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Il trattamento locale delleulcere cutanee

a cura di Prof. Alessandro Farris, Dr. Claudio Solinas

Il trattamento locale delleulcere cutanee

a cura di Prof. Alessandro Farris, Dr. Claudio Solinas

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Indice dei contenuti

capitolo 01 I principi della cicatrizzazione delle lesioni 1I principi della cicatrizzazione delle lesioni 1Anatomia della cute 1Anatomia della cute - Epidemide 2Anatomia della cute - Derma 2Anatomia della cute - Ipoderma 3Funzioni della cute 3Cicatrizzazione delle lesioni 4Cicatrizzazione delle lesioni - Fase infiammatoria 4Cicatrizzazione delle lesioni - Fase proliferativa 5Cicatrizzazione delle lesioni - Fase di maturazione 5Cicatrizzazione delle lesioni - Ulcere croniche 6Tipologia di riparazione delle lesioni 6Fattori ritardanti la cicatrizzazione 7

capitolo 02 Valutazione delle lesioni 9Valutazione delle lesioni 9Classificazione 9Classificazione per gradi 9Classificazione per spessore 10Classificazione per colore 11Posizione delle lesioni 12Dimensione delle lesioni 14Dolore 16Altri parametri di valutazione 17

capitolo 03 Le medicazioni 18Le medicazioni 18Medicazioni tradizionali 18Medicazioni avanzate 19Classificazione materiali di medicazione 20Antisettici 20Proteolitici 21Pellicole trasparenti 21Idrocolloidi 22Idrogel 23Schiume di poliuretano 24Alginati 24Idrofibra 25Collagene 25Medicazioni biointerattive 25Altri trattamenti 26

capitolo 04 Fasi della medicazione 28Fasi della medicazione 28Fasi della medicazione - Detersione 28Fasi della medicazione - Disinfezione 29


Debridement 30

capitolo 05 Wound Bed Preparation 31Wound Bed Preparation 31

capitolo 06 Protocollo di trattamento: lesioni da decubito 32Protocollo di trattamento: lesioni da decubito 32Lesioni da decubito di I grado - Clinica 33Lesioni da decubito di I grado - Eliminazione compressione locale 33Lesioni da decubito di I grado - Cura e protezione della cute 33Lesioni da decubito di II grado - Clinica 34Lesioni da decubito di II grado - Monitoraggio della lesione 34Lesioni da decubito di II grado - Detersione 35Lesioni da decubito di II grado - Debridement 35Lesioni da decubito di II grado - Medicazione 35Sostituzione della medicazione 36Lesioni da decubito di III grado - Clinica 36Lesioni da decubito di III grado - Rimozione tessuto necrotico 36Lesioni da decubito di III grado - Disinfezione 37Lesioni da decubito di III grado - Controllo del dolore 37Lesioni da decubito di III grado - Medicazione 37Lesioni da decubito di IV grado - Clinica 38Lesioni da decubito di IV grado - Medicazione 38

capitolo 07 Casi clinici 40Casi clinici 40Caso clinico 1 40Caso clinico 2 41Caso clinico 3 42Caso clinico 4 43Caso clinico 5 44Caso clinico 6 45Conclusione del corso 46


capitolo 01 I principi della cicatrizzazione dellelesioni

I principi della cicatrizzazione delle lesioni

Bibliografia del capitolo - Le ferite e la riparazione tessutale di L. Donati Bi & Gi Editori

- La cute e la sua patologia di E. Alessi e R. Caputo - Raffaello Cortina Editore

- C.T. Hess. Edizione italiana a cura di A. Bellingeri. 'Assistenza infermieristica: guida clinica alla curadelle lesioni cutanee' Ed. Mass

Anatomia della cute

La cute e' lorgano piu grande del corpo umano e ne rappresenta allincirca il 10% del peso corporeo. La sua superficie e' compresa fra 1,5 - 2 metri quadri, lo spessore e' variabile da 0,5 mm (palpebre) a 3 -6 mm nella regione palmo plantare.Il colore e' variabile in base alla razza, costituzione individuale, eta', sede corporea. Partendo dalla superficie e scendendo in profondita' la cute e' formata da: - un epitelio (cellule epiteliali) chiamato epidermide - un tessuto connettivo (cellule elastiche e di collagene) chiamato derma - un tessuto adiposo che prende il nome di sottocutaneo o ipoderma.

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Anatomia della cute - Epidemide

Lepidermide rappresenta lo strato esterno della cute, e' sottile e avascolare e si rigenera normalmenteogni 4 - 6 settimane. Le sostanze nutritizie giungono dai capillari del derma sottostante. La sua funzione primaria e' quella di conservare lintegrita' cutanea e di fungere da barriera fisica.

Lepidermide e' formato da cinque sottostrati : - strato corneo (il piu' esterno)

- strato lucido

- strato granuloso

- strato spinoso

- strato germinativo o strato delle cellule basali (il piu' interno).

Lo strato germinativo unisce lepidermide allo strato piu' spesso della cute, il derma.

Anatomia della cute - Derma


Il derma e' lo strato intermedio situato tra lepidermide e lipoderma. La funzione del derma e' quella di fornire alla cute la forza, sangue e ossigeno. Nel derma si trovano vasi sanguigni, follicoli piliferi, ghiandole sebacee, vasi linfatici, ghiandolesudoripare. Il derma e' costituito da fibroblasti, collagene e fibre elastiche. I fibroblasti sono responsabili della formazione del collagene della elastina. Il collagene conferisce forza alla cute mentre lelastina ne conferisce elasticita'. Il derma contribuisce a determinare lo spessore della cute, le conferisce flessibilita', elasticita' e forzatensile e coopera al mantenimento dellomeostasi tessutale. Contiene inoltre recettori per stimolisensoriali. Il derma e' mantenuto unito al tessuto sottocutaneo ed alle strutture sottostanti (fascia,muscolo,ossa)da spessi fasci di collagene.

Anatomia della cute - Ipoderma

Lipoderma o sottocutaneo e' lo strato piu' profondo della cute, situato fra il derma e i piani fasciali.

Il tessuto sottocutaneo e' composto da tessuto adiposo e connettivo (grossi fasci di fibre connettivali aforma di reticolo nelle cui maglie e' raccolto il tessuto afiposo), da vasi sanguigni (e' riccamentevascolarizzato), da nervi e vasi linfatici.

Lo spessore del tessuto sottocutaneo varia da persona a persona, nelle diverse razze, nelle varie partidel corpo e secondo lo stato nutrizionale dellindividuo. Il tessuto adiposo ha funzione di riserva energetica, meccanica e coibente termica.

Funzioni della cute

La cute ha un ruolo fondamentale nel proteggere lorganismo umano dallambiente esterno. Tanto e'vero che quando ampie aree cutanee vengono danneggiate possono mettere in serio pericolo la vitadella persona come si verifica ad esempio per gravi traumi da ustione.


Questo ruolo di protezione si esplica attraverso : - protezione meccanica e funzione di barriera - controllo della temperatura - mantenimento dellomeostasi - funzione sensoria - funzione immunologica - funzione di deposito e di sintesi (vitamina D) - funzione escretiva

Cicatrizzazione delle lesioni

Nel caso lintegrita' cutanea (lesione acuta) venga compromessa con conseguente formazione di una opiu' lesioni, ha inizio un processo naturale di guarigione che si esplica attraverso varie fasi che inizianosubito dopo lemostasi (coagulazione, aggregazione piastrinica).

Il sanguinamento della ferita viene controllato dallemostasi ed i batteri presenti sulla lesione vengononeutralizzati ed eliminati dai leucociti. La riparazione tissutale prevede: - fase infiammatoria - fase proliferativa - fase di maturazione

Cicatrizzazione delle lesioni - Fase infiammatoria

E' caratterizzata dalla presenza di edema, eritema, calore e dolore.

