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Dr Claudio Marinozzi Oncologia
Dr.ssa Lavinia Marascio Specialista Chirurgia
Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio
Indirizzi terapeutici e di follow-up
3 Dicembre 2011Aula Muntoni
Ospedale San Giovanni di Dio
“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO”
TUMORI DEL COLORETTO
TUMORI DEL COLORETTOStadio alla diagnosi e sopravvivenza a 5 anni
80% present with early disease
20% present with metastatic disease.
Among patients diagnosed with early-stage
disease, 40% will suffer recurrence.
5-Year Survival for CRC by Stage
Indirizzi terapeutici
“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO”
STADIO II
STADIO III
Chemioterapia post operatoria
TUMORI DEL COLORETTO MALATTIA LOCOREGIONALE OPERATA (STADI II e III)
Chemioterapia post operatoria: Un lungo percorso
1990
1994
1996
1998
1998
2000
2001
2004
2005
2011
Chemioterapia post operatoria: Un lungo percorso
TUMORI DEL COLORETTO MALATTIA LOCOREGIONALE OPERATA (STADI II e III)
5-FU/LEV > surgery alone
5-FU/FA > surgery alone
5-FU/FA > 5-FU/LEV
LEV unnecessary
6 months 5-FU/FA = 12 months 5-FU/FA
HD FA = LD FA
Elderly benefit from therapy
Folfox > 5-FU/FA
Capecitabine = 5-FU/FA
Xelox > 5-FU/FA
TUMORI DEL COLORETTO STADI STADI II e IIIChemioterapia post operatoria
+ 3 - 4 %
+ 8 – 10 %
+ 10 - 15 %
+ 17 – 22 %
* - T4- G3- Invasione linfatica e/o vascolare (L+ e/o V+)- Prevalenza di istotipo mucinoso - Inadeguata linfectomia (<12 ln)- Esordio con ostruzione/perforazione
Years
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
Surgery alone
Surgery + Chemotherapy
%
Dis
ease
Fre
e S
urv
ival
TUMORI DEL COLORETTO STADI STADI II e III
55% Already Cured by Surgery
20%No benefit of chemotherapy
25%25%
Cured bychemotherapy
Ch
em
oth
era
py
Exp
os
edChemioterapia post operatoria: Un lungo percorso
Indirizzi terapeutici
“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO”
MALATTIA METASTATICA
Il 40 % dei pazienti con malattia
locoregionale presenteranno una
ripresa di malattia.
TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV
Fegato > polmone > locali (anastomotiche)
La metà di questi pazienti avrà solo
malattia epatica
Il 21 % dei pazienti presentano
malattia metastatica alla diagnosi
0 6 12 18 24
Median Survival (months)
30
TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV
Progressi della Chemioterapia
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2008 RR % MS
5Fu
Capecitabine20-25 13
Irinotecan
Oxaliplatin
EGFR inhibitors
Bevacizumab
40 -50 20-22
~60 <24
Months
TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV
Progressi della Chemioterapia
Initially Resectable 20 – 25 % Initially Unresectable 75 – 80 %
Liver metastases in colorectal cancer
Resection Chemotherapy
5-yr DFS 25 – 40 % Unresectable
5-yr DFS < 5 %
DownstagingAllows for resection
Size > 5 cm
Location
Number > 4
Synchronous CRCLM
Positive Tumor Marker
5-yr Survival Benefit: Approaching 60% in recent series
TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV
Metastasi epatiche
Non curable Non curable
Curabledisease
Potentially Curable disease
Symptomatic non curable
disease
Asymptomaticnon curable
disease
Group I Group II Group III Group IV
TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV
Metastasi epatiche
TUMORI DEL COLORETTO PERCORSO TERAPEUTICO
Surgery
Surgery ± Chemotherapy
Chemotherapy ± Surgery
Surgery + Chemotherapy
Indirizzi terapeutici
“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO”
TUMORI DEL RETTO
TUMORI DEL RETTO
MULTIDISCIPLINARIETA’
Dutch TME trial (NEJM 2001)
2.4 %
8.2 %
Overall LR rate 5 Y update: 5.8% vs 11.3%
(p<0.001)
0-5 cm: 10.5 vs 11.9 (NS)
5-10 cm: 3.9 vs 14.9 (p<0.001)
10-15 cm: 4.1 vs 6.2 (NS)German rectal cancer trial (NEJM 2004)
Overall survival not different
Lower treatment related toxicity in preop arm
TUMORI DEL RETTO: Incidenza di recidive locali
Indirizzi di follow up
“LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO”
MIGLIORARE LA SOPRAVVIVENZA
Rassicurare il paziente sul
decorso della malattia
TUMORI DEL COLORETTO STADI II E III
Obiettivi del follow up
Identificare recidive
asintomatiche di
malattia in fase precoce
potenzialmente curabili
Individuare e rimuovere
lesioni preneoplastiche
del colon retto
Individuare
tumori metacroni
Individuare e trattare gli
effetti collaterali delle
terapie adiuvanti
eseguite e le eventuali
complicanze
dell'intervento
I singoli studi randomizzati non hanno mai evidenziato un beneficio del follow up
sulla sopravvivenza ma sono tutti sottodimensionati dal punto di vista statistico e
svoltisi in assenza di una attività multidisciplinare che può consentire il recupero
ad intervento chirurgico di lesioni metastatiche
Negli ultimi anni sono state pubblicate 4 metanalisi che dimostrano il beneficio di
un follow up intensivo in termini di sopravvivenza con
riduzione del rischio di morte: 20-33%
beneficio assoluto a 5 anni 7-13 %
tempo alla recidiva – 6.75 mesi
TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C
Funziona il follow up ?Costi Beneficio
MOTIVAZIONI CLINICHE
TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C
Funziona il follow up ?
