Drenaggio toracico in pronto soccorso

P.-G. Guitard, B. Veber, L.-M. Joly

L’evacuazione di un versamento pleurico è una situazione frequente e, a volte, vitale osservata nei servizidi pronto soccorso. Le sue principali indicazioni sono il pneumotorace spontaneo, l’emopneumotoracetraumatico e la pleurite di origine infettiva, cardiologica od oncologica. Le modalità di questaevacuazione dipendono dal tipo di versamento, dalla sua presunta abbondanza e dalla sua tolleranzaclinica. In prima intenzione, ogni pneumotorace che comprime il mediastino e responsabile diun’alterazione emodinamica deve postare a eseguire una toracentesi con ago in assoluta urgenza. Inquesto capitolo viene illustrata questa tecnica, così come i principi di posizionamento dei diversi tipi didrenaggio disponibili. Un confronto dei vantaggi e degli svantaggi dei differenti sistemi ci permette diconsigliare l’utilizzo dei drenaggi di Monod per l’evacuazione dei versamenti nonché dei cateteri diFuhrman per la gestione del pneumotorace spontaneo che richiede imperativamente un drenaggio.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Drenaggio toracico; Toracentesi; Pneumotorace; Emotorace; Pleurite

Struttura dell’articolo

¶ Introduzione 1

¶ Indicazioni del drenaggio toracico in pronto soccorso 1Pneumotorace compressivo 1Pneumotorace spontaneo 2Pneumotorace iatrogeno 4Emopneumotorace traumatico 4Versamento liquido non traumatico 5

¶Modalità tecniche 5Toracentesi d’urgenza 5Puntura-essufflazione 5Drenaggio toracico 6Monitoraggio e rimozione del drenaggio toracico 9

¶ Complicanze del drenaggio toracico 9Dolori 9Emorragia 9Malposizionamento del drenaggio 10Edema da riespansione 10Ostruzione del drenaggio 10Infezione del sito di puntura o dello spazio pleurico 10

¶ Conclusioni 10

■ IntroduzioneLa realizzazione di un drenaggio toracico è un gesto comune,

spesso urgente e, a volte, vitale, che deve essere padroneggiatoda qualsiasi medico che svolga tutta la sua attività, o una partedi essa, in un servizio di pronto soccorso. Un dispositivo didrenaggio toracico fa, d’altronde, parte integrante del materialedi una sala di accettazione delle urgenze vitali (SAUV) [1]. Lesituazioni che devono portare a effettuare un drenaggio toracicosono numerose, ma possono essere raggruppate in due catego-rie. Da una parte, quelle che riuniscono le indicazioni a

un’evacuazione di emergenza dell’aria o del liquido contenutinella cavità pleurica e mal tollerati sul piano emodinamico orespiratorio. Nei casi più gravi (distress respiratorio, stato dishock), l’urgenza terapeutica fa spesso preferire una decompres-sione di urgenza con ago prima della realizzazione del drenaggiopropriamente detto; dall’altra parte, quelle che comprendono lesituazioni dove la semplice puntura pleurica è impossibile oinefficace e dove il drenaggio è, quindi, necessario per conoscerela natura del versamento e per orientare, così, il paziente versoun corretto iter terapeutico.

Prima di affrontare le diverse tecniche di posizionamento, è,quindi, necessario precisare in dettaglio le indicazioni aldrenaggio toracico al fine di applicare la strategia corretta allasituazione corretta.

■ Indicazioni del drenaggiotoracico in pronto soccorso

Pneumotorace compressivoQualunque ne sia la causa, il pneumotorace compressivo deve

essere considerato a parte, a causa del carattere estremamenteurgente della sua gestione e della sua evoluzione gravissima abrevissimo termine. Esso riguarda l’1-3% dei casi di pneumoto-race [2]. È secondario all’irruzione di aria o gas alveolare nellacavità pleurica in inspirazione, mentre la sua evacuazione inespirazione è impossibile (fenomeno di valvola o trapping). Ilvolume di aria intrappolato aumenta, quindi, rapidamente finoa che la pressione intrapleurica non supera la pressione nel restodel torace. Il mediastino viene, allora, sospinto verso il latoopposto, il che provoca una compressione estrinseca delle venecave superiore e inferiore a livello del loro ingresso nella gabbiatoracica. Questa ostruzione provoca una rapida riduzione delritorno venoso e, pertanto, della gittata cardiaca, il che porta auno stato di shock e, rapidamente, in assenza di trattamento,all’arresto circolatorio.

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1Urgenze

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La diagnosi di pneumotorace iperteso è, innanzitutto, clinica,poiché esso va sospettato di fronte all’associazione di segnidi pneumotorace e di segni di compressione mediastinica(Tabella 1). In caso di instabilità emodinamica e in presenza diun quadro clinico tipico, il trattamento consiste in una decom-pressione o toracentesi con ago in urgenza estrema senzaattendere la realizzazione di esami diagnostici. La fuoriuscitaimprovvisa e sonora di aria attraverso l’ago conferma la dia-gnosi. Portando la pressione della cavità pleurica a livello diquella atmosferica, è possibile abbassare la pressione intratora-cica e ridurre, così, la compressione del mediastino, il cuiritorno in posizione centrale porta alla risoluzione dello stato dishock.

L’evacuazione completa del pneumotorace richiede, in genere,il ricorso al drenaggio toracico in un secondo tempo. Questodeve sempre essere eseguito dopo la realizzazione di unaradiografia toracica in anteroposteriore al letto, che permette diconfermare la diagnosi evidenziando un’iperdiafania di unemicampo polmonare senza una trama parenchimale evidentee uno spostamento più o meno importante del mediastinoverso il lato opposto (Fig. 1). Se il pneumotorace non è più

visibile alla radiografia toracica, occorre completare la diagnos-tica per immagini con una TC toracica al fine di escludere ognipneumotorace residuo, eventualmente anteriore.

Pneumotorace spontaneoPer definizione, si tratta dell’irruzione di aria nella cavità

pleurica in assenza di traumi, senza un contesto iatrogeno(punture, ventilazione meccanica, fibroscopia, ecc.). E unapatologia frequente, con un’incidenza compresa tra i 2 e i18 casi all’anno per 100 000 abitanti, con una netta predomi-nanza maschile [3]. Un pneumotorace spontaneo è detto «primi-tivo» quando insorge su un polmone precedentemente sano e«secondario» quando esiste una patologia polmonare favorente(Tabella 2) [4].

I segni clinici da ricercare sono riassunti nella Tabella 1. Laconferma della diagnosi richiede tipicamente la radiografiatoracica in anteroposteriore, che rileva un’iperdiafania monola-terale con visualizzazione dello scollamento polmonare oggetti-vato dalla perdita della trama parenchimale alla periferia di unalinea di delimitazione. Il pneumotorace è detto «completo»quando lo scollamento interessa tutta l’altezza del polmone e«incompleto» quando è evidente solo su una parte del campopolmonare (in genere, l’apice). Nei casi più difficili (polmonipatologici, pneumotorace anteriore, ecc.), può essere realizzatauna TC toracica per confermare o confutare la diagnosi.L’ecografia pleurica è stata recentemente proposta in primaintenzione per la diagnosi di pneumotorace non visibili allaradiografia polmonare [5]. Questo esame presenta il vantaggio dinon richiedere lo spostamento del paziente (che è spessoproblematico in caso di scarsa tolleranza respiratoria) e di nonimporre un’irradiazione supplementare, ma resta moltooperatore-dipendente In caso di dubbio diagnostico, l’ecografiapleurica può, quindi, essere un’alternativa alla TC, anche sequesta rimane la metodica di riferimento.

La gestione del pneumotorace spontaneo deve tenere conto,innanzitutto, del suo carattere primitivo o secondario, quindidella sua modalità di comparsa primitiva o recidivante e, infine,dell’entità dello scollamento e della sintomatologia (Fig. 2).

Primo episodio di pneumotorace spontaneoprimitivo (del soggetto sano)

In questo caso, la decisione di drenaggio della cavità pleuricapuò essere dettata dalla tolleranza clinica del paziente e

Figura 1. Radiografia polmonare che rappresenta un pneumotoracecompleto destro con deviazione mediastinica verso sinistra.

Tabella 1.Sindromi cliniche presenti nelle patologie pleuriche.

Segni di versamentopleurico

Segni non specifici- Tosse e dolore parietale incostanti

- Disturbo respiratorio di intensità variabile

- Abolizione del murmure vescicolaremonolaterale

- Dispnea e distress respiratoriocon desaturazione

Segni specifici di versamento aereo- Timpanismo alla percussione

- Enfisema sottocutaneo

Segni specifici di versamento liquido- Ottusità alla percussione

- Eliminazione delle vibrazioni vocali

Segni di compressionemediastinica

- Distensione toracica unilaterale

- Segni acuti di insufficienza cardiaca destra(turgore giugulare, reflusso epatogiugulare,epatalgia)

- Polso paradosso

- Ipotensione arteriosa e stato di shock, finoall’arresto cardiocircolatorio

Tabella 2.Principali cause di pneumotorace spontaneo secondario.

Patologie delle vie aeree

- Broncopneumopatia cronica ostruttiva

- Fibrosi polmonare cistica

- Asma acuto grave

Patologie infettive

- Pneumocistosi

- Tubercolosi

- Ascesso polmonare

Patologie interstiziali

- Sarcoidosi

- Fibrosi polmonare idiopatica

- Istiocitosi X

- Linfangio-leio-miomatosi

Connettiviti

- Poliartrite reumatoide

- Spondilite anchilosante

- Polimiosite/dermatomiosite

- Sclerodermia

- Sindrome di Marfan

- Sindrome di Ehlers-Danlos

Patologie oncologiche

- Adenocarcinoma polmonare

- Sarcoma

I – 24-000-R-20 ¶ Drenaggio toracico in pronto soccorso

2 Urgenze

dall’importanza dei segni radiologici di scollamento. In effetti,è noto che l’evacuazione dell’aria intrapleurica non è necessariain caso di buona tolleranza clinica di un pneumotorace spon-taneo incompleto, definito con uno scollamento inferiore a3 cm all’apice e la cui superficie non supera il 20% del campopolmonare radiologico [6]. È, allora, legittimo proporre unmonitoraggio clinico-radiologico in ambito ospedaliero peralmeno 6 ore. Questo monitoraggio deve essere accompagnatoda un’ossigenoterapia sistematica anche in assenza di desatura-zione [7]. In effetti, antichi studi sembrano dimostrare chel’aumento della pressione parziale di ossigeno nel sanguecontenuto nei capillari pleurici migliora il riassorbimentopassivo dell’azoto contenuto nell’aria del pneumotorace [7, 8]. Senon si riscontra un aggravamento e in assenza di un contestosocioeconomico sfavorevole, è possibile un ritorno del paziente

al domicilio con una sorveglianza da parte delle persone vicine.Deve, allora, essere proposto un follow-up ambulatoriale concontrollo radiologico alla 2a e alla 7a giornata [9].

In caso di pneumotorace completo o di scarsa tolleranzaclinica, l’evacuazione dell’aria contenuta nella cavità pleurica èimperativa. Questo drenaggio può essere realizzato per mezzo dipuntura-essufflazione, cioè senza posizionare un sistema diaspirazione prolungata. Nel caso particolare dei primi episodi dipneumotorace spontaneo su polmoni sani, questa modalità didrenaggio ha dimostrato la sua efficacia e la sua innocuitàrispetto al posizionamento di un drenaggio toracico convenzio-nale. Così, il tasso di successo immediato è valutato al 59% e ilrischio di recidiva precoce del pneumotorace al 15%, rispetto al63% di riuscita e al 7% di recidiva con il drenaggio toracicoclassico [10, 11]. Una metanalisi e un recente studio randomizzato

Sospetto di pneumotorace

Segni di compressionemediastinica

Instabilità emodinamica

Assenza di segnidi compressione mediastinica

Confermadella diagnosi

Polmonisani

Dispneagrave

Dispneaminima

> 1 episodio

1° episodio

- PNO < 20%- e distanza cupola pleurica-apice < 3 cm- e asintomatico

- PNO > 20%- o distanza cupola pleurica-apice > 3 cm- o dispnea

Polmonipatologici

Pneumotoracetraumatico o

iatrogeno

Pneumotoracespontaneo

Persistenza di undubbio diagnostico

Toracentesid’urgenza

Radiografiatoracica

Scannertoracica

Drenaggiotoracico

Drenaggiotoracico

Drenaggiotoracico

Prevenzione dellerecidive:

toracoscopia

Puntura-essufflazione

OssigenoterapiaMonitoraggio

Radiografia toracicaa 6 h

Ritorno a casaVisita ambulatoriale

alla 2a e alla 7a giornata

Peggioramento

Stabile

Successo

Fallimento

Figura 2. Algoritmo decisionale. Gestione di un pneumotorace (PNX).

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3Urgenze

confermano questi risultati e suggeriscono anche che questatecnica permetterebbe di diminuire il numero e la durata deiricoveri, il che stimola gli autori a consigliarla in primaintenzione [12, 13]. L’efficacia di questo atto deve, ovviamente,essere controllata con una radiografia toracica. In caso disuccesso, è ipotizzabile un ritorno a casa dopo un monitoraggiodi 4-6 ore [14]. In caso di fallimento, la realizzazione di unaseconda puntura-essufflazione non è consigliabile, tenuto contodella sua scarsa efficacia prevedibile [10]. Il posizionamento di undrenaggio toracico è, allora, il solo atteggiamento terapeuticoproponibile. Un recente studio francese mostra che questodrenaggio si può realizzare con un catetere di piccolo calibro(catetere di Fuhrman) introdotto con metodo di Seldinger conun’efficacia paragonabile al drenaggio classico (drenaggio di Jolyo di Monod) [15]. Così, a causa della sua semplicità, del suocarattere poco doloroso e del suo rischio minore di compli-canze, in particolare a lungo termine, questo metodo è proba-bilmente da privilegiare nel contesto di un primo episodio dipneumotorace spontaneo primitivo dopo il fallimento dellapuntura-essufflazione. Nello stesso studio, gli autori suggeris-cono che questo tipo di drenaggio toracico potrebbe essereutilizzato in prima intenzione (cioè senza tentare la puntura-essufflazione), ma i dati della letteratura sono attualmenteinsufficienti perché vi sia un consenso su un talecomportamento.

Al di fuori di casi molto particolari (sommozzatore professio-nista, pilota di aerei, alpinisti, ecc.), non vi sono indicazioni, almomento del primo episodio di pneumotorace spontaneoprimitivo, alla realizzazione di un intervento chirurgico volto aridurre il rischio di recidiva (sinfisi pleurica) [9]. Solo la presenzadi una fistola broncopolmonare, sospettata per la persistenza diun gorgoglio continuo dopo il drenaggio toracico, può richie-dere il ricorso alla chirurgia.

Recidiva di pneumotorace spontaneoContrariamente al primo episodio, una recidiva di pneumo-

torace spontaneo richiede sempre il ricovero e l’evacuazionedell’aria intrapleurica [9]. La puntura-essufflazione è controindi-cata in quanto generalmente poco efficace, e il trattamentoimmediato si basa sul posizionamento di un drenaggio toracicoconvenzionale.

La recidiva di un pneumotorace spontaneo aumenta conside-revolmente il rischio di recidive ulteriori. In effetti, mentre ilrischio di recidiva dopo un solo pneumotorace spontaneo èstimato pari al 30% circa, esso passa al 57% dopo la primarecidiva, al 62% dopo la seconda e all’83% dopo la terza [16]. Lagrande maggioranza di queste recidive si verifica nei 2 annisuccessivi al primo episodio [6]. Tenuto conto di questi elementie della gravità potenziale di questa patologia, è necessarioproporre una strategia di prevenzione delle recidive fin dalsecondo pneumotorace spontaneo, che sia omo- o controlate-rale [17]. La tecnica di riferimento è la sinfisi pleurica mediantetoracoscopia, che permette di ridurre il tasso di recidiva a menodel 5% con una morbilità molto inferiore rispetto alla toracoto-mia classica [17]. La pleurodesi farmacologica con l’instillazionedi un agente sclerosante nel drenaggio toracico in sede nondeve essere proposta in prima intenzione a causa di un tasso disuccesso notevolmente inferiore [9]. Questa tecnica è, dunque,da prendere in considerazione, nella prevenzione delle recidivedi pneumotorace, solo in caso di rischio chirurgico importante.

Pneumotorace spontaneo secondario (su polmonepatologico)

La presenza di una patologia polmonare sottostante imponel’ospedalizzazione. L’indicazione all’evacuazione del pneumoto-race deve essere ampia: un’alterazione anche minima dello statorespiratorio basale e dei dolori importanti che possono ridurrela tosse spingono a realizzare rapidamente il drenaggio [9]. Soloil pneumotorace spontaneo incompleto minimo totalmenteasintomatico può giustificare una sorveglianza semplice dialmeno 24 ore. Il drenaggio toracico deve essere realizzato permezzo di un drenaggio classico con un sistema di aspirazionecontinuo. La puntura-essufflazione è controindicata perchépotenzialmente pericolosa. In effetti, la presenza di aderenze

pleuriche può provocare delle punture traumatizzanti intrapa-renchimali, e l’entità del rischio di scompenso acuto dellamalattia respiratoria impone un ripristino del vuoto pleuricoveloce e certo [10].

Pneumotorace iatrogenoLe circostanze di insorgenza del pneumotorace iatrogeno

sono ben conosciute dai medici dei servizi di pronto soccorso,di anestesia-rianimazione e di pneumologia. Sono classicamentelegate soprattutto a una breccia parenchimale polmonare almomento di un atto invasivo (puntura pleurica, cateterecentrale, fibroscopia) o a un’iperpressione alveolare in unpaziente in ventilazione meccanica. Anche se questo secondocaso esemplare è tipicamente descritto nei pazienti intubati,sono stati recentemente segnalati diversi casi di pneumotoraceiatrogeno secondario alla ventilazione non invasiva [18]. Inquest’ultimo caso, esiste un rischio maggiore di peggioramentorapido con un pneumotorace compressivo a causa della venti-lazione a pressione positiva. Il mantenimento di una pressionedi plateau rigorosamente inferiore ai 30 cmH2O rimane ilmigliore sistema per limitare la comparsa di questo tipo dicomplicanza. Qualunque ne sia la causa, il trattamento di unpneumotorace iatrogeno impone il drenaggio della cavitàpleurica. La puntura-essufflazione è controindicata, tenutoconto del rischio elevato di recidiva precoce. La realizzazione diuna pleurodesi chirurgica può essere necessaria in caso dipersistenza di una fistola broncopolmonare dopo il drenaggio.

Emopneumotorace traumaticoIl pneumotorace traumatico è frequente, poiché riguarda circa

il 20% dei traumi toracici importanti [19]. È, peraltro, associatoa un emotorace di abbondanza variabile in oltre un caso sudue [20]. Come tutti i traumi toracici, il contesto della comparsadell’emopneumotorace è, il più delle volte, quello di unpolitrauma (70-80% dei casi) ed è quasi sempre riscontrata unacontusione polmonare sottostante. La fisiopatologia del pneu-motorace traumatico fa intervenire due meccanismi possibil-mente responsabili dell’irruzione di aria nella cavità pleurica.Può trattarsi della perforazione del polmone da parte di unacostola fratturata al momento del trauma o dell’iperpressioneintra-alveolare secondaria a uno schiacciamento del torace aglottide chiusa. L’emotorace è, dal canto suo, consecutivo a unalesione del torace che può interessare il parenchima polmonareo un vaso parietale, intercostale, mammario interno o anche,nei casi più gravi, mediastinico (arco aortico, arteria polmonare,arteria succlavia, ecc.). Al di fuori dell’urgenza rappresentata dalpneumotorace compressivo, la diagnosi si basa sulla radiografiadel torace che permette di localizzare il pneumotorace e diprecisarne il grado, nonché l’eventuale associazione con unemotorace e/o con delle anomalie parenchimali. In un pazientepolitraumatizzato, questa radiografia deve essere eseguita almeglio dopo il posizionamento di un sondino nasogastrico perindividuare più facilmente una rottura diaframmatica sinistra.Poiché la sensibilità di questo esame è scarsa in un pazientecoricato, esso va sistematicamente completato con una TC (coniniezione di mezzo di contrasto), una volta stabilizzato ilpaziente. Questo esame mostra l’estensione dei danni parenchi-mali e parietali, permette la visualizzazione dei grossi vasimediastinici e visualizza le forme di pneumotorace anteriorio localizzate, invisibili sulla radiografia del torace inanteroposteriore.

Al di fuori del pneumotorace traumatico isolato di entitàmolto modesta e completamente asintomatico, in cui si puòinstaurare un semplice monotiraggio, la gestione dell’emopneu-motorace traumatico richiede costantemente il drenaggiotoracico [21]. In effetti, la puntura-essufflazione è strettamentecontroindicata a causa della sua inefficacia in caso di lesioneparenchimale e della sua pericolosità in caso di scarsa tolleranzarespiratoria. In caso di emotorace, il drenaggio permette, oltreal miglioramento respiratorio dovuto all’evacuazione dellacavità pleurica, di ottenere la coalescenza dei due fogliettipleurici, il che favorisce l’emostasi, di quantificare la perditaematica e di evacuare il sangue e i coaguli per ridurre il rischio

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di infezione secondaria e di sequele. Di conseguenza, non èconsigliato clampare un drenaggio pleurico, anche se da questofuoriesce una grande quantità di sangue, salvo che esista undubbio su una lesione mediastinica indotta dal drenaggio [22]. Lapersistenza di un sanguinamento superiore ai 200 ml/h dopol’evacuazione del versamento iniziale o l’impossibilità dimantenere lo stato emodinamico devono far prendere inconsiderazione una toracotomia per emostasi. Si deve anchesapere che, in caso di sanguinamento importante attraverso ildrenaggio toracico, può essere aggiunto al dispositivo di raccoltaun sistema di recupero-autotrasfusione [22].

Versamento liquido non traumaticoLa gestione dei versamenti pleurici liquidi raramente richiede

in prima intenzione il drenaggio pleurico. In effetti, la semplicepuntura pleurica permette, il più delle volte, di orientare ladiagnosi caratterizzando il versamento (trasudativo, essudativo,infetto o neoplastico). Questa puntura può anche essere evacua-tiva in caso di versamento importante. La localizzazione e laquantificazione del versamento con ecografia permettono dimirare con maggiore precisione la puntura e di controllare chela cavità pleurica sia libera dopo la procedura [23]. Al di fuori delversamento mal tollerato o compressivo che richiede undrenaggio in urgenza, esistono situazioni specifiche dove ildrenaggio deve completare sistematicamente la puntura pleuricainiziale (Tabella 3) [24-26]. L’uso di un drenaggio di piccolocalibro (tipo drenaggio di Fuhrman) è consigliato in primaintenzione per i versamenti trasudativi o neoplastici [27].Viceversa, le dimensioni del drenaggio necessario all’evacua-zione di un versamento infetto non sono oggetto diconsenso [25]. In assenza di studi contraddittori, sembra preferi-bile, in un contesto infettivo, l’uso di un drenaggio di grossodiametro per limitare il rischio di occlusione secondaria.

■ Modalità tecniche

Toracentesi d’urgenzaLa toracentesi decompressiva con ago è un atto di estrema

urgenza che deve essere praticato in presenza di ogni pneumo-torace che presenta dei segni di compressione mediastinica eun’instabilità emodinamica, o addirittura un arresto cardiocir-colatorio. La sua realizzazione non può essere in alcun modoritardata, quindi non è necessario alcun esame di laboratorio oradiologico prima della procedura. È richiesto un materialespecifico. La sede della puntura è tipicamente anteriore, sullalinea medioclavicolare a livello del 2o spazio intercostale(Fig. 3). Dopo la disinfezione cutanea, il catetere corto èintrodotto perpendicolarmente alla parete fino a quando non siosserva una fuoriuscita di aria sotto tensione attraverso l’ago.Questa fuoriuscita, in generale sonora, conferma la diagnosi eristabilisce un equilibrio di pressione tra la cavità pleurica el’esterno. Poiché lo scopo di tale gesto non è lo svuotamentodella cavità pleurica ma semplicemente la diminuzione dellacompressione mediastinica attraverso l’equilibrio delle pressioniintra- ed extratoracica, è necessario lasciare il catetere in sede

fino a che non sia realizzato un drenaggio pleurico. Viceversa,l’ago deve essere ritirato per non ledere il polmone durante lasua riespansione. In caso di lesione polmonare importante, ilcalibro del catetere può rivelarsi insufficiente per far uscire dallapleura una quantità d’aria equivalente a quella che entraattraverso le vie respiratorie. In questo caso, è indispensabilel’aggiunta di un secondo catetere per ottenere una riduzionedella compressione.

Puntura-essufflazioneLo scopo della puntura-essufflazione è molto diverso da

quello della toracentesi d’urgenza, poiché si tratta, qui, di

Tabella 3.Situazioni di versamento liquido non traumatico che richiedono undrenaggio pleurico.

Per ogni versamento pleurico non traumatico, in caso di:

- segni di compressione mediastinica

- scarsa tolleranza respiratoria

Per i versamenti possibilmente infettivi, in caso di:

- coltura o esame diretto del liquido pleurico positivi

- empiema del torace (liquido macroscopicamento puriforme)

- pH del liquido pleurico < 7,2

- fallimento della terapia con antibiotici dopo 48 h

Per i versamenti possibilmente neoplastici, in caso di:

- recidiva precoce che richiede una pleurodesi farmacologica

Figura 3. Sito di inserzione del drenaggio pleurico.A. Via anteriore (2o spazio intercostale sulla linea medioclavicolare).B. Via ascellare (4o oppure 5o spazio intercostale sulla linea ascellareanteriore).

“ Punti importanti

Materiale necessario per la realizzazione di unatoracentesi di decompressione in urgenza• Guanti sterili (tranne in caso di urgenza estrema)• Garze sterili• Disinfettante cutaneo (Betadine® o clorexidina alcolica)• Catetere corto da 14 o 16 G montato su ago

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svuotare la cavità pleurica di tutta l’aria che vi è catturata. Lasua indicazione è solo quella del primo episodio di pneumoto-race spontaneo in un soggetto sano. Prima dell’esecuzione diquesto gesto, è necessario confermare l’indicazione con unaradiografia del torace e ricercare delle controindicazioni attra-verso l’anamnesi (precedenti problemi respiratori) e la valuta-zione laboratoristica: un tasso di piastrine inferiore a 50 giga/l,un tempo di tromboplastina parziale (TCA) superiore a 2 volteil normale e un tasso di protrombina (TP) inferiore al 40% sonodelle controindicazioni relative alla puntura pleurica. È necessa-rio un materiale specifico. La sede della puntura è la stessa dellatoracentesi. Dopo la realizzazione di un’anestesia locale, l’ago èintrodotto come in precedenza, ma deve essere connesso a unasiringa in aspirazione per individuare l’ingresso nella cavitàpleurica (quando l’ago penetra nell’aria intrapleurica, laresistenza del pistone della siringa diminuisce improvvisa-mente). Una volta in sede il catetere, l’ago è ritirato e iltubicino, preventivamente clampato grazie al rubinetto, èimmediatamente connesso. Con una siringa di 50 ml, il pneu-motorace è aspirato avendo cura di occludere il tubicino con ilrubinetto prima di ciascuna disconnessione della siringa.Quando non vi è più aria aspirabile, l’insieme del materiale èrimosso e si realizza una radiografia di controllo dopo 2 ore pervalutare l’efficacia della puntura-essufflazione. In caso diinefficacia, non è consigliata la realizzazione di una nuovapuntura e si deve posizionare un drenaggio pleurico. Peraltro,l’aspirazione di più di 2,5 l di aria fa sospettare una fistolabroncopolmonare e deve portare a realizzare un drenaggiotoracico convenzionale [28].

Drenaggio toracicoIl termine «drenaggio toracico» comprende tutti i sistemi il

cui obiettivo è quello di svuotare la cavità pleurica grazie alposizionamento e al mantenimento più o meno prolungato di

un tubo (o «drenaggio») tra i foglietti parietale e viscerale dellapleura. Questi sistemi sono tradizionalmente divisi in drenaggidetti «di grosso calibro» (drenaggio di Joly o di Monod) edrenaggi detti «di piccolo calibro» (catetere di Fuhrman oPleurocath®). Al di fuori di situazioni particolari di urgenzaestrema (emotorace iperteso, distress respiratorio), tutti questidrenaggi richiedono una conferma della diagnosi mediante unaradiografia del torace e un controllo dell’emostasi (TCA <1,5 volte rispetto alla norma, TP > 45% e conta piastrinicasuperiore a 100 giga/l). Spieghiamo qui le diverse tecniche diposizionamento escludendo i drenaggi chirurgici e quelliutilizzati in neonatologia. La Tabella 4 riassume le indicazioni,i vantaggi e gli svantaggi dei vari tipi di drenaggio.

Posizionamento di un drenaggio di Monod (Fig. 4)

Il posizionamento di un drenaggio di Monod permette diutilizzare un tubo di diametro elevato, ideale per l’evacuazionedi un emopneumotorace traumatico. Questo tipo di drenaggioè indicato anche nell’evacuazione di un pneumotorace nontraumatico quando le tecniche di puntura-essufflazione sonocontroindicate e quando non è possibile l’uso di un drenaggiodi calibro minore (polmone patologico, fistola broncopleurica).Infine, l’assenza di un consenso sulle dimensioni del drenaggionecessario all’evacuazione di una pleurite purulenta fa spessopreferire l’utilizzo di un drenaggio di Monod in questa indica-zione [25, 29].

Il posizionamento di questo tipo di drenaggio è potenzial-mente ansiogeno e doloroso e deve, quindi, essere realizzato inun paziente tranquillo, informato e che coopera e, al meglio,30 minuti dopo una premedicazione con morfina sottocutaneaalla dose di 5-10 mg [30]. L’impiego di paracetamolo o dibenzodiazepine in premedicazione, spesso osservato nellapratica, non è mai stato valutato. L’introduzione del drenaggioper via ascellare deve essere privilegiata, in assenza di controin-dicazioni [31]. Per fare questo, il paziente deve essere in decubitodorsale in posizione semiseduta con il braccio omolaterale inabduzione massima e la mano dietro la testa. Il «triangolo disicurezza» dove deve aver luogo l’introduzione è, allora,delimitato dal bordo esterno del grande pettorale anteriormente,dal margine anteriore del grande dorsale posteriormente e dalpiano orizzontale che passa attraverso il capezzoloinferiormente [32].

Il sito di drenaggio si trova al centro di questo triangolo, ilche corrisponde al 4o o 5o spazio intercostale sulla lineaascellare anteriore (Fig. 3). In caso di spostamento del braccioimpossibile o di pneumotorace puramente anteriore, può essereproposta la via anteriore, che espone, però, al rischio di lesionedell’arteria mammaria interna e di cicatrice antiestetica.L’introduzione per via anteriore si fa, allora, su un paziente indecubito dorsale stretto a livello del 2o spazio intercostale e sullalinea medioclavicolare, come per la toracentesi d’urgenza e perla puntura-essufflazione (Fig. 3).

Tabella 4.Confronto dei differenti drenaggi toracici disponibili.

Dimensioni Indicazioni principali Vantaggi Svantaggi

Drenaggio di Monod 18-36 F Emotorace, pneumotorace traumatico,pleurite purulenta, empiema

Drenaggio di grosso calibro, utilizza-bile in tutte le circostanze, rischiominore di lesioni mediastiniche,orientamento del drenaggio più facile

Cicatrice sgradevole, necessità diutilizzo di un trocar risterilizzabile

Drenaggio di Joly 12-32 F Emotorace, pneumotorace traumatico,pleurite purulenta, empiema

Drenaggio di grosso calibro, materialecompletamente monouso

Cicatrice sgradevole, rischio elevatodi lesione polmonare e mediastinica

Catetere di Fuhrman 8,5-12 F Pneumotorace spontaneo, pleuriteneoplastica, pleurite trasudativa,

± pneumotorace iatrogeno

Cicatrice minima, materiale completa-mente monouso, posizionamentoassai poco doloroso

Drenaggio di piccolo calibro che nonpermette l’eliminazione dei coaguli

Pleurocath® < 10 F Pneumotorace spontaneo Cicatrice minima, materiale completa-mente monouso, posizionamentopoco doloroso

Drenaggio di piccolo calibro che nonpermette l’eliminazione dei coaguli,rischio elevato di lesione polmonare

“ Punti importanti

Materiale necessario alla realizzazione di unapuntura-essufflazione• Guanti sterili• Xilocaina® 2%, siringa da 10 ml e ago di 20 G perl’anestesia locale• Garze sterili• Disinfettante cutaneo (Betadine® o clorexidina alcolica)• Catetere corto da 14 o 16 G montato su un ago• Siringa da 5 o 10 ml• Tubicino corto con rubinetto a due o tre vie• Siringa da 50 ml

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6 Urgenze

Per il posizionamento di un drenaggio di Monod è necessarioil materiale specifico. La prima tappa è una disinfezionecompleta della zona di introduzione parallelamente al lavaggiochirurgico delle mani (standard o con soluzione idroalcolica) eagli indumenti sterili (maschera, cappellino, casacca e guanti)per l’operatore. I teli sterili sono posizionati attorno al sito diintroduzione e si esegue sistematicamente un’anestesia localecon 20 ml di Xilocaina® al 2%. Questa anestesia deve compren-dere tutti i piani sottocutanei e muscolari fino al foglietto

parietale della pleura e permette di confermare la presenza delversamento attraversandolo [33]. Prima dell’incisione cutanea, èimportante assicurarsi che il drenaggio scorra senza difficoltàall’interno del trocar. La scelta del diametro del drenaggiodipende dalla natura del versamento sospettato (20-24 F per unpneumotorace e 28-36 F per un emotorace o un empiema); lagrandezza del trocar deve corrispondere al drenaggio utilizzato.Quando tutto è in sede, si esegue un’incisione solo cutanea di1-2 cm orizzontalmente, seguendo il bordo superiore della costainferiore al fine di evitare il fascio vascolonervoso che ha sedesotto il margine inferiore della costola sovrastante. I pianiadiposi e muscolari sono divaricati con una pinza fino allapleura.

Sempre con la pinza, il foglietto parietale della pleura èperforato e l’apertura così realizzata è dilatata. La maggior partedegli autori consiglia, a questo punto, una palpazione dellapleura parietale con un dito, che permette di assicurarsidell’assenza di aderenze per limitare il rischio di tragittointraparenchimale [29]. Una volta realizzata questa «palpazionepleurica», il trocar di Monod è introdotto perpendicolarmentesenza forzare e poi è orientato verso l’alto e l’avanti per unpneumotorace o verso il basso e l’indietro per un versamentoliquido. Il drenaggio è, quindi, fatto scivolare senza sforzoall’interno del trocar che può, allora, essere rimosso. Qualsiasidifficoltà all’introduzione del drenaggio deve fare sospettare untragitto aberrante sottocutaneo o intraparenchimale e deve,quindi, far ricominciare la procedura. Il drenaggio è successiva-mente collegato al sistema di aspirazione e suturato alla cute. Sela tolleranza clinica lo permette, è preferibile effettuare questasutura prima della connessione del drenaggio, per evitare che ilpeso dei tubi di aspirazione lo sposti. In questo caso, il drenag-gio deve essere transitoriamente clampato per evitare l’ingressodi aria nel torace durante l’ispirazione. Contrariamente a quantoconsigliato in precedenza, è ormai dimostrato che la realizza-zione di una borsa di tabacco intorno al drenaggio deve essereevitata [29]. In effetti, la cicatrizzazione di questo tipo difissaggio è particolarmente antiestetica e tale tecnica deve,quindi, essere sostituita da un punto a «U» classico (o un puntodi Blair-Donati) intorno al foro di ingresso (Fig. 5) [31]. Altermine della procedura, è preparata sterilmente una medica-zione che ricopre il punto di introduzione.

L’efficacia del drenaggio è controllata innanzitutto clinica-mente con la presenza di un gorgoglio o dell’aspirazione delversamento pleurico. In ogni caso, è necessaria una radiografia

Figura 4. Diversi tipi di drenaggio disponibili.A. Drenaggio di Monod (trocar e drenaggio).B. Drenaggio di Joly (mandrino e drenaggio).C. Pleurocath®.D. Catetere di Fuhrman (catetere, guida metallica, dilatatore e ago).

“ Punti importanti

Materiale necessario al posizionamento di undrenaggio di «grosso calibro» (Monod o Joly)• Maschera e cappellino• Guanti e casacca sterili• Xylocaina® 2%, siringa da 20 ml e ago di 20-22 G perl’anestesia locale• Garze sterili• Disinfettante cutaneo (Betadine® o clorexidina alcolica)• Teli sterili• Bisturi (lama n° 11)• Pinza cocher o Kelly sterile• Trocar di Monod e drenaggio di grandezza appropriata(numero del trocar = grandezza del drenaggio inFrench/3) o drenaggio di Joly• Pinza clamp atraumatica• Due fili di sutura n. 0 o superiore (+ porta-aghi se siusano aghi curvi)• Sistema di aspirazione monouso preventivamentemontato («valigetta»)• Medicazione sterile

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7Urgenze

del torace in anteroposteriore immediatamente dopo il posizio-namento, per verificare la posizione del drenaggio, lo svuota-mento della cavità pleurica e l’assenza di complicanze. Nel casoin cui persistano dubbi (tragitto atipico, drenaggio inefficacenonostante una posizione radiologicamente normale, ecc.), deveessere richiesta una TC toracica, poiché la sua sensibilitànell’individuazione delle complicanze e dei malposizionamentiè nettamente superiore a quella della radiologia convenzio-nale [34]. Le cause più frequenti di inefficacia del drenaggio sonol’assenza di tenuta intorno al sito di inserzione, l’ostruzione ela posizione esclusa del drenaggio in una scissura o in un’ade-renza pleurica.

Posizionamento di un drenaggio di Joly (Fig. 4)

Le indicazioni del drenaggio di Joly sono le stesse deldrenaggio di Monod, poiché questa tecnica permette di posizio-nare dei drenaggi dello stesso calibro. Non vi sono, d’altronde,differenze visibili tra questi due tipi di drenaggio, una voltaeffettuato il posizionamento. Anche se non vi è un consenso inletteratura, noi consigliamo di privilegiare il drenaggio diMonod ogni volta che sia possibile, in virtù della sua minorepericolosità durante l’introduzione. In effetti, le complicanzegravi del drenaggio toracico sono state tutte descritte con idrenaggi di Joly, che comportano un mandrino interno rigido eappuntito [21, 35, 36].

Il sito di inserzione e la posizione del paziente sono gli stessidescritti precedentemente. La tecnica di posizionamentodifferisce unicamente durante l’introduzione del drenaggiopropriamente detto. Non vi è un trocar e il drenaggio è, quindi,inserito direttamente nella cavità pleurica grazie al mandrinointerno rigido che serve anche al suo orientamento. Il rischio dilesione polmonare o mediastinica per perforazione è reale conquesto tipo di drenaggio se ci si appoggia sulla gabbia toracicasenza controllare né trattenere il mandrino, al fine di perforaredirettamente a forza la parete con il mandrino. La tecnicacorretta consiste, dunque, nel realizzare il tragitto parietale conla pinza e, quindi, con il dito, come per il drenaggio di Monod,per introdurre il drenaggio senza che sia necessaria alcuna forza.

Posizionamento di un catetere di Fuhrman (Fig. 4)

Questa tecnica permette di introdurre un drenaggio di piccolocalibro (8,5-12 F) nella cavità pleurica. La sua indicazioneprivilegiata è il pneumotorace spontaneo primitivo dopo il

fallimento della puntura-essufflazione, ma alcuni studi propon-gono di utilizzare questo tipo di drenaggio in prima inten-zione [15]. Anche l’evacuazione di un versamento liquidotrasudativo o neoplastico, che non richiede un drenaggio dicalibro importante, sembra essere un’indicazione interes-sante [24, 27]. Viceversa, il suo impiego in un contesto traumaticoè chiaramente controindicato poiché il suo modesto diametronon permette di evacuare un versamento ematico [19]. Per glialtri casi (pneumotorace iatrogeno, pneumotorace secondario,pleurite infettiva, ecc.), i dati della letteratura sono attualmenteinsufficienti per raccomandare o sconsigliare il suo uso.

Come per le tecniche precedenti, il posizionamento di uncatetere di Fuhrman richiede condizioni di asepsi chirurgica. Ilsito di inserzione da prediligere è, qui, anteriore e sulla lineamedioclavicolare a livello del 2o spazio intercostale, poiché nonvi è un’incisione cutanea e, dunque, un danno estetico. Dopol’anestesia locale, l’introduzione avviene con il metodo diSeldinger. Questo metodo, comunemente utilizzato nell’accessovascolare percutaneo, permette il posizionamento atraumaticodel drenaggio facendolo scivolare, dopo la dilatazione, su unaguida metallica flessibile, a sua volta introdotta preventivamenteattraverso un ago di introduzione corto. La maggior parte deiproduttori propone, per questo, degli aghi di Tuohy chepresentano il vantaggio di permettere all’operatore di avvertireil passaggio del foglietto parietale della pleura e di essere menotraumatici per il polmone in caso di contatto con il paren-chima. La fissazione del drenaggio è, successivamente, standard,come il suo collegamento al sistema di aspirazione. È possibile,nel caso di primo episodio di pneumotorace spontaneo primi-tivo, connettere questo drenaggio a una valvola antiritornosemplice (tipo valvola di Heimlich) senza praticare una veraaspirazione, il che semplifica il successivo monitoraggio. Inquesta precisa indicazione, i risultati di questa metodicasembrano paragonabili a quelli del drenaggio classico [15].

Posizionamento di un Pleurocath® (Fig. 4)

Il sistema Pleurocath® è più vecchio del catetere di Fuhrman,ma permette il posizionamento di un drenaggio simile (dia-metro < 10 F), nella stessa sede di inserzione e con un’asepsiidentica. Qui, il drenaggio scorre direttamente all’internodell’ago di introduzione che, di conseguenza, ha un calibronettamente maggiore (10-12 F). La lunghezza e la forma a beccodella punta, impedendo qualsiasi sensazione al momentodell’attraversamento della pleura parietale, espongono a unrischio elevato di lacerazione polmonare e di sezione delcatetere se questo è mobilizzato attraverso l’ago dopo il posizio-namento. Ci sembra, quindi, preferibile non utilizzare piùquesto tipo di dispositivo al di fuori dei casi di pneumotoracespontaneo primitivo completo non compressivo e quando nonè disponibile alcun catetere di Fuhrman.

Sistema di aspirazioneQualunque sia il sistema di drenaggio usato, e al di fuori dei

casi molto particolari descritti sopra, lo svuotamento completodella cavità pleurica può essere ottenuto solo aggiungendo unsistema di aspirazione all’estremità distale del drenaggio. Questaaspirazione deve essere asettica (per non contaminare la pleuradall’esterno all’interno e per consentire i prelievi batteriologici),permeabile (per lasciare fuoriuscire dalla cavità pleurica l’aria oil liquido), a senso unico (per non permettere al versamentodrenato di ritornare nel paziente) e adattabile (per permettere dimodulare il potere di aspirazione). Il solo metodo affidabile cherisponde a questi criteri è, attualmente, l’uso di un sistemamonouso specifico per questo utilizzo e in commercio sottoforma di «valigetta» (Fig. 6). I diversi sistemi presenti sulmercato hanno caratteristiche tecniche sensibilmente differenti,ma la loro efficacia clinica è complessivamente equivalente [37].Questi apparecchi comportano, in effetti, una valva di tenutache impedisce il ritorno di aria o di liquido, una camera diraccolta sterile che permette la quantificazione del liquidodrenato, un indice di gorgoglio e un selettore della forza diaspirazione (generalmente tra -10 e -40 cmH2O). Per difetto, èopportuno iniziare l’aspirazione a -20 cmH2O per ridurre i rischidi edema polmonare di riespansione. L’utilizzo di vasi di

Figura 5. Punto di sutura a «U» attorno al drenaggio pleurico chefacilita la sua rimozione.

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aspirazione successivi (tipo colonna di Jeanneret) non è piùgiustificato dopo la comparsa di questi sistemi monouso chehanno notevolmente ridotto i rischi di errore di montaggio, dirientro del liquido contaminato e di errore di manipolazione,specialmente al momento dei trasporti intraospedialieri.

Monitoraggio e rimozione del drenaggiotoracico

Non esistono raccomandazioni nazionali o internazionalicirca la sede in cui un paziente portatore di un drenaggiotoracico deve essere controllato. Nei primi tempi della gestione,è, tuttavia, necessario controllare il gorgoglio e/o la quantità diliquido drenato almeno ogni 3 ore. Questo può essere realizzato,al meglio, in un servizio di cure continue o di rianimazione ma,se lo stato del paziente lo permette, non vi è una controindica-zione assoluta a che questa gestione sia realizzata in un repartodi chirurgia o di pneumologia. La maggior parte degli autoriinsiste sul fatto che l’equipe medica e paramedica che prende incarico questo tipo di paziente deve essere formata e addestrataall’uso dei drenaggi e dei sistemi di aspirazione [32]. In pratica,un gorgoglio segnala l’aspirazione di aria dalla pleura e deve,dunque, cessare una volta che questa sia svuotata. La persis-tenza del gorgoglio deve far sospettare una fistola broncopleu-rica o, molto più spesso, un difetto di tenuta del sistema (alivello delle connessioni o del tragitto parietale). Una volta cheil gorgoglio è terminato, è necessario sorvegliare le oscillazionirespiratorie del liquido controllo nella «valigetta», che assicu-rano la pervietà del drenaggio.

Il trasporto intraospedaliero dei pazienti con drenaggiotoracico in sede è stato spesso fonte di incidenti, anche gravi.Questi erano soprattutto dovuti al sistema di aspirazione convasi, che esigevano l’interposizione di una valvola di Heimliche, in mancanza, il clampaggio del drenaggio quando il pazientelasciava la sua camera. Questo atteggiamento di clampaggiosistematico resta impresso nelle pratiche di una gran parte delpersonale paramedico ed espone al rischio di recidiva delpneumotorace e, addirittura, di compressione mediastinicadurante il trasporto. È, quindi, utile ricordare che, con i sistemimonouso, un drenaggio non deve mai essere clampato qualun-que sia la situazione (e particolarmente se il gorgoglio persiste).Per mobilizzare il paziente, basta arrestare l’aspirazione scon-nettendo il vuoto a muro dalla «valigetta» e mantenerequest’ultima in posizione verticale per tutto il trasporto. Èpossibile che questa assenza di aspirazione attiva determini la

recidiva del pneumotorace o la diminuzione del flusso diaspirazione di un versamento liquido, mentre la compressionedel mediastino è sempre evitata grazie alla persistenza dellafunzione valvola del sistema. È, in ogni caso, auspicabile lapresenza di un medico durante i trasporti intraospedalieri deipazienti il cui drenaggio toracico è vitale (pneumotorace congorgoglio non interrotto, emopneumotorace traumatico, ecc.).

Come per tutte le tecniche invasive, l’utilità del drenaggiotoracico deve essere rivalutata ogni giorno. La rimozioneclassicamente è presa in considerazione quando il polmone si èriaccollato alla parete sulla radiografia del torace, il gorgoglio deldrenaggio è interrotto da almeno 24 ore e il flusso di liquidoevacuato è inferiore a 200 ml/24 h [38]. Questi elementi sono dainterpretare in funzione del contesto clinico e dell’eziologia.Ancora una volta, non vi è un’indicazione a clampare undrenaggio prima della sua rimozione. Se si teme una recidiva delpneumotorace, l’aspirazione deve essere sospesa per 24 ore e sirealizza una radiografia del torace. La scoperta di un pneumo-torace anche minimo su questa radiografia dimostra la persis-tenza di una perdita pleuropolmonare e controindica, quindi, lasospensione del drenaggio. Questo protocollo è sensibile quantoil clampaggio per l’individuazione delle recidive di pneumoto-race, e non espone al rischio di compressione mediastinica [29].La tecnica di rimozione è sempre la stessa qualunque sia ildrenaggio in sede. Consiste in una trazione costante che devepermettere una rimozione del drenaggio rapida e indolore. Se èstato realizzato un punto a «U» al momento del posiziona-mento (drenaggio di Monod o di Joly), è opportuno stringerlosubito dopo la fuoriuscita dell’estremità del tubo per evitarel’ingresso di aria nel torace. Diversi studi suggeriscono che nonè necessario far eseguire un’inspirazione oppure un’espirazioneforzata al paziente al momento della rimozione [39].

■ Complicanze del drenaggiotoracico

Gli incidenti o gli accidenti associati al posizionamento di undrenaggio toracico sono frequenti (dal 9% al 26%) [40]. Lacomplicanza più spesso osservata è la malposizione del drenag-gio. I fattori predisponenti sono essenzialmente l’uso di undrenaggio a mandrino interno (drenaggio di Joly), l’inesperienzadell’operatore e il mancato rispetto delle indicazioni di posizio-namento, specialmente al momento della localizzazione del sitodi inserzione (inserzione sotto il 5° spazio intercostale) e almomento dell’attraversamento del foglietto parietale dellapleura (passaggio della pleura con il mandrino rigido) [21].

DoloriI dolori sono molto comuni dopo il posizionamento del

drenaggio e, il più delle volte, non sono gravi. Nella maggiorparte dei casi, sono legati all’irritazione pleurica o alla compres-sione dei fasci vascolonervosi intercostali. La loro gestioneinclude, in prima istanza, gli analgesici consueti, quindi, in casodi insuccesso, i derivati morfinici somministrati per via orale,sottocutanea o endovenosa. È anche possibile che il ritiro deldrenaggio di 1-2 cm sia sufficiente a limitare il dolore, soprat-tutto se esso sfiora la sommità pleurica, dove dei dolori scapo-lari irradiati possono essere realmente problematici. Lasomministrazione intrapleurica di anestetici locali, che è stataun tempo proposta da alcuni autori, è da proscrivere a causa delrischio elevato e incontrollable di riassorbimento plasmatico.

EmorragiaLe emorragie parietali conseguenti al posizionamento di un

drenaggio sono relativamente frequenti, qualunque sia la viad’accesso utilizzata. In caso di introduzione ascellare, esse sono,il più delle volte, legate alla lesione dei vasi intercostali durantela dissezione e possono portare, nei casi più gravi, a unatoracotomia per emostasi. È possibile che il drenaggio in sedecomprima un’arteria intercostale lesa, il che spiega il fatto chel’emorragia si verifichi solo alla rimozione del drenaggio. La

Figura 6. Sistema di aspirazione monouso. 1. Tubi di aspirazione amuro; 2. tubo che unisce la camera di raccolta al drenaggio toracico delpaziente; 3. selettore della forza di aspirazione (da 0 a -40 cmH2O);4. valvola di tenuta antireflusso che permette di visualizzare il gorgoglioe le oscillazioni.

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prevenzione di questo tipo di complicanza passa attraverso unrispetto scrupoloso delle indicazioni di posizionamento (disse-zione con pinza piuttosto che con bisturi non appena superatala cute e posizionamento del drenaggio al margine superioredella costa inferiore). In caso di introduzione anteriore, il rischioprincipale è quello di lesione dell’arteria mammaria interna chedecorre a 2 cm lateralmente allo sterno.

Le emorragie più gravi sono secondarie alla malposizione deldrenaggio nel mediastino. Queste complicanze sono tuttedescritte dopo il posizionamento di un drenaggio di Joly [19, 21,

35]. Esse devono essere sospettate in caso di aspirazione disangue a un flusso elevato associata a un peggioramento brutaledell’emodinamica. È importante ricordare, a tale proposito, chel’evacuazione di un emotorace anche di notevole entità nondeve mai accompagnarsi a un calo della pressione arteriosa. Ilsospetto di lesione mediastinica emorragica (cuore o grossi vasi)è l’unico caso in cui è imperativo il clampaggio del drenaggio.Soprattutto non deve essere rimosso il drenaggio in causa,poiché esso permette un’occlusione transitoria della ferita, e ilpaziente deve essere trasferito in urgenza assoluta al bloccooperatorio di chirurgia cardiotoracica. La mortalità di questecomplicanze, rare, è, purtroppo, estremamente elevata [21].

Malposizionamento del drenaggioSi tratta di una complicanza frequente, in caso di inespe-

rienza dell’operatore. Il caso più frequente è il posizionamentodel drenaggio in sede sottocutanea al di fuori della gabbiatoracica. Questa complicanza, il più delle volte priva di conse-guenze al di fuori dell’inefficacia manifesta del drenaggio, siproduce frequentemente nei pazienti che hanno una paretetoracica spessa o un enfisema sottocutaneo importante. Qual-siasi difficoltà durante l’introduzione definitiva del drenaggiodeve farla sospettare. La diagnosi è, in genere, agevole con laradiografia di controllo.

Gli altri malposizionamenti possibili sono più gravi. Al difuori delle lesioni mediastiniche descritte più sopra e dellelesioni parenchimali polmonari che devono essere prevenutecon la «palpazione pleurica», sono descritte anche regolarmentedelle lesioni addominali secondarie al posizionamento di undrenaggio per via ascellare (ferita della milza, del fegato, ecc.).La causa può essere rappresentata o da una cattiva localizza-zione del sito di inserzione che si trova, allora, sotto il 5o spaziointercostale o dal mancato riconoscimento di una rotturadiaframmatica durante la gestione di un politraumatizzato. Larealizzazione della radiografia toracica iniziale con sondagastrica in sede limita notevolmente questo rischio.

Edema da riespansioneL’edema polmonare detto «ex vacuo» può comparire durante

la riespansione del polmone dopo il pneumotorace, special-mente se il collasso alveolare è stato prolungato [11, 41]. Esso èfavorito da un’aspirazione importante attuata immediatamentedopo il drenaggio [42]. È caratterizzato da un’ipossiemia dicomparsa rapida con effetto shunt, associata a un infiltratoalveolare o alveolo-interstiziale monolaterale alla radiografiatoracica. La sua evoluzione è, in genere, favorevole, ma puòavvenire, in rari casi, verso la sindrome da distress respiratorioacuto. La sua fisiopatologia mal conosciuta chiama in causadelle alterazioni della permeabilità alveolo-capillare, dellealterazioni della sintesi di surfattante e un aumento dellasecrezione di citochine proinfiammatorie la cui origine è,probabilmente, rappresentata da fenomeni di ischemia-riperfusione secondari a una retrazione-riespansione veloce delparenchima. La prevenzione passa attraverso un’aspirazioneinizialmente delicata di ogni pneumotorace (inferiore o ugualea -20 cmH2O). Il trattamento è solo sintomatico.

Ostruzione del drenaggioEssa si verifica in caso di drenaggio di un emopneumotorace

o di una pleurite purulenta ed è favorita dalla presenza di undrenaggio di basso diametro. La disostruzione manuale sistema-tica mediante il passaggio di una clamp lungo i tubi di aspira-zione («spremitura del drenaggio») è stata a lungo proposta per

limitare questo rischio, ma non è mai stata veramente valutata.Sembra, quindi, che la sola prevenzione veramente efficace siarappresentata dall’uso di drenaggi di grosso calibro nellesituazioni a rischio di ostruzione (emotorace, empiema). Unostudio recente suggerisce che, in caso di ostruzione completa daparte di coaguli e se lo stato clinico lo permette, è possibiletentare una trombolisi intrapleurica utilizzando 250 000 UI distreptokinasi o 100 000 UI di urochinasi o 10 mg di alteplasidiluiti in 50 ml di soluzione fisiologica e iniettati attraverso ildrenaggio [43].

Infezione del sito di puntura o dello spaziopleurico

È una complicanza rara (< 2%), il più delle volte legata a unacarenza di asepsi durante il posizionamento o il monitoraggiodel sistema di drenaggio. Anche il mantenimento di un drenag-gio prolungato e la presenza di sangue nel liquido pleuricosembrano essere dei fattori predisponenti [40]. I batteri il piùdelle volte in causa sono gli stafilococchi aurei e gli enterobat-teri. La diagnosi è principalmente clinica ed è confermatamediante la coltura del liquido pleurico solo in caso diempiema. L’esame con tampone delle secrezioni che fuoriesconointorno al drenaggio non ha una pertinenza clinica, tenutoconto della loro sistematica contaminazione da parte della floracutanea. Il trattamento va dalla semplice rimozione del drenag-gio, in caso di infezione del sito di inserzione, alla terapiaantibiotica endovenosa prolungata (con mantenimento deldrenaggio), in caso di pleurite purulenta.

■ ConclusioniL’evacuazione di un pneumotorace o di un versamento

pleurico liquido è un gesto comune le cui indicazioni devonoessere padroneggiate dai medici che lavorano nei servizi dipronto soccorso, di rianimazione, del 118, di chirurgia toracicae di pneumologia. La sua pericolosità potenziale può esserelimitata con una conoscenza perfetta delle differenti tecniche diposizionamento e di gestione dei differenti materiali disponibilisul mercato. La toracentesi d’urgenza deve essere utilizzata inprima intenzione di fronte a un pneumotorace compressivo.L’utilizzo dei drenaggi di Monod e dei cateteri di Fuhrman può,in seguito, permettere di far fronte all’insieme delle situazioniriscontrate, con un rischio minimo per il paziente.

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Per saperne di piùGeorges RB. Chest medicine: essentials of pulmonary and critical care

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P.-G. Guitard, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux (pierre-gildas.guitard@chu-rouen.fr).B. Veber, Professeur des Universités, praticien hospitalier.Département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, Centre hospitalier universitaire Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76000 Rouen, France.

L.-M. Joly, Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service des urgences, Centre hospitalier universitaire Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76000 Rouen, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Guitard P.-G., Veber B., Joly L.-M. Drenaggio toracico in pronto soccorso. EMC (Elsevier MassonSAS, Paris), Urgenze, 24-000-R-20, 2011.

Disponibile su www.em-consulte.com/it

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