Inizia nel momento di insorgenza della ferita e ha una durata di 4 - 6 giorni. Circa 4 giorni dopo linsorgenza della lesione i macrofagi (cellule dotate di capacita' fagocitarie)migrano nellarea lesa, distruggono i batteri presenti, puliscono la ferita dai rifiuti cellulari. I macrofagi


si sostituiscono ai leucociti e producono chemio-attraenti e fattori di crescita che richiamano le cellulenecessarie per la ricostruzione del tessuto.I macrofagi inoltre contribuiscono alla formazione di aminoacidi e zuccheri necessari per la riparazionedella ferita.

Cicatrizzazione delle lesioni - Fase proliferativa

La fase proliferativa comprende la riepitelizzazione e la formazione di tessuto di granulazione, epermette di ristabilire la continuita' del tessuto leso.

Questa fase dura di norma da 4 a 24 giorni.

In una lesione aperta si forma un tessuto di colore rosso vivo, lucido chiamato tessuto di granulazioneDurante la proliferazione del tessuto di granulazione i margini della lesione si contraggono e ledimensioni della lesione diminuiscono progressivamente. Questa fase si conclude con lepitelizzazione, in cui le cellule migrano dai margini verso il centro sino achiudere la ferita completamente.

Ad epitelizzazione completa compare una cicatrice.

Cicatrizzazione delle lesioni - Fase di maturazione

Questa fase puo' durare da 21 giorni a 2 anni.

Le fibre di collagene si riorganizzano, si rimodellano e maturano sino a raggiungere una notevoleforza tensiva.

La fase si ritiene conclusa quando il tessuto cicatriziale ha riacquistato circa 80% della sua forzaoriginale.


Cicatrizzazione delle lesioni - Ulcere croniche

Lordinato evolversi di una ferita verso la completa riparazione tessutale progredisce come abbiamovisto in fasi successive e ordinate.

Puo' succedere pero' che alcune lesioni siano caratterizzate da una scarsa tendenza alla guarigionespontanea (ulcere croniche).Nelle ulcere croniche, infatti, le fasi riparatorie della lesione vengono sovvertite o arrestate in una faseintermedia per cui qualsiasi fattore che rallenti o alteri il delicato equilibrio che deve esseremanutenuto per consentire la guarigione, rappresenta un ulteriore danno che impedisce lo svolgersi diquelle fasi concatenate lun laltra, essenziali nel processo di riparazione tessutale.

Nelle ulcere croniche il processo di guarigione probabilmente si arresta alla fase infiammatoria(esempio ulcere venose), il che implica unalta attivita' proteasica ed una conseguente degradazione deifattori di crescita e degli altri fattori solitamente attivi nella fase riparativa. In altri casi si arresta allafase proliferativa (esempio ulcere diabetiche).

Caratteristica nella cronicita' delle lesioni e' comunque il prolungamento dello stadio infiammatorio o ildifetto di rimodellamento con larresto dalla riepitelizzazione, dovute per lo piu alla presenza di tessutonecrotico.

Quindi ci potremmo trovare di fronte a lesioni croniche con zone bloccate in fasi differenti. Si definisce lesione cutanea cronica una lesione che ripara per seconda intenzione e che malgradouna terapia adeguata non presenta segni di miglioramento dopo sei settiman

Tipologia di riparazione delle lesioni

A seconda del tipo di lesione e del trattamento adottato esistono tre tipi di riparazione delle lesioni:

Per prima intenzione

Nelle ferite chirurgiche, generalmente lineari con margini netti e senza complicanze, i lembi della feritavengono riavvicinati con punti di sutura, graphs ecc. Le ferite chirurgiche hanno un livello di rischio di infezione molto basso e guariscono generalmente inun periodo compreso tra 4-5 giorni e due settimane.


Per seconda intenzione

Le lesioni che guariscono per seconda intenzione vengono lasciate aperte. Dal momento che la feritanon viene suturata, la riparazione si realizza con formazione di tessuto di granulazione che,sviluppandosi dal letto della ferita, riempira' tutta lesione fino a guarigione completa. Questa modalita' si rende necessaria nei casi in cui vi e' molta perdita di tessuto, in ferite con segni diinfezione o in presenza di tessuto necrotico .Ne sono un esempio le lesioni da decubito e in genere le lesioni croniche.

Per terza intenzione

Invece le ferite chirurgiche che vengono lasciate aperte per alcuni giorni, generalmente 4-5 giorni, adesempio per risolvere e drenare un edema, vengono successivamente chiuse con punti di sutura.Questa modalita' e' la guarigione per terza intenzione o prima intenzione ritardata.

Fattori ritardanti la cicatrizzazione

Esistono fattori (locali o sistemici) che ritardano o addirittura impediscono la riparazione tessutale: Fattori sistemici: Scarso controllo glicometabolico (pazienti diabetici), vasculopatie, ipoproteinemia,malnutrizione (disvitaminosi e carenze saline), eta' avanzata, uso di farmaci (corticosteroidi oantiblastici). Fattori locali: il ritardo nella riparazione puo' essere condizionato dalla sede dellulcera o allecondizioni dellulcera stessa. Ledema dei tessuti che circondano l'ulcera e' sicuramente il principalefattore da considerare e individuare e rimuovere la causa che ha generato e che mantiene ledemadiventa indispensabile per promuovere la guarigione della lesione. Interferiscono negativamente sullaguarigione anche i traumi e la pressione (ulcere da decubito), eccessiva presenza di Essudato,presenza di tessuto necrotico o infezione, Ischemia. Da non dimenticare anche il fattore legato alla temperatura . Un abbassamento della temperatura puo'avvenire per fattori ambientali o ancora, ogni qualvolta viene medicata la lesione o con lutilizzo didetergenti troppo freddi.


capitolo 02 Valutazione delle lesioni

Valutazione delle lesioni

Classificazione

La corretta classificazione delle lesioni cutanee e' importante per ladozione di un linguaggio comunetra i vari operatori che valutano le lesioni importante ai fini della raccolta di documentazione e per potermonitorare e valutare gli effetti dei trattamenti locali. Si possono distinguere: - ferite acute da agenti traumatici su tessuti sani - ferite croniche che insorgono su tessuti alterati con deficit metabolici o vascolari - lesioni meccaniche (contusioni, lacerazioni, ferite penetranti, ferite chirurgiche, siti di donazionecutanea) - lesioni chimiche e fisiche (ustioni, elettricita')

Classificazione per gradi

La classificazione per gradi piu comunemente utilizzata e' quella proposta dal National Pressure UlcerAdvisor Panel (NPUAP), revisionata nel Giugno 2006 (nella versione precedente era in stadi e non ingradi) che fornisce una descrizione anatomica della profondita' della lesione:


Grado 1: Eritema della cute intatta non reversibile alla digitopressione. Grado 2: Lesione a spessore parziale che coinvolge lepidermide o il derma . Lulcera e' superficiale e sipresenta clinicamente come unAbrasione, una vescica o una lievissima cavita'. Grado 3: Lesione a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che si puo'estendere fino alla fascia sottostante, ma senza attraversarla. Lulcera si presenta clinicamente comeuna profonda cavita' che puo' sottominare o meno il tessuto adiacente. Grado 4 : Lesione a tutto spessore con distruzione estesa, necrosi tissutale o danni ai muscoli, alleossa o alle strutture di supporto (tendini, capsula articolare). La presenza di tessuto sottominato e ditratti cavi puo' essere associata a lesioni di grado 4.

Un'altro tipo di classificazione e' quella del gruppo di lavoro ACN - FNIB (Belgio)

- Stadio 1 : Rossore

- Stadio 2 : Flittene

- Stadio 3 : Disepitelizzazione

- Stadio 4 : Necrosi chiusa

- Stadio 5 . Necrosi aperta

- Stadio 6 : Granulazione

- Stadio 7 : Guarigione

Classificazione per spessore


Le lesioni che non sono causate dalla pressione (traumatiche, vascolari) vengono definite in base allaloro profondita' e vengono distinte in: - lesioni a spessore parziale (o superficiali come potrebbe essere unabrasione): si estendono inprofondita' attraverso il primo strato della cute (dall'epidermide al derma, senza pero' oltrepassarlo).Cicatrizzano con la riepitelizzazione - lesioni a tutto spessore (o profonde come nel caso di gravi ferite traumatiche, lesioni arteriose): siestendono in profondita' attraversando sia lepidermide che il derma e interessando a volte anche iltessuto sottocutaneo, i muscoli e le ossa.

Descrivere una lesione in base allo spessore parziale o totale ci permette di identificarne la suaprofondita'.

Classificazione per colore

La classificazione delle lesioni in base al colore rosso, giallo e nero e' stato ideato dalla Wound CareSociety in quanto puo' essere utile sia come criterio di valutazione della lesione sia per individuare lamedicazione piu' idonea in base alle condizioni della lesione. Questa classificazione e' stata infattiadottata da molte aziende produttrici di medicazioni per indirizzare gli operatori sulla scelta sullutilizzodi una medicazione piuttosto che unaltra. Tipi di lesioni: classificazione utile a livello pratico nel caso si debbano trattare in particolar modolesioni traumatiche, chirurgiche o di altri tipi di lesioni che comunque cicatrizzano per secondaintenzione.

Il colore rosso: Indica la presenza di tessuto di granulazione e quindi di una lesione che propende alla guarigione.Quando una lesione inizia a cicatrizzare si forma sulla sua superficie uno strato piu' o meno spesso ditessuto di granulazione che allinizio assume un colore rosa, rosa pallido che successivamente sitrasforma in un colore piu' intenso e di colore rosso vivo.


Il colore giallo:

indica la presenza di slough o di essudato che andranno rimossi. Lessudato si puo' presentare invarie tonalita' di colore dal giallo biancastro o cremoso, beige o in alcuni casi verdognolo.

Il colore nero

ci indica chiaramente la presenza di Escara. La presenza del tessuto necrotico rallenta lacicatrizzazione se non viene rimosso e puo' fornire condizioni favorevoli alla proliferazione batterica equindi ad infezioni.

Quando una lesione presenta due o addirittura tutti e tre colori contemporaneamente la lesione vaclassificata con il colore piu' sfavorevole. In alcuni casi comunque potrebbe essere utile descrivere la lesione attraverso percentuali : esempiolesione a tutto spessore con il 40% di colore giallo, 20% rosso e 40% nero.

Posizione delle lesioni

La posizione dellulcera ci puo' dare, insieme alleziologia, utili informazioni sulla natura della lesione.


- Nelle lesioni da decubito

le lesioni compaiono nelle zone anatomiche sottoposte a pressione a seconda del decubito assunto dalpaziente:

- In posizione supina le lesioni si evidenziano principalmente ai talloni, sacro, gomiti e scapole

- In decubito laterale al malleolo, condili, trocantere, costole e orecchio

- In decubito prono agli alluci, ginocchia, genitali, seni e acromion

- In posizione seduta alle scapole, al sacro, nella zona ischiatica, cavo popliteo e pianta del piede.

- Nelle ulcere arteriose

le sedi anatomiche piu' frequenti sono tra le dita dei piedi, sulle punte delle falangi, malleoli laterali onelle zone del piede soggette a traumi o microtraumi o allo sfregamento con calzature inadeguate.

- Nelle ulcere diabetiche


si trovano sulla pianta del piede, sulla punta del metatarso o sotto i talloni.

- Nelle ulcere venose

la sede piu' frequente e' la parte mediale inferiore della gamba o zona malleolare .

Dimensione delle lesioni

Per poter monitorare meglio i cambiamenti della lesione e per poter documentarne la contrazione olespansione e' necessario rilevarne le dimensioni esatte effettuando la misurazione (in cm) dellalunghezza, larghezza e profondita'. La lunghezza e larghezza sono misurabili con un semplice righello o fotografando la lesione con unregolo posizionato vicino alla lesione ed utilizzando dei programmi computerizzati dedicati. Inalternativa si puo' ricalcare la lesione su un foglio lucido con un pennarello indelebile ad iniziotrattamento e ogni sette-dieci giorni per tutta la durata del trattamento. Proseguendo con le cure e sovrapponendo i fogli lucidi disegnati si potra' osservare il cambiamentodelle dimensioni della lesione e quindi se il trattamento intrapreso e' efficace.


Per misurare la profondita' si utilizza uno specillo o un cotton fioc e la misura va presa tra la superficieesterna della lesione ed il punto piu' profondo allinterno della cavita'.Utilizzando dei guanti monouso si inserisce in modo delicato lo specillo nella parte piu' profonda dellalesione tenendo lo specillo tra il pollice e lindice nel punto corrispondente alla superficie cutanea.Mantenendo la posizione sullo specillo estrarlo con attenzione e prendere la misura con un righello edannotare la misura.

Per lesioni sottominate o tunnellizzate va documentata sia la direzione che la profondita'. Affinche' le misurazioni siano accurate e leggibili anche da altri operatori vanno fissati dei termini diparagone. Generalmente si paragona la lesione ad un orologio dove: - la parte superiore della lesione coincide con le ore dodici rivolte verso il capo del paziente

- la parte bassa con le ore sei

- le parti laterali della lesione alle ore tre e sei.


Per documentare la direzione della fistola (dopo aver indossato dei guanti monouso) introdurre lospecillo nel tunnel osservandone la direzione procedendo in senso orario determinarne la direzione(esempio ore 1, ore 4 , ore 8 ecc.). Per quanto riguarda la lunghezza dellarea sottominata (dopo aver indossato guanti monouso) inserirelo specillo delicatamente tenendo lo specillo tra il pollice e lindice nel punto corrispondente allasuperficie cutanea.Estrarre lo specillo e misurare la profondita' con un righello.

Dolore

Il dolore ricopre un ruolo di primaria importanza nellassistenza medico-infermieristica e deve esseresempre alleviato, per quanto possibile. Questa fase di terapia deve essere attuata con priorita'. Ledomande da porre al paziente sono : - Dove ha male? SEDE

- Da quando ha male ? DURATA (acuto fino a sei mesi, poi cronico)

- QUANDO ha male?

- Come' il dolore? TIPO (netto, pungente, urente, pulsante e/o trafittivo, ben localizzato, ecc)

- Assume antidolorifici? TERAPIA ANTIDOLORIFICA IN ATTO Se il dolore e' tollerabile, si puo' fare usosaltuario di farmaci; in presenza di dolore continuo ma non invalidante si ricorre al'impiego costante difarmaci (1-2 assunzioni/die); se il dolore diventa invalidante sono necessarie piu' somministrazioni


giornaliere di farmaci.

- Dopo quanto tempo passa? EFFICACIA DELLA TERAPIA

- Quanto e' forte il dolore? INTENSITA' (NRS - Numering Rating Scale - : ai pazienti si chiede diindicare lintensita' del dolore su una su una scala da 0 a 10 dove 0 rappresenta assenza di dolore e 10,invece, il dolore massimo)

Altri parametri di valutazione

Un altro parametro di valutazione molto importante riguarda la cute perilesionale, cioe' quella porzionedi cute che si estende per un centimetro oltre la lesione.Ne va osservato il colore, valutata la temperatura, lintegrita' e se e' presente macerazione e odore.

L'essudato va valutato per quantita' (assente, lieve, moderato e abbondante), colore (limpido, sieroso,sieroematico e purulento) e consistenza. Colori come il giallognolo, verdastro o marrone unitamente adun odore sgradevole e pungente sono associati con molta probabilita' alla presenza di infezione. Quando si valuta una lesione e' molto utile anche valutare la temperatura che, nel caso di cute integra,potrebbe fornire utili indicazioni sul potenziale inizio di lesione da decubito. In una lesione gia' in attopuo' essere indice di uninfezione sottostante.


capitolo 03 Le medicazioni

Le medicazioni

Bibliografia del capitolo Piaghe da decubito di E. Ricci - R. Cassino II Edizione - Ed. Minerva medica

Medicazioni tradizionali

Rientrano nella categoria le garze (in cotone, TNT, paraffinate, iodate), gli Antisettici, gli agentiessiccanti, le pomate ed unguenti contenenti antibiotici o altre sostanze medicamentose

Si basano su questi presupposti: - Assorbimento dei liquidi sino allessiccamento - Emostasi - Antisepsi - Protezione dalle infezioni

- Occultamento della ferita

Fino a 30/40 anni fa queste medicazioni erano lunica arma a disposizione del medico e dellinfermiereper gestire lulcera e la carica batterica e venivano sostanzialmente usati per tutti i tipi di lesione. Nel 1962 il Dr.George Winter, zoologo (Pubblicazione lavori 1962 su 'Nature'), introduce il concetto di


guarigione in ambiente umido . Viene quindi superato il concetto di essiccamento della lesionesostituito da guarigione in ambiente umido.

