DOLORE - aisd.it · Umbria: Alberto Pasqualucci Veneto: Vittorio Schweiger Direttore Responsabile...

DOLOREAG G I O R N A M E N T I CL I N I C I

❖ n. 1 - marzo 2013

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DOLOREAGGIORNAMENTI CLINICI

❖ n. 1 - marzo 2013 ISSN 1974-448x

Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore

4Anno Europeo contro il dolore viscerale

4Oppioidi e performance di guida

Associazione Italiana per lo Studio del DolorePer ulteriori informazioni scrivere a: [email protected]

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Ci sono almeno 6 buoni motivi per diventare socio AISD Associazione Italiana per lo Studio del Dolore

4Essere sempre informati sulle ultime ricerche nel campo della terapia del dolore

4Essere sempre informati su tutte le iniziative riguardanti la terapia del dolore, a livello nazionale ed internazionale

4Partecipare attivamente alle attività dell’associazione per il progresso della terapia del dolore

4Avere un sito di riferimento dove poter scambiare liberamenteinformazioni con altri soci

4Avere l’iscrizione al Congresso con quota agevolata

4Consultare gratuitamente online “l’European Journal of Pain”

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2. Riempi il modulo di iscrizione online

3. La quota annuale di (50,00 euro per i medici e 25,00 euro per gli infermieri)può essere versata sul seguente conto bancario:

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4. Spedisci la ricevuta di pagamento tramite e-mail a: [email protected] tramite fax al numero 178.6089948

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AGGIORNAMENTI CLINICI

Organo ufficiale della Associazione Italiana per lo Studio del Dolore

Associazione Italiana per lo Studio del Dolore AISDVia Tacito, 7 - 00193 RomaTel. 3396195974 [email protected]@aisd.itwww.aisd.it

Consiglio Direttivo AISD 2009-2012PresidenteAlessandro Fabrizio SabatoPast President Alessandro Fabrizio Sabato

Presidente eletto per il biennio 2014-2016Caterina Aurilio

VicepresidenteStefano Coaccioli

SegretarioMaria Caterina Pace

TesoriereFranco Marinangeli

ConsiglieriAntonio GattiPierangelo GeppettiMarco Matucci CerinicEnrico PolatiGiustino Varrassi

Gruppo di Studio Legge 38Rossella Marzi, con delega ai rapporti con le IstituzioniGruppo di Studio sul dolore oncologicoArturo Cuomo

Rappresentanti RegionaliAbruzzo: Alba PiroliBasilicata: Barbarino DamianoCalabria: Giuseppe CaminitiCampania: Mario IannottiLazio: Massimo MammucariLiguria: Davide GerboniLombardia: Fabio FormaglioPiemonte: Rossella MarziPuglia: Fabrizio La MuraSardegna: Gabriele FincoSicilia: Sebastiano MercadanteToscana: Roberta CasaliTrentino Alto Adige: Eugenio PerottiUmbria: Alberto PasqualucciVeneto: Vittorio Schweiger

Direttore ResponsabileGiustino Varrassi

Coordinamento RedazionaleLorenza Saini

Impaginazione a cura di Osvaldo Saverino

TRIMESTRALE Prima Reg. Trib. dell’Aquila n. 335/97Seconda Reg. Trib. dell’Aquila n. 571 del 18/12/2007

Copia omaggio riservata ai soci.Il trattamento dei dati personali avviene nel rispettodel D.lgs. 196/03. Per l’informativa completa o peresercitare i diritti di cui all’art. 7 si può scrivere [email protected] i diritti riservati.A causa dei rapidi progressi della scienza medica si raccomanda sempre una verifica indipendente delle diagnosi e dei dosaggi farmacologici riportati.

© Copyright 2013

ISSN 1974-448x

DOLORE

In questo numero

L’Anno Europeo contro il dolore,

per sensibilizzare su di un problema sottovalutato 4

L’angina 8

La sindrome del colon irritabile 9

Il dolore toracico di origine esofagea 11

Pancreatite cronica 12

Sindrome del dolore vescicale 13

Disturbi funzionali intestinali dolorosi: fattori psicologici 17

Dolore pelvico cronico maschile 20

Dolore viscerale acuto e dolore viscerale cronico 21

Epidemiologia del dolore addominale negli Stati Uniti 22

Neurobiologia del dolore viscerale 23

Il dolore addominale funzionale 25

Oppiacei e patente di guida 30

Un europeo su cinque soffre di dolore cronico

dolore4AggiornAmenti clinici

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L’Anno Europeo contro il dolore, persensibilizzare su di un problema sottovalutato

.

Un europeo su cinque soffre di dolore croni-co, uno su undici ne soffre quotidianamente.Molte le persone che non ricevono un tratta-mento adeguato. 500 milioni i giorni lavorativipersi ogni anno in Europa per assenze dovutea dolore cronico. La Federazione Europeadelle Associazioni per lo Studio del Dolorepromuove l’Anno Europeo contro il dolore,dedicandolo ai complessi problemi legati aldolore viscerale.

.Solo il 2% è seguito da uno specialistadi terapia del dolore

«l problema si riduce alla corretta gestione deldolore cronico, un dovere che è spesso tra-scurato. Molti pazienti con dolore o vengonocurati in modo inadeguato, o troppo poco o

per nulla. Solo il 2% di tutti i pazienti affetti dadolore in Europa è seguito da uno specialistain medicina del dolore, un terzo dei pazienticon dolore cronico non è nemmeno curato(5). La causa più importante di questa carenzaterapeutica è probabilmente dovuta al fattoche il dolore continua ad essere visto come ilsemplice sintomo di una patologia. Ciò di cuiabbiamo bisogno è una nuova visione deldolore cronico. Dobbiamo riconoscere il dolo-re cronico come una malattia a sé stante.

.Dolore viscerale, l’epidemia silenziosa

L’Anno Europeo contro il dolore 2012-2013 èdedicato ad un tipo di dolore, il dolore visce-rale, che praticamente ogni persona ha avutomodo di conoscere nella sua forma acuta e

Un europeo su cinque soffre di dolore cronico

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che è sottovalutato nella sua forma cronica.«Il dolore viscerale è il dolore a carico degliorgani interni, come il cuore, i vasi sanguigni,le vie respiratorie, il tratto urogenitale o il trat-to digestivo. È stato dimostrato che questi tipidi dolore possono avere cause organiche, maanche cosiddette cause funzionali, senzaeventuali danni rilevabili nell'organo in questio-ne - ha spiegato il dottor Chris Wells(Liverpool), Presidente eletto EFIC® ePresidente della Commissione EFIC® perl'Anno Europeo contro il dolore viscerale - Ildolore acuto viscerale può essere estrema-mente spiacevole e talvolta può rappresenta-re una minaccia per la vita. È secondo solo altrauma come causa di accesso al pronto soc-corso (6). Nonostante la statistica significati-va, la ricerca si è occupata di questo tipo didolore molto meno, per esempio, rispettoal dolore da danno tessutale o da lesioninervose».La prevalenza del dolore viscerale è tantoimpressionante quanto allarmante, comedimostrato da una serie di dati:- il 20-30% della popolazione soffre di dispep-sia, ma solo nella metà di questi pazienti vieneindividuata una causa organica (7);- si stima che la sindrome dell'intestino irritabi-le (IBS) colpisca tra il 6% e il 25% della popo-

◗ 5 ◗Copyright © 2012-2013 EFIC® European Federation of IASP Chapters

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lazione, a seconda dello studio e anche delsesso, e motiva circa metà delle richieste diconsulto dei gastroenterologi. In Germania,per esempio, l’IBS si verifica in circa il 16%delle donne, ma solo nell'8% degli uomini (8);- il dolore vescicale colpisce più frequente-mente le donne rispetto agli uomini, 900le donne che ne soffrono su 100.000 (9);- una donna su due soffre di dolori mestruali,nel 10% dei casi questo dolore è così graveche è causa di assenza per malattia ognimese (10);- globalmente, le donne soffrono di doloreviscerale con un’incidenza tre volte superiorerispetto agli uomini (11).«Per il dolore viscerale cronico in molti casinon esiste un trattamento adeguato, a diffe-renza delle forme acute di dolore viscerale -ha sottolineato il dottor Wells. «Ecco perchéquesto disturbo è spesso messo in relazione agravi situazioni di stress, a cui si presta altret-tanta scarsa attenzione. Con l’Anno Europeocontro il dolore viscerale ci siamo ripromessidi aiutare prima di tutto coloro che da tempone soffrono, in silenzio. Vogliamo indicar loroquali problemi i loro sintomi possono rivelare esollecitarli e motivarli a chiedere l’assistenzamedica».A tal fine l’EFIC® ha messo a disposizioneonline, nel sito www.efic.org, delle schedeapprofondite sui diversi tipi di dolore viscerale. «Auspichiamo che questa campagna, che siprotrarrà per un anno fino ad ottobre 2013, dianuovo impulso alla ricerca, in quanto sussisto-no ancora molte zone d’ombra - ha aggiunto ildottor Wells - Perché e come esattamente siverifica il dolore viscerale e come vieneinfluenzato dalla genetica e l'ambiente? I bio-

marcatori e la diagnostica per immaginipotranno contribuire in modo significativo aquesta ricerca, per farci capire perché ledonne sono colpite più frequentemente degliuomini, per esempio».

. Il dolore è il mio fedelecompagno

La gravità dell’impatto fisico, psicologico esociale del dolore cronico, e del dolore cronicoviscerale in particolare, sulla vita dei pazienti èspesso drammatica, come testimoniaJaqueline Riley (Warrington, Gran Bretagna) «Ildolore è il mio compagno costante e da moltotempo. È iniziato 16 anni fa. Avevo appenacompiuto 40 anni e soffrivo di dolori semprepiù forti alla schiena e alle articolazioni, e anchedi stanchezza cronica.» Ma la sua malattia èstata diagnosticata correttamente solo sei annifa: fibromialgia, una grave malattia cronica delgruppo delle malattie reumatiche. La malattiapuò essere accompagnata da differenti sinto-mi concomitanti.«La mia più grande difficoltà deriva dalla sindro-me del colon irritabile, di cui soffro da più didieci anni. Non riesco mai a dormire una notteintera, perché il dolore acuto alla schiena, o ildolore addominale, mi consente, nei miglioridei casi, solo un'ora di pace»- ha raccontatoJaqueline Riley. «Una terapia del dolore miratami concede un temporaneo sollievo».In precedenza, come molti altri pazienti, lasignora, ex infermiera, aveva consultato varispecialisti: «Dal medico di famiglia all'ortope-dico, che non ha trovato nulla alla colonna ver-tebrale e, di nuovo, dallo specialista successi-


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vo, che non ha trovato nessuna infiammazio-ne all'intestino, e così via. Avanti e indietroattraverso le strutture sanitarie, spesso contempi di attesa lunghi e senza ottenere alcunrisultato. Sono molto contenta di aver trovatouno specialista che mi ha aiutata a rendere ildolore più sopportabile. Ma la possibilità diavere una diagnosi corretta e un trattamentoottimale del dolore non dovrebbe essere unaquestione di fortuna, e certamente non didenaro, per un paziente con fibromialgia e sin-drome dell'intestino irritabile».Nonostante le terapie la signora Riley non è -

ancora in grado di vivere una vita normale:«Sono stata mandata in pensione dieci anni faper motivi di salute. Era diventato impossibilecontinuare a lavorare. Molte persone, medicicompresi, hanno sospettato che io stessi ingi-gantendo i miei problemi di salute, recitandola parte della malata, o che semplicementenon avessi più voglia di lavorare. Non poteteimmaginare quanto ciò possa essere doloro-so e umiliante. Se potessi esprimere un desi-derio - oltre a non soffrire – chiederei unamaggiore comprensione per chi soffre didolore.»


Bibliografia

1. European Pain Network: The EPN manifesto:http://www.epgonline.org/documents/mundipharma/Pain%20Manifesto%20PRINT%20%284%29.pdf2. Breivik et al, Survey of chronic pain in Europe, European Journal of Pain 2006: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-med/160959343. Jonsson E. Back pain, neck pain. Swedish Council on Technology Assessment in Health Care Report No: 145: Stockholm, 20004. Reid et al, Epidemiology of non-cancer pain in Europe, Current Medical Research and Opinion 2011:https://lirias.kuleuven.be/bitstream/123456789/300711/1/pain.pdf5. Breivik et al, Survey of chronic pain in Europe, European Journal of Pain 2006: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-med/160959346. International Association for the Study of Pain: http://www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=Home&CONTENTID=16092&SECTION=Home&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm7. Gschossmann et al, Epidemiologie und klinische Phänomenologie viszeraler Schmerzen, Schmerz 2002http://rd.springer.com/article/10.1007/s00482-002-0188-48. Gschossmann et al, Epidemiologie und klinische Phänomenologie viszeraler Schmerzen, Schmerz 2002.http://rd.springer.com/article/10.1007/s00482-002-0188-49. International Association for the Study of Pain: http://www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=Home&CONTEN-TID=16092&SECTION=Home&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm10. The Global Library of Women’s Medicine: http://www.glowm.com/11. International Association for the Study of Pain: http://www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=Home&CONTEN-TID=16092&SECTION=Home&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm 3


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. L’ANGINA

L’angina, nota anche come angina pectoris, èdovuta all’insufficiente afflusso di sangue al mio-cardio. Il muscolo cardiaco ha bisogno del san-gue per pompare sangue in maniera efficiente.Quando il cuore non riceve sangue a sufficienzapossono in sorgere vari tipi di sintomi di disagioo di dolore. Questo dolore o fastidio viene defi-nito "angina". Uno dei problemi per chi soffre diangina è che gli organi interni (come cuore, pol-moni, intestino e reni) sono molto restii a farcapire al cervello che cosa sta succedendo,ovvero l’evuluzione non ci ha dotato di “percorsidi allerta” in grado di far capire quale sia la pro-blematica. Il dolore, tuttavia, rappresenta unimportante campanello di allarme che può indi-rizzare la diagnosi, opportunamente coadiuvatoda indagini strumentali e laboratoristiche. Il dolo-re può generare ansia, tuttavia l'angina è giàabbastanza grave di per sé, ma la confusione ela paura possono peggiorare le cose.La parola angina deriva da un termine latino chesignifica 'soffocamento' o 'soffocante'. Pectoris èil termine medico per il torace. I sintomi dell’an-gina possono variare da persona a persona e,talvolta, da episodio a episodio. Alcuni sintomi di angina sono:• sensazione di pressione sul torace, spalle,

braccia o mascella • la sensazione simile a pesantezza

post-prandiale • stordimento, vertigini, sudorazione, special-

mente sotto sforzo • sensazione di ‘compressione’ su petto,

spalle, braccia o mascella • un vago senso di disagio. Sintomi di angina possono essere a volte evoca-

ti da esercizio fisico, sforzo, stress o affatica-mento. Migliorano con il riposo, ma è comun-que necessario consultare il medico!

Angina cronica refrattaria (notaanche come angina stabile) La maggior parte dei cardiologi concorda sulfatto che vi sia un sottogruppo di pazienti conangina stabile nei quali il trattamento standardnon funziona e in cui altri trattamenti non sianod’aiuto. • Di solito il paziente ha assunto diversi farmacie ha subito una o più procedure cardiache.Questo può sottendere la presenza di anginarefrattaria

• Il gruppo di studio britannico sulle linee guidaper l’angina cronica refrattaria la definiscecome “angina stabile cronica che persistenonostante le cure ottimali (le migliori possibi-li) e quando la rivascolarizzazione (un'altra ope-razione) è irrealizzabile o in cui i rischi sonoingiustificati.”

• Molti malati sono stabili, senza alcun deterio-ramento a lungo termine. Tuttavia, essi soffrono di preoccupanti episodidi dolore, spesso debilitanti, che interrompo-no la loro vita e attività.

Trattamento • Tecniche di auto-aiuto (dieta, esercizio fisico) • Tecniche psicologiche (CBT, rilassamento) • Riabilitazione • I farmaci, tra cui gli oppioidi • Tecniche di stimolazione (TENS, agopuntura,

stimolazione del midollo spinale)• Blocco del ganglio stellato• Un ulteriore intervento chirurgico.C’è unanimità sul fatto che il paziente debba

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essere accuratamente valutato in maniera olisti-ca. Il medico ha bisogno di capire come la con-dizione colpisca il paziente e la sua famiglia. Il paziente ha bisogno di essere educato circa lasua condizione e i rischi e i benefici di possibilitrattamenti. Se questo è fatto correttamentel'ansia di solito si riduce. L'educazione delpaziente è un processo che richiede un certoinvestimento di tempo, disponibile solo pressocentri specialistici, dove i pazienti imparano alavorare con i loro terapeuti per ottenere ilmeglio dalla vita. Ottenere il meglio dalla vita ingenere comporta l'apprendimento di tecniche digestione dello stress, di modalità per mettersi informa e mantenersi in forma, passando ad unadieta sana e assumere la giusta combinazione difarmaci (Nota: l'ottimizzazione dei farmaci nonsignifica necessariamente prendere più pasti-glie, spesso i pazienti che seguono un program-ma del genere prendono meno farmaci). Nelcorso di un programma di istruzione del pazien-te, vengono discussi i pro e i contro dei vari trat-tamenti. Ciò fa sì che i pazienti si trovino nellaposizione migliore per lavorare con il team clini-co e scegliere la strategia di cura successiva. Lamaggior parte dei pazienti che ha completatoquesti programmi di formazione dichiara che lenuove conoscenze acquisite hanno permessoloro di riprendere il controllo. Per molti, soprat-tutto quei pazienti che a torto credevano chel’angina stesse danneggiando il loro cuore e divivere in una situazione precaria, l’angina èdiventata un "fastidio" che hanno imparato agestire. Molti hanno migliorato significativamen-te la propria qualità della vita e se la cavano conmeno farmaci.3

. LA SINDROME DELCOLON IRRITABILE

DefinizioneLa sindrome del colon irritabile (IBS) è il disturbogastrointestinale più frequente, caratterizzato dadolore o fastidio addominale cronico (per più di3 mesi) e alterate abitudini intestinali in assenzadi una specifica patologia organica. Si ricorre aicriteri di Roma III per poter porre la diagnosi dicolon irritabile.L’IBS può essere diviso in quattro sottotipi: (1)IBS con costipazione (IBS-C), (2) IBS con diarrea(IBS-D), (3) Tipo misto (IBS-M), e (4) IBS non tipiz-zata (IBS-U). Le caratteristiche sono riassunte intabella 1

EpidemiologiaLa prevalenza di IBS è del 10-15%. Le donnesono più colpite degli uomini. I pazienti con etàmaggiore di 50 anni e gli anziani in genere hannomeno probabilità di soffrire di IBS rispetto apazienti più giovani.

Caratteristiche cliniche, storia naturale e prognosiL'intensità dei sintomi e le limitazioni connessealla qualità della vita variano molto tra i pazienti


TIPO DI IBS

IBS C

IBS D

IBS M

IBS U

ALVO

con stipsi prevalente

con diarrea prevalente

alvo misto, alterno

alvo non tipizzato

CARATTERISTICHE

feci dure o caprine ≥ 25% delle

evacuazioni presenza di feci non

formate <25% delle evacuazioni

presenza di feci non formate ≥ 25%

delle evacuazioni e presenza feci

dure o caprine <25% delle evacuazioni

presenza di feci non formate ≥ 25%

delle evacuazioni e presenza feci

dure o caprine ≥ 25% delle evacuazioni

insufficienti anomalie di consistenza

delle feci per soddisfare i criteri

per IBS-C, D o M.

affetti da IBS. Alcuni pazienti con sintomi di IBSvivono una vita normale senza ricorrere all’aiutomedico ( i cosidetti “non-pazienti”); così comeall’opposto vi sono pazienti con sintomi gravi econ notevoli restrizioni alle attività quotidiane. Isintomi di IBS possono variare nel tempo. Circail 50% dei pazienti presenta sintomi costanti nel-l’arco di tutta la vita; il restante 50% dei pazientiriferisce una riduzione o totale scomparsa deisintomi nel corso degli anni. L'aspettativa di vitadei pazienti con IBS è normale.

Eziologia e fisiopatologia L’IBS ha origine da una combinazione di fattoribiologici (p. es. infezioni gastrointestinali) e psi-cologici (ansia, stress). In molti pazienti con IBSsi riscontrano minime alterazioni in sensoinfiammatorio del colon e alterazioni nell'elabora-zione degli impulsi nervosi intestinali da partedel midollo spinale e del cervello. ((NdT: non acaso l’intestino è stato definito da Gershoncome “second brain”. Gershon MD The entericnervous system: a second brain. HospitalPractice, 1995.

Diagnosi / Diagnosi differenziale La diagnosi di IBS si basa su una storia tipica disegni e sintomi in assenza di alterazioni signifi-cative dell’esame obiettivo fisico, di test labora-toristici e di diagnostica invasiva (colonscopia).Sono state elaborate delle linee guida e deglialgoritmi diagnostici da parte dei gastroentero-logi che indicano chiaramente quali esami chedevono essere effettuati nei pazienti consospetta IBS per escludere altre possibili causedi dolore addominale e di problemi intestinali.Sono infatti consigliate procedure diagnostichesupplementari per sintomi come la diarrea. Nei

pazienti con sintomi di IBS si dovrebbero valuta-re anche ansia, depressione ed eventi di vitastressanti.

TerapiaIl trattamento inizia con il rassicurare il pazienteche i sintomi sono reali, anche se gli esami indi-cano una situazione di "normalità", e non rappre-sentano una minaccia di vita. I pazienti affetti daIBS devono essere trattati con un approccio gra-duale e con interventi di tipo dietetico, farmaco-logico e psicologico ritagliati su misura rispetto aisintomi (dolore, diarrea, costipazione, ansia), uti-lizzati da soli o congiuntamente, a seconda dellagravità e delle preferenze individuali. Se sisospetta una intolleranza alimentare va prescrittaper 4 settimane una dieta che escluda certi cibi.Dieta che andrebbe proseguita se c'è un miglio-ramento dei sintomi. Fitoterapici, probiotici, anti-spastici, antidepressivi triciclici e inibitori delreuptake della serotonina possono alleviare ildolore IBS in alcuni pazienti. Non devono essereutilizzati gli oppiacei. Interventi psicologici cometecniche di rilassamento, terapia cognitivo-com-portamentale (CBT) e ipnosi forniscono un solidosupporto clinico nel trattamento dei sintomi diIBS. Queste modalità di cura hanno un tasso disuccesso paragonabile al trattamento medico efunzionano in alcuni pazienti che non rispondonoal trattamento farmacologico. Le strategie tera-peutiche dovrebbero essere adattate di conse-guenza, in base al racconto dei pazienti.

Bibliografia1. Andresen V, Keller J, Pehl C, Schemann M, Preiss J, Layer P.Irritable bowel syndrome-the main recommendations. DtschArztebl Int 201; 108(44):751-60.2. American College of Gastroenterology Task Force on IrritableBowel Syndrome, Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE,Schiller LR, Schoenfeld PS, et al.: An evidence-based position


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statement on the management of irritable bowel syndrome.Am J Gastroenterol 2009; 104 (Suppl 1):1–35.

LinkografiaUNC Center for Functional GI & Motility Disorders.www.med.unc.edu/ibswww.patient.co.uk/health/Irritable-Bowel-Syndrome.htm 3

. IL DOLORE TORACICODI ORIGINE ESOFAGEA

DefinizioneIl dolore toracico può essere causato da malat-tie cardiache, polmonari, della parete toracica,ecc., ma è spesso correlato all’esofago. Il dolore esofageo è caratteristico dell’etiologiasottesa. In alcune malattie quali l’esofagiteerosiva, si pensa che il principale fattore fisio-patologico sia dovuto alla prolungata esposi-zione al reflusso di materiale acido.Diversamente, si ritiene che sintomi di doloretoracico funzionale siano causati da ipersensi-bilità senza evidenza di malattia fisica.

IncidenzaLa malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE)è molto comune, sia nei maschi che nelle fem-mine, senza una particolare diversità di inciden-za, e causa spesso bruciore di stomaco e dolorial petto. Nel corso della vita il 25% della popola-zione ha esperienza di MRGE sintomatica e circail 5-10% presenta sintomi giornalieri. Altre malat-tie esofagee, come i disturbi della motilità e l’aca-lasia, sono rare, mentre il dolore toracico funzio-nale (o non cardiaco) è molto diffuso, riferito nel10-25% della popolazione. La maggioranza diquesti pazienti è costituita da pazienti di sessofemminile.

Caratteristiche cliniche, storia naturale e prognosiLa diagnosi di MRGE si basa sulla presenza didolore retrosternale, rigurgito e spesso tossecon obiettività polmonare negativa. Se il doloreè presente, è tipicamente localizzato dietro losterno, ma spesso viene lamentato dolore alcollo, all’addome e alla schiena. La storia natura-le e la prognosi dipendono dalla patogenesi. Lamaggior parte dei pazienti affetti da malattia dareflusso ha sintomi intermittenti, mentre il dolo-re addominale funzionale sembra migliorare neltempo.

Eziologia e fisiopatologiaLa MRGE è causata da reflusso acido nell'eso-fago o di altre sostanze nocive, come la bile. Inmolti casi questo si traduce in erosioni, maspesso non si rileva nulla durante l'endosco-pia. Ernia iatale, obesità e farmaci possonoaumentare il reflusso acido, ma in moltipazienti non ci sono fattori ovvi che ne spiega-no i sintomi. Nelle malattie funzionali si ritieneche la sensibilizzazione dei nervi periferici e delsistema nervoso centrale sia la causa del dolo-re e di altri sintomi.

Diagnosi / Diagnosi differenzialeUn colloquio approfondito è essenziale per unadiagnosi accurata. Test utilizzati frequentementecomprendono la pH-metria, la radiografia deltorace con bario, la manometria esofagea el’esofago-gastroduodenoscopia.

TerapiaLa terapia principale per la MRGE è la soppres-sione della secrezione acida con farmaci inibito-ri della pompa protonica e altri farmaci simili. Nei


casi cronici, o quando sono state identificatedelle complicazioni legate alla malattia da reflus-so, può essere necessario il trattamento chirur-gico (fundoplicatio). Può essere d’aiuto l’asten-sione dall’abitudine tabagica o mantenere sottocontrollo il peso, anche se gli effetti positivi deicambiamenti di stile di vita non sono moltodocumentati. Nel caso di disturbo funzionale èspesso utilizzato un trattamento sintomaticocon analgesici e terapia adiuvante. Sono ovvia-mente sconsigliati i FANS.

BibliografiaHershcovici T, Achem SR, Jha LK, Fass R. Systematic review:the treatment of non-cardiac chestpain. Aliment PharmacolTher 2012;35(1):5-14.

Linkografiahttp://emedicine.medscape.com/article/176595-overviewhttp://en.wikipedia.org/wiki/Gastroesophageal_reflux_diseas3

. PANCREAITE CRONICA

DefinizionePer pancreatite cronica si intende una infiamma-zione del pancreas che ne altera la sua normalestruttura e funzionalità. Può arrecare danni per-manenti: i sintomi più comuni sono dolore emalassorbimento

EpidemiologiaL'incidenza è stimata in 5-10/100.000 casi,ma è molto probabile che la malattia sia sot-todiagnosticata.

Caratteristiche cliniche, storia naturale e prognosiI pazienti di solito lamentano dolore addomina-

le persistente o intermittente. Il dolore è disolito localizzato nei quadranti superiori del-l’addome e può estendersi verso la schiena (iltipico dolore “a cintura”). Il dolore si presentaspesso dopo il pasto e in molti pazienti puòessere di tipo neuropatico. Complicanze loca-li nel pancreas sono pseudocisti, stenosi duo-denale e ulcera peptica, che possono provo-care dolore. Un altro sintomo è la diarrea,dovuta allo scarso assorbimento dei grassinegli alimenti (steatorrea). In una elevata per-centuale di pazienti si verifica una notevoleperdita di peso, problema che può mantener-si con il progredire della malattia. La perdita dipeso può essere attribuita anche a una ridu-zione dell'assunzione di cibo nei pazienti conforti dolori addominali. Il diabete di tipo II èuna complicanza comune dopo alcuni anni dimalattia. La malattia è progressiva, con un30% di tasso di mortalità dopo 10 anni, 55%dopo 20 anni. ll rischio di sviluppare un cancrodel pancreas è di circa il 4% dopo 20 anni dimalattia.

Eziologia e fisiopatologiaÈ frequentemente causata da un eccessivoconsumo di alcol, ma può anche essere corre-lata ad altre tossine, a fattori ereditari eautoimmuni, oppure per ostruzione del dottopancreatico (calcoli biliari, per esempio).Alcuni casi sono classificati come idiopatici (diorigine sconosciuta).

Diagnosi / Diagnosi DifferenzialeLa diagnosi si basa sui sintomi e su test di strut-tura e funzionalità del pancreas. Le tecniche diimaging e i test di produzione enzimatica sono iprincipali metodi di indagine.


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TerapiaIl trattamento terapeutico della pancreatite cro-nica può essere di tipo medico, endoscopico echirurgico. Alcol e fumo dovrebbero essere evi-tati. Il dolore addominale può essere moltosevero, e spesso richiede analgesici forti ecoadiuvanti così come trattamenti del dolorenon farmacologici. La terapia enzimatica, unita aconsigli dietetici, viene utilizzata per curare ilmalassorbimento, e se si sviluppa diabetesi deve ricorrere spesso sia ad antidiabetici oraliche a insulina. Le complicanze locali sonocurate in endoscopia o con interventochirurgico. Per alcuni pazienti possono esserenecessarie resezione chirurgica, procedure didrenaggio o litotrissia.

BibliografiaWitt H, Apte MV, Keim V, Wilson JS. Chronic pancreatitis: chal-lenges and advances in pathogenesis, genetics, diagnosis,and therapy. Gastroenterology 2007;132(4):1557-73. PasrichaPJ. Unraveling the mystery of pain in chronic pancreatitis. NatRev Gastroenterol Hepatol2012;9(3):140-51.

Linkografiahttp://en.wikipedia.org/wiki/Chronic_pancreatitis3

. SINDROME DEL DOLORE vESCICALE

DefinizioneL’Associazione Internazionale per lo Studio delDolore (IASP), l'Associazione Europea diUrologia e l’ESSIC (International Society for theStudy of Bladder Pain Syndrome) hanno adat-tatp il termine cistite interstiziale o sindromedella vescica dolorosa in sindrome del dolorevescicale (SDV).

DefinizioneLa IASP definisce il dolore vescicale la presenzadi dolore persistente o ricorrente percepito incorrispondenza della regione ipogastrica, checorrisponde alla proiezione parietale dell’organovescicale, accompagnato da un altro sintomoalmeno, come il peggioramento del dolore nellafase di riempimento della vescica e con alteratafrequenza minzionale diurna e / o notturna. Nonrisulta presente alcuna infezione comprovata odaltra patologia evidente. La sindrome del dolorevescicale è spesso associata a conseguenzecognitive negative, comportamentali, sessuali, oemotive dal momento che sintomi sono sugge-stivi di disfunzioni sessuali o delle basse vie uri-narie. I punti rilevanti di questa definizione sono:• Il dolore deve essere percepito nella regionedella vescica e delle vie urinarie associato ad altrisintomi a sostegno della diagnosi. • Nonostante il paziente abbia la sensazione disoffrire di infezione della vescica, chi soffre diSDV non ha un’infezione (o qualsiasi altra patolo-gia strutturale). Nella vescica si possono indivi-duare modificazioni di tipo infiammatorio, ma inmolti casi si tratta probabilmente di una rispostanervosa, e non ne sono la causa. • Come tutti coloro che soffrono di dolore croni-co e persistente, è probabile che anche i pazien-ti con SDV diventino tristi e angosciati, e possa-no intraprendere iniziative del tutto inutili. Ladefinizione di SDV tiene presenti queste difficol-tà per invitare i caregivers a valutare anche que-sti problemi ed incoraggiare un approccio diéquipe.

EpidemiologiaLa prevalenza della SDV non è chiara, probabil-mente a causa delle diverse definizioni usate nel


corso degli anni. La Associazione Europea diUrologia indica il numero di malati come oscil-lante tra lo 0,06% e il 30% della popolazione. Ledonne hanno una probabilità 10 volte maggiorerispetto agli uomini di soffrirne, anche se questacasistica può essere parzialmente collegata alfatto che la SDV negli uomini può essere indica-ta con un nome diverso, per esempio come sin-drome di dolore prostatico

Caratteristiche cliniche, storia naturale e prognosiLa caratteristica principale è quella di unacostante sensazione di urgenza minzionale,come se si soffrisse di cistite. Tuttavia, nei varicasi non viene provata la presenza di un’effet-tiva infezione in corso. Questa sensazione èspesso descritta come dolorosa e trattenerel’urina può aumentare il dolore. Quindi ilpaziente cerca di urinare molte volte durante ilgiorno (pollachiuria), spesso con scarso bene-ficio. Oltre al dolore locale, nella vescica, sipuò provare dolore anche in altre aree delcorpo e vi è una associazione con le sindromidel dolore vulvare, del colon irritabile e con lafibromialgia. Sono comuni anche dolori al pavi-mento pelvico e altri dolori muscolari locali,con una sensibilità muscolare che riproduce isintomi. Si ritiene che questi dolori presentinoun meccanismo simile che coinvolge il siste-ma nervoso centrale. Sono inoltre presentianche disturbi endocrini e autoimmuni. Chisoffre di SDV spesso ha difficoltà nel tenersi inesercizio e può trascorrere lunghe ore a letto,causando debolezza fisica e disabilità. Comefacilmente prevedibile, questa condizione puòprovocare angoscia, depressione e pensierinegativi. I sintomi psicologici sono di solito con-

siderati una conseguenza del dolore da SDV el’SDV non è considerata un disturbo psicologico.La prognosi a lungo termine non è chiara. Avolte i sintomi si risolvono spontaneamente, ocon un trattamento conservativo. Una variabilitàdei sintomi è comune. I casi gravi sono menocomuni e hanno bisogno di cure e supportospecialistici.

Eziologia e fisiopatologiaLe cause della SDV non sono note. Ci può esse-re una predisposizione genetica o ambientale. Ilprimo episodio può essere associato ad unainfezione acuta del tratto urinario, un traumalocale o una fase acuta di stress. Tali eventi pos-sono innescare i fenomeni neuroinfiammatori,immunitari ed endocrini. Le modificazioni infiam-matorie, chimiche e strutturali rilevate nellavescica di alcuni pazienti sono probabilmentedovute ai neurotrasmettitori prodotti dai nervicome reazione alle mutate condizioni locali.Questo asse vescica-midollo-cervello comportauna neuroplasticità ed è probabilementeresponsabile della sensazione di urgenza min-zionale e della sensazione di spinta anche quan-do la vescica è vuota. Essi possono ancheampliare le sensazioni normali in sensazioni didolore. I cambiamenti prodotti nel sistema ner-voso possono anche modificare il modo in cuifunzionano gli organi, per esempio, questi cam-biamenti possono produrre spasmi della vesci-ca, stitichezza o diarrea e possono provocarespasmi muscolari (muscoli pelvici, addominali edorsali) e maggiore sensibilità. È a causa di que-sta neuroplasticità che si crea e che tende amantenersi che i malati possono sviluppare sin-tomi in altre parti del corpo, come la sindromeautoimmune dell'occhio secco (sindrome sicca).


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Diagnosi / Diagnosi differenzialeLa diagnosi si basa sull’esclusione di altre condi-zioni. I documenti specialistici dell’EAU edell’ESSIC trattano questo aspetto in dettaglio.Un quadro urologico completo, con esame eanalisi delle urine è essenziale. I criteri ESSICcondivisi dall’EAU raccomandano di fare unacistoscopia, in anestesia generale, riempiendola vescica con del liquido durante la cistoscopia(idrodilatazione) e prendendo dei campioni dasottoporre a biopsia, anche se non tutte le lineeguida sono così rigorose. Questo esame con-sente al medico di classificare la condizionecome se dovesse valutare la presenza di areecon tendenza al sanguinamento (glomerulazionivescicali) o di ulcere (ulcera di Hunner). Le impli-cazioni di queste differenze non sono chiare,infatti è stato suggerito che le persone normalisenza SDV possano sviluppare glomerulazionicon idrodilatazione.

La terapia può includere: gestionepsicologica del dolore e fisioterapiaLa sindrome del dolore vescicale è associataad isolamento sociale, difficoltà nel mantene-re il lavoro e una vita di relazione. Viaggiare euscire può diventare problematico. L'intimitàsessuale è spesso dolorosa e stressante. Sidorme poco e male. Si cominciamo a svilup-pare pensieri negativi che possono ingigantir-si e causare ansia e paura. Problemi di depres-sione sono all’ordine del giorno. Fare attivitàfisica diventa difficile e i pazienti possonodiventare disabili e allettarsi. Nel valutare tutti ipazienti occorre tener presenti i problemi psi-cologici e di attività fisica in quanto la progno-si è strettamente legata a queste problemati-

che ed è essenziale un lavoro di équipe checonsideri anche la gestione psicologica e fisio-terapeutica del dolore.

Dieta e terapia alternativaRestrizioni dietetiche, agopuntura, ipnosi e la sti-molazione nervosa elettrica transcutanea (TENSo TNS) hanno limitate prove di efficacia, masono terapie che vengono spesso utilizzatecome trattamenti a basso rischio e basso costoche un po' aiutano. Per alcuni pazienti può esse-re utile la riabilitazione della vescica.

FarmaciSi possono utilizzare una vasta gamma di farma-ci che possono essere provati, con livelli diversidi efficacia compravata dall’evidenza. L’espertopuò aiutare il paziente a capirne vantaggi e svan-taggi. Alcuni di questi farmaci vengono prescrit-ti da un urologo, altri da un terapista del dolore.I farmaci che vengono spesso proposti com-prendono: idroxizina (riduce l'attivazione di cellu-le infiammatorie), amitriptilina (analgesico per ildolore neuropatico), pentosano polisolfato (perlo strato mucoso della vescica), cimetidina (anti-staminico), gabapentin o pregabalin (analgesiciper il dolore neuropatico). Analgesici forti deveessere usati con cautela e solo sotto il controllostretto di specialisti esperti. Gli antibiotici trova-no raramente indicazione.

Instillazioni endovescicali La somministrazione dei farmaci all'interno dellavescica assicura concentrazioni più elevate insitu e in alcuni casi possono alleviare i sintomi.

IdrodilatazionePer molti anni si è utilizzata l’idrodilatazione,


riempimento della vescica con effetto ‘stret-ching’. Ma non ci sono sufficienti prove di effica-cia a sostegno della idrodilazione come terapia.

NeuromodulazionePer molti anni si è utilizzata l’idrodilatazione,riempimento della vescica con effetto ‘stret-ching’. Ma non ci sono sufficienti prove di effica-cia a sostegno della idrodilazione come terapia.

ChirurgiaL’intervento chirurgico sulla vescica è appropria-to solo nei casi più gravi dei casi ed è semprenecessaria l’opinione degli esperti prima di adot-tare questa strategia di cura.

Bibliografia1. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al.Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painfulbladder syndrome/interstitial cystitis: an ESSIC poposal. EurUrol 2008 Jan;53(1):60-7.2. Warren JW, Wesselmann U, Morozov V, et al. Numbers andtypes of nonbladder syndromes as risk factors for interstitial cysti-tis/painful bladder syndrome. Urology. 2011 Feb;77(2):313-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/212952463. Webster DC, Brennan T. Use and effectiveness of physicalself-care strategies for interstitial cystitis. Nurse Pract 1994Oct;19(10):55-61.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/75293904. Rovner E, Propert KJ, Brensinger C, et al. Treatments used inwomen with interstitial cystitis: the interstitial cystitis data base(ICDB) study experience. The Interstitial Cystitis Data BaseStudy Group. Urology 2000 Dec;56(6):940-5.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11113737

Linkografiahttp://www.uroweb.org/guidelines/http://www.essic.eu/index.html3


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Periodico trimestrale della Fondazione Paolo Procacci Onlus, in collaborazionecon l’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore e l’Associazione Sammarinese per lo Studio del Dolore

Direzione ScientificaStefano Coaccioli

Comitato scientifico / Scientific BoardEli Alon, Caterina Aurilio,

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Rossella Marzi,

Narinder Rawal, Alessandro F. Sabato,

Annalisa Silvestro, Andrea M. Trescot,

Giustino Varrassi, Stefano Maria Zuccaro

Comitato editoriale Area infermieristica

Daniela Cobianchi, Doriana Di Pinto,

Elisabetta Ercolani, Manuela Galleazzi,

Roberto Latina, Nicoletta Lombardi,

Manuela Rebellato, Daniela Resta,

Barbara Rosso, Marina Torresan,

Marina Vanzetta

Giornale online di infermieristica del dolore

Pain Nursing Magazine è un’iniziativa editoriale della Fondazione Paolo Procacci Onluswww.painnursing.itwww.fondazioneprocacci.org

Comitato editoriale Area medica

Chiara Angeletti, Daniele Battelli,

Antonio Gatti, Cristiana Guetti,

Fabrizio La Mura, Ugo Pàstina,

Alba Piroli, Riccardo Rinaldi

CALL

FOR PAPERS

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. DISTuRBI FuNzIONALI INTESTINALI DOLOROSI: FATTORI PSICOLOGICI

Le sindromi intestinali funzionali dolorose, comela sindrome dell'intestino irritabile e la dispepsiafunzionale (DF), si caratterizzano per dei doloripersistenti o ricorrenti inspiegabili a livello del-l'addome. A livello mondiale queste sindromisono frequenti e possono colpire il 15-20% dellapopolazione (3,10,12,15). Per spiegare questasindrome sono stati proposti un certo numero dimeccanismi, ma due temi principali si evidenzia-no nella letteratura clinica (10). Prima di tutto siosserva una ipersensibilità viscerale alla disten-sione meccanica in un numero significativo dipazienti e sembra essere correlata al dolorepost-prandiale (14,18,22). In secondo luogo, iproblemi psichiatrici e psicologici sono moltofrequenti e generalmente si ritiene che abbianoun ruolo patogenetico, dato che i pazienti conDF sono più ansiosi e depressi rispetto ai sog-getti di controllo sani (3,12,15,21). In uno studioclinico che includeva interviste psichiatrichestrutturate, i ricercatori hanno osservato chel'87% dei pazienti con DF, rispetto al 25% deipazienti con dispepsia organica, presentavanouna diagnosi psichiatrica (15). I fattori psicologi-ci relativi ai pazienti con DF includono disturbidepressivi maggiori, disturbi d’ansia e somatiz-zazione (10,12).

Ruolo dei fattori psicologici nell’insorgenza di sintomi gastrointestinaliTutte le persone che hanno provato la sensazio-ne delle ‘stomaco chiuso’ possono confermareil fatto che il cervello può influenzare le funzionie le sensazioni intestinali. Diversi studi clinicisembrano indicare che la comorbidità psicoso-

ciale contribuisce in larga misura alla gravitàdella dispepsia funzionale e del suo impattosulla qualità della vita (19). Questeosservazioni sono rafforzate da un notevolenumero di ricerche sperimentali che hanno col-legato lo stress e la depressione all’alterato fun-zionamento senso-motorio del tratto gastrointe-stinale (1,5,6,9,17). L’insieme di questi risultati haportato a pensare che i sintomi fisici della DFriflettano sia una somatizzazione sia dei proble-mi della fisiologia del tratto gastrointestinalesuperiore, causati da stress. È in effetti necessa-rio porre particolare attenzione a questi fattoripsicosociali, spesso in collaborazione con spe-cialisti di salute mentale, per prendere in caricoin modo efficace la gestione dei pazienti condisturbi funzionali intestinali.

Ruolo dei fattori gastrointestinali nell’insorgenza di sintomi psicologiciNonostante gli studi esaminati in precedenza,non è ancora chiaro se l'associazione tra distur-bi intestinali funzionali esintomi psicologici rappresenti una causa o uneffetto. Per rispondere a questa domanda, sarànecessario condurre degli studi longitudinalirigorosi che documentino l'insorgenza di disfun-zione psicosociale in relazione ai sintomi visce-rali. Infatti, studi recenti indicano che la relazionepuò essere bidirezionale: i sintomi intestinalipossono portare a problemi psicologici, e vice-versa. Per esempio, dei ricercatori australianihanno seguito prospetticamente per 12 anniuna coorte di pazienti e hanno scoperto che trale persone che all’inizio dello studio non presen-tavano disturbi funzionali gastrointestinali(DFGI), un elevato livello d’ansia e depressione almomento dell’inserimento nello studio costitui-

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va un importante fattore indipendente predit-tore di DFGI 12 anni più tardi. Al contrario, trale persone che non presentavano livelli elevatidi ansia e depressione all’avvio dello studio,quelli con DFGI al momento dell’inserimentonello studio, presentavano un aumento signifi-cativo di ansia e depressione al follow-up (7).Questi risultati sono rafforzati da osservazionisperimentali che sembrano indicare che unaminore e transitoria irritazione dell'intestino inanimali appena nati può causare dei segni didepressione e ansia che persistono anche inetà adulta (11).

L’asse cerebro-intestinale e i circuitibiologici e neuronali sottostanti Solo ora si stanno cominciando a comprendere ifondamenti biologici di questi fenomeni.L'intestino e il cervello comunicano tra loro indiversi modi, inclusi i meccanismi ormonali eneurali. Il fattore di rilascio della corticotropina(corticotropine releasing factor, CRF), un ormo-ne secreto dall'ipotalamo, è un esempio impor-tante di coinvolgimento ormonale. Alterazionisperimentali della secrezione del CRF e del-l’espressione del suo recettore, CRF1, sonostati implicati nella fisiopatologia dei fenomen-ti legati allo stress, come ansia, depressione, ecambiamenti nella motilità gastrointestinale ele sensazioni viscerali (16,20). Un certo numerodi antagonisti del CR si è ugualmente dimo-strato in grado di bloccare l'aumento dell'attivi-tà del colon e le sensazioni dolorose indotte dastress acuto o cronico (13).L'intestino trasmette ugualmente dei messaggia vari importanti nuclei nel cervello attraverso lefibre ascendenti del nervo vago, con conse-guenze potenzialmente di un certo peso.

L'amigdala centrale, per esempio, trasformasegnali nocive e stressanti in risposte compor-tamentali e autonomiche che comprendonoansia e depressione. Un recente rapporto hamostrato che un probiotico (Lactobacillusrhamnosus) può ridurre la secrezione di corti-costerone indotta da stress, così come i com-portamenti associati ad ansia e depressionenei topi. Ma questo effetto benefico può esse-re soppresso dalla vagotomia (2,8). La stimola-zione elettrica del nervo vago è stata approva-ta dalla US Food and Drug Administration per iltrattamento della depressione (4). Così, il nervovago può modulare le risposte emotive alla sti-molazione gastrointestinale.

Verità e idee errateÈ chiaro che la morbilità psicologica è comunenei pazienti con disturbi funzionali associati adolori viscerali, di conseguenza è fondamentalecomprendere questo problema per una presa incarico ottimale di questi disturbi. Ciò che non èchiaro è in quale misura questa comorbidità rap-presenti la causa e l’effetto. Tuttavia, il riconosci-mento di questa associazione ha portato a con-seguenze involontarie, tra cui la stigmatizzazionedi questa sindrome come qualcosa che sta"tutto nella testa," il non prendere in considera-zione la sofferenza dei pazienti, e la mancanza diuna strategia strutturata per sviluppare dei far-maci. Resta ancora molto da imparare sullacomplessa relazione tra il "grande cervello" nellatesta e il "piccolo cervello" nell'intestino, e comela patologia dell’uno può causare cambiamentinell'altro. Ricerche in questo ambito potrebberocambiare sensibilmente il nostro approccio clini-co e il trattamento di questi disturbi.


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Bibliografia

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. DOLORE PELvICO CRONICO MASCHILE

Definizione La sindrome del dolore pelvico cronico maschileè definita come un dolore cronico, una pressioneo disagio localizzati nella regione pelvica e/o peri-neale, o nei genitali, di durata superiore a 3 mesi,che non è dovuta a cause immediatamente spie-gabili (infezioni, neoplasie, o anomalie strutturali).Altri nomi con cui viene identificato questodisturbo sono prostatodinia e prostatite cronicanon batterica, anche se non è chiaro come i sin-tomi siano correlati alla prostata.

Risultanze cliniche Per definizione, questa sindrome si verifica solonegli uomini. I sintomi più comuni includonodolore o fastidio al perineo, all’area sovrapubica,a pene e testicoli, così come disuria e dolore eia-culatorio. I pazienti possono anche avere sintomiurinari, sia ostruttivi (flusso lento e intermittente)che irritativi (aumento della frequenza o urgenzaminzionale). E’ comune la disfunzione sessuale ècomune. Sintomi sistemici includono mialgia,artralgia e astenia inspiegabile. Alcuni pazientipossono presentare cistite interstiziale/sindromedel dolore vescicale con un predominantedolore alla vescica associato a problemi di svuo-tamento.

Epidemiologia Studi su test di autovalutazione indicano che nesoffre lo 0,5% dei maschi; valutazioni basate suisintomi della popolazione generale suggerisco-no un’incidenza di sintomi nei maschi dal 2,7% al6,3%. Di solito la sindrome è diagnosticata tra i

giovani e uomini di mezz’età, ma è prevalente intutte le fasce di età. Gli stessi test mostrano lapresenza dei sintomi principali con intensificazio-ne degli stessi per ore, giorni o settimane.Depressione, stress e disturbi d'ansia sono leprincipali comorbidità.

FisiopatologiaLa fisiopatologia non è ancora completamentenota e probabilmente sottende un processocomplesso e multifattoriale che alla fine si tradu-ce in una sindrome di dolore neuropatico croni-co e/o muscolare. Si ritiene che questa condizio-ne possa essere innescata da infezioni (compre-se le malattie sessualmente trasmissibili ed orga-nismi non coltivabili e virus), traumi (compreso iltrauma perineale e uretrale), sovraregolazioneneurologica, infiammazione non dovuta ad infe-zione (auto-immune o neurogena), disfunzioneminzionale e disfunzione del pavimentopelvico/spasmo muscolare. In uomini vulnerabiligeneticamente e/o anatomicamente, questi ini-ziatori della malattia possono provocare dolorecronico neuropatico e neuromuscolare.

Diagnosi La diagnosi è di esclusione, sulla base diun’anammesi accurata, dell’esame fisico e deitest di laboratorio che devono escludere altrediagnosi. È utile l’analisi delle urine o l’urinocoltu-ra e, per pazienti selezionati, urodinamica, cisto-scopia, e test di imaging del tratto urinario infe-riore/pelvico.

Opzioni di trattamento Il trattamento è di solito multimodale e deve esse-re personalizzato in base al fenotipo clinico del


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paziente. Deve essere valutato e affrontato l'impat-to del dolore e del suo trattamento sulla funziona-lità sessuale. Misure conservative comprendonotermoterapia locale, attività fisica leggera (passeg-giate, nuoto, stretching e yoga), dieta e cambia-menti nello stile di vita e fisioterapia. Terapie medi-che possono comprendere antibiotici, bloccantialfa-adrenergici, anti-infiammatori, miorilassanti epreparazioni a base di erbe. Per curare il dolore siimpiegano farmaci per il dolore neuropatico,come gli antidepressivi triciclici o gabapentin. Disolito gli oppiacei sono un'opzione medica avanza-ta. Procedure di intervento sul dolore, come l'inie-zione diretta di anestetici, può essere utile neipazienti con dolore ben definito e localizzato. Laterapia mirata alla vescica è appropriata per ipazienti con cistite interstiziale/fenotipo di dolorevescicale. La psicoterapia (in particolare la terapiacognitivo-comportamentale) può essere utile perimparare delle tecniche di resistenza al dolore.L’intervento chirurgico deve essere evitato se nonc'è una specifica indicazione (ad esempio, unaostruzione uretrale o del collo vescicale).

Bibliografia

(1) Anothaisintawee T, Attia J, Nickel, JC, Thammakraisorn S,Numthavaj P, McEvoy M, Thakkinstian A. Management of chro-nic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematicreview and network meta-analysis. JAMA 2011;305:78–86.(2) Fall M, Baranowski AP, Elneil S, Engeler D, Hughes J,Messelink EJ, Oberpenning F, Williams ACdeC. EAU guidelineson chronic pelvic pain. Eur Urol 2010;57:35–48.(3) Nickel JC. Prostatitis. Can Urol Assoc J 2011;5:306–15.(4) Nickel JC, Shoskes D. Phenotypic approach to the manage-ment of the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome.BJU Int 2010;106:1252–63.(5) Strauss AC, Dimitrakov JD. New treatments for chronic pro-statitis/chronic pelvic pain syndrome. Nat Rev Urol2010;7:127–35.(6) Wagenlehner FM, Naber KG, Bschleipfer T, Brähler E,Weidner W. Prostatitis and male pelvic pain syndrome. DtschArztebl Int 2009;106:175–83.3

. DOLORE vISCERALEACuTO E DOLORE vISCERALE CRONICO

Il dolore viscerale è per definizione il dolore per-

cepito come derivante dagli organi interni del

corpo. L’eziologia del dolore percepito negli orga-

ni interni è molteplice: • infiammazione (acuta e cronica), tra cui

l'infiammazione causata da fattori irritanti meccanici (per es., i calcoli renali)

• infezione • disturbi nei normali processi meccanici (per es., dismotilità gastrointestinale)

• tumori (benigni o maligni) • alterazioni nei nervi che trasmettono

le sensazioni dai visceri • ischemia. Il dolore viscerale può assumere forme diverse,e quindi i processi che possono essere associa-ti ad un pericolo di vita o a condizioni facilmentereversibili devono essere prese in considerazio-ne in tutte le modalità di presentazione. Tuttavia, non sono rari gli eventi isolati con pre-sentazione acuta ma con risoluzione spontanea.Il livello di indagine deve essere guidato da crite-ri di prudenza e dalla persistenza o ricomparsadei sintomi.Tradizionalmente, il dolore cronico viscerale èstato classificato come "organico", causato dauna lesione patologica rilevabile mediante nor-mali strumentazione diagnostica, o "funzionale",la cui eziologia rimane oscura e può essere dovu-to a cambiamenti ancora non definiti nella iper-sensibilità viscerale sia a livello periferico che


centrale. In molti casi l’anamnesi e l'esame fisicodel paziente sono sufficienti per stabilire una dia-gnosi funzionale. Un appropriato chek-up puòincludere test di laboratorio per individuare pro-cessi infettivi e infiammatori, nonché esami eco-grafici per le parti del corpo che non possonoessere adeguatamente valutate tramite l’esamefisico. Il trattamento del dolore viscerale nondovrebbe essere ritardato, sempre che il tratta-mento non interferisca con l'iter diagnostico.Quando si ripresentano dolori di analoga intensi-tà e nella stessa zona, per i quali sono state pre-cedentemente condotte indagini non rendenecessario ulteriori accertamenti: è tuttaviaimprudente sottovalutare la presenza del sinto-mo. Può essere inopportuno trattare questi sinto-mi come se fossero il risultato di un processoreversibile (per es., infezione). Tuttavia, nonaffrontare i nuovi sintomi può essere altrettantoinadeguato. Il dolore è stressante, e sottostantiprocessi psicologici e psichiatrici alterano lerisposte agli eventi dolorosi. Sono appropriatiinterventi rassicuranti e comportamentali pertutti i disturbi dolorosi, ma possono essere parti-colarmente utili quando i sintomi sono ricorrentio persistenti. Modulatori sensoriali possonoessere adatti al processo terapeutico nei casi incui non è evidente alcuna causa patologica.3

.EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE ADDOMINALENEGLI STATI uNITI

Il dolore addominale è un sintomo comune,motivo di milioni di visite ambulatoriali. Le indagi-ni statistiche a livello nazionale sull’incidenzadelle malattie del tratto gastrointestinale (GI)(2,5,6) citano regolarmente il dolore visceralecome il sintomo più ricorrente. Nel 2004, negliStati Uniti, la diagnosi di dolore addominale era laprincipale diagnosi medica per disturbi gastroin-testinali effettuata negli ambulatori, e la secondapiù frequente nel 2009. In Gran Bretagna, il 25%della popolazione riferisce dolore addominale inun qualsiasi momento (3).Sempre negli Stati Uniti, il dolore addominale èanche il sintomo principale associato alle più fre-quenti diagnosi di disturbi GI nei pazienti ricove-rati in ospedale. Indagini statistiche condotte trail 2004 e il 2009 (2,5,6) indicano che le quattrodiagnosi più comuni tra i pazienti che lamentanodisturbi GI sono: calcoli biliari, pancreatite acuta,appendicite acuta e diverticolite. Il dolore addo-minale è spesso il sintomo cardinale e rivelatoredi questi problemi, la presa in carico di questemalattie comporta notevoli costi di assistenzasanitaria, la diverticolite e la pancreatite acuta, inparticolare, gravano per più di 2 miliardi di dolla-ri sul budget sanitario statunitense.Il dolore addominale è il motivo per cui il 20% deipazienti che hanno fatto una esofagogastroduo-denoscopia si rivolgono a uno specialista (2). Nevengono eseguite circa 280.000 ogni anno (negliUSA), con notevoli costi.Nei disturbi funzionali gastrointestinali, come lasindrome dell'intestino irritabile e la dispepsia


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funzionale, il dolore addominale è la manifesta-zione più comune (1), con una prevalenza di que-sti disturbi nella popolazione USA tra il 15-25%. Idisturbi funzionali GI sono uno dei sintomi piùcomuni che portano alla consultazione del medi-co di famiglia e di un gastroenterologo. Il 5% deipazienti seguiti dal medico di medicina generalee il 40% dei pazienti seguiti da gastroenterologihanno un disturbo funzionale di origine GI e ildolore è il sintomo più frequente e più difficile datrattare (1). Questi pazienti assorbono risorseconsiderevoli dal bilancio sanitario, il costoannuale per l’assistenza sanitaria di questipazienti è calcolata in 16,6 miliardi di dollari negliStati Uniti (7) e in 28,4 miliardi di euro in tuttaEuropa (4).In sintesi, il dolore addominale è uno dei piùcomuni motivi di visite ambulatoriali e di degen-za nei reparti ospedalieri di gastroenterologia,con notevoli costi sanitari. Il dolore addominalepuò essere causato sia da disturbi organici chefunzionali del tratto gastrointestinale.

Bibliografia

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. NEuROBIOLOGIA DEL DOLORE vISCERALE

DefinizioneDolore proveniente dagli organi interni del corpo:• cuore, grossi vasi, e strutture perivascolari

(ad esempio, linfonodi)• vie aeree (faringe, trachea, bronchi, polmoni,

pleura)• tratto gastrointestinale (esofago,

stomaco, intestino tenue, colon, retto)• addome superiore (fegato, colecisti, vie biliari,

pancreas, milza)• apparato urologico (reni, ureteri, vescica,

uretra)• organi riproduttivi (utero, ovaie, vagina,

testicoli, vasi deferenti, prostata)• omento, peritoneo viscerale.

Caratteristiche cliniche del dolorevisceraleLe caratteristiche principali associate al doloreche proviene dai visceri comprendono una loca-lizzazione diffusa, incerta associazione con lapatologia, e sensazioni riferite. Una minima sen-zazione può provocare forti risposte autonomi-che ed emotive possono essere evocato con lasensazione minima.Il dolore riferito presenta due aspetti: (1) unalocalizzazione della sede del dolore nocicettivo


nei tessuti somatici, con trattamento del mes-saggio nocicettivo a livello degli stessi segmentidel midollo spinale (per es., dolore al petto e albraccio da ischemia cardiaca) e (2) una sensibiliz-zazione dei tessuti innervati da questi segmenti(per es., la presenza di calcoli renali fa diventare imuscoli laterali del tronco sensibili alla palpazio-ne). Queste caratteristiche sono in contrasto conil dolore cutaneo, che è ben localizzato e caratte-rizzato da un rapporto graduale stimolo-risposta.

Anatomia delle strutture neurologicheLe vie della sensazione viscerale sono organizza-te diffusamente sia a livello centrale che peri-ferico. Le fibre nervose primarie afferenti che

innervano i visceri arrivano al sistema nervosocentrale attraverso tre vie: (1) attraverso ilnervo vago e le sue ramificazioni; (2) all'internoe lungo le vie efferenti del simpatico (catenasimpatica e rami splancnici, inclusi i nervi tora-cici maggiore, minore, e lombari); (3) attraver-so il nervo pelvico (con le fibre efferentiparasimpatiche) e le sue ramificazioni.Il passaggio attraverso i gangli periferici si veri-fica con un potenziale contatto sinaptico (p.es., nervi del plesso celiaco, mesentericosuperiore e ipogastrico). I gangli del trattogastrointestinale e i gangli periferici formanoampi plessi nervosi che controllano le funzioniautonomiche. Il loro ruolo nella sensazione didolore è sconosciuto.I corpi cellulari dei neuroni afferenti primariche veicolano le informazioni verso il sistemanervoso centrale si situano principalmente nelganglio nodoso (vagale) e nei gangli spinali T2-L2 e S1-5 (associati al sistema simpatico e alnervo pelvico) è possibile che le fibre afferentivagali giochino un ruolo nella sensazione noci-cettiva. Alcune, ma non tutte, le afferenze spi-nali sono inequivocabilmente associate a sen-sazione di dolore.È stato dimostrato che gli afferenti visceraliprimari penetrano nel midollo spinale e siarborizzano diffusamente, anche nel tratto diLissauer, per penetrare in più segmenti spinalisituati sopra e sotto il segmento di entrata.Queste afferenze stabiliscono dei contattisinaptici con i neuroni degli strati superficiali eprofondi del corno dorsale omolaterale e con-trolaterale a lato dell’entrata.. Ciò porta allaattivazione diffusa e prolungