Riconoscere e comprendere i bambini con mutismo selettivo e

disturbi d’ansia

Dott.ssa Cristiana Risso Psicologa-Psicoterapeuta

cristiana.risso@gmail.com

12 Novembre 2013, Torino

Come un bambino affronta la scuola,

i compagni, le insegnanti? ….

Caratteristiche diagnostiche

• La caratteristica fondamentale del Mutismo Selettivo è la persistente incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche (per es. a scuola), mentre in altre situazioni parlare risulta possibile.

• L’anomalia interferisce con i risultati scolastici o lavorativi o con la comunicazione sociale.

• L’anomalia deve durare per almeno 1 mese e non è limitata al primo mese di scuola (durante il quale molti bambini possono essere timidi o riluttanti a parlare).

American Psychiatric Association, DSM-IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Milano, Masson, ristampa 2005

Caratteristiche diagnostiche

• Il Mutismo Selettivo non dovrebbe essere diagnosticato se l’incapacità di parlare del soggetto è dovuta soltanto al fatto che non conosce o non è a proprio agio col modo di parlare richiesto nella situazione sociale. • l’anomalia non è meglio attribuibile ad un Disturbo della Comunicazione (per es. Balbuzie) e non si manifesta esclusivamente durante il decorso di un Disturbo generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o un altro Disturbo Psicotico.

Invece di comunicare con una normale verbalizzazione, i bambini affetti da questo

disturbo possono comunicare con gesti, annuendo o scuotendo il capo in segno di

diniego, o spingendo o tirando l’interlocutore o, in alcuni casi, con emissioni di suoni

monosillabici, corti, o monotoni, o con una voce alterata.

La selezione degli interlocutori può essere più o meno ampia, da

una limitazione solo in alcuni ambienti fino a giungere ad un

solo genitore.

Caratteristiche del mutismo selettivo

Fattori biologici-temperamentali

Indicatori della prima infanzia (0-3 anni):

• Difficoltà di addormentamento • Disturbi del sonno • Difficoltà nell’alimentazione • Disturbi di evitamento • Irrequietezza • Ansia da separazione • Timidezza eccessiva • Episodi di enuresi e/o encopresi

Caratteristiche del mutismo selettivo

Fattori cognitivi e affettivi

• Vulnerabilità: il bambino nelle situazioni sociali esterne

alla famiglia vive un’attivazione costante di disagio, sentendosi minacciato.

• Inadeguatezza: il bambino si vive come incompetente.

• Paura del giudizio altrui.

• Vergogna e metavergogna: timore di mostrare la propria vergogna.

n.b. • Caratteristica di

“Inibizione comportamentale”

Quando un bambino deve affrontare situazioni sociali nuove o insolite, può sperimentare un arousal

neurovegetativo, un’attivazione molto intensa. Questa situazione innesca un processo emotivo-cognitivo che lo

porta a sentire un intenso disagio.

Reazione comportamentale = ritiro fisico e verbale. L’inibizione aiuta il bambino a difendersi dalle sue paure.

Non parlare in specifiche situazioni non è un comportamento manipolatorio e controllante,

dunque NON un disturbo oppositivo.

Il ms può essere considerato una forma di inibizione del comportamento ( Black e Uhde, 1995; Dummit ed al., 1997; Ford et al., 1998).

“Congelamento” della produzione verbale come comportamento istintivo di reazione di fronte ad

un pericolo percepito (Lesser e Katz, 1988).

Ridefinizione eziologica:

“INCAPACITA’ DI PARLARE”

Nella definizione precedente era

“PERSISTENTE RIFIUTO DI PARLARE”

Si è abbandonata l’idea che il sintomo abbia una valenza CONSAPEVOLE e DETERMINATA

LA PAURA DI PARLARE PUO’ ESSERE PARAGONATA AD UNA FOBIA.

Quando il bambino prova a parlare è colto da reazioni simili ad un attacco di

panico.

I primi lavori sul MS enfatizzavano il legame con i comportamenti oppositivo provocatori; questi bambini

venivano descritti come: MANIPOLATORI, DOMINANTI, CAPARBI.

GLI STUDI PIU’ RECENTI TENDONO A SOTTOLINEARE IL LEGAME TRA MS E

DISTURBI D’ANSIA (ANSIA SOCIALE).

Attribuire intenzionalità nel mantenere il silenzio non fa altro che creare un clima

di pressione e colpevolizzazione

che ostacola la costruzione di un ambiente emotivamente favorevole all’emergere

della comunicazione verbale.

Eziopatogenesi

• Ipotesi degli anni ’60-’70: mutismo selettivo come risposta di difesa ad un trauma.

