parla, in questo caso, di traumi cranici COMMOTIVI.Qualora non siano, invece, MAI comparsi deficit neurologici si parla di trauma cranico NON COMMOTIVO.

Linee guida per la gestione di pazienti adulti con trauma cranico minore

Gruppo 0

Linee guida per la gestione di pazienti adulti con trauma cranico minore

Gruppo 0

Paziente orientato nel tempo,spazio e persona

GCS 15

-Contusione dello scalpo -Perdita di coscienza-Dolore nella zona d’impatto -Amnesia-Vertigini -Cefalea diffusa

-Vomito

SI/NO NO

No Tac encefalo

Almeno 6 ore di osservazione

Dimissione con foglio di avvertenze

“Quindi il paziente che riferisce trauma cranico (gruppo 0) avvenuto già oltre le 6 ore

e che rispetta il prospetto precedente …”

No Tac encefalo

Almeno 6 ore di osservazione

Dimissione con foglio di avvertenze

“Quindi il paziente che riferisce trauma cranico (gruppo 0) avvenuto già oltre le 6 ore

e che rispetta il prospetto precedente …”

va a casa

Linee guida per la gestione di pazienti adulti con trauma cranico minore

Gruppo 1

Linee guida per la gestione di pazienti adulti con trauma cranico minore

Gruppo 1

Paziente orientato nel tempo,spazio,persona

GCS 15

-Contusione dello scalpo -Perdita di coscienza

-Dolore nella zona d’impatto -Amnesia

-Vertigini -Cefalea diffusa

-Vomito

SI/NO SI

almeno uno di questi

Osservazione clinica => 6 ore

con Tac encefalo entro 6 ore (in urgenza)con dimissione se Tac negativa

Negli ospedali sprovvisti di Tac la radiografia del cranio, negativa, impone un’osservazione

=>a 24 ore

Quindi abbiamo vistoGruppo 0 GCS 15 senza vomito,senza amnesia,senza cefalea diffusa,senza perdita di coscienza

almeno 6 ore di osservazione ,no TC

Gruppo 0 con almeno uno di: vomito,cefalea diffusa,amnesia,perdita di coscienza

TC entro 6 ore con dimissione se TC negativa

La presenza di fattori di rischionei gruppi 0 e 1

La presenza di fattori di rischionei gruppi 0 e 1

-Coagulopatie o trattamento con anticoagulanti-Alcolismo,abuso di droghe-Epilessia-Precedenti trattamenti neurochirurgici-Anziani

Impone

TC cranio (con finestra ossea) in emergenza

eosservazione =>di 24 ore con ripetizione

della Tac alla dimissione

però

L’OBI non deve essere utilizzata - per il ricovero di pazienti che presentano una situazione clinica che faccia prevedere una durata della degenza superiore alle 24 ore…

Che ne facciamo dei pazienti con trauma cranico minore e fattori di rischio?

Abbiamo parlato della scala di valutazione scala di Glasgow ,

uno strumento in grado di descrivere lo stato del paziente mediante l’analisi di tre risposte :

risposte verbali

apertura degli occhi

risposte motorie

Le risposte verbali sono funzioni psichiche superiori

e ci permettono,di valutare le

funzioni della corteccia cerebrale nel suo

insieme.

V (risposta verbale)

-appropriata

-confusa

-inappropriata(parole)

-incomprensibile(suoni)

-assente

5

4

3

2

1

Con la valutazione sull’ apertura degli occhi

otteniamo informazioni circa la funzionalità del tronco encefalico, in particolar

modo della

sostanza reticolare

attivatrice ascendente.

