Drenaggi assistenza infermieristica

R.Paradiso

Definizione

• Drenaggio chirurgico. Per drenaggio in chirurgia si intende un apparecchio o un sistema che consente la fuoruscita di fluidi contenuti all'interno dei tessuti, delle strutture e delle cavità naturali o neoformate dell'organismo.

TIPI DI DRENAGGIO

Esistono principalmente due tipi di drenaggio:

• IL DRENAGGIO APERTO,che sfrutta la forza di gravità

• IL DRENAGGIO CHIUSO,di tipo aspirativo o sottovuoto.

• Il drenaggio può essere impiegato anche per introdurre liquidi all'interno dell'organismo a scopo terapeutico o detergente; in quest'ultimo caso si possono impiegare più drenaggi in entrata e in uscita opportunamente collocati.

https://it.wikipedia.org/wiki/Terapia

• Azione decompressiva: quando si vuole evitare che l'accumulo di liquidi, o altre sostanze, e il loro ristagno comporti distensione dell'organo. In questo senso sono molto impiegati i drenaggi gastrici o rettali dopo gli interventi sull'esofago, sullo stomaco e duodeno, sul colon in quanto proteggono la tenuta dei punti di sutura dalle sollecitazioni dovute alla dilatazione del viscere.

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• drenaggio endo addominale: serve allo svuotamento della cavità peritoneale da raccolte di:• sostanze previste nel decorso post-operatorio come conseguenza normale

dell'intervento: sierosità, modesti sanguinamenti• sostanze residue non asportate completamente durante

l'intervento: sangue, bile, pus, frustoli necrotici• sostanze secondarie a complicazioni infettive o emorragiche intervenute nel

post-operatorio,

• drenaggio di siti infetti: come nel caso delle ferite purulente, o degli ascessi.

• drenaggio rettale: per favorire lo svuotamento del retto

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• Azione spia: quando è necessario monitorare i liquidi che normalmente vengono prodotti dopo una operazione chirurgica per notare eventuali variazioni della loro natura e quantità, segno precoce di complicazioni spesso gravi. L'azione spia è particolarmente utile per cogliere tempestivamente la comparsa di sostanze incongruenti con l'intervento subito dal paziente. A seconda del tipo di sostanza riscontrata sarà possibile formulare varie ipotesi:

• sangue: la presenza di una modesta quantità di sangue è da considerare normale nell'immediato decorso post-operatorio. Diverso il caso se la comparsa è tardiva o se la quantità è eccessiva perché segno di una emorragia interna.

• pus: una quantità modesta di pus può rappresentare il residuo di quello non completamente asportato dopo interventi particolarmente indaginosi (appendicite acuta purulenta, colecistite acuta purulenta) e tende a ridursi spontaneamente e a scomparire in breve tempo. Altro caso invece è quello in cui il pus compare tardivamente a testimonianza di una infezione non domata o insorta successivamente all'intervento.

• bile, urine, materiale fecale, la presenza di queste sostanze ha un grave significato perché secondaria alla perforazione di organi delle vie biliari, urinarie, digestive

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• drenaggio toracico: molto adoperato in traumatologia e in chirurgia specialistica serve per svuotare la cavità toracica dai versamenti liquidi o dall'aria presente al suo interno e che con la loro pressione hanno determinato il collasso del polmone

• Nel 1891 il tedesco di Amgurgo, Bülau, inventò il drenaggio a caduta con sistema a valvola ad acqua: DRENAGGIO A SIFONE DI “BÜLAU

https://it.wikipedia.org/wiki/Traumatologiahttps://it.wikipedia.org/wiki/Chirurgia_toracicahttps://it.wikipedia.org/wiki/Polmone

• Con drenaggio pleurico si intende l'incisione della parete toracica e la successiva introduzione percutanea di un tubo di drenaggio nello spazio pleurico. Si tratta di una procedura che richiede l'utilizzo di un presidio atto ad eliminare liquidi generalmente patologici o patogenici.

• La peculiarità del polmone come detto in precedenza, è che all’interno dello spazio pleurico è presente una pressione inferiore a quella atmosferica. Per tale motivo non è consentito di connettere al tubo di drenaggio un sistema di raccolta qualsiasi come potrebbe succedere per un drenaggio collocato in addome dove vi è invece una pressione positiva. Pertanto al tubo endopleurico sarà collegato un particolare sistema di raccolta chiuso che deve garantire l’unidirezionalità dell’intero sistema in modo che aria e liquidi una volta drenati nel sistema di raccolta, non ritornino nuovamente nello spazio pleurico.

