Dott.ssa Elisabetta Muccioli DISTROFIE MUSCOLARI IN ETA PEDAITRICA.

Dott.ssa Elisabetta Muccioli

DISTROFIE MUSCOLARI

IN ETA’ PEDAITRICA


DISTROFIE MUSCOLARI

Distrofia=crescita alterata Trophe=nutrimento

E’ una patologia neuromuscolare Miopatia primaria Su base gentica Decorso progressivo Degenerazione e morte di fibrille muscolari evidenti

ad un determinato stadio di malattia Gruppo di malattie non correlate tra loro con

caratteristiche peculiari


Nome Gene Età esordio in anni

Sede preferenziale

Interessamento cardiaco

Decorso

Distrofia muscolare progressiva di Duchenne

Sesso 2-5 Cingolo Si Rapido

Malattia di Becker Sesso 5-10 Cingoli Freq Lento

Distrofia muscolare di Emery-Dreifuss

Sesso 2 - 4 mm omero-peroneali

Si Rapido

Distrofia facio-scapolo-omerale

AD Fino 30 mm facciali e scapolo-omerali

No Lento

Distrofie muscolari dei cingoli

AD - AR

Varia Cingoli Varia Variabile

Distrofia muscolare congenita

AR Nascita Diffuso Raro Lento o stazionario


DISTROFIA DI DUCHENNE E DI BECKER


DISTROFIA MUSCOLARE DI DUCHENNE Comune pato neuromuscolare ereditaria Incidenza 1/3600 nati vivi Trasmissione gene su cromosoma Xp21 Clinica

Perdita di forza muscolare progressiva Deficit intelettivo Ipertrofia dei polpacci Proliferazione di tessuto connettivo nel

muscolo


DISTROFIA MUSCOLARE DI BECKER

Simile a Duchenne

Causata dallo stesso difetto genetico, clinicamente ha decorso più lieve e prolungato


Scarso controllo del capo durante l’infanzia Sviluppo motorio ok fino 12 mesi quando cammina

Posizione lordotica per ocmpensare debolezza dei glutei Ai 2 anni: debolezza del cingolo pelvico A partire dai 3 anni

segno di Gowers: per alzarsi da sdraiato ‘si arrampica’ Andatura anserina

capacità di camminare per periodo variabile 7-10 anni di età su sedia a rotelle: oggi con FKT e interventi chirurgici cammina fino 12

anniimp preservare il cammino per limitare scoliosi, depressione Perdita di forza progressiva fino ai 20 anni, conserva attività distale dita

(scrive, mangia) e oculomotori Muscoli respiratoriinfezioni ricorrenti polmonari Muscoli faringeiaspirazione

Retrazioni muscolari Scoliosi ulteriore compromissione di torace nell’espansione e rischio infezioni Ginocchia, caviglie, spalle, polsi

Ipertrofia polpacci (infiltrazione di collagene) e perdita di forza nei muscoli della coscia Lingua, avambraccio

Miocardiopatia 50-80% dei pz morte Alteerazione muscolatura liscia tratto gastrointestinale Ritardo cognitivo 20% ha QI<70 (distrofina espressa a livello cerebrale) Decesso 18-20 anni per insufficienza respiratoria, cardiaca, polmonite

CLINICADUCHENNECLINICADUCHENNE


Deambulazione fino all’adolescenza o età adulta Esordio di perdita muscolare è più tardivo Deficit intelettivo meno grave

Presenza uguale di ipertrofia dei polpacci Miocardiopatia Aumento CK sierica

Decesso dopo i 20 anni <50% raggiunge i 40 anni I sopravissuti sono gravemente disabili

CLINICABECKERCLINICABECKER


LABORATORIO

CK elevato Anche nella fase presintomatica/alla

nascita Aumento aldolasi

Dott.ssa Elisabetta Muccioli Gowers sign. A boy with hip girdle weakness due to Duchenne muscular dystrophy


DIAGNOSI

Ricerca genetica

Biopsia muscolare


EZIOLOGIA GENETICA E PATOGENESI

Maschi ammalati Donne portatrici

Debolezza muscolare Elevazione CK

Donna malata Omozigosi Eterozigosi

inattivazione del cromosoma X sano (ipotesi di Lyon)

Sd Turner: unico cromosoma X

DISTROFINA

Proteina del citoscheletro-subsarcolemmalesuperficie delle fibre muscolari


TERAPIA

Terapia delle complicanze Scompenso cardiaco, infezioni polmonari, ecc…

Mantenimento di buono stato nutrizionale Calcio, fluoro, peso corporeo non in sovrappeso

Fisioterpia ! Correzione chirurgica di retrazioni muscolari Terapia con prednisone (primi 10 giorni di ogni mese)

Riduce apoptosi dei miotubuli durante l’ontogenesi e può rallentare la necrosi delle miofibre

IMP complicanze a lungo termine della terapia cortisonica ad uso cronico

Osteoporosi, aumento di peso


FOLLOW-UP

Valutazione cardiaca ECG, Ecocardio, Rx Torace, Visita

cardiologo pediatra

EMG: miopatia, caratteristiche nervi motori e sensitivi sono normali


DISTROFIA MUSCOLARE DI EMERY-DREIFUSS


DISTROFIA MUSCOLARE DI EMERY-DREIFUSS

= Scapolo-omerale o Scapolo-peroneale Gene su

cromosoma Xq28 Gene produce emerina, proteina sulla membrana nucleare interna

DD Duchenne-Becker sulla superficie In stessa sede altre mutazioni causano Miopatia miotubulare, adrenoleucodistrofia neonatale, incontinentia

pigmenti Raro AD cromosoma 1q : adolescenza-adulto

Clinica Esordio 5-15 anni Lentamente progressivo, sopravvive fino all’età adulta NO ipertrofia muscolare, NO muscoli facciali Retrazione di polsi e caviglie con muscoli scapolo-omero-peroneale ipotrofici Facoltà cognitive normali Miocardiopatia severaeventuale pacemaker/decesso Lieve aumento Ck DD distrofia Duchenne-Becker

Biopsia muscolare Terapia di supporto


DISTROFIA MUSCOLARE MIOTONICA


DISTROFIA MUSCOLARE MIOTONICA = Malattia di Steinert

AD Forma classica cromosoma 19q13.3 Altre: cromosoma 3q21, 15q21-q24

Incidenza 1/30 000 (seconda più frequente) Alterazioni a carico di diversi organi

Muscolo striato Linguaggio mal articolato per il coinvolgimento dei muscoli facciali,

lingua e faringe talvolta insorge disfagia Muscolo liscio

tratto gastroenterico: rallentato svuotamento gastrico, peristalsi ridotta, stipsi

Utero: contrazioni uterine inefficaci durante il travaglio/parto Fx cardiaca: blocco di conduzione/turbe del ritmo Disfunzioni multiple:

endocrinopatie : ipotiroidismo, insuff surrenalica, diabete mellito, pubertà ritardata, atrofia testicolare

deficit immunologici:riduzione IgG) cataratta, facies dismorfica, problemi cognitivi

Classificazione Forma neonatale congenita Forma a decorso normale

Espressione clinica o espressione genetica possono variare tra fratelli o tra genitore effetto e il figlio

Spesso pattern di anticipazione per cui la generazione successiva presenta la patologia in forma più grave e più precoce



Classificazione Forma neonatale congenita meno freq

Forma classica Piede equino-retrazioni alle articolazioni in modo variabile a

qualunque arto o a colonna cervicale Ipotonia generalizzata Debolezza muscoli facciali Distensione addominale per deficit muscolo liscio gastro-

intestinale Supporto nutrizionale-ventilazione assistitan per deficit

muscolare Se ventilato per solo 30 gg ha migliori capacità motorie e di

linguaggio

Forma a decorso normale freq



Classificazione Forma neonatale congenita meno freq

Forma a decorso normale freq Alla nascita: espressione tipica con labbro a V rovesciata, palato

ogivale Primi anni di vita ipotonia lieve progressiva ipotonia muscoli distali/mano, atrofia muscoli

anteriori della gamba, lingua sottile, collo allungato per perdita sternocleidomastoideo

muscoli prossimali atrofici con comparsa del segno di Gowers La progressione è lenta e continua nell’adolescenza e nell’età

adulta Miotonia è caratteristica di questa distrofia muscolare: non

visibile all’EMG fino ai 5 anni=spasmo muscolare non doloroso


Facial weakness, inverted V-shaped upper lip, and loss of muscle mass in the temporal fossae are characteristic of myotonic muscular dystrophy, even in infancy, as seen in

this 8 mo old girl.



LABORATORIO CK normali o lieve aumento Follow-up endocrinologico Dosaggio Ig

EMG Assente nel lattante

ECG Follow-up ogni anno

Eco addome Per funzionalità del diaframma



DIAGNOSI Analisi DNA Diagnosi prenatale Biopsia muscolare

TERAPIA Delle complicanze cardiache, endocrino, intestinali,

oculari FKT Fenitoina per aumentare la soglia di

depolarizzazione delle membrane muscolari


FIBRA MUSCOLARE-GENETICHE- SINDROMI MIOTONICHE -

Clinica comune: miotonia alterazione della decontrazione muscolare

dopo una contrazione volontaria, si verifica il rilassamento ritardato del muscolo

il fenomeno si attenua con il ripetersi dell’azione In alcuni casi effetto opposto: si accentua il fenomeno miotonica:

miotonia paradossa Può essere messa in evidenza da percussione del muscolo:

miotonia meccanica o da percussione Chiedi al paz di stringere forte i pugni e poi aprire rapidamente le

mani Percuoto eminenza tenar con martelletto: vedo contrazione

involontaria del pollice sul palmo della mano Con abbassalingua premo sul dorso della lingua: vedo comparsa di

profondi solchi che scompaiono rapidamente


FIBRA MUSCOLARE-GENETICHE- SINDROMI MIOTONICHE -

EMG: tracciato caratteristico Classificazione:

Condrodistrofia miotonica =malattia di Schwartz-Jampel

Miotonia congenita =malattia di Thomsen

Distrofia miotonica – malattia di Steinert – Paramiotonia congenita


DISTROFIE MUSCOLARI DEI CINGOLI


DISTROFIE MUSCOLARI DEI CINGOLI

Gruppo di miopatie ereditarie progressive che colpiscono soprattutto i muscoli del cingolo pelvico e scapolare Talvolta anche i muscoli distali divengono atrofici Talvolta retrazioni della caviglia e ipertrofia dei polpacci difficile DD distrofia

Becker AR – codifica per proteina sarcoglicano

AD, cromosoma 5 raro, decorso lieve e più benigno Clinica

Raro infanzia, esordio tardivo anche in età adulta Dolore lombare: la perdita di forza nei muscoli glutei costringe ad assumere una

posizione lordotica Velocità di progressione diverso nelle famiglie: in generale pz su sedia a rotelle a

30 anni di vita Perdita di forza, ipotrofia e riduzione dei riflessi

nei muscoli flessori ed estensori del collo NO interessamento cardiaco DD: atrofia muscolare spinale giovanile, miastenia grave, miopatie metaboliche

Dg Criteri clinci CK sierica elevata EMG Biopsia muscolare


DISTROFIA MUSCOLARE FACIO-SCAPOLO-OMERALE

= Malattia di Landouzy-Dejerine



Gruppo di patologie con manifestazioni cliniche simili AD

Delezione di regione subtelomerica sul cromosoma 4q35 predispone al riarrangiamento del DNA che provoca questa patologia

Espressione clinica o espressione genetica possono variare tra fratelli o tra genitore effetto e il figlio. Spesso pattern di anticipazione per cui la generazione successiva presenta la patologia in forma più grave e più precoce

Frequenza 1/20 000 Esordio infanzia oppure nella mezza etàpuò presentarsi anche in forma lieve con invalidità lieve Clinica

Debolezza muscolare muscoli facciali, muscoli del cingolo scapolare e pelvico Distribuzione asimmetrica Facciali

Bocca arrotondata con protrusione di entrambe le labbra DD distrofia miotonica labbro superiore a V rovesciata

Incapacità di chiudere completamente gli occhi durante il sonno Non grave perdita di forza a muscolatura lingua e faringe

Cingolo scapolare Scapole alate, profilo del deltoide piatto, bicipite e tricipite ipotrofici

Cingolo pelvico Segno di Gowers e andatura anserina Nelle forme avanzate deficit tibiale con caduta del piede

Complicanzelordosi lombare e cifoscoliosi



LAB CK variabile

ECG EMG: potenziali

muscolari specifici Test molecolari al pz

e alla sua famiglia

DG Biopsia muscolare

Quadro infiammatorio con cellule mononucleate in pz età<2anni fa diagnosi

TP Non efficace FKT Orrtopedia per piede cadente e

scoliosi Chirurgia plastica per il volto


DISTROFIA MUSCOLARE CONGENITA



Dicitura fuorviante, cmq indica gruppo di patologie distine accomunate da un grave coinvolgimento alla nascita che paradossalmente presenta un decorso clinico benigno

AR Clinica neonati

Contratture articolari + ipotonia diffusa Ridotto volume di masse muscolari al tronco e alle estremità Ridotto controllo del capo Lieve interessamento dei muscoli faciali, raro deficit faringeo Riflessi tendinei ridotti o assenti Neurologico variabile in base alle anomalie di neuroblasti nella corteccia

cerebrale, cervelletto e tronco encefalico fino alla lissencefalia agenesia corpo calloso ipoplasia cerebellare Sd Walker-Warburg; Malattia muscolo-occhio-cervello

di Santavuori Variante Fukuyama: freq in Giappone, cromosoma 8q31-33associazione di

grave miocardiopatia (cardiomegalia e insufficienza cardiaca) e malformazioni cerebrali (microcefalia, ritardato accrescimento)

Variante Ulrich: contrattura del gomito



LAB CK aumento

moderato

EMG: segni di miopatia aspecifici

Valutazione cardiologica

TC/RM encefalo Biopsia muscolare

Diagnosi

TP Di supporto

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