Le Suture Chirurgiche nella Donna Obesa:

tecniche, gestione del post-operatorio e delle complicanze

Dr Massimo Pinelli

Cattedra di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva

Università di Modena

Dir: Prof.: G. De Santis

Obesità

Eccesso di tessuto adiposo

Obesità

Patologia Cronica Multifattoriale con Cause

- Biologiche

- Culturali

- Sociali

- Ambientali

- Genetiche

- Psicologiche

Funzioni tessuto adiposo

Funzioni tessuto adiposo

Conseguenze obesità

Aumento fattori di rischio per

-Diabete

-Ipertensione

-Vasculopatie

-Cardiopatie

-Osteoartrite

-Infertilità

-depressione

Conseguenze obesità

- Aumento morbidità

- Aumento Complicanze

- Riduzione spettanza di vita

Conseguenze Obesità in Campo Chirurgico

Aumento rischi di complicanze durante la procedura chirurgica e nel

post operatorio

Complicanze legate al quadro tessutale locale ed alle coomorbidità

presenti e subcliniche

Riduzione Rischi di Complicanze

-Ridurre il trauma chirurgico

- Attenzione nella manipolazione dei tessuti

-Limitare lo scollamento del piano sottocutaneo

-Stretta attenzione all’antisepsi

-Utilizzo ed esecuzione corretta delle suture

SUTURE

—La principale causa di deiscenza è data all’insuccesso dell’ancoraggio della sutura fasciale,

rottura della sutura ,

mancata tenuta del nodo,

eccessiva distanza dei punti.

Tuttavia in oltre il 95 percento delle deiscenze di ferita , le suture ed i punti sono integri…la

deiscenza è generalmente dovuta alla necrosi tessutale conseguente al fatto che la sutura è

troppo superficiale o in tensione o eseguita con fili di dimensioni non adeguate.

 — La sutura della fascia è un punto chiave , poiché questo piano

anatomico fornisce la maggior parte della forza di chiusura durante la

cicatrizzazione

Dall’analisi della Letteratura si evince che:

…per ridurre complicanze ferita chirurgica

Utilizzare una sutura continua

Utilizzare 1 \2 fili riassorbibili ma con tempistiche differenti di

riassorbimento

Utilizzare sutura comprendente più tessuti eccetto la cute

…per ridurre complicanze ferita chirurgica

Punto con “morso” ampio(≥1 cm)

Utilizzare un intervallo stretto tra i singoli punti(≤1 cm)

Non porre troppa tensione nella chiusura del nodo del punto

Sutura di Detensione

Alcuni autori consigliano di porre una seconda sutura di sostengno a

detensione della prima. Questa sutura riduce il rischio di deiscenza ma

non la previene interamente. Dovrebbe essere posta a 2 cm dalla linea

di incisione

Postoperatorio

Mantenere una adeguata volemia

Pressione arteriosa stabile

Mantenere adeguata temperatura corporea al fine di ridurre i rischi di

vasocostrizione

Trattamento del dolore per ridurre la reazione vasocostrittiva

Utilizzare supplemento di ossigeno ( maschera) ove necessario per assicurare

livelli di ossigeno ematico normali

Complicanze Sito Chirurgico

Sieroma

Deiscenza

Infezione

Necrosi tessutale

Ernie

Cosa Valutare

Stato di Salute Generale

Sede della Lesione

Carica batterica

Presenza di tessuto necrotico

Dimensioni

Profondita’

Esposizione di strutture “ Nobili”(fascia, muscoli,

vasi,visceri)

Cosa Valutare

Patologie croniche ( Cardiache ,Respiratorie, Diabete etc.)

Insufficienza vascolare

Alterazioni del sistema immunitario

Patologie ematologiche

Condizioni generali compromesse ( fisiche e mentali)

Abitudine Tabagica

Malnutrizione ( un obeso può essere tale ma raramente è ben nutrito metabolicamente

parlando)

Cause Locali di complicanze Sito Chirurgico

Infezione

Tensione delle suture

Punti di sutura troppo stretti

Danni meccanici alla sutura

Debolezza meccanica dei tessuti del sito di incisione ( anche acquisiti

: macerazione , infezioni )

Sintomi deiscenza ferita

Secrezione sieroematica ( 57%)

Dolore

Edema

Panniculite

Febbre

Cedimento sutura

Sieroma

Utile un rapido riconoscimento

clinico

Effettuare drenaggio eventuale

sostegno e compressione della

parte

Sofferenza vascolare

Controllo della pressione arteriosa

Evitare compressioni locali

Accertarsi assenza di ematomi o sieromi

Controllo glicemico

Terapia antibiotica

Utilizzo di collagenasi e/ o toilette chirurgica

Eventuale terapia iperbarica

Necrosi ed infezione

Cosa Rende una deiscenza di ferita così Complessa?

Infezione

pH alcalino

Tessuto necrotico

Eccesso di proteasi

Senescenza cellulare

Scarsita’ di fattori di

crescita

Scarsa vascolarizzazione

locale

Eccesso di Essudato

Infiammazione prolungata

Patologie

concomitanti

Effetti dei batteri

Competono con le cellule per l’ossigeno ed i

nutrienti

Distruzione cellulare : aumenta la necrosi

Rilascio di sostanze tossiche per il

metabolismo cellulare

Effetti sistemici se non trattati

Trattamento

Terapia antidolorifica

Terapia antibiotica

Trattamento locale medico e chirurgico

Trattamento locale

Medicazione

Dèbridement

Terapia iperbarica

Terapia a Pressione Negativa

Plastica di copertura

Deiscenza ferita:

Antisepsi

Tutti gli antisettici sono lesivi per la cute

Inattivano l’azione enzimatica

proteolitica e distruggono i fibroblasti

Deiscenza Ferita :

Sbrigliamento

Il tessuto devitalizzato rappresenta un ostacolo alla riparazione tessutale.