O (apertura degli occhi)

-spontanea

-dopo stimolazione verbale

-dopo stimolazione dolorosa

-assente

4

3

2

1

La sostanza reticolare attivatrice(SRAA) è indispensabile per “tenerci svegli”. Una sua lesione implicherà il venir meno della condizione di veglia ed un segno di ciò è proprio la mancata apertura degli occhi.La SRAA decorre lungo il tronco encefalico ed

è implicata nella regolazione del ciclo veglia-sonno attraverso una fitta rete di

interconnessioni con la corteccia cerebrale

Le risposte motorie ci permettono di valutare

i centri motori (corteccia, vie

discendenti motorie, sistema

extrapiramidale, alcune aree del tronco

encefalico)

M (risposta motoria)

-su ordine

-al dolore -allontanamento dello stimolo

- retrazione

- flessione abnorme

- estensione

- assente

6

5

4

3

2

1

Finalistiche

Afinalistiche

Si tratta, in tutti questi casi, di movimenti volontari che sottintendono un’organizzazione motoria

finalistiche

movimento eseguito dietro comando - localizzazione dello stimolo con allontanamento dello stesso dal proprio corpo - movimento con cui il paziente allontana se stesso dallo stimolo doloroso

semplici variazioni del tono muscolare; ciò significa che la corteccia cerebrale è fuori

gioco con

afinalistiche

•- risposte in flessione, soprattutto flessione degli arti superiori che vengono addotti al tronco con arti inferiori estesi (decorticazione) - risposte in estensione (es. in decerebrazione), ipertono dei muscoli estensori con estensione degli arti inferiori e flessione plantare dei piedi e adduzione estensione e iperpronazione degli arti superiori

Scala di Glasgow:O (apertura degli occhi)

-spontanea

-dopo stimolazione verbale

-dopo stimolazione dolorosa

-assente

4

3

2

1

M (risposta motoria)

-su ordine

-al dolore -allontanamento dello stimolo

- retrazione

- flessione abnorme

- estensione

- assente

6

5

4

3

2

1

V (risposta verbale)

-appropriata

-confusa

-inappropriata(parole)

-incomprensibile(suoni)

-assente

5

4

3

2

1

Lo scopo del ricovero in OBI

- Consentire la pronta identificazione di segni di deterioramento neurologico- Confermare il recupero soddisfacente e pertanto consentire la dimissione della maggioranza dei pazienti- Quantificare la durata dell’amnesia postraumatica( se vi è stata)

Il personale medico e infermieristico del PS dovrebbe fornire dettagli circa il meccanismo ed il tipo di trauma e registrare l’evoluzione

neurologica del paziente durante la permanenza in PS

Il paziente è arrivato in OBI

“per ogni paziente … deve essere chiaramente identificato dal medico di pronto soccorso-accettazione l’obiettivo degli

accertamenti e delle cure ….)

È arrivato in OBIÈ arrivato in OBI

E chi trova…..E chi trova….... ci siamo noi… faremo tutto il possibile… per l’impossibile ci stiamo preparando… e il corso ECM ci serve a questo

Si esegue una prima valutazione neurologica all’arrivo del paziente

confrontandola con quella comunicata dal PS

I Dirigenti medici del PS di Gaeta e del PPI di Minturno,se ritenuto necessario….potranno disporre il ricovero in O.B.I,previa richiesta di disponibilità di posto letto ed in accordo con il medico in servizio in O.B.I.

Si conferma il valore di 15/15 della GCSSi esegue un ECG,

un prelievo ematico(importanza della glicemia) con richiesta anche dei valori della

coagulazione, se presente tale fattore di rischio.

Valutare la possibilità di richiedere l’alcolemia (maggiore probabilità di lesione cerebrale se il

livello alcolico è inferiore a 200 mg/dl) e il dosaggio delle droghe d’abuso

Stiamo parlando dei pazienti con fattori di rischio

Lo stato si coscienza deve essere valutato utilizzando la GCS con registrazione separata dei

punteggi delle varie subscale (apertura degli occhi,miglior risposta motoria e

miglior risposta verbale)Altri parametri dei quali è raccomandata la valutazione ed il successivo monitoraggio

sono:diametro e reattività pupillare,movimenti degli arti,frequenza respiratoria,frequenza

cardiaca,pressione arteriosa e temperatura

Pupille

Le pupille dovrebbero essere rotonde e simmetriche,anche se una differenza delle dimensioni(anisocoria) sino a 2 mm è presente nel 20% della popolazione. Se si osserva una modesta anisocoria bisogna portare il paziente in una stanza buia (o oscurare le luci nella nostra stanza)…se è fisiologica rimarrà immutata.

