Dott.ssa Gabriella Trani, Dirigente biologoDott.ssa Gabriella Trani, Dirigente biologo

Dipartimento di Prevenzione

A.S.S. n° 5 “Bassa Friulana”

La La LegionellaLegionella e e l’inquinamento ambientale: l’inquinamento ambientale: cause, effetti, cause, effetti, problematicheproblematiche

Legionella è un batterio che deve il suo nome all’epidemia di polmonite che si verificò nell’estate del 1976 in un hotel di Philadelphia tra i partecipanti ad una riunione dell’American Legion: tra i 4.000 veterani del Vietnam presenti (chiamati appunto “Legionnaires”)

221 si ammalarono e 34 morirono

Scoperta di un “nuovo” batterio denominato

LegionellaLegionella nell’impianto di condizionamento

dell’hotel dove i veterani avevano soggiornato

Che cos’è Legionella?

le legionelle sono batteri dell’ambiente naturale acquatico. Sono presenti in:- fiumi, laghi, stagni e mari

- raccolte d’acqua superficiali di qualsiasi entità

- sorgenti termali

- ambienti umidi in genere

Le concentrazioni negli ambienti naturali sono usualmente basse

Dove si trova Legionella?

Le legionelle prediligono l’acqua calda perché si moltiplicano tra 25 e 42°C, ma sono in grado di sopravvivere fino a 63°C; resistono anche in ambienti acidi o alcalini (pH tra 5,5 e 8,1)

• ambiente naturale

• Attualmente si conoscono 48 specie48 specie di Legionella, a loro volta suddivise in 70 70 sierogruppisierogruppi

• Solo 20 di queste sono in grado di dare malattia nell’uomo

• In Italia circa il 90% dei casi è dovuto a Legionella pneumophila ed in particolare al sierogruppo 1

(Rota et al, 2005)

Anche nel resto del mondo Anche nel resto del mondo il 91,5% dei casi comunitari è dovuto alla specie pneumophila, soprattutto di sierogruppo 1 (84,2%), mentre i sierogruppi dal 2 al 13 rappresentavano il 7,4%

- reti cittadine di distribuzione dell’acqua, impianti

idrici degli edifici, soprattutto grandi strutture con sistemi centralizzati di distribuzione dell’acqua calda sanitaria (es. ospedali, case di riposo, alberghi, centri sportivi e termali), fontane, bagni turchi, saune, ecc.

- torri di raffreddamento e acqua di condensazione degli impianti di climatizzazione

- nelle strutture sanitarie, anche apparecchiature per inalazioni, ossigenoterapia e respirazione assistita

• ambiente urbanoambiente urbano

Gli ambienti idrici artificiali agiscono da amplificatori e disseminatori di Legionella

• temperatura dell’acqua fra 25° e 42° C

• ristagno nei serbatoi e nei tubi (formazione di biofilm)

• incrostazioni di tubi, rubinetti, docce

• presenza di sedimenti e materiale organico

• presenza di elementi in traccia (Zn, Fe, Mn)

• presenza di biofilm e amebe acquatiche

• temperatura dell’acqua fra 25° e 42° C

• ristagno nei serbatoi e nei tubi (formazione di biofilm)

• incrostazioni di tubi, rubinetti, docce

• presenza di sedimenti e materiale organico

• presenza di elementi in traccia (Zn, Fe, Mn)

• presenza di biofilm e amebe acquatiche

Quali sono i fattori favorenti la colonizzazione degli impianti?Quali sono i fattori favorenti la colonizzazione degli impianti?

Altri fattori sospettiAltri fattori sospetti

• durezza dell’acqua

• altri germi e materiali biodegradabili

• situazione climatica

• vibrazioni o cambiamenti di pressione nel sistema idrico

IMPEDIRE L’INFEZIONE DEI PROTOZOI PER ELIMINARE L. pneumophila DALL’AMBIENTE?

Electron micrographs of A. polyphaga infected with L. pneumophila

Moltiplicazione di legionella negli ambienti acquatici

Legionella si moltiplica all’interno di protozoiprotozoi che gli forniscono il nutrimento e offrono protezione (cisti amebiche) dalle condizioni ambientali sfavorevoli, quali la T ° elevata e la presenza di disinfettanti

AcanthamoebaAcanthamoeba

Cisti di Cisti di amebaameba

Il biofilmbiofilm è costituito da una pellicola di microrganismi (batteri, protozoi, virus, miceti, ecc.) che aderiscono a irregolarità delle pareti interne delle condutture, formando delle stratificazioni che hanno l’effetto di corrodere le pareti stesse, facilitando depositi ed incrostazioni che sporgono e tendono ad occludere le tubazioni

Il biofilm è essenziale per la colonizzazione da parte delle legionelle, che Il biofilm è essenziale per la colonizzazione da parte delle legionelle, che

trovano in esso i protozoi entro cui moltiplicarsi e svolgere il ciclo vitale,trovano in esso i protozoi entro cui moltiplicarsi e svolgere il ciclo vitale,

oltre a costituire un riparo da stress e biocidioltre a costituire un riparo da stress e biocidi

Modalità di infezione da Legionella

Per inalazione di aerosol contaminati

Per aspirazione di acqua contaminata

Per inalazione di particelle di polvere da essi derivate per essiccamento

La trasmissione interumana non è stata dimostrataLa trasmissione interumana non è stata dimostrata

Come si manifesta la malattia?Come si manifesta la malattia?