• Uno dei sistemi di raccolta più conosciuti è dato dalla bottiglia di Bulau che prende il nome dal medico che alla fine del 1800 descrisse per primo il “drenaggio per sifonamento per empiema pleurico”.

• Tali sistemi sono costituiti da tre camere comunicanti tra loro. Nello specifico abbiamo:

• camera di raccolta fluidi dove vengono veicolati i liquidi drenati

• camera della valvola ad acqua che funge da valvola unidirezionale permettendo l’uscita dell’aria dallo spazio pleurico e l’osservazione del grado di perdita d’aria

• camera del controllo della aspirazione che permette di collegare il sistema di raccolta al sistema di vuoto centralizzato impostando una pressione. negativa variabile.

• Drenaggio pleurico

• Nel campo della chirurgia toracica, il drenaggio pleurico è utile alla rimozione di qualsiasi accumulo di materiale biologico che di fatto impedisce meccanicamente l'espansione polmonare ed il corretto funzionamento fisiologico dei polmoni.

• Il grado pressorio negativo all'interno della cavità pleurica, infatti, permette l'espansione polmonare impedendone il collasso. Le condizioni cliniche per le quali si rende necessario il posizionamento del drenaggio toracico sono:

• pneumotorace dovuto alla presenza di fluidi nello spazio pleurico;

• accumulo di sangue nello spazio pleurico (emotorace);

• versamento pleurico;

• empiema pleurico a raccolta purulenta causata da flora batterica;

• controllo della cavità dopo intervento in chirurgia toracica;

• necessità di ripristino della pressione negativa intrapleurica.

https://www.nurse24.it/studenti/patologia/pneumotorace-e-assistenza-infermieristica.htmlhttps://www.nurse24.it/studenti/patologia/versamento-pleurico-cause-sintomi-assistenza-infermieristica.html

• Caratteristiche del presidio utilizzato

• Il sistema di drenaggio è fondamentalmente composto da 4 diverse parti: il catetere di drenaggio, il raccordo, il tubo collettore e il presidio di raccolta. Il catetere, in pvc o silicone, ha un calibro che può variare dagli 8 ai 40 F, in base all'entità del fluido da drenare, dall'età e dal peso del paziente.

• Si inserisce con un sistema dotato di mandrino tra il 2° e 3° spazio intercostale emiclaveare o tra il 5° e il 6° spazio medio ascellare, in base all'entità del fluido da drenare. Gassoso nel primo caso, liquido nel secondo.

• Sistema di drenaggio con valvola ad acqua

• Il sistema di drenaggio toracico con valvola ad acqua si avvale di un sistema a tre camere:

• camera di raccolta dei fluidi drenati: posta a valle del tubo di drenaggio, consiste in una camera graduata avente il fine di misurare i volumi;

• camera di controllo della pressione di aspirazione: questa camera viene riempita con acqua sterile fino al livello standard di 20 cm di acqua (la stessa camera, però, può essere calibrata anche su altre quantità, seppur in occasioni più rare). Dal momento dell'avvio dell'aspirazione l'acqua della camera viene coinvolta in un un leggero gorgogliamento, indice della buona attività aspiratoria;

• camera con valvola ad acqua: ha funzione di sicurezza impedendo all'aria di ritornare nel torace quando il paziente inspira grazie all'unidirezionalità della valvola. È importante valutare il gorgogliamento dell'acqua della camera: la presenza di gorgogliamento persistente e non intermittente, può essere manifestazione di una possibile fuoriuscita d'aria dallo spazio pleurico.

• Le principali complicanze

• Le complicanze principali nell'assistenza infermieristica a persona con drenaggio pleurico sono di differente natura. Tra esse troviamo, ad esempio:

• malposizionamento del drenaggio;

• malfunzionamento per occlusione meccanica da coaguli, fibrina, etc.;

• dolore durante le fasi di espansione toracica;

• enfisema sottocutaneo;

• emorragia;

• infezione;

• lesione del parenchima polmonare;

• lesione del diaframma;

• lesione vascolare o cardiaca;

• edema polmonare.

