Dolore fisico

• Quante volte si presenta

• Localizzazione

• Caratteristiche (pulsante, lancinante, fastidioso…)

• Intensità (da 0 a 10, moderato o forte)

• Se gli orari sono stati rispettati

• Presenza di fattori concomitanti (stress, inquietudini…)

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Dolore• Neuropatico: coinvolgimento delle

terminazioni nervose (bruciore, parestesie, scosse) Adiuvanti (refrattario agli oppiacei)

• Viscerale:organi viscerali (diaframma, stomaco,intestino, vescica) o molli (cute, sottocute, muscoli, mucose).

• Somatico/osseo: presenza di metastasi ossee, infiltrazione del midollo, localizzazione della neoplasia a carico di ossa o articolazioni.

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Steps

• Somministrare inizialmente una “loading dose”

• Seguire lo schema farmacologico suggeritodall’O.M.S.

• Preferire la via orale o sublinguale

• Impiegare dosi individualizzate

• Scegliere il farmaco in base all’intensità del dolore

• Prevenire ed individuare gli effetti collaterali

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Dolore: via di somministrazione

• Orale, transdermica sottocutanea

endovenosa

• No intramuscolo: massa muscolare ridotta

• Privilegiare anche trattamenti non farmacologici

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Dolore: trattamenti non farmacologici

• Giusto posizionamento del corpo

• Materassi comodi, cuscini adeguati

• Corpetti di sostegno

• Fisioterapia

• Tecniche di rilassamento

• Psicoterapia

• Radioterapia palliativa

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Scopi fondamentali del trattamento del dolore

• Aumentare le ore di sonno senza dolore (goalprincipale)

• Alleviare il dolore a riposo

• Alleviare il dolore in posizione eretta edurante le attività

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Individuazione della dose

• Controllo del dolore per almeno 4 ore

• “Effetto tetto” (FANS e oppioidi minori)

• “Il passaggio ad un farmaco posto sullo stesso gradino, anche se di struttura diversa, non induce alcun beneficio analgesico per il paziente, ma comporta solo ritardo nel controllo del dolore, aumento del disagio del paziente ed incremento della sfiducia”.

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Orari Fissi

• Non solo abolizione del sintomo, ma anche perdita del ricordo del dolore

• Costante analgesia (postulato della farmacocinetica)

• Preferibilmente ore dei pasti, risveglio, andare a letto (evitare ore notturne)

• Non gara di stoicismo

• “Il risultato di uno schema terapeutico ad orari regolari permette il miglior controllo del dolore, un risparmio di farmaco e uno minore incidenza di effetti collaterali”.

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Vie di somministrazione

• Orale : sublinguale- buccale• Gastrica• Rettale• Sottocutanea• Transdermica• I.M.• E.V.• Spinale • Altre (lollipop, spray: mucosa nasale, ecc.)

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No Placebo

• La causa del dolore neoplastico è sicuramente di origine somatica, anche se influenzata da componenti psichiche.

• Deontologicamente scorretto

• Perdita della fiducia del paziente

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Cause di insuccesso nel controllo del dolore (pz-famiglia)

• Dolore: cosa utile

• Dolore da cancro inevitabile

• Inganna il medico con atteggiamento eroico

• Non accetta o non crede nelle compresse

• Si assumono i farmaci solo quando necessario

• Si teme la dipendenza

• Abbandono dei farmaci a causa degli effetti

collaterali e non informa l’équipe

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Cause di insuccesso nel controllo del dolore (medico-i.p.) (1)

• Informazioni non adeguate sull’uso ottimale degli analgesici

• Il medico non conosce gli esatti valori di equianalgesia

• Sottostima del dolore del malato

• Prescrizione di un farmaco troppo leggero

• Il medico prescrive solo se il malato lo richiede

• Teme la dipendenza

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Cause di insuccesso nel controllo del dolore (medico-i.p.) (2)

• Pensa che la morfina sia utilizzare solo nelle fasiterminali

• Non utilizza i coanalgesici

• Non monitorizza il dolore

• Pensa che il dolore da cancro sia intrattabile

• Non ricorre ai mezzi non farmacologici (tecniche dirilassamento, massaggi, th. diversionale, supporti divario genere)

• Non si rispettano gli orari

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Come si valuta il dolore? (1)

• Misure soggettive a dimensione singola:- Scala analogica visiva (VAS)

- Scala numerica verbale (VNS)

- Scala di valutazione verbale (VRS)

• Relazioni descrittive multidimensionali:- Diario del dolore

- Mappe del dolore

- Scala delle espressioni facciali

- Autodescrizione: uso dei termini descrittivi

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Come si valuta il dolore? (2)

• Caratteristiche del test:

• semplice

• comprensibile da parte del paziente

coerenza interna

• attendibile ripetibilità

attendibilità incrociata

• sensibile

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Come si valuta il dolore? (3)

• Scala Analogica Visiva (VAS)• rappresentazione visiva del dolore

• linea lunga 10 cm

• può essere ripetuta nel tempo

• semplice

• Svantaggio: monodimensionale

• Variante:

• nessun sollievo (0 %)…………….sollievo (100%)