Studi con rigoroso disegno sperimentale e potenza sufficiente
Stiamo sprecando opportunità di cura
Oggi i pazienti hanno delle buone chances di
essere “curati” anche con recidiva di malattia
DILEMMA
Stiamo sprecando risorse preziose
SOLUZIONI ?
J Clin Oncol 27:872-877 2009
Rischio di recidiva
TUMORI DEL COLORETTO STADI B e C
80%of colon cancer patients who experienced recurrence in the first 8 years after surgerydo so in the first 3 years
FOLLOW UP TUMORI DEL COLORETTO
LINEE GUIDA
QUALI ESAMI – QUANDO – PER QUANTO
VISITA: ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni
CEA: ogni 3 mesi per tre anni se il paziente è candidato ad un trattamento chirurgico
o ad una terapia sistemica
RX TORACE: non raccomandato
ESAMI EMATICI: non raccomandati
TAC TORACE-ADDOME: per 3 anni solo nei pazienti ad alto rischio di ripresa di
malattia e che potrebbero essere candidati a chirurgia con intento curativo.
TAC PELVI: dovrebbe essere considerata nei pazienti con Ca. retto soprattutto
in quelli non radio-trattati
COLONSCOPIA: a 3 anni dall’intervento; se negativa da ripetere ogni 5 anni .
Tutti i pazienti devono avere una colonscopia post intervento negativa.
RETTOSIGMOIDOSCOPIA: ogni 6 mesi per 5 anni per Ca retto non radio-trattato
TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C
Follow up: Linee Guida ASCO
VISITA e CEA: ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni
RX TORACE: non raccomandato
ESAMI EMATICI: non raccomandati
TAC TORACE-ADDOME: ogni 6 mesi per 3 anni in pazienti ad alto rischio di ripresa
di malattia
COLONSCOPIA: a 1 anno e poi ogni 3 anni
Altri esami Radiologici e/o laboratoristici: non raccomandati ma limitati a pazienti
con sintomi sospetti
TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C
Follow up: Linee Guida ESMO
VISITA: ogni 3 mesi per 2 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni
CEA: ogni 3 mesi per 2 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni per T2 o lesioni maggiori,
solo se il paziente è candidato ad un trattamento
TAC TORACE-ADDOME- PELVI: può essere considerata annualmente per 3 anni
per pazienti ad alto rischio di recidiva
COLONSCOPIA: entro il primo anno e poi dopo 1 anno (se non normale) oppure ogni
2-3 anni (se negativa per polipi). Se non eseguita pre-operatoriamente entro 3-6 mesi
dall'intervento
TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C
Follow up: Linee Guida NCCN
ESAME CLINICO: ogni 3-4 mesi per i primi 3 anni (compresa l’esplorazione rettale della
anastomosi per i pazienti operati per carcinoma del retto) ogni 6 mesi per i 2 anni
successivi
ESAMI EMATOCHIMICI: non raccomandati
CEA: ogni 3 - 4 mesi per i primi 3 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni (anche nei pazienti
Cea preoperatorio nella norma)
COLONSCOPIA: entro 6-12 mesi dall'intervento nei pazienti senza uno studio
preoperatorio completo del colon. Nei pazienti in cui l’ esame endoscopico evidenzia
colon indenne la ripetizione della colonscopia è consigliata dopo 1anno dall’intervento,
in seguito dopo 3 anni e quindi ogni 5 anni
SIGMOIDOSCOPIA: (nel carcinoma rettale) ogni 6 mesi per i primi 2 anni
TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C
Follow up: Linee Guida AIOM 1
TAC TORACE E ADDOME SUPERIORE con mdc: ogni 6-12 mesi per i primi 3
anni. L’ecografia ha una minore sensibilità e può sostituire la TC in caso di difficoltà
logistiche e nei pazienti non candidati ad ulteriori programmi chirurgici
TAC o RM PELVICA: ogni 6 mesi nei primi due anni ed annualmente nei tre anni
successivi nei pazienti operati per K retto
RX TORACE: non indicato anche se, a giudizio del medico, può essere eseguito ogni
6-12 mesi per diagnosticare precocemente metastasi pomonari operabili
PET: può essere indicata in caso di sospetto clinico con imaging negativo o dubbio o
in caso di elevazione progressiva dei marcatori non altrimenti giustificabile
TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C
Follow up: Linee Guida AIOM 2
E….. NELLA PRATICA CLINICA?
TUMORI DEL COLORETTO STADI II E III
Follow up:
PRATICA CLINICA
Specialisti a
confronto…..
Follow up
Esami !
Esami !
Esami !
Colesterolo, Tiroide
Follow up per 10 -15 anni !
Solo Esami come da LG
Follow up fino a 5 anni
Solo Esami come da LG
Follow solo per pazienti
candidabili a ulteriori
interventi chirurgici o
terapie sistemiche
Invio al curante o chirurgo
PERCHE’ L’ ONCOLOGO CATTIVO?
TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C
Follow up:
IMPORTANZA DI LAVORARE IN TEAM