Medicazioni avanzate

Per medicazione avanzata si intende un materiale di copertura che abbia caratteristiche dibiocompatibilita': processo che si identifica nell'interazione del materiale con un tessuto favorendouna reazione desiderata.L'utilizzo di medicazioni avanzate garantisce il mantenimento del corretto gradiente umido nel letto dilesione favorendo cosi' una riparazione tessutale piu' rapida. Purtroppo non esiste una medicazionestandard per tutte le ferite e nemmeno si puo' generalizzare utilizzando la stessa medicazione in tutte lefasi della riparazione tessutale.

I presupposti delle medicazioni avanzate sono: - Mantenere un microambiente umido

- Rimozione essudati e materiale necrotico

- Mantenere una temperatura costante

- Permeabilita' allossigeno

- Protezione da infezioni esogene

- Maneggevoli

- Atraumatiche alla rimozione

- Basso costo

Tre sono i tipi di medicazioni che si differenziano per il loro comportamento nei confronti dellacqua:


- rilascianti lacqua (idrogel), - trattenenti lacqua (idrocolloidi) - assorbenti lacqua (alginati, schiume e idrofibre)

MEDICAZIONE PRIMARIAQuella che entra in contatto diretto con la superficie della lesione.

MEDICAZIONE SECONDARIAQuella che a'ncora la medicazione primaria alla cute.

Classificazione materiali di medicazione

Di seguito viene riportato un elenco dei principali materiali di medicazione: - Antisettici - Proteolitici - Pellicole trasparenti (film) - Idrocolloidi - Schiume di poliuretano (foam) - Idrogel - Alginati - Idrofibra - Collagene - Medicazioni biointerattive

Antisettici

- Riducono la carica batterica sulla superficie della ferita mediante azione battericida/batteriostatica

- Hanno attivita' istolesiva, ritardano i processi cicatriziali

- Uso limitato al periodo strettamente necessario. Luso adeguato e giudizioso degli antisetticiminimizza luso degli antibiotici.

I principali sono:

Derivati dello iodio : sono attivi nei confronti di batteri gram+ e gram- e miceti. Utilizzo di prima scelta


nella lesione a rischio nel piede diabetico. Possibili manifestazioni allergiche. Sono citotossici

Derivati del cloro : impiegati ad alte diluizioni (1-4%) come detergente. Citotossici . Devono essererimossi.

Perossido di idrogeno: detergente in ferite infette. Emostatico. Antisettico. Citotossico. Inattiva iproteolitici.

Alcool : Il suo uso ha solo valore storico . Nessuna azione antisettica. Aumenta lincidenza di lesioni dicirca sei volte utilizzandolo per frizioni locali .

Argento sulfatiazina : da cambiare ogni 24 ore . Applicare in poca quantita'.

Medicazioni avanzate con argento: idrofibra con argento, schiuma di poliuretano con argento, alginatocon argento

Proteolitici

Enzimi deputati alla digestione del tessuto necrotico attraverso la lisi dei ponti di collagene nativo(Collagenasi, proteasi, papaina)

La collagenasi in particolare : - selettivo risparmio tessuto sano

- tollerata

- potenzia collagenasi endogena

- favorisce la rimozione della necrosi

- promuove riepitelizzazione

- ad alte concentrazioni puo' causare eritema dei bordi della ferita

- puo' essere associata all'acido jaluronico

Pellicole trasparenti


I film semipermeabili di poliuretano sono rivestiti da un adesivo acrilico ipoallergenico, permeabili aivapori, impermeabili allacqua. Mantengono un ambiente umido per la guarigione di ferite superficiali oin riepitelizzazIone, fungono da barriera nei confronti di microrganismi esogeni, possono essere usaticome medicazione primaria e per prevenire la formazione di piaghe da decubito.

La trasparenza del film permette un migliore posizionamento della medicazione ed una valutazionedella ferita dallesterno, senza la necessita' di rimuoverla.

Vantaggi- Adesiva (non richiede medicazione secondaria) - Conformante - Possibilita' di ispezionare lalesione in ogni momento

Svantaggi- Non sono adatte nel caso di medicazione infette e di lesioni essudanti - Non sono raccomandate inpresenza di cute fragile

Idrocolloidi

Gli idrocolloidi, formulazioni di metilcellulosa, trovano applicazione in tutti i tipi di ulcera (superficiale eprofonda) ed anche in presenza di escare secche.

Sono disponibili in diversi formati, con bordo adesivo e non, standards o sagomati. Consentono unabuona gestione dellessudato e lo sbrigliamento della necrosi. Le medicazioni sono solitamentesottili, conformabili, traspiranti e consentono di creare e mantenere un campo umido assorbendolessudato in eccesso, trasformandolo in un soffice gel. NON protegge i margini della lesione da una eccessiva idratazione. NON controlla lodore. Puo' colarein eccesso di essudato.Puo' promuovere ipergranulazione. Indicazioni Trattamento delle ferite con una ridotta o modesta produzione di essudato (p.e. siti di prelievo diinnesti cutanei, ferite traumatiche, ulcere diabetiche di natura ischemica o poco essudanti, ferite post-chirurgiche, ustioni superficiali).


Sono medicazioni occludenti o semi occludenti costituite da sostanze quali la gelatina, la pectina e lacarbossimetilcellulosa Vantaggi: - Sono impermeabili ai batteri ed ad altre contaminazioni

- Favoriscono il debridement autolitico

- Possono essere lasciate in sede 3 /5 giorni.

Svantaggi: - Durante la loro rimozione possono danneggiare la cute peri-lesionale debole

- Causano odore sgradevole.

Idrogel

Gli idrogel sono polimeri che cedono grande quantita' di H2O con poco potere assorbente. Sono gelamorfi o lamine composti dal 75% al 85% di acqua. Sono in grado di reidratare i tessuti necrotici e diattivare i processi di autolisi Sono costituiti, come gli idrocolloidi, da un copolimero dellamido, daacqua e da propilene glicole. Mantenendo umido il fragile tessuto di granulazione e permettendo lamigrazione delle cellule epiteliali e dei fattori di crescita, gli idrogel promuovono una piu' velocecicatrizzazione. Richiede medicazione secondaria e non applicabili in lesioni cavitarie.Sono indicati per uso esterno e quindi non sono utilizzabili in ferite profonde con fistole, dove larimozione del gel potrebbe risultare difficoltosa.

Indicazioni in lesioni con presenza di necrosi o escara, ustioni minime e tessuto danneggiato daradiazioni. Possono essere usati in ulcere arteriopatiche (secchezza e dolore).

Vantaggi - Reidratano il letto della lesione - Sono lenitivi ed alleviano il dolore

- Favoriscono il debridement autolitico - Possono veicolare principi attivi, quindi possono essere utilizzati con altri prodotti


- Possono essere utilizzati anche in caso di infezioni.

Schiume di poliuretano

E strutturata in tre strati: - uno esterno impermeabile ai liquidi e che funge da barriera per i microrganismi

- uno medio altamente assorbente

- uno interno a bassa aderenza .

Grazie allalta assorbenza trova corretto impiego nelle ulcere con produzione medio-alta di essudato. La struttura centrale idrocellulare puo' assorbire liquido cinque volte in piu' rispetto agli idrocolloidi edagli alginati, e trattenere lessudato nella propria struttura microscopica anche sotto carico. Cio'permette agli idropolimeri di poter restare in situ fino a 7 giorni, in relazione alla natura della ferita, allaquantita' di essudato prodotto, alla posizione anatomica, allesposizione agli agenti esterni ed ai traumie di ricreare sulla stessa un ambiente ideale che ne facilita la cicatrizzazione. L' eccezionalita' di alcuni di questi prodotti non sta 'solo' nelle sue capacita' di assorbire e tratteneregli essudati in eccesso e di donarli allambiente esterno sotto forma di vapor acqueo o di metterli adisposizione della lesione se dovesse andare in contro ad una eccessiva disidratazione. Lacaratteristica innovativa risiede nel fatto che l' essudato migra verticalmente nel piano dellamedicazione e non si spande orizzontalmente. Cio' permette di mantenere una umidita' controllatasulla lesione ulcerativa e di lasciare asciutti i margini della stessa ed evitare cosi' fenomeni macerativispesso causa di complicanze. E sconsigliato luso combinato di agenti ossidanti quali soluzioni di ipoclorito o di perossido diidrogeno, poiche' questi prodotti danneggiano la struttura idrocellulare della medicazione. Quindiquando si usano schiume di idropolimero e' sconsigliato detergere con soluzioni acquose clorate o diacqua ossigenata, neanche molto diluite.

Alginati

Gli alginati sono derivati dalle alghe marine e contengono lacido alginico. A contatto con la feritaessudante si trasformano in un gel idrofilico attraverso un processo di scambio ionico.Sono medicazioni conformabili, con proprieta' emostatiche, ad alto potere adsorbente (fino a 13/20volte il loro peso).

Sono facili da rimuovere in quanto formano un gel soffice che non aderisce al delicato tessuto digranulazione, e sono asportabili in un unico pezzo o lavabili via con soluzione fisiologica dopo 1-7giorni, in relazione a natura, stato e collocazione della ferita.La formazione del gel, quale conseguenza dellazione dellessudato con le fibre di alginato, crea un


ambiente umido.

NON protegge i margini della lesione da una eccessiva idratazione. Puo' rilasciare fibre. NON controllalodore. NON provvede allomeostasi termica. Richiede un fissaggio. Puo' colare se lessudato e'abbondante. Da NON applicare su lesioni poco essudanti in quanto puo' aderire al fondo dellulcera. Eventualmentedovesse aderire, la detersione con soluzione fisiologica del letto dellulcera provvede a discioglierne iresidui. Indicazioni Lesioni con essudato da moderato ad abbondante, lesioni cavitarie, lesionisottominate, lesioni infette.

Idrofibra

E una medicazione composta da soffici fibre di carbossimetilcellulosa sodica pura. Assorbono fino aventicinque volte il loro peso, formano un gel soffice che mantiene un ambiente umido,favoriscono ildebridement. Sono sconsigliati per le lesioni con essudato lieve o con escara secca Indicazioni Ferite essudanti, ulcere croniche,ulcere del piede diabetico.

Collagene

E una delle proteine strutturali piu' importanti del tessuto connettivo e rappresenta limpalcatura disostegno del derma. Svolge un ruolo centrale nei processi riparativi.

Estratto dal tendine d'achille equino; sciolto in loco forma uno strato di gel sul fondo dell'ulcera,assorbito mediamente in 7 giorni.E' disponibile in forma di tavolette, spray, gel e polvere

Vantaggi:- duplice meccanismo d'azione: biologico attivo e plastico - protegge la lesione mantenendo un ambiente umido.- consente di attivare i processi biologici di riparazione tissutale stimolando la formazione del tessutodi granulazione- possono essere lasciate in sede fino a 7 gg- possono essere associate a principi attivi farmacologici

Medicazioni biointerattive

Medicazioni avanzate capaci di svolgere unazione interattiva, interagendo con il €œmicroambiente' dellaferita. Favoriscono la guarigione:- stimolando le funzioni cellulari (fibroblasti, cellule endoteliali, ecc)- modulando i processi di riparazione (deposizione di collagene, riepitelizzazione, ecc.) Acido jaluronico


- ruolo centrale nella dinamica dei processi riparativi dei tessuti (vari studi ultimi 20 anni)- ha la capacita' di modulare le fasi successive che portano alla guarigione- nelle prime fasi del processo di granulazione, si accumula nel coagulo che si forma allinterno dellaferita grazie alla sua capacita' di interagire con la fibrina- induce una riepitelizzazione piu' veloce sia in modelli preclinici che in studi clinici sulle ulcerecutanee.

Medicazione biocompatibile Cellulosa Ossidata Rigenerata ( ORC) Alle medicazioni occlusive e semiocclusive, si affianca da poco (dal 2001) una medicazionebiocompatibile a matrice modulante di proteasi riassorbibile (ORC/collagene) che permettelinattivazione irreversibile delleccesso di proteasi e la protezione dei fattori di crescita (associata allariassorbibilita').

La matrice e' da abbinare a medicazione occlusiva a base di idropolimero (schiuma di poliuretanoidropolimerico), per mantenere sotto controllo lambiente umido dellulcera. Tale medicazione biocompatibile e' un prodotto sterile, assorbente, liofilizzato in collagene naturale diderivazione bovina e Cellulosa Ossidata Rigenerata (ORC). Entrambi i componenti sono riassorbibili.Quando viene idratato (a contatto con lessudato o soluzione fisiologica) forma un gel a base di ORC eCollagene.

Ha indicazione in tutte le lesioni cutanee croniche prive di residui necrotici e fibrinosi e segni clinici diinfezione.

La medicazione va applicata prima irrigando lulcera con soluzione fisiologica o ringer lattato,poiconformando la matrice modulante di proteasi e quindi applicando la medicazione occlusiva adesiva abase di idropolimero, 2-3 volte a settimana.

Altri trattamenti

Tra tutte va menzionata la pressione negativa o Negative Pressure Wound Terapy (NPWT) sistema non


invasivo e dinamico che promuove il processo di guarigione delle ferite. Applica una pressione negativa (sub-atmosferica) sul letto della lesione attraverso un tubo didrenaggio che contrae un filler in schiuma di poliuretano o in garza antimicrobica, in modo continuo ointermittente (40-125 mmHg) . Fornisce un ambiente umido e chiuso, riduce ledema,rimuove i fluidi in eccesso,promuove laformazione di tessuto di granulazione e la perfusione. Indicazioni Ferite croniche, acute, traumatiche e deiscenti con importante perdita di sostanza, ulcere diabetiche,ulcere da decubito cavitarie e ulcere venose, ustioni, lembi e innesti . Controindicazioni Ulcere neoplastiche, osteomieliti non trattate, fistole non enteriche e inesplorate, tessuto necroticocon escara, ferite con segni di infezione sistemica, posizionamento su vasi sanguigni ed organi esposti.


capitolo 04 Fasi della medicazione

Fasi della medicazione

Bibliografia del capitolo - EWMA (European Wound Management Association) - Documento di posizionamento 'Gestione delleferite infette' 2006

- EWMA (European Wound Management Association) - Documento di posizionamento 'Identificazionedei criteri per le ferite infette' 2005

- Principi di Best Practice World Union of Wound Healing Societies 'Le ferite infette nella praticaclinica' - Un consenso internazionale 2008

Fasi della medicazione - Detersione

Lobiettivo della detersione di una ferita e' quello di sciogliere e lavare i detriti superficiali prima dellamedicazione e di ridurre il livello di batteri nel letto della ferita.


La detersione dellulcera e' sempre necessaria, ad ogni cambio di medicazione, e puo' essere effettuatairrigando la lesione con abbondante soluzione fisiologica o ringer lattato mediante una siringa sterile,indirizzando il getto in direzione trasversale, onde favorire lasportazione meccanica dei detriti presentisul letto della ferita, ma delicatamente. Tipi di detergenti e soluzioni che si possono utilizzare : - soluzione salina: isotonica salina sempre appropriata e sicura per detergere una ferita. - soluzione di ringer lattato: grazie alla composizione ricca di sali di potassio e' in grado di aumentareil trofismo cutaneo. - agenti detergenti commerciali: la maggior parte contengono agenti attivi di superficie in quantita' nontossiche per ripulire la superficie delle lesioni dai detriti.

La temperatura della soluzione che si intende utilizzare per questa fase deve essere compresa tra 28 -30 .

Fasi della medicazione - Disinfezione

E' l'abbattimento della carica batterica mediante luso di Antisettici

Alla penetrazione dei germi in una soluzione di continuo della cute, linfezione e' condizionata dallavirulenza dei germi e dalla loro concentrazione e dalla ricettivita' dellorganismo. Spesso le infezionidellulcera sono dovute ad agenti transitanti o residenti, parzialmente innocui che in condizioniparticolari diventano patogeni dando luogo a fenomeni infettivi. La trasformazione in patogeni dipendesi' dalla capacita' di soppravvivernza del germe, ma in buona parte anche dalla capacita' di resistenzadellospite tramite il sistema immunitario. Linfezione e' detta superficiale se non si estende ai muscoli, ai tendini, alle ossa o alle articolazioni;spesso e' dovuta a cocchi aerobi Gram positivi (stafilococchi, streptococchi) Si definisce profonda sesi evidenza ascesso, artrite settica, osteomielite o tenosinovite settica.

Ci sono diversi quadri clinici: Contaminazione Presenza di batteri che, per condizioni nutritive ofisiche sfavorevoli, non riescono a riprodursi. La presenza dei germi e' temporanea e la guarigione nonviene ritardata

Colonizzazione I batteri si moltiplicano ma senza provocare danni e reazioni dell'ospite (host reaction). Nondeterminano infezione della ferita

Infezione I germi crescono e si moltiplicano nei tessuti dell'ospite con lesioni cellulari e reazione immunologicadell'ospite (host reaction). La guarigione si interrompe.

Colonizzazione critica


Deposizione e moltiplicazione di organismi nei tessuti con reazione dellospite (host reaction)associata, limitata alla lesione

L'esecuzione di un tampone colturale puo' chiarire la natura dellorganismo, facendo comunqueattenzione ai falsi positivi da contaminazione/colonizzazione.

Debridement

E il processo di rimozione, attraverso vari metodi, di tessuto non vivente (tessuto necrotico).

Di seguito vengono riportati i principali metodi di debridement (o sbrigliamento) : - Autolitico : Idrogel , idrocolloidi- Osmotico : Alginato, Idrofibra, ecc.- Meccanico : Wet to dry, pressione negativa, ultrasuoni - Enzimatico : Collagenasi- Chirurgico- Biochirurgico: Larve di Lucilia Sericata

La scelta dovrebbe tenere conto di : - Dolore- Selettivita' dazione- Presenza di essudato e/o infezione- Sede (struttura sanitaria o domicilio ) - Operatore- Costo


capitolo 05 Wound Bed Preparation

Wound Bed Preparation

Wound Bed Preparation significa preparazione del letto della lesione. Dopo aver effettuato la valutazione della lesione, grado o stadio e la situazione anatomico-funzionale,si procede attenendosi a quanto prescrive la Wound Bed Preparation che costituisce un modello diapproccio alle lesioni cutanee per risoluzione di problemi. La Wound Bed Preparation e' composta di quattro fasi cliniche:

1) La gestione della carica necrotica 2) La gestione della carica batterica 3) Il bilancio dei fluidi 4) La correzione del microambiente La rimozione del tessuto necrotico (mediante debridement chirurgico, enzimatico o autolitico), lagestione dellinfezione, il mantenimento di un microambiente umido (evitando la macerazione) e lostimolo alla migrazione dei margini epiteliali (per ottenere la completa chiusura dellulcera) sono fasiche devono diventare routine della pratica clinica. Il TIME ha lo scopo di fornire al clinico una guida pratica per ricordare il processo della Wound BedPreparation. T : tessuto necrotico o devitalizzatoI : infezione o infiammazioneM: macerazione o secchezza, squilibrio dei fluidiE: epidermide, margini che non progrediscono sul letto della ferita.

Bibliografia del capitolo EWMA (European Wound Management Association) - Documento di posizionamento 'Wound bedpreparation nella pratica clinica' 2004


capitolo 06 Protocollo di trattamento: lesioni dadecubito

Protocollo di trattamento: lesioni da decubito

Il compito degli operatori sanitari e' quello di mettere in atto una serie di procedure avendo ben chiarele esigenze della ferita e del paziente

Per raggiungere lobiettivo di portare a guarigione una lesione bisogna eseguire unaccurata anamnesiper correggere eventuali problemi clinici generali (ad es., correzione di iperglicemia), ricercare la causache ha generato la comparsa della lesione ed infine valutare attentamente la lesione per intraprenderela medicazione piu' idonea.

La scelta della medicazione deve innanzitutto passare attraverso gli obiettivi curativi che si voglionoraggiungere, e poi attraverso la valutazione dei risultati intermedi raggiunti confrontati a quelli previsti . In questo capitolo viene riportato un esempio di protocollo operativo per il trattamento lesioni dadecubito con la finalita' di uniformare il metodo di trattamento e le scelte dei prodotti da utilizzare per lamedicazione nelle varie fasi.

Bibliografia del capitolo


- Piaghe da decubito di E. Ricci - R. Cassino II Edizione Ed. Minerva medica - Criteri-guida di Pratica Clinica, n. 15 - Prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito - LineeGuida Integrali a cura di A. Calosso e E. Zanetti Ed. A.I.S.Le.C Associazione Infermieristica per loStudio delle Lesioni Cutanee - 'Le lesioni da decubito' - ASL 2 savonese Osp. S. Paolo di Savona. A cura del Gruppo Permanentesulle lesioni da decubito dell'ASL Savonese. Sett. 2005

Lesioni da decubito di I grado - Clinica

Eritema della cute intatta non reversibile alla digitopressione. La discromia cutanea, il colore, ledema, lindurimento possono anche essere utilizzati comeparametri di valutazione, in particolare nei soggetti di razza scura.

Obiettivo

Ripristinare la vascolarizzazione e prevenire lulcerazione cutanea.

Lesioni da decubito di I grado - Eliminazione compressione locale

- Mobilizzazione con cambi di postura personalizzati alle esigenze del paziente. - Evitare la postura che poggi sulla zona interessata dalla lesione al fine di promuovere larivascolarizzazione. - Adottare un ausilio che assicuri uno scarico della pressione sulla cute rispetto al piano di appoggio. - Per sollevare il paziente dal piano di appoggio utilizzare sempre il lenzuolo o la traversa sottostanteper evitare frizioni o sfregamenti. - Il paziente ruotato sul fianco non deve superare linclinazione di 45 . - In posizione supina porre sempre un cuscino sotto il cavo popliteo del paziente abbastanza alto daassicurare che i talloni siano sollevati sul piano di appoggio. - Utilizzare archetti alzacoperte.

Lesioni da decubito di I grado - Cura e protezione della cute

Cura della cute

Detergere la cute con detergenti non aggressivi per la cute diluiti in acqua tiepida evitando sfregamentieccessivi. Effettuare la detersione della cute piu' volte al giorno e comunque ogni qualvolta e' necessario.


Protezione della cute

- Applicare sulla cute creme per il corpo ad azione idratante e nutriente in grado di ripristinare le difesee lidratazione cutanee. La crema va applicata tutte le volte che si procede alla detersione e la sua sceltae' condizionata al tipo di cute del paziente (idratanti o nutrienti, olio di mandorla)

In presenza di incontinenza urinaria o fecale proteggere la cute dallaggressione dei liquidi organicimediante applicazione di prodotti barriera come:- creme allossido di zinco- medicazioni idrocolloidali a spessore sottile - medicazioni in film

Va ricordato che la rimozione di creme e prodotti a base di ossido di zinco va effettuata con lutilizzo disostanze oleose in quanto lossido di zinco e' liposolubile.