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Come si valuta il dolore? (4)

• Scala numericaverbale( VNS)

• simile alla VAS

• misurazionenell’immediato

post-operatorio

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Come si valuta il dolore? (5)

• Scala di valutazione verbale (VRS)• definisce l’intensità del dolore come:

• lieve, moderato, grave, assente

• oppure:

• assente, lieve, fastidioso, penoso, orribile, atroce,

• più accurata nella valutazione degli analgesici sul doloreacuto

• offre un numero ristretto di termini

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Come si valuta il dolore? (6)• Diario del dolore• riportare le attività specifiche e per quanto tempo• metodo soddisfacente: valuta giornalmente i

mutamenti delle condizioni patologiche e la risposta alla terapia

• Particolari comportamenti: attività quotidiane (sedersi, alzarsi, distendersi), tipo di sonno, attività sessuale, compiti specifici, farmaci analgesici assunti, attività domestiche eseguite, attività ricreative svolte, pasti assunti.

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Come si valuta il dolore? (7)• Mappe del dolore• segnare le parti di una figura umana o di un diagramma

nelle quali viene avvertito il dolore in uno specifico momento

• bambini oltre gli 8 anni

• non misurano la reale intensità

• Scala delle espressioni facciali• prima dei 7 anni

• espressioni facciali rappresentano le variazioni di gravitàdel dolore

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Come si valuta il dolore? (8)

• Autodescrizione: uso dei termini descrittivi• Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ)• 3 parti: 1) Intensità del dolore attuale (lieve, spiacevole,

stressante, tremendo, insopportabile)2) Corpo umano (sede)3) Stima del dolore (selezionare aggettivi provenienti da

20 categorie che riflettono le componenti sensoriali, affettive e cognitive del dolore)

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Sedazione terminale/palliativa

• Terminale: sia elemento prognostico riferito alla fase della malattia e sia definizione riferita alla irreversibilità dell’intervento sedativo

• Palliativa: valorizza gli aspetti della terminalitàdella malattia e della finalità di controllo dei sintomi

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Sedazione terminale/palliativa

• “La riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario”

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Sedazione terminale/palliativa

• Società Spagnola di Cure Palliative:- Sedazione Palliativa (SP) in generale: alleviare sintomi

refrattari riducendo lo stato di coscienza in misura adeguata e proporzionata alle necessità

- Sedazione Palliativa degli Ultimi Giorni (SILD: Palliative Sedation in the Last Days): stessi obiettivi della SP, ma effettuata quando la morte è attesa in un lasso di tempo compreso tra poche ore e pochi giorni, secondo la valutazione del medico (Sedazione Terminale)

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Sedazione terminale/palliativa

• “Il sintomo refrattario è un sintomo che non è controllato in modo adeguato, malgrado sforzi tesi a identificare un trattamento che sia tollerabile, efficace, praticato da un esperto e che non comprometta lo stato di coscienza”

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Sedazione terminale/palliativa

• Sintomo refrattario: sensazione soggettiva di sofferenza nel malato a fronte di determinate condizioni cliniche

• La refrattarietà del sintomo deve essere presente nel periodo che inizia quando l’aspettativa di vita del malato viene giudicata compresa tra poche ore e pochi giorni, secondo la valutazione del medico d’intesa con l’èquipe curante.

• Sintomo refrattario VS Sintomo difficile

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Sedazione terminale/palliativa

• Sintomi refrattari identificati come indicazioni più frequenti alla ST/SP, in campo oncologico:

- Dispnea (35-50%)

- Delirium iperattivo (30-45%)

- Dolore (5%)

- Vomito incoercibile (25%)

- Stato di male epilettico

- Sofferenza totale

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Sedazione terminale/palliativa

• Malattia neoplastica maligna più spesso associata a sintomi refrattari:

- Tumore del polmone

- Tumori del tratto gastro-enterico

- Tumori del tratto testa-collo

- Tumori della mammella

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Sedazione terminale/palliativa

• Malattie non neoplastiche più spesso associate a sintomi refrattari:

- Malattie neuro-muscolari (sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla, distrofie muscolari, demenze (fase evolutiva), morbo di Parkinson)

- Malattie non neurologiche (malattie respiratorie croniche, cardiomiopatie, nefropatie, patologie metaboliche)

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Sedazione terminale/palliativa• Distress psicologico= existential distress: angoscia,

panico, ansia, terrore, agitazione• Dovuto a:- Perdita del senso e del valore della vita (61%)- Sensazione di dipendenza e di essere di peso per altri

(48%)- Ansia, panico, paura della morte (33%)- Desiderio di controllare il tempo della propria morte

(24%)- Senso di abbandono (22%)- Altri (perdita della speranza, dalla delusione, dalla

distruzione dell’identità personale e dal rimorso)

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Sedazione terminale/palliativa

• Situazioni cliniche in cui la morte è giudicata imminente:

- Distress respiratorio refrattario ingravescente (sensazione di morte imminente per soffocamento, accompagnato da crisi di panico angosciante)

- Sanguinamenti massivi giudicati refrattari al trattamento chirurgico o con altri mezzi e visibili, soprattutto a carico delle vie digestive e respiratorie

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