Dolore neuropatico - ARNo...

26
Dolore neuropatico

Transcript of Dolore neuropatico - ARNo...

Page 1: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Dolore neuropatico

Page 2: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Classificazione del dolore

MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli del

NOCICETTIVO NEUROPATICO (dovuto a danno/disfunzione del sistema somatosensoriale)

dolore neuropaticodolore nocicettivo

Page 3: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

CUTE O VISCERI

ENCEFALO Corteccia

RECETTORE

MIDOLLO

NEURONE DI SECONDO ORDINE

NEURONE DI PRIMO ORDINE

NEURONE DI TERZO ORDINE

Vie neuromodulatorie discendenti

Strutture nervose e Dolore

Talamo

Stimolo

Page 4: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Dolore Neuropatico una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme

direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore

!i recettori del dolore svolgono il loro compito,

segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno

Dolore Nocicettivo

Nocicettore

Primo neurone

Secondo neurone Terzo neurone

Ganglio Corno dorsale

TalamoCorteccia

Page 5: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli
Page 6: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Dolore neuropatico

Spontaneo Evocato

Continuo Parossistico

Stimoli termici meccanici

non nocicettivi

Stimoli termici meccanici

nocicettivi

Allodinia meccanica

Allodinia termica

Iperalgesia meccanica

Iperalgesia termica

Dinamica o statica

Tipologie descrittive di sintomi e segni

Page 7: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Trasmissione del dolore (via anatomica dal neurone di 1° ordine a quello di 2°)

Baron R, Lancet Neurology 2010

Neuroni inibitori GABAergici

Proiezioni discendenti inibitorie

Neurone con fibre mielinizzate non-nocicettivo

Microglia

Neurone nocicettivo (neurone di 2° ordine)

Proiezione spinotalamica

Page 8: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Rec. AMPARec. NMDA

depolarizzato

Sinapsi tra afferente dolorifico primario e neurone dolorifico

midollare (di 2° ordine)

dopo attivazione intensa

Sostanza PGlutammato

Rec. AMPATappo ioni

MgRec. NMDA

Membrana postsinaptica

Membrana presinaptica

Membrana postsinaptica

Membrana presinaptica

a riposo

Esempio di trasmissione del dolore (a livello molecolare)

Page 9: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Dolore neuropatico patogenesi

Woolf CJ, Pain 2011

Page 10: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Dolore neuropatico patogenesi

Woolf CJ, Pain 2011

Page 11: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Baron R, Lancet Neurology 2010

Fibra non mielinizzata

Fibre mielinizzata

Fibre degenerata mielinizzata

Fibra degenerata non mielinizzata

Neurone nocicettivo (di 2° ordine)

NMDA: N-Metil-D-Aspartato (glutammatergico) NE: norepinefrina 5HT: serotonina AMPA: alfa-Amino-3-Idrossi-5-Metil-4-isoxazolone propionato (glutammatergico) TRPV1: transient receptor potential cation channel subfamily V member 1 (recettore nocicettivo)

Coesistenza di fibre integre e danneggiate + Complesse modificazioni neuro trasmettoriali e recettoriali = Facilitazione in senso eccitatorio dei neuroni nocicettivi che diventa no indipendenti dagli stimoli periferici

Page 12: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Valutazione clinica del Dolore

Vengono in genere definite attraverso

l’utilizzo di aggettivi ad es. urente, a scarica elettrica, compressivo, a tenaglia, a morsa, a puntura…

CARATTERISTICHE Qualitative

Page 13: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Aiutano nell’Individuare !➢ causa: che cosa provoca e calma il dolore ➢ localizzazione: dove nasce

e dove si irradia

Valutazione clinica del Dolore

CARATTERISTICHE Qualitative

Page 14: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

VENGONO IN GENERE VALUTATE ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPO

SEMANTICHE: aggettivi quantitativi

NUMERICHE: 0 - 10; 0 - 100; 0 - 3

ANALOGICHE: lineari, colori

Valutazione clinica del Dolore

CARATTERISTICHE Quantitative

Page 15: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

!!

segnale d’allarme in presenza

di specifica lesione tissutale

dolore che si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia

DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO

Il Dolore nel Paziente

CARATTERISTICHE Temporali

Page 16: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Semeiotica Dolore neuropatico

Sintomi/Segni POSITIVI

Sintomi/Segni NEGATIVI

!MOTORI Fascicolazioni Distonia !SENSITIVI Parestesie Disestesie Iperestesie

- Allodinia - Iperalgesia

!MOTORI Paresi Paralisi !SENSITIVI -Ipoestesia

-Ipoalgesia

Page 17: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Dolore Neuropatico

-Dolore bruciante -Dolore intermittente, lancinante, a fitta -Dolore parossistico -Parestesie/Disestesie

-Iperalgesia

-Allodinia

Sintomi

DOLORE SPONTANEO

Segni

DOLORE EVOCATO

Page 18: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Dolore evocato (indicativo di sensitizzazione centrale)

Significato di

IPERALGESIA

ALLODINIA

Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono dolorosi

Una risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi

La loro presenza ci dice che il SNC è coinvolto

Page 19: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Valutazione clinica Allodinia

Page 20: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Martin WJ et al. Curr Biol 1998;

NormaleIperalgesia

Intensità dello stimolo

Allodinia

100

0Risp

osta

al d

olor

e Iperalgesia e Allodinia

Page 21: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

!Danno post-ictale !Sindromi siringomieliche !Sclerosi multipla !Patologie post-traumatiche con lesione del midollo spinale !Dolore dell’arto fantasma

Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti

Origine centrale - SNC

Page 22: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Neuropatie post-infettive (HIV, sifilide, m. di Lyme)

Nevralgia del trigemino

Neuropatia diabetica

Neuropatie tossiche (da alcol, farmaci, ecc.)

Neuropatie post-chirurgiche

Neuropatie ischemiche

Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti

Origine periferica - SNP

Page 23: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

Nevralgia

posterpetica

Avulsione di plesso

Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti

Origine mista – SNC - SNP

Page 24: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

inibizione dei canali Na+ !inibizione dei canali Ca++ !riduzione della trasmissione glutamatergica !potenziamento della trasmissione GABAergica !potenziamento dei sistemi inibitori discendenti

Terapia Dolore Neuropatico: razionale

Page 25: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

• Antiepilettici – Carbamazepina – Gabapentin – Pregabalin

• Antidepressivi – Amitriptilina – Duloxetina – Venlafaxina

Trattamento farmacologico Dolore Neuropatico:

• Oppiacei – Ossicodone – Tramadolo

• Terapie topiche – Lidocaina – Capsaicina !!!

Page 26: Dolore neuropatico - ARNo Neurologiaarnoneurologia.it/wp-content/uploads/2014/03/Dolore-neuropatico.pdf · Classificazione del dolore MISTO quando i sintomi del si sommano a quelli

MIDOLLO

RECETTORE

FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.)

NEURONE DI SECONDO ORDINE

NEURONE DI PRIMO ORDINE

TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi)

ENCEFALOTalamo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione

TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione

NEURONE DI TERZO ORDINE

Livello d’azione dei trattamenti antalgici