Assolutamente da evitare frizioni che potrebbero ledere i vasi sanguigni gia' compromessi ed inparticolare modo frizioni con soluzioni alcoliche ( tipo alcool saponoso, lozioni ecc.) in quanto seccanolo strato corneo rendendo la cute maggiormente vulnerabile alle aggressioni chimiche e meccaniche.

Presidi preventivi Utile sulle zone particolarmente soggette a frizioni o sfregamenti (come sacro,talloni, gomiti) applicare dei presidi atti a proteggere la cute come ad esempio:- idrocolloidi a spessore sottile- film membrana

Lesioni da decubito di II grado - Clinica

Lesione a spessore parziale che coinvolge lepidermide o il derma .

Lulcera e' superficiale e si presenta clinicamente come un' Abrasione, una vescica o una lievissimacavita'.

Obiettivo: favorire la ricostruzione cutanea

Il primo step del protocollo e' sovrapponibile a quello delle lesioni di I grado e consiste nellaeliminazione della compressione locale.

Lesioni da decubito di II grado - Monitoraggio della lesione

Per monitorare la lesione e' possibile utilizzare un film membrana. Ricoprire la lesione con il film membrana e procedere alla rilevazione del perimetro della stessautilizzando eventualmente una carta millimetrata.

Andrebbero effettuate rilevazioni fotografiche allinizio del trattamento e successivamente ogni 5 - 7giorni o in casi particolari anche con tempi piu ravvicinati con lobiettivo di poter valutare nel tempo


levoluzione migliorativa o peggiorativa della lesione.

Lesioni da decubito di II grado - Detersione

Detergere la lesione utilizzando soluzione fisiologica o Ringer lattato ad una temperatura di circa 30 alfine di mantenere la temperatura costante allinterno dellulcera. Se si utilizza la soluzione a temperaturepiu basse si arresta il processo riparativo e si puo' stimolare senzazione dolorosa. Per la detersione e lallontanamento di detriti o residui di medicazioni precedenti, utilizzare una siringada 20 ml collegata ad ago cannula da 18 G che meccanicamente assicura la totale rimozione dei detritidal fondo dellulcera. Alla fine dellirrigazione tamponare delicatamente (senza strofinare) solo il contorno (cute perilesionale)della lesione da decubito con garza non necessariamente sterile ma pulita.

Lesioni da decubito di II grado - Debridement

- In presenza di fibrina applicare medicazione con idrogel. Utilizzare lidrogel non interferiscenegativamente con la progressione del processo riparativo in atto ma anzi, idratando la lesione, facilitail debridement autolitico favorendo la granulazione della lesione. Utilizzando lidrogel la medicazione varinnovata e sostituita ogni 2 massimo 3 giorni. La cute perilesionale va protetta con crema barriera.

- E' possibile utilizzare pomate con azione proteolitica ed il loro utilizzo deve immediatamente esseresospeso appena compare il tessuto di granulazione. La cute perilesionale va protetta con cremabarriera.

- Non utilizzare durante lapplicazione di pomate proteolitiche, antisettici in quanto ne neutralizzanolazione. In caso si utilizzino antisettici e' opportuna praticare un accurato lavaggio della lesione consoluzione fisiologica o ringer lattato per rimuovere completamente residui dellantisettico utilizzato. - Lattivita' proteolitica diminuisce progressivamente dopo lapplicazione e molto probabilmente risultaessere totalmente assente dopo 24 ore. E quindi necessario sostituire quotidianamente la medicazionecon questo tipo di preparati.

- E' possibile utilizzare insieme ai proteolitici medicazioni con idrogel.

Nella sostituzione della medicazione e' necessario fare attenzione a non traumatizzare e danneggiare illetto dellulcera per evitare la rottura accidentale di nuovi capillari in formazione

Lesioni da decubito di II grado - Medicazione


IdrocolloidiSono indicati per lesioni mediamente essudanti. Il tipo sottile va utilizzato su lesioni superficiali(abrasioni) poco essudanti. La saturazione della medicazione idrocolloidale e quindi la necessita' diuna sostituzione si evidenza con la modificazione della colorazione della stessa che da opaca diventabianca e traslucida; e' necessario cambiare la placca anche quando lessudato fuoriesce dai bordi.Inizialmente rinnovare la medicazione ogni tre giorni . lintervallo di sostituzione tra una medicazione elaltra potra' essere al massimo di sette giorni. Schiume in poliuretanoSono indicate per lesioni particolarmente essudanti . Sostituire ogni due o tre giorni o prima se dallamedicazione fuoriesce materiale scollandosi. Lasciare in sede al massimo per sette giorni. Fibre idroattiveAltamente assorbenti, sono indicate per ulcere essudanti.Possono essere utilizzate per ferite con tragitti fistolosi. La falda di fibra idroattiva va coperta con garzenon necessariamente sterili ma pulite e fissata con benda o cerotto.La medicazione va sostituita ogni due giorni o quando si trasforma in gel, indice di completasaturazione.

Sostituzione della medicazione

E' fondamentale segnalare sempre sulla medicazione la data in cui e' stata effettuata. - Per sostituire una placca idrocolloidale autoadesiva: procedere allasportazione staccando un angoloe procedendo sfibrando i lembi con entrambe le mani per non traumatizzare il tessuto neoformato.

- Per sostituire una schiuma :prima di asportarla procedere con un abbondante lavaggio consoluzione fisiologica.

Lesioni da decubito di III grado - Clinica

Lesione a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che puo' estendersisino alla fascia sottostante muscolare senza oltrepassarla. Si presente come una profonda cavita',associata o meno a tunnellizzazione dei tessuti circostanti.

Obiettivo: rimuovere il tessuto necrotico e portare a miglioramento e guarigione la lesione

I primi due step del protocollo operativo sono come quello delle lesioni di II grado : eliminazione dellacompressione locale e detersione

Lesioni da decubito di III grado - Rimozione tessuto necrotico


Se e' presente unescara occorre preparare la lesione alla rimozione chirurgica con lapplicazione di unamedicazione con idrogel o con medicazione proteolitica che, ammorbidendo gli strati superficiali, nefacilitino la asportazione. In presenza di escara secca e' consigliabile praticare delle incisioni con unbisturi per fare penetrare meglio la pomata (enzimi proteolitici) e sbrigliare piu' velocemente la necrosi. L' asportazione chirurgica deve essere effettuata in tempi successivi e da personale medico-chirurgoprevia somministrazione di anestetici per via locale o generale in ambiente adeguato (sala operatoria). Per creare maggiore umidita' ed ammorbidire lescara coprire la lesione con un film membrana. In caso di sanguinamento dopo debridement chirurgico anziche' utilizzare garze asciutte da apporreallinterno della lesione, utilizzare come medicazione gli alginati di calcio che hanno un alto potereemostatico e non fanno formare coaguli.

Lesioni da decubito di III grado - Disinfezione

Nelle lesioni di 3 grado e' utile utilizzare antisettici a base di ipoclorito di sodio allo 0,05% finche' e'presente sulla lesione tessuto necrotico. Successivamente detergere con soluzione fisiologica oringer. In caso di lesioni con evidenti segni di infezione (presenza di secrezioni purulente, cattivo odore,tumefazione e arrossamento, comparsa di febbre) o in presenza di lesioni che stentano a guarire, puo'essere utile effettuare un tampone colturale. Un esame colturale positivo e segni locali di infezione della lesione rendera' necessaria ladozione diantibiotici per via sistemica che il medico prescrivera' previa lettura e consultazione dellantibiogramma.

Lesioni da decubito di III grado - Controllo del dolore

Il trattamento dellulcera di terzo grado con medicazioni avanzate puo' determinare una considerevoleriduzione della sintomatologia dolorosa, in quanto queste medicazioni proteggono le terminazioninervose. Se cio' non fosse ancora sufficiente, occorre che il medico prescriva una terapia antalgica idonea.

Lesioni da decubito di III grado - Medicazione

Applicare idrogel o prodotti proteolitici (ma solo finche' non inizia il processo di granulazione) e


ricoprire con medicazione secondaria avanzata a seconda delle condizioni dellulcera:- idrocolloidi in caso di lesioni non particolarmente essudanti (essudazione bassa o media)- schiume in poliuretano sulle lesioni con essudato alto

In caso di lesioni con profonde cavita' riempire lo spazio morto con materiali da medicazione comeschiume di poliuretano (di tipo cavitario), alginati o idrofibra. Tali prodotti vanno posti allinterno dellacavita' senza essere compressi in quanto, possedendo unelevata capacita' di assorbire e trattenerelessudato, aumentano il loro volume con il rischio, se stipati, di comprimere il tessuto sottostantecreando sensazioni dolorose e fastidiose al paziente. Possono essere tranquillamente utilizzati anchein presenza di tramiti fistolosi.

Inizialmente potrebbe essere necessario un cambio quotidiano o piu' della medicazione fino allacompleta scomparsa del tessuto necrotico ed alla diminuizione dellessudato;successivamente lasciarepoi la medicazione per tre o quattro giorni.

Da prendere in considerazione lutilizzo di sistema a pressione negativa che, benche' costosa, riduce itempi di guarigione riempiendo molto piu' velocemente la cavita' con tessuto neoformato epreservando il paziente da eventuali infezioni.Successivamente passare alla medicazione come sopra descritto.

Tenere in considerazione che in relazione al danno e quindi allampiezza della lesione puo' esserenecessario oltre un anno per portare a completa guarigione la lesione.

Lesioni da decubito di IV grado - Clinica

Ferita a tutto spessore, con distruzione dei tessuti, necrosi, danni a muscoli, ossa o strutture disupporto. Obiettivo: rimozione del tessuto necrotico se presente, controllo delle infezioni

Lesioni da decubito di IV grado - Medicazione

Gli step del protocollo di trattamento sono sovrapponibili a quelli delle lesioni di terzo grado:eliminazione della compressione locale, detersione, rimozione del tessuto necrotico, disinfezione emedicazione.


Nelle lesioni di IV grado (iperessudanti) si puo' utilizzare alginato di sodio o di calcio. Si puo' quindiricoprire con schiume di poliuretano o con garze non necessariamente sterili. Necessitanoinizialmente di cambi di medicazioni piu' frequenti.

Evitare l'utilizzo di medicazioni occlusive in quanto aumentano il rischio di infezione.


capitolo 07 Casi clinici

Casi clinici

Caso clinico 1

- Donna di 67 anni, diabetica

- Ricoverata in rianimazione per coma chetoacidosico con grave ulcerazione calcaneale destra infetta(enterococco fecalis) e perforante plantare

- Radiograficamente area osteolitica del margine posteriore del calcagno - Successivo ricovero in reparto malattie infettive (ciclo di terapia iperbarica per tre settimane)

La lesione alla presa in carico (Fig.1) appariva molto estesa (diametro 8 cm.) sottominata con presenzadi materiale necrotico colliquato, cute perilesionale notevolmente macerata, iperessudante, vistosoedema del piede e dellarto inferiore destro.

Fig. 1 Utilizzando WBP e TIME: 1) rimozione tessuto necrotico: e' stata eseguita inizialmente toilette chirurgica della lesione


2) controllo carica batterica : terapia antibiotica per losteomielite

3) controllo essudato (trattamento con pressione negativa)

4) Risolte queste problematiche ed ottenuto un ottimo miglioramento della lesione (Fig. 2) dopo quattrosettimane di trattamento con pressione negativa, iniziato trattamento locale con medicazione avanzatain idrofibra con argento sino a completa guarigione.

Fig.2

Caso clinico 2

- Paziente di sesso maschile di anni 60, diabetico e con gravi problemi respiratori, obeso

- Ampia lesione cavitaria sottominata per toilette chirurgica di ascesso sacrale (lesione di 3 grado)

- Lesione con bordi macerati, presenza di slough, iperessudante con bordi di lesione macerati edinfiammati

Le due foto successive mostrano la valutazione della lesione prima dell'inizio del trattamento conpressione negativa

RiVALUTAZIONE DELLA LESIONE dopo 15 gg di trattamento

PRESSIONE NEGATIVA IN FUNZIONE


RISULTATO DOPO 18 GIORNI DI TRATTAMENTO

Particolare di nuove tessuto neoformato, assenza completa di slough.Lesione detersa, margini e bordi indenni con bordi color rosa che indicano che il processo diguarigione sta procedendo in modo adeguato alle aspettative riduzione dellessudato. Caso clinico ancora in corso di trattamento.

Caso clinico 3

- Paziente donna di 75 anni, diabetica e arteriopatica - Presenza di lesione arto inferiore sinistro per occlusione arteria tibiale - Dolore presente - Odore : pungente

La lesione e' in allargamento, con necrosi tendinea, cute perilesionale calda e iperemia, iniziale segnidi infezione.


INIZIO TRATTAMENTO

TRATTAMENTO 1) Rivascolarizzazione 2) rimozione tessuto necrotico : iniziale applicazione di medicazione in idrogel per idratare la necrosi 3) successivamente toilette chirurgica per rimuovere completamente la necrosi4) applicazione di medicazioni in schiuma di poliuretano con argento sino a guarigione

FINE TRATTAMENTO

Caso clinico 4

- Paziente uomo di 80 anni con ferita post traumatica - Nella lesione: area rossa ed aree gialle e nere - Cute perilesionale ben idratata e di colore roseo.

INIZIO TRATTAMENTO


TRATTAMENTO 1) rimozione del tessuto giallo e nero con utilizzo di medicazione in idrocolloide da sostituire ogni tre oquattro 2) successivamente medicazione con schiuma di poliuretano da sostituirsi ogni cinque sei giorni sinoa completa guarigione.

FINE TRATTAMENTO

Caso clinico 5

- Paziente di sesso femminile di 25 anni - Lesione al primo dito piede destro dovuta a neuropatia da conflitto con calzature non idonee.

INIZIO TRATTAMENTO


TRATTAMENTO Nessuna medicazione particolare se non lapplicazione di una banale garza grassa. E' stata rimossa lacausa che ha provocato la lesione (scarpe idonee e tutore per ridurre conflitto consigliate e prescrittedal podologo).

FINE TRATTAMENTO

Caso clinico 6

Vengono riportate dei casi clinici con azioni errate da evitare. 1) Lesioni multiple da decubito di 2 e 3 grado dove e' stato utilizzato medicazione colorante ( eosina o mercuro cromo) presumibilmente per'asciugare' la lesione (guarigione in ambiente secco) . Come abbiamo visto per portare la lesione aguarigione bisogna mantenere un adeguato ambiente umido. Inoltre il colorante maschera eventualicambiamenti di colore della cute.Medicazione consigliata: idrocolloide o schiuma in poliuretano in base alla quantita' di essudato


presente.

2) Lesione da decubito del tallone di 2 grado. Si puo' notare intorno alla lesione unampia areabiancastra che denota unimportante macerazione dei tessuti perilesionali.Le cause sono da imputarsi o ad una medicazione errata (utilizzo di idrogeli) o a tempi errati nel cambiodella medicazione ( probabile utilizzo di idrocolloide).Sarebbe stato opportuno proteggere maggiormente la cute perilesionale con creme a base di ossido dizinco o grasse oppure rimuovere precocemente la medicazione oppure utilizzare una medicazione inschiuma di poliuretano.

3) Nella foto sotto riportata non e' visibile la lesione ma si puo' notare come la medicazionesicuramente molto piu grande della lesione abbia danneggiato la cute del paziente.Il problema e' sorto in quanto e' stata utilizzata una medicazione in schiuma molto spessa e senzabordi smussati e arrotondati sotto bendaggio compressivo.Era preferibile utilizzare una medicazione idonea anche in schiuma con i bordi assottigliati o a secondadella quantita' di essudato una medicazione in alginato o in idrofibra.

Conclusione del corso


Il corso si conclude qui. Ora puoi provare a dare il test ECM utilizzando il pulsante 'Test conclusivo'.


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