• Malattia dei LegionariMalattia dei Legionari

La Malattia dei Legionari è la forma più severa dell’infezione.E’ una polmonite acuta spesso grave e si manifesta dopo un’incubazione di 2-10 giorni con disturbi generali come : malessere, mialgia, cefalea cui seguono febbre alta, tosse, respiro affannoso e sintomi comuni ad altre forme di polmonite

• possono essere presenti sintomi extrapolmonari utili ad indirizzare la diagnosi, quali manifestazioni neurologiche, renali,nausea, vomito, diarrea

• circa il 10% dei malati va incontro a morte ma la percentuale aumenta fortemente tra coloro che contraggono la malattia negli ospedali (30-50%)

Con il termine generale di “legionellosilegionellosi” si intendono tutte le infezione causate da Legionella

• I primi casi di legionellosi sono stati ricondotti ad aerosol provenienti da impianti di climatizzazione

• Le infezioni più recenti sono state attribuite alla contaminazione di: - impianti per l’acqua potabile

- apparecchi sanitari, umidificatori ultrasonici - fontane

• Numerosi casi vengono segnalati per la diffusione di aerosol contaminati da torri di raffreddamento di grandi edifici

PAESE

PERI ODO

COLLOCAZI ONE

CASI

MORTI

Olanda 1993 Ospedale 21 - USA - Delaware 1994 Ospedale 29 -

USA - Pennsylvania 1995 Ospedale 22 - Spagna - Murcia Luglio 2001 Ospedale 449 4

I nghilterra - Londra 1985 Edificio pubblico (stazione

polizia) 6 -

Giappone - Tokyo Agosto 1993 Edificio pubblico 45 - USA - Massachusetts Estate 1993 Edificio 11 - Australia - Melbourne Ottobre 1997 Edifici (zona industriale) 18 - Australia - Melbourne Marzo 2000 Edificio pubblico 5 - I nghilterra - Londra Primavera 2001 Edifici della stessa area 3 -

Australia - Melbourne Marzo 2001 Edifici della stessa area 5 2 Australia - Melbourne Ottobre 2002 Edifici della stessa area 3 -

USA - Vermont Estate 2002 Edificio pubblico 16 -

Australia - Melbourne Aprile 2000 Acquario 101 -

Esempi di casi di legionellosi associati a

“torri evaporative”

Esempi di eventi di legionellosi associati ad “impianti di condizionamento”

PAESE

PERIODO

COLLOCAZIONE

CASI

MORTI

I nghilterra - Cumbria Luglio 2002 Edifi cio pubblico (centro civico) 131 4 Spagna - Matara Agosto 2002 Edifi cio pubblico 124 2

Esempi di eventi di legionellosi associati ad “impianti idrici”

(doccia, vasca da bagno, lavandini)

PAESE

PERIODO

COLLOCAZIONE

CASI

MORTI USA - Texas 1993 Ospedale militare 14 -

USA - Maryland Giugno 1999 Ospedale 5 3 Francia - Parigi Dicembre 2000 Ospedale 4 -

Spagna - Pamplona Agosto 2001 Ospedale 18 3 USA - Los Angeles Primavera 2002 Ospedale 9 2 Spagna - Valencia Giugno 2003 Ospedale 7 1

Germania Settembre 1999 Edifi cio pubblico (Prigione) 4 - Danimarca Primavera 2000 Edifi cio privato (Abitazioni) 2 - USA - Ohio Marzo 2001 Edifi cio privato (Fabbrica) 4 2

USA - Massachusetts Giugno 2002 Edifi cio pubblico (Asilo) 4 -

Romania 1989 Hotel 20 1

b

Esempi di casi di legionellosi associati ad “acqua termale”

PAESE

PERIODO

COLLOCAZIONE

CASI

MORTI

Spagna - Guipúzcoa Maggio 1999 Centro termale 2 - Australia Giugno 2000 Centro termale 3 - Giappone Luglio 2002 Centro termale 252 6 I sraele - Eliat Gennaio 2003 Hotel 3 - I nghilterra - Chard Febbraio 2003 Hotel 19 2

Esempi di casi di legionellosi associati a “fonti inusuali”

VASCHE CON GIOCHI D'ACQUA

PAESE

PERIODO

COLLOCAZIONE

CASI

MORTI

Olanda - Amsterdam Marzo 1999 Mostra di fi ori 192 21 Belgio - Kapellen Novembre 1999 Fiera 13 4

UMIDIFICATORE ALL’INTERNO DI UN UNITA’ REFRIGERANTE PER CIBO

PAESE

PERIODO

COLLOCAZIONE

CASI

MORTI

Australia - Sydney 1999 - 2000 Hotel 5 2

TERRICCIO PER PI ANTE DA GIARDINO

PAESE

PERIODO

COLLOCAZIONE

CASI

MORTI USA - Oregon 2000 Giardini 3 1

• Le occasioni espositive sono molteplici e riguardano tutti gli ambienti di vita e di lavoro: abitazioni, uffici, palestre, fiere, passaggi vicino a edifici con torri di raffreddamento, ricovero in strutture sanitarie e soggiorno in strutture turistico-alberghiere.I soggetti che contraggono la malattia vengono spesso identificati al loro ritorno nel luogo d’origine, dal momento che il tempo di incubazione della malattia può arrivare a 10 giorni.

• In circa il 60% dei casi non si riesce a risalire alla fonte di infezione ambientale.

Circa il 15-20% dei casi si verificano in Circa il 15-20% dei casi si verificano in persone che hanno soggiornato almeno persone che hanno soggiornato almeno una notte in strutture turistico-ricettiveuna notte in strutture turistico-ricettive

In In ItaliaItalia nel nel 20112011 sono stati notificati all’ISS sono stati notificati all’ISS 249 casi di legionellosi 249 casi di legionellosi associati ai viaggi associati ai viaggi (Rota et al., 2012):(Rota et al., 2012):

- 137- 137 in turisti italiani che avevano soggiornato in albergo (91%) in turisti italiani che avevano soggiornato in albergo (91%) campeggi (6%) ed in altre strutture (3%); campeggi (6%) ed in altre strutture (3%);

il 6,6% dei turisti italiani avevano soggiornato all’estero;il 6,6% dei turisti italiani avevano soggiornato all’estero;

- 112- 112 in turisti stranieri (soprattutto inglesi, olandesi, francesi e in turisti stranieri (soprattutto inglesi, olandesi, francesi e tedeschi) che hanno soggiornato nel nostro paesetedeschi) che hanno soggiornato nel nostro paese

Per i viaggiatori, la fonte prevalente di infezione è risultata essere l’impianto idrico, in qualche caso le vasche per idromassaggio

Malattia dei Legionari in Italia Malattia dei Legionari in Italia 2007 -20112007 -2011

Distribuzione percentuale dei Distribuzione percentuale dei casi per potenziale esposizione casi per potenziale esposizione all’infezioneall’infezione

La Bassa Friulana

Indagini per ricerca di Indagini per ricerca di Legionella eseguite su notifica Legionella eseguite su notifica in strutture ricettivein strutture ricettive

La normativa vigente

• Linee-guida recanti indicazioni ai laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi  - Gazzetta Ufficiale Numero 29 (Serie Generale) del 5 Febbraio 2005 (pag. 25-27) - Italia

• Linee-guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-recettive e termali - Gazzetta Ufficiale Numero 28 (Serie Generale) del 4 Febbraio 2005 (pag. 54-60) - Italia

 • Linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi

- Gazzetta Ufficiale Numero 103 (Serie Generale) del 5 Maggio 2000 (alla pagina 12) - Italia

• European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires’ Disease (produced by members of the European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires' Disease - EWGLINET - and the European Working Group for Legionella Infections - EWGLI) - revisione gennaio 2005 - UK

2

Linee guida per le strutture turistico-ricettive e termali

Linee guida per le strutture turistiche

2

Linee Guida 2005

impianti idriciimpianti idrici

min. di 100 min. di 100 UFC/LUFC/L

nessun nessun interventointervento

100-1000 UFC/L100-1000 UFC/L verificare verificare misure misure prevenzioneprevenzione

1000-10000 1000-10000 ufc/lufc/l

in presenza di in presenza di casi: bonificacasi: bonifica

più di 10000 più di 10000 ufc/lufc/l

contaminazione contaminazione importante: importante: bonifica con o bonifica con o senza casisenza casi

Dalle Linee Guida Italiane (2000)

9.2 - Comunità

Anche per i casi che si verificano in comunità deve essere effettuata un’indagine epidemiologica ed ambientale per la valutazione dell’esposizione e per la diagnosi dei casi.

Strutture recettive (alberghi, campeggi, navi, impianti sportivi e ludici, fiere, esposizioni, ecc.)

Presenza di una concentrazione di legionelle compresa tra 103-104 UFC/L: in assenza di casi, effettuare la sorveglianza epidemiologica. In presenza di uno o più casi associati al soggiorno nella struttura alberghiera, effettuare la bonifica ambientale. Presenza di una concentrazione di legionelle >104 UFC/L: Contaminazione importante. Mettere in atto immediatamente misure di decontaminazione: shock termico o iperclorazione, sia in presenza che in assenza di casi. Successiva verifica dei risultati.

Dalle Linee guida del 2000

10.0 - MISURE PREVENTIVE PER LE PISCINE

Per quanto riguarda le piscine alimentate con acqua dolce, la normativa vigente prevede una concentrazione di cloro attivo libero nell'acqua della vasca pari a 1 mg/L (0,7-1,2 mg/L). Sebbene tali valori del cloro rendano improbabile un eventuale contaminazione da legionella, tuttavia, si raccomanda in occasione dello svuotamento periodico della vasca (da effettuarsi almeno una volta all'anno) la pulizia disinfezione shock della vasca, delle tubature e la sostituzione dei filtri della vasca, la revisione accurata dei sistemi di circolazione dell'acqua, con eliminazione di ogni deposito ed inoltre la periodica manutenzione con smontaggio e accurata pulizia di rubinetti e docce.Ai fini della sorveglianza epidemiologica si ritiene opportuno che gli operatori sanitari inseriscano tra le informazioni anamnestiche di ogni paziente affetto da polmonite anche l'eventuale frequentazione di piscine nelle due settimane precedenti l'insorgenza dei sintomi della malattia. In caso di anamnesi positiva è opportuno sottoporre il paziente ad adeguati esami microbiologici e di tipizzazione molecolare.

Per affrontare il problema Per affrontare il problema Legionella Legionella la disinfezione non la disinfezione non può essere l’unica soluzione ma occorre attuare un può essere l’unica soluzione ma occorre attuare un sistema integrato di interventisistema integrato di interventi tenendo presente tenendo presente che ogni struttura ha esigenze diverse in termini di che ogni struttura ha esigenze diverse in termini di

caratteristiche della strutturacaratteristiche della struttura

apertura stagionaleapertura stagionale

utilizzo dell’acquautilizzo dell’acqua

tipo di impianto idricotipo di impianto idrico

tipo ed entità della contaminazionetipo ed entità della contaminazione

NON ESISTE UN PROTOCOLLO STANDARDIZZATO NON ESISTE UN PROTOCOLLO STANDARDIZZATO UGUALE PER TUTTE LE STRUTTUREUGUALE PER TUTTE LE STRUTTURE

SORVEGLIANZASORVEGLIANZA

ObiettiviObiettivi --monitoraggio monitoraggio frequenzafrequenza della Legionellosi della Legionellosi

dal punto di vista epidemiologico e clinicodal punto di vista epidemiologico e clinico

-identificazione di -identificazione di clustercluster epidemici dovuti a epidemici dovuti a

particolari condizioni ambientali al fine di particolari condizioni ambientali al fine di evidenziare i fattori di rischio ed evidenziare i fattori di rischio ed interrompere la catena di trasmissione interrompere la catena di trasmissione

Sorveglianza della LegionellosiSorveglianza della Legionellosi

• Notifica obbligatoriaClasse IIClasse IV (focolai epidemici)

• Sorveglianza speciale nazionale

• Sorveglianza europea della Legionellosi associata ai viaggi (EWGLI)

Sorveglianza europea della Legionellosi Sorveglianza europea della Legionellosi associata ai viaggi (EWGLI)– schema associata ai viaggi (EWGLI)– schema generalegenerale

Centro collaboratore del Paese di diagnosidei casi presumibilmente associati ai viaggi

Centro coordinatore di Stoccolma

Istituto Superiore di Sanità

SISP della ASLdi competenza Ministero della Salute

Regione

risultatidelle indagini

Presuntaacquisizione

in Italia

European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires’

Disease - EWGLI

CLUSTERCLUSTER: due o più casi : due o più casi associati con la stessa associati con la stessa struttura turistico-recettiva struttura turistico-recettiva nell’arco di due anni.nell’arco di due anni.

……Grazie per Grazie per l’attenzionel’attenzione

Sorveglianza europea della Sorveglianza europea della Legionellosi associata ai viaggi Legionellosi associata ai viaggi (EWGLI) – Procedure (EWGLI) – Procedure

Per i casi singolicasi singoli è previsto il contatto della struttura e l’invio alla struttura ricettiva di una checklist con indicazioni per la riduzione del rischio

Per i clustercluster la procedura prevede lo svolgimento di un’indagine e interventi per la riduzione del rischio.

E’ previsto l’invio di un rapporto preliminare (entro 2 settimane) e di un completo (entro 6 settimane).

In caso di rapporti incompleti o assenti, le generalità della struttura ricettiva saranno pubblicate sul sito web di EGWLI, sino alla ricezione di un rapporto idoneo