E’ pertanto necessario rimuoverlo:

Autolitico

Enzimatico

Chirurgico

Deiscenza Ferita:Sbrigliamento

Autolitico

Dissoluzione spontanea del tessuto devitalizzato attraverso

l’azione di enzimi prodotti dalla lesione stessa.

Un ambiente umido favorisce tale sbrigliamento

Sbrigliamento

Enzimatico

Gli enzimi proteolitici agiscono rimuovendo i tessuti necrotici per digestione enzimatica

( collagenasi)

Devono essere applicati con protezione della cute circostante

( vaselina )

Sbrigliamento

Chirurgico

Tecnica rapida e necessaria nelle escare estese e o profonde

Trattamento della deiscenza dopo debridment

Risutura e medicazioni

Terapia iperbarica e successiva risutura o guarigione per seconda

intenzione

Terapia a Pressione Negativa

La Terapia a Pressione Negativa

Terapia a Pressione Negativa

E un sistema di medicazione chiusa in campo umido ideale per la

proliferazione cellulare

Promuove la chiusura delle ferite attraverso la stimolazione/crescita del tessuto

di granulazione

Rimuove I fluidi interstiziali riducendo l’edema e il gonfiore con

decompressione dei vasi

Aumenta la perfusione sanguigna a livello locale

V.A.C.® Terapia™

Terapia a pressione negativa

SCHIUMA DI POLIURETANO

-Struttura a grana grossa

-Schiuma idrofoba

- Alta capacità di drenaggio perciò indicata per le ferite

essudanti

- Aiuta la stimolazione del tessuto di granulazione

- Alto grado di adesione ai tessuti sottostanti

VANTAGGI PRINCIPALI:

Terapia a Pressione Negativa

Con la terapia a pressione negativa viene applicata pressione sub-atmosferica (negativa) ad una

medicazione in schiuma a cellule aperte posizionata nel letto della ferita

Tessuto di granulazione

nel momento in cui la medicazione collassa all’interno della ferita, viene esercitata una forza centripeta sui bordi della

stessa che facilita il processo di granulazione

Swan Marc, Banwell Paul, Advanced Management of the Open Abdomen: Oxford Wound Healing Society, 2003

Precauzioni

Sanguinamenti arteriosi

Pazienti scoaugulati

Fistole enteriche

Controindicazioni

Presenza di tessuti oncologici nella ferita

– ……( la terapia stimola la crescita tissutale….di qualsiasi tessuto….)

A volte viene utilizzata come metodo di drenaggio nei pazienti terminali

Fistole di origine non conosciuta

– Fistole non enteriche, non esposte o dirette ad organi sottostanti

Controindicazioni (parziali)

Tessuto necrotico con escara

– La ferita deve essere aperta e toilettata

Osteomeliti non trattate

– Il tessuto osseo necrotico deve essere asportato

– Deve essere abbinato un trattamento antibiotico per almeno due settimane

Organi o vasi esposti

PROCEDURA

Sostituzione della medicazione ogni 48/72 ore

Non sospendere mai per tempi > 2 ore

Accurata pulizia

Irrigazione della ferita con salina sterile

Asciugare e detergere tessuti sani circostanti (eventuale protezione degli stessi)

Monitoraggio ferita ed essudato

Vantaggi

Riduce il rischio di contaminazione dall’esterno

Riduzione del rischio di sieromi ed ematomi

Vantaggi

Permette il movimento del paziente

Riduzione dell’allettamento

Riduce il periodo di ospedalizzazione permettendo di gestire il paziente in regime ambulatoriale

( riduzione contaminazioni nosocomiali, riduzione costi di ospedalizzazione)*

R. Sinna, Q. Qassemyar, M. Robbe Interet de L’association derme artificiel et therrapie par pression negative:à propos de deux cas

Ann de Chirurgie Plastique Esteth (2009) 54,582-587

Svantaggi

Costi ( materiale e gestione)

Necessità di ripetute medicazioni (Procedura lunga)

Più interventi chirurgici

CONCLUSIONI: preoperatorio

Il paziente obeso è un paziente ad alto rischio di complicanze

le comorbidità anche se non clinicamente manifeste devono essere

considerate

necessità di bilanciare metabolicamente il pz per quanto possibile prima

dell’atto chirurgico

CONCLUSIONI:

Durante l’atto chirurgico traumatizzare il meno possibile i piani riducendo

scollamenti e devascolarizzazioni

Utilizzare suture continue della fascia con fili a riassorbimento lento ed

aggiungere sutura interrotta con filo a riassorbimento differenziato.

Se necessario sutura di sostegno

Utilizzare fili a dimensioni decrescenti dalla profondità alla superficie

CONCLUSIONI: post operatorio

Mantenere stabilità della temperatura

Stabilità della volemia

Assicurare ottima ossigenazione ( anche con maschera ad ossigeno)

Valutare parametri metabolici

Medicazioni attente con rimozione dei secreti per evitare macerazione

Attenzione alla sterilità: evitare contaminazioni

Verifica di eventuali sieromi ed ematomi ( relativo trattamento se necessario)

CONCLUSIONI: trattamento complicanze

Trattamento aggressivo di tessuti necrotici e devitalizzati

Utilizzo di medicazioni avanzate

Valutazione parametri metabolici

Evitare disinfettanti aggressivi

Terapia a pressione negativa

Iperbarica

CONCLUSIONI

IMPEGNO ED AGGIORNAMENTO

COSTANTE

CONCLUSIONI

COLLABORAZIONE OBIETTIVO COMUNE

GRAZIE