• Obiettivi dell'assistenza infermieristica

• I principali obiettivi del nursing dedicato al paziente con drenaggio pleurico mirano alla minima riduzione della possibilità delle varie complicanze. In particolare occorre:

• mantenere il funzionamento corretto del sistema di drenaggio;

• monitorare ed intervenire in caso di complicanze dovute al confezionamento del drenaggio;

• monitorare ed intervenire riguardo l'insorgenza di possibili infezioni;

• monitorare quantità e qualità dei fluidi raccolti secondo cadenze orarie programmate;

• programmare cambi posturali orari al fine di garantire il comfort e il corretto funzionamento del drenaggio.

• 2-3 °spazio intercostale anteriormente sull’emiclaveare (evacuazione di aria) Può essere usato ma non raccomandato perché lascia brutte cicatrici ed è facile a strappi specie nei bambini. 5-6 °spazio sull’ascellare media (evacuazione di liquido).

• TROCAR, catetere armato e non, con tre quarti metallico, costituito da materiale plastico (P.V.C.), trasparente, termosensibile (cioè dotato di plasticità che aumenta alla temperatura corporea), lungo da 25 a 40 cm a seconda del calibro, con indicatori di profondità di 5 cm nella parte terminale del tubo, con due fenestrature in prossimità della punta ed una stria radiopaca per facilitare il riscontro radiologico. Può essere monolume o a doppio lume per eseguire lavaggi o per introdurre farmaci intrapleurici.

• PIGTAIL, catetere di piccolo calibro che assume una forma particolare definita a coda di maiale. Ha il vantaggio di essere poco traumatico e di facile gestione al domicilio nonché di consentire l’introduzione di farmaci. Essendo molto piccolo come calibro, può facilmente ostruirsi.

• La gestione del drenaggio pleurico

• Al fine di garantire il corretto funzionamento del sistema di drenaggio, occorre attuare alcune semplici, ma fondamentali manovre:

• controllare che tutte le connessioni siano efficienti e mantengano il circuito chiuso;

• fissare il tubo collettore lasciando margine di manovra, affinché non si verifichino dislocamenti o strozzature da posizionamento;

• in caso di coaguli o parziali ostruzioni, effettuare le operazioni di mungitura verso il presidio di raccolta;

• il dispositivo di drenaggio deve essere posizionato "a valle" rispetto al torace del paziente al fine di impedire un ritorno di liquido verso la pleura, cosa che vale anche durante le fasi di spostamento del paziente;

• impostare rivalutazione e confezionamento della nuova medicazione ogni qualvolta essa sia sporca o al massimo ogni 48h. Il punto di inserzione del drenaggio presenta punti di fissaggio che per loro natura richiedono la massima attenzione in quanto fattori predisponenti ad un'eventuale infezione.

• L'educazione al paziente con drenaggio pleurico

• Il drenaggio pleurico può rappresentare un ostacolo fisico e psicologico importante per un paziente. Una buona educazione dell'assistito, dunque, risulta fondamentale, in particolare ponendo come obiettivi:

• il mantenimento del sistema "a valle" rispetto al torace del paziente;

• una accorta movimentazione degli arti e del busto al fine di ridurre al minimo il rischio di sposizionamento o rimozione accidentale del presidio;

• la corretta esecuzione di ginnastica respiratoria e incoraggiamento ad una tosse efficace;

• una corretta comprensione della temporaneità e dell'importanza dell'aderenza al presidio e al suo ricorso.

• Gestione del sistema di drenaggio toracico

• Il sistema di drenaggio toracico ha bisogno di un’attenta gestione, condizione indispensabile per il corretto funzionamento.

• Per ottenere un buon management del presidio, sintetizziamo quanto presente in letteratura rispetto la sua corretta gestione per ciò che riguarda la:

• Medicazione

• Il tubo toracico

• Il sistema di raccolta

• Le complicanze e le disconnessioni accidentali

• La rimozione del tubo

• Medicazione: Nessuna raccomandazione sul materiale da usare e sulla frequenza di effettuazione, eccezion fatta nel caso di infezioni, di medicazioni sporche o non bene adese alla cute.

• Durante il cambio di medicazione è necessario ispezionare attentamente il sito di inserzione, valutando l’eventuale presenza di segni di flogosi e la tenuta dei punti di sutura.

• La pulizia intorno al punto di inserzione del catetere va eseguita utilizzando una garza sterile imbevuta di soluzione antisettica. Al termine della procedura il punto d’introduzione del drenaggio va protetto con una garza sterile tagliata a “Y” e coperta da cerotto.

• Molto importante è rilevare la presenza di segni di enfisema sottocutaneo. A tal fine sarà utile palpare intorno alla medicazione del punto di ingresso del drenaggio, per rilevare eventuali crepitii, indicativi di enfisema sottocutaneo. La presenza di aria nel sottocute non rappresenta un’emergenza e generalmente si riassorbe in pochi giorni; va ovviamente segnalata la presenza al medico

• Tubo toracico: E’ bene garantirne la pervietà attraverso la mungitura manuale o attraverso il rullaggio con pinza anche se le evidenze scientifiche consigliano di eseguire tali manovre solo nel caso siano visibili coaguli grossolani e solo in quella porzione di tubo in quanto si potrebbero generare pressioni negative all’interno del cavo pleurico piuttosto alte.

• Nell’immediato post-operatorio segnare l’ora, la data e la quantità di materiale drenato con un nastro adesivo applicato al contenitore o con un pennarello indelebile, verificando e documentando la quantità e la qualità del materiale drenato.

• In questo modo è possibile valutare la pervietà del drenaggio, nonché la quantità di liquido drenato e la sua velocità di raccolta nel sistema.

• All’inizio il liquido drenato sarà francamente ematico; gradualmente diventerà sieroso e tenderà a diminuire progressivamente nel corso delle prime 24 ore.

• È necessario avvisare tempestivamente il medico se il materiale drenato eccede i 100 ml/h ed è di colore rosso vivo; segnalare altresì la presenza di un liquido di drenaggio purulento.

• Sistema di raccolta: nessuna ricerca indica la distanza e la posizione ottimale che permetta di migliorare l’azione drenante, seppure appare evidente, che una distanza di 60 cm. sia la distanza minima consigliata. Sarà comunque importante mantenerlo in posizione declive rispetto al torace del paziente.

• Ne è consigliata la sostituzione se il sistema è pieno, danneggiato e, nel caso di bottiglia, se sono presenti più di 500 ml. di liquido.

• Inoltre la sostituzione si rende necessaria in caso di caduta accidentale del sistema di raccolta in quanto viene meno la valvola ad acqua.

• Durante il cambio ricordarsi di clampare il tubo prima di disconnetterlo dal sistema di raccolta

• Complicanze e disconnessioni accidentali: sono legate al rischio di infezioni dovute alla permanenza del tubo o alla incompleta evacuazione dello spazio pleurico.

• E’ consigliato dai ricercatori, l’utilizzo di acqua sterile o soluzione fisiologica per la creazione della valvola ad acqua, nonché il trattamento antibiotico durante la permanenza del tubo di drenaggio.

• Per evitare una sconnessione accidentale del tubo è bene assicurarne la buona tenuta al raccordo con del cerotto.

• Nel caso si verifichi è bene ricollegare subito i tubi alla unità di raccolta. Se ciò non è possibile immergere il tubo in una bottiglia contenente 3-4 cm. di acqua oppure lasciare il tubo aperto piuttosto che clamparlo, per non rischiare un PNX iperteso.

• Rimozione del drenaggio: Il drenaggio può essere rimosso quando non vi è perdita aerea e quando la quantità di liquido drenato non supera i 150-200 ml nelle 24 ore.

• Ovviamente la rimozione deve essere preceduta da un controllo radiografico post chiusura del tubo di almeno 24 ore, per accertarsi della completa riespansione polmonare.

• La rimozione del drenaggio rappresenta una procedura abbastanza dolorosa, pertanto è necessario garantire un’adeguata analgesia.

• Quando si collabora alla rimozione bisogna istruire l’assistito ad eseguire la manovra di Valsalva, ovvero l’espirazione contro la glottide chiusa.

• Importante sarà la valutazione di eventuali reazioni del paziente dopo la procedura, rilevando i parametri vitali ogni 15 minuti per la prima ora, nonché eventuali segni di pneumotorace o altra complicanza.

• Per riassumere quanto descritto la gestione del sistema di drenaggio toracico deve essere molto accorta per garantire il corretto funzionamento dei vari presidi che lo compongono

• Ricordarsi quindi di:

• Controllare segni o ostruzione dovute ad attorcigliamento o alla presenza coaguli. In questo caso sarà necessario da parte del medico provvedere ad eseguire lavaggi con soluzione fisiologica. Se il tubo permane chiuso si provvederà alla sua sostituzione

• Annotare la quantità del materiale drenato delle 24 ore, il suo aspetto ed eventuali variazioni del giorno precedente. Il drenato dopo 3/4 giorni inizia a sierare, se non è limpido sarà necessario fare un RX del torace o un esame colturale (rischio di sovra-infezione)

• Controllare le perdite aeree: se vi è un gorgogliamento continuo, segno inequivocabile di perdita d’aria, va ricercato il punto da dove questa proviene. Controllare in tal caso la tenuta dei raccordi per evitare ingressi d’aria

• Sorveglianza generale del paziente: più frequentemente nell’immediato postoperatorio. Rilevare e segnalare tachipnea, cianosi, senso di oppressione toracica, enfisema sottocutaneo, sintomi di emorragia e cambiamenti significativi dei parametri vitali. Fare attenzione ad un’improvviso e rapido aumento del livello della quantità drenata (valore soglia 100 cc/h)

• Controllare l’aspirazione “finestra arancione” nel modello a secco o nel modello ad acqua il livello nella colonna e nel caso riportarla al livello prescritto

• Controllare che i tubi non siano angolati o schiacciati, mantenendo il sistema di raccolta al di sotto del livello del tubo endopleurico

• Non clampare mai il drenaggio durante gli spostamenti del pz, lasciando il drenaggio sotto il livello del torace

• Collocare il pz in posizione fowler o semi-fowler per favorire una migliore ventilazione ed un efficace drenaggio dei liquidi intrapleurici

• Incoraggiare il paziente ad assumere una posizione confortevole e a mantenere un buon allineamento del corpo. Quando è coricato sul fianco, assicurarsi che i tubi non siano compressi dal peso del suo corpo

• Incoraggiare il paziente ad eseguire esercizi di respirazione profonda e di tosse efficace, a intervalli frequenti, garantendo preventivamente un’adeguata analgesia. Occorre inoltre educare il paziente all’utilizzo della spirometria incentiva (almeno ogni quattro ore). La respirazione profonda e la tosse contribuiscono ad incrementare la pressione intrapleurica, facilitando il drenaggio del liquido accumulato, l’eliminazione delle secrezioni dall’albero tracheobronchiale, favorendo così la riespansione polmonare prevenendo la formazione di atelettasie

• Far eseguire più volte al giorno, all’arto superiore e alla spalla gli esercizi di movimento completo, per prevenire l’anchilosi, il malessere e il dolore post-operatorio

• Educare il paziente a mantenere il drenaggio sempre più in basso rispetto al torace, anche durante la deambulazione, in modo da evitare il possibile reflusso di liquido all’interno della cavità pleurica

• È di fondamentale importanza un adeguato controllo del dolore, che se troppo intenso, espone l’assistito a maggiori rischi di complicazioni come atelettasia e polmonite. L’infermiere ne valuta la qualità e la quantità attraverso la somministrazione delle scale di valutazione

- Il personale di assistenza si posiziona alla destra del medico operatore

• - Si invita il paziente a produrre una inspirazione profonda

• - Al termine della massima ispirazione gli si ordina di trattenere il fiato ( non riprendere la nuova inspirazione onde bloccare la forza aspirativa aerea polmonare nell’atto di rimozione de tubo )

- In questo momento si sfila velocemente il tubo di drenaggio pinzando con le dita della mano sx la cute ad asola nel punto di inserzione del drenaggio

• - Una volta fuoriuscito il drenaggio viene a cadere sulla traversa, opportunamente predisposta all’uopo come sopra descritto, ed il personale di assistenza riceve il drenaggio avvolgendolo nella traversa stessa, evitando quindi schizzi da versamenti e contatti ematici con gli operatori e con il letto

• L’operatore libero della mano dx e trattenendo la cute con la mano sx chiude il foro di tramite del drenaggio applicando la apposita agrafes

• Terminata quest’ultima operazione il paziente può riprendere la respirazione

• Una volta in posizione la agrafes metallica si protegge la ferita con una garza spessa fissata con cerotto