DR.SSA GRAZIA GRAZZINI DR. RICCARDO GASPARI LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLON RETTO IL PERCORSO...

DR.SSA GRAZIA GRAZZINI

DR. RICCARDO GASPARI

“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLON RETTO”

IL PERCORSO ORGANIZZATIVO

Secondo il Piano Sanitario Nazionale:

• Screening mammografico

• Screening con Pap-test

• Screening con sangue occulto

SONO LEA Livelli essenziali di assistenza !

RESIDENTI 50-70 enni

INVITO POSTALE

LABORATORIO

NEGATIVI

POSITIVI

RISPOSTA POSTALE

COLONSCOPIA TOTALE O COLONSCOPIA PARZIALE + RX D.C.O + COLONOGRAFIA TC

EVENTUALE TERAPIA E FOLLOW-UP

CONSEGNA TEST

2 ANNI

NEGATIVI

SOF DOPO 5 ANNIDOPO 3 SE CON RX

POSITIVI

SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTTALEPERCORSI ORGANIZZATIVI

nella ASL 10 Firenze

Zona del Mugello Attivo dal 1982Esteso al 100% del territorio

Zona Fiorentina Sud-Est Iniziato nel 2000Esteso al 100% del territorio

Zona Fiorentina Nord-OvestIniziato nel 2004Esteso al 100% circa del territorio

Obiettivo: estensione del programma al 100% dei residenti (220.000 persone)

Zona FirenzeIniziato nel 2005 Esteso al 85% circa del territorio

SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTTALEASL 10 Firenze

Progetto Save

Studio randomizzato di confronto tra:» FOBT su 3 passaggi» colonografia TC (CTC) » colonscopia

come test di screening primari

14.000 fiorentini coinvolti

• Modello organizzativo basato sulla telediagnosi

• Banca di campioni biologici di soggetti

sottoposti a CTC e/o colonscopia

1 Campagna informativa

7 Risposta del test

Invito

Distribuzione del test

Riconsegna del test

Trasporto del test

Lettura del test

Approfondimenti/ Terapia/Follow-up

Valutazione statistica

PERCORSO ORGANIZZATIVOScreening colorettale

Nella città di Firenze le persone sono invitate a presentarsi nelle Farmacie per il ritiro;

Nei Comuni limitrofi le persone sono invitate a presentarsi:

o Presso i Distretti Sanitari

o Presso le Associazioni di Volontariato



DISTRIBUZIONE DEL KIT

secondo calendari concordati con le strutture territoriali

IL PROGETTO HA PRESO L’AVVIO DAL MESE DI GENNAIO 2010

PROGETTO FARMACIE CITTA‘ DI FIRENZE

I Farmacisti per lo screening

RICONSEGNA DEL TEST

• I test, in buste sigillate, possono essere riconsegnati dagli stessi utenti, deponendoli in appositi contenitori refrigerati

• In altri modelli la riconsegna è assistita da personale

• In Umbria la riconsegna è postale

TRASPORTO AL LABORATORIO

• E’ preferibile che sia effettuato in contenitori refrigerati



LETTURA DEL TEST

il test viene letto presso i laboratori aziendali individuati da ciascun programma di screening

Metodica: agglutinazione al lattice

Lettura automatizzata

Controllo di qualità

- Interno

- Interlaboratorio (progetto VEQ GISCoR)


Invitati 82.252

Screenati 45.030

Adesione corretta (%) 56,3

Test positivi (%) 3,8

N. Carcinomi 61

Adenomi avanzati 379

Tasso diagnostico per k e/o adenoma avanzato

9,8‰

Valore Predittivo Positivo (%)

Carcinomi 4,6

Adenomi avanzato 28,7

Risultati del programma di screening ASL 10 Firenze Anno 2009

Qualche riflessione sui modelli organizzativi ……

• Nell’ambulatorio del Medico di MG• Presso i Distretti Sanitari o Ospedali• Presso Associazioni di Volontariato• In Farmacia• Per posta

DISTRIBUZIONE DEL KIT

Si cerca di facilitare l’accesso (orario di consegna, sedi decentrate, possibilità di un punto informativo telefonico, etc.)


(1) Zambelli A. et al., “Screening for colorectal cancer cancer in Cremona province: preliminary results” Digestive and Liver Disease, 2004; 36(Suppl.2); 324

il coinvolgimento volontario del medico di medicina generale nell’invio della lettera, nella fornitura e nella restituzione del kit per il test sul Sangue occulto favorisce la compliance (1)

Criticità

grande impegno organizzativo e livelli di collaborazione dei medici che questo approccio comporta per garantire il LEA a tutti

Punti di Forza

DISTRIBUZIONE DEL KIT NELL’AMBULATORIO DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE


“istituzionalità” delle sedi e degli operatori coinvolti

Criticità

diffusa carenza di risorse umane da dedicare al percorso

Punti di Forza

possibile utilizzo di procedure Informatizzate per una migliore organizzazione

DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO I DISTRETTI E GLI OSPEDALI

maggiore rigidità organizzativa (appuntamenti prefissati, round su popolazioni congelate, concentrazione in un ristretto periodo di tempo del “passaggio” e quindi dei casi positivi)


in una situazione di carenza di risorse rappresenta spesso l’unica modalità organizzativa che consente di garantire ai cittadini il loro LEA

Punti di Forza

ruolo determinante delle associazioni che vicariano, sebbene in sinergia con le Aziende Sanitarie, funzioni istituzionali

grande valore sociale, partecipativo e comunicativo

DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LEASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO (1)

(1) PIANO REGIONALE DELLA PREVENZIONE 2010-2012:1.3.1.3 (…) il terzo settore è una risorsa della comunità toscana (…) ruolo strategico nella sinergia dei progetti per la promozione e protezione della salute (...) dall’idea di servizio pubblico a quella di sistema dei servizi pubblici;


L’IMPORTANZA DELL’ACCOGLIENZA

“...Di là c’era una signora, per fortuna molto sorridente, …

trattandosi di un esame delle feci… ed essendo io restio su

ciò che riguarda i medici … aver trovato una persona con

il sorriso, mi ha messo a mio agio, altrimenti mi sarei

trovato in difficoltà ed imbarazzato dalla situazione…”

Percezione del rischio e qualità della comunicazione in un programma di screening...

in una situazione di carenza di risorse rappresenta spesso l’unica modalità organizzativa che consente di garantire ai cittadini il loro LEA

Criticità

Punti di Forza

evidenzia la fragilità dell’istituzione nell’offerta di un LEA

ruolo determinante delle associazioni che vicariano, sebbene in sinergia, funzioni istituzionali

grande valore sociale, partecipativo e comunicativo

questo approccio non permette la consegna informatizzata

DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LEASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO (1)


maggiore rigidità organizzativa (appuntamenti prefissati, round su popolazioni congelate, concentrazione in un ristretto periodo di tempo del “passaggio” e quindi dei casi positivi)

distribuzione capillare sul territorio

Criticità

Punti di Forza

libero accesso ed equità

difficoltà a gestire in modo condiviso 117 farmacie (esperienza fiorentina)

DISTRIBUZIONE DEL KIT PRESSO LE FARMACIE

per motivi di carico di lavoro spesso il farmacista si limita alla sola consegna del kit


può rispondere a esigenze organizzative locali

Criticità

non sembra avere un significativo effetto sull’adesione

Punti di Forza

(1) Segnan N. et al, “Randomized trial of different screening strategies for colorectal cancer; patient Response and detection rates”. JNCI, 2005; 97 (5); 347-357

(2) Giorgi Rossi P. et al Direct mailing JMScreening 2011

DISTRIBUZIONE DEL KIT PER POSTA (1, 2)


• Effettua la ripulitara degli elenchi forniti (…) dalla ASL e riconsegna i nominativi da sottoporre ad accertamento;

• Firma o dà il consenso implicito alla firma della lettera di invito (…);

• Effettua opera di counseling ai non responders (sia agli inviti che agli accertamenti di approfondimento diagnostico);

• Comunica al distretto, se a lui noti, i nominativi dei propri assistiti che hanno effettuato al di fuori della campagna di screening gli accertamenti per la prevenzione secondaria (…dei tumori della cervice e della mammella);

Accordo Integrativo RegionaleAccordo Quadro Aziendale per la Medicina Generale

ANNO 2008

IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E LO SCREENING ONCOLOGICO

• Raccomandazione ad aderire allo screening:la raccomandazione del MMG è associata a maggiore partecipazione (allo screening del colon retto n.d.r.), in modo più significativo che negli altri screening ; in alcuni studi risulta che questo effetto è maggiore nelle classi sociali più basse

• Promozione della partecipazione e informazione mirata ai non rispondenti

•Consenso informato e counseling in tutte le fasi del programma

• Supporto al positivo

LIVELLO DI QUALITA’

CHE IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE PUO’ APPORTARE AL PERCORSO


NELLA ASL 10 FIRENZE

La percentuale di persone che effettuano l’approfondimento diagnostico (colonscopia) sul totale di quelle risultate positive al test di screening è pari a c.a. l’80 %

I pazienti che risultano positivi al test hanno una probabilità del 30 – 35 % di essere portatori di un adenoma avanzato o cancro

SUPPORTO AL PAZIENTE POSITIVO AL FOBT




• Il ruolo predominante del MMG non è

l’esecuzione di attività pratiche nell’ambito

dello screening (spedire la lettera,

consegnare il kit) ma supportare l’assistito

nel percorso sia come utente che come

paziente con test positivo




… Non è accettabile valutare l’operato del medico in base alla percentuale di soggetti inviati ai centri diagnostici: dovrebbe essere valutato in base al numero di persone a cui si fornisce un’informazione accurata, che si aiutano a prendere una decisione personale tenuto conto dei loro valori, e di cui si raccoglie infine la decisione stessa, prendendone atto come la migliore possibile per quella persona, magari classificandola come definitiva, rivedibile, ecc.

Massimo Tombesi - Toscana Medica maggio 2007Massimo Tombesi - Toscana Medica maggio 2007

Se paradossalmente il 100% degli invitati aderisse ad

uno screening, il giudizio non potrebbe che essere

negativo: vorrebbe dire che o si sono omesse

informazioni o le persone sono state esposte ad una

informazione non equilibrata.


… Questo è il ruolo e la professionalità che la

medicina generale può mettere a disposizione, se

interessa, altrimenti si lasci tutto alla sanità

pubblica.

I medici di medicina generale non fanno i

piazzisti di Screening …


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