In realtà il mutismo reattivo ad un evento traumatico deve essere diagnosticato con

un’altra etichetta ( Disturbo Post Traumatico Da Stress)

• Studi recenti: focalizzano l’attenzione sul

temperamento del bambino, insieme alle dinamiche intrafamiliari.

I bambini con MS desiderano comunicare. In questo caso Marta mi racconta come vuole organizzare il suo pigiama party

I bambini con MS raccontano le barzellette e giocano a “Indovina chi?”

“Com’è andata la gita Noemi?”

Epidemiologia

• l’esordio del MS avviene solitamente

all’inserimento della scuola dell’infanzia o nel primo periodo della scolarizzazione;

• Prevalenza di circa 0,7 per 1000 bambini in età scolare (Schwartz, et al., 2006).

Mutismo selettivo e comorbilità:

• Disturbo d’ansia da separazione;

• Disturbo d’ansia generalizzato;

• Fobia semplice;

• Tricotillomania;

• L’ansia sociale e l’evitamento sociale della Fobia Sociale possono essere associati col Mutismo Selettivo. In tali casi, possono essere fatte entrambe le diagnosi.

Assessment e intervento

• In ambito familiare

• In ambito scolastico

• Con il bambino

Intervento a scuola

• Atteggiamento neutrale rispetto al non parlare; non fare pressioni, punire, costringere,

corrompere, non creare aspettative: «Oggi riuscirai a parlarmi?»;

• Utilizzare materiale alternativo (disegni, foto, scrittura);

• Valutare elaborati scritti in mancanza di interrogazioni orali;

• Facilitare la relazione tra pari in piccoli gruppi. • Dare una spiegazione alla classe del motivo

per cui quel bambino/a non parla.

A scuola…

• Accettare che il bambino indichi (per es. i cibi in mensa);

• Nella attività di circle-time evitare di fare domande a tutti ma chiedere piuttosto chi vuole intervenire;

• Se il bambino non comunica durante le attività in cerchio, è bene fargli fare qualcosa: distribuire fogli/materiale, mostra ciò che lui ha portato da casa…) per aumentare l’autostima;

• Accettare durante l’appello l’alzata di mano o lo sguardo del bambino che non parla.

L’obiettivo…

Non deve mai essere quello di FAR PARLARE IL BAMBINO,

Ma CONSENTIRGLI DI ESSERE RILASSATO E A PROPRIO AGIO

(sorridergli, passargli vicino, cercarlo con uno sguardo complice…)

…Se inizia a parlare…

• è più facile che il bambino inizi a parlare coi pari, poi con le insegnanti;

• Non mostrare eccessivo entusiasmo o sottolineare l’evento: «Oh, finalmente sentiamo anche la voce di…»

Ansia e paura…

Ansia e paura non costituiscono di per sé una patologia, sono meccanismi naturali, fisiologici, che si attivano nell’organismo in

risposta a sollecitazioni ambientali di PERICOLO.

L’attivazione delle risposte fisiologiche di ansia e paura (dilatazione delle pupille, incremento frequenza cardiaca e respiratoria…) è la risposta normale di un organismo che si

prepara a mettere in atto comportamenti di difesa e protezione.

La paura può essere così intensa da impedire ogni reazione e lasciare tracce significative, influendo sui processi di pensiero.

Dunque…

• Sotto un profilo evolutivo-biologico la paura ha una funzione positiva indispensabile alla sopravvivenza (aumenta lo stato di vigilanza, spinge ad agire con prudenza).

• Molte paure infantili sono “fisiologiche” ed

universali e sono indipendenti da “reali” esperienze di pericolo (es. paura dell’estraneo, terrori notturni, animali domestici…).

• Paure di pietro

• Si distingue l’ansia patologica dalle normali paure basandosi su:

criteri CRONOLOGICO-STATISTICI (il persistere di una normale paura oltre la sua età “fisiologica”)

+

Criteri di tipo COMPORTAMENTALE, considerando disfunzionale un’attivazione emotiva eccessiva nella

frequenza con cui si verifica, nell’intensità con cui si manifesta e nella sua durata.

Aspetti somatici…

• Fatica a respirare

• Senso di debolezza/svenimento

• Bocca secca

• Sintomi cardiaci

• … per i bambini “farfalle nello stomaco”, “il cuore batte forte”, mani sudate, mal di testa.

N.B. Tutti i bambini sono in grado di descrivere sintomi fisici legati alla paura, ma i bambini ansiosi sono molto più attenti al loro stato fisico e alle modificazioni che avvertono nel corpo, descrivendoli in modo preciso e dettagliato (Beidel, Christ, Long, 1991).