Informarsi su precedenti traumatici o infezioni oculari se presenza di irregolarità della pupilla.

Tutto deve essere registrato

Cartella clinica o altro successivamente

Tutto deve essere registrato

Cartella clinica o altro successivamente

La rivalutazione del paziente durante il periodo di osservazione è compito dell’infermiere che

attiverà il medico in caso di modifica dei parametri di valutazione

(e non possono che essere negativi essendo il nostro paziente un GCS di 15/15)

Compito del medico è sempre la valutazione finale e l’intervento in presenza di modifica dei

parametri

La rivalutazione del paziente durante il periodo di osservazione è compito dell’infermiere che

attiverà il medico in caso di modifica dei parametri di valutazione

(e non possono che essere negativi essendo il nostro paziente un GCS di 15/15)

Compito del medico è sempre la valutazione finale e l’intervento in presenza di modifica dei

parametri

In ogni caso la rivalutazione da parte del medico dovrebbe essere richiesta in presenza di:

In ogni caso la rivalutazione da parte del medico dovrebbe essere richiesta in presenza di:

•Sviluppo di agitazione o comportamento anormale•Persistente decremento del livello di coscienza•Sviluppo di grave cefalea o vomito persistente•Sintomi o segni neurologici di nuova comparsa •Ogni situazione in cui l’infermiere abbia dubbi circa il deterioramento delle condizioni del paziente

Osservazione Breve (3-6 ore) 1. Nessun tipo di alimentazione orale (digiuno), fino all’esclusione di patologia chirurgica. 2. Monitoraggio (I pazienti che non hanno eseguito la Tac devono essere valutati ogni mezz’ora per le prime due ore ed ogni ora nelle successive quattro ore o fino all’esecuzione della Tac) Osservazione Prolungata (>6 ore) 1. Nessun tipo di alimentazione orale (digiuno), fino all’esclusione di patologia chirurgica.2. Via venosa nelle prime ore. 3. Monitoraggio (I pazienti che hanno già eseguito la Tac e con esito negativo devono essere valutati ogni ora per le prime due ore,ogni due ore per le seguenti quattro ore e ,poi,ogni quattro ore fino alla dimissione).

quindi

Prima della dimissione il paziente dovrebbe essere rivalutato e accertata la realizzazione dei seguenti criteri

-Pieno recupero e mantenimento dello stato di coscienza ai livelli di prima del trauma-Recupero di una normale alimentazione,senza vomito-Scomparsa completa dei sintomi o persistenza di sintomi minori in via di risoluzione-Ripristino della capacità di deambulare e badare alla propria cura autonomamente oppure rientro in ambiente sicuro e con adeguato supporto assistenziale-I risultati degli studi di immagine e degli altri accertamenti sono stati revisionati e non è richiesto alcun approfondimento diagnostico-Le lesioni traumatiche extracraniche sono state escluse o trattate

I famigliari dovrebbero essere coinvolti e dovrebbe essere loro fornito un prospetto informativo scritto avendo cura che le informazioni vengano comprese da chi assiste il paziente

ISTRUZIONI PER I PAZIENTI AFFETTI DATRAUMA CRANICO MINORE INVIATI AL PROPRIODOMICILIO DOPO UN BREVE PERIODO DI OSSERVAZIONE

Cognome e nome ______________________________________________________________Dopo la valutazione in PS e dopo la breve osservazione in OBI non è stata rilevata alcuna lesione, raccomandiamo tuttavia un controllo dal suo medico curante e una valutazione da parte del neurologo (nei pazienti a rischio) tra un mese.il paziente dovrà essere ricondotto immediatamente presso questo ospedale in caso si verificassero una o più delle seguenti condizioni:• CEFALEA INGRAVESCENTE (mal di testa che diventa più forte)• CONFUSIONE MENTALE (senso di stordimento)• VOMITO• TENDENZA AD ADDORMENTARSI 0 DIFFICOLTA A RISVEGLIARSI• DIFFICOLTÀ A MUOVERE BRACCIA E GAMBE

ISTRUZIONI PER I PAZIENTI AFFETTI DATRAUMA CRANICO MINORE INVIATI AL PROPRIODOMICILIO DOPO UN BREVE PERIODO DI OSSERVAZIONE

Cognome e nome ______________________________________________________________Dopo la valutazione in PS e dopo la breve osservazione in OBI non è stata rilevata alcuna lesione, raccomandiamo tuttavia un controllo dal suo medico curante e una valutazione da parte del neurologo (nei pazienti a rischio) tra un mese.il paziente dovrà essere ricondotto immediatamente presso questo ospedale in caso si verificassero una o più delle seguenti condizioni:• CEFALEA INGRAVESCENTE (mal di testa che diventa più forte)• CONFUSIONE MENTALE (senso di stordimento)• VOMITO• TENDENZA AD ADDORMENTARSI 0 DIFFICOLTA A RISVEGLIARSI• DIFFICOLTÀ A MUOVERE BRACCIA E GAMBE

E solo una definizione Definizione di trauma cranico minore per pazienti di età inferiore

ai 2 anni

• Tutti i pazienti di età inferiore a due anni devono essere valutati con criteri diversi per il maggior rischio di danno cerebrale e la maggiore difficoltà nella valutazione clinica. Pertanto, anche senza alcuna sintomatologia devono essere considerati a rischio medio. Per tali pazienti deve messa in atto una valutazione più prudente per i seguenti motivi:

• 1. Maggiore difficoltà di valutazione clinica• 2. Più danni cerebrali asintomatici• 3. Maggior rischio di traumi non accidentali (abusi)• 4. Maggior frequenza di fratture. Nel decidere se effettuare o meno una TAC cerebrale,

bisogna valutare caso per caso l'utilità dell'esame diagnostico, rapportandolo al rischio di una sedazione (ipossia, apnea, depressione prolungata dello stato di coscienza).

• Tutti i pazienti di età inferiore a due anni devono essere valutati con criteri diversi per il maggior rischio di danno cerebrale e la maggiore difficoltà nella valutazione clinica. Pertanto, anche senza alcuna sintomatologia devono essere considerati a rischio medio. Per tali pazienti deve messa in atto una valutazione più prudente per i seguenti motivi:

• 1. Maggiore difficoltà di valutazione clinica• 2. Più danni cerebrali asintomatici• 3. Maggior rischio di traumi non accidentali (abusi)• 4. Maggior frequenza di fratture. Nel decidere se effettuare o meno una TAC cerebrale,

bisogna valutare caso per caso l'utilità dell'esame diagnostico, rapportandolo al rischio di una sedazione (ipossia, apnea, depressione prolungata dello stato di coscienza).

Sono considerati a basso rischio

• Paziente asintomatico• Cefalea lieve od assente • Vomito (inferiore a 3 episodi) solo se immediatamente

post-traumatico e/o avvenuto nel corso del trasporto presso il Pronto Soccorso (in questo caso anche a distanza di poche ore dal trauma);

• PGCS 15• Transitoria perdita di coscienza (secondi)• Ferite cutanee dello scalpo (solo di modeste dimensioni

ed in regioni non “critiche”) • Vengono considerate critiche le seguenti regioni:

parietale, occipitale, temporale e mastoidea, orbitaria –periorbitaria.

• Paziente asintomatico• Cefalea lieve od assente • Vomito (inferiore a 3 episodi) solo se immediatamente

post-traumatico e/o avvenuto nel corso del trasporto presso il Pronto Soccorso (in questo caso anche a distanza di poche ore dal trauma);

• PGCS 15• Transitoria perdita di coscienza (secondi)• Ferite cutanee dello scalpo (solo di modeste dimensioni

ed in regioni non “critiche”) • Vengono considerate critiche le seguenti regioni:

parietale, occipitale, temporale e mastoidea, orbitaria –periorbitaria.