Aspetti comportamentali

• Comportamento di EVITAMENTO: tendenza a non esporsi alle situazioni temute

• Rituali di rassicurazione.

Aspetti cognitivi…

• Nel modello cognitivo dell’ansia viene considerata centrale:

L’ESAGERATA PERCEZIONE DEL PERICOLO e/o della MINACCIA + SOTTOSTIMA DELLE PROPRIE ABILITA’ DI

COPING nei confronti della minaccia (Beck, 1976)

• Le manifestazioni patologiche dell’ansia dipendono da:

IPERATTIVAZIONE DI SCHEMI ORGANIZZATI INTORNO A TEMI DI VULNERABILITA’ E PERICOLO accompagnate

da distorsioni cognitive (attenzione selettiva, catastrofizzazione, autosvalutazione)

I DISTURBI D’ANSIA SECONDO IL DSM IV TR

• Disturbo di panico senza agorafobia • Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico • Fobia specifica • Fobia sociale • Disturbo ossessivo-compulsivo • Disturbo post traumatico da stress • Disturbo acuto da stress • Disturbo d’ansia generalizzato • Disturbo d’ansia dovuto a una condizione medica generale • Disturbo d’ansia indotto da sostanze • Disturbo d’ansia non altrimenti specificato

Sindrome ansiosa da separazione

– persistente paura di rimanere solo, riluttanza o Presenza di

ansia eccessiva (inadeguata rispetto all’età e al livello di sviluppo) e specifica che concerne la separazione dai familiari cui il bambino è maggiormente legato e che non è semplicemente parte di un’ansia generalizzata estesa a più situazioni.

– Esordio prima dei 18 anni, “precoce” se prima dei 6 anni.

– Preoccupazioni irrealistiche circa incidenti o eventi sfavorevoli (smarrimenti, ricoveri) che allontanerebbero il bambino dai familiari stessi; rifiuto ad andare a scuola.

Come si manifesta…

Preoccupazione NON realistica su incidenti alle persone cui il soggetto è legato

Paura che esse vadano via e non ritornino Preoccupazione che qualche evento possa separare il b. dal

genitore Riluttanza ad andare a scuola per la paura della separazione Riluttanza o rifiuto a dormire SENZA vicino un genitore Paura a stare solo durante il giorno senza un genitore Incubi ripetuti relativi alla separazione Comparsa di sintomi somatici nelle occasioni di separazione Sofferenza intensa prima, durante e dopo la separazione

Sintomi somatici più comuni Nausea, mal di stomaco, vomito, cefalea

N.B per una diagnosi differenziale….

Il rifiuto di andare a scuola

• Nella sindrome ansiosa da separazione è legata alla paura della separazione

• Nella fobia scolare specifica è legata a ciò che potrebbe accadere a scuola. L’ansia di livelli anormali è focalizzata

su situazioni o oggetti specifici.

Fattori biologici: Non rilevanti

Fattori Ambientali precipitanti:

• Lutto per un genitore, persona cara, anche per un animale domestico

• Malattia del b. o di un genitore

• Divorzio, separazione

• Cambiamento di residenza

• Ingresso a scuola o cambio di scuola

• Cambiamento di stato (emigrazione/immigrazione)

Fattori ambientali predisponenti:

• Situazioni familiari conflittuali , fantasie di perdita • Minacce di un genitore di lasciare la famiglia • Espressione di un genitore della paura di

ammalarsi o morire • Separazioni precoci vissute in modo traumatico • I genitori non sanno aiutare il b. a gestire la

separazione (fattore di mantenimento), mondo esterno descritto come molto pericoloso, il bambino si vive come fragile

• genitore che non riesce a stare da solo e tiene il b. per rassicurazione vicino a sé

• genitore con disturbo d’ansia da separazione o problemi di panico.

Prevalenza, epidemiologia e comorbilità

• Prevalenza nella popolazione: 3-5 % con un picco tra i 7 e i 9 anni.

• Le ricerche che studiano la prevalenza rispetto al genere non evidenziano differenze, altre affermano che esiste un rapporto di 2 a 1 tra maschi e femmine ( Levi e Sogos, 1999).

• Il 78,6% dei bambini con diagnosi di disturbo d’ansia da separazione ha un disturbo tra i 19 e i 30 anni, soprattutto attacchi di panico/depressione (Lewinson, Smal et al., 2008).

• Circa il 92% dei bambini con disturbo d’ansia da separazione ha anche una diagnosi di disturbo d’ansia (fobia scolare).

Decorso…

Pare essere correlato a:

•Età di esordio

•Durata dei sintomi

•Comorbilità con altri disturbi ansiosi o depressivi

Intervento psicologico: quali obiettivi?

• Aiutare il bambino a identificare le emozioni di ansia e preoccupazione

• Dare un nome e discriminare le varie tonalità

• Riconoscere le attivazioni emotive di paura come uno stato corporeo discreto (prima/durante/fine)

• Gestire l’ansia con strategie comportamentali efficaci.

Obiettivi…

• Aiutare bambino (e genitori) a rifocalizzare l’attenzione dall’esterno all’interno della relazione;

• Ripristinare la comunicazione e la condivisione empatica tra madre e bambino su quest’area specifica.

Strumenti…procedure cognitivo-comportamentali

• Diari e schede di osservazione per analisi funzionale del sintomo (Dove? Quando? Con chi?) ;

• Colloqui congiunti M/b: in famiglia chi ha più paura? E di che cosa? Chi si preoccupa di più? Per cosa o per chi?

• Personaggio eroico e invenzione di un racconto;

• Ricostruzione delle sequenze sintomatiche con lo schema ABC (evento attivante-convinzioni, pensieri, immagini-reazioni emotive e comportamentali).

Schema ABC ed elenco delle paure

DARE UN NOME ALLE EMOZIONI E RICONOSCERNE LE DIVERSE TONALITA’

HO PAURA… I SEGNALI DEL CORPO…

Strumenti…

• Rilassamento muscolare e tecniche di respirazione;

• Episodio in moviola…sequenza di disegni per evidenziare pensieri anticipatori, preoccupazioni, conseguenze immaginate, come il bambino si vede mentre prova ansia;

• Ristrutturazione cognitiva: graduale trasformazione dei pensieri più drammatici e disfunzionali, renderli meno assolutistici, creando più possibilità di scenari;

• Graduale esposizione allo stimolo temuto (immaginativa/in vivo).

Intervento con i genitori…

• Creare un clima accogliente, contenitivo, gettare le basi per una buona alleanza terapeutica;

• Analisi storica del sintomo: esordio, durata, intensità, frequenza; DSM alla mano…

• Analisi funzionale del sintomo (significato affettivo- relazionale del sintomo);

• Valutazione delle dinamiche intrafamiliari e stili educativi;

• Identificare i tentativi attuati fino al momento della consultazione.

Caso clinico… dati anamnestici

• Marco, 9 anni, frequenta la IV elementare;

• Figlio unico, affetto da fibrosi cistica;

• Madre con disturbo d’ansia e attacchi di panico.

• Motivo della consultazione: da circa un mese il bambino presenta importanti problemi per andare a scuola: piange al risveglio, lamenta mal di pancia, vomita, chiede insistentemente di poter rimanere a casa. I sintomi permangono fino all’arrivo a scuola e a volte anche durante le prime ore di lezione.

Dati anamnestici

• In auto ha bisogno di continue rassicurazioni, chiede spesso alla madre:

«Vieni tu a prendermi oggi?»

«A che ora vieni?»

«Cosa fai tu adesso?»

Una volta in classe le insegnanti lo descrivono come: distratto, «assente», guarda fuori dalla finestra; presenta delle regressioni: «Sembra essere tornato indietro, alla prima elementare, ha perso le autonomie acquisite, non si toglie nemmeno la giacca…».

Definizione del problema dalla prospettiva genitoriale…

• Iniziale ipotesi «esterna»: scuola (compiti, insegnante);

• Dall’ANALISI STORICA DEL SINTOMO emergono due episodi significativi:

1)Da circa 40 giorni la madre non lavora più, la fabbrica l’ha messa in cassaintegrazione;

2)Lite con i vicini di casa che ha molto spaventato la madre di A. tanto da mettere in vendita la casa.

La prospettiva del bambino…

• ABC cognitivo

Episodio:

«E’ MATTINO, DEVO ANDARE A SCUOLA»

emozioni, pensieri, comportamenti?

T. «Quali sono i tuoi pensieri quando lasci mamma ed entri in classe?»

B. «… Che vengono gli uomini cattivi a casa e fanno male a mamma… oppure che mamma non viene più a prendermi»

T. «Cosa faresti se potessi stare a casa?»

B. «Starei sul divano seduto con mamma… un po’ piangiamo e un po’ ci coccoliamo».

Elementi utili per la diagnosi:

• Madre con disturbi d’ansia

• La malattia cronica di Antonio

• Sintomatologia e pensieri del bambino al momento della separazione

• Sorta di «accudimento invertito».

Grazie per l’attenzione e

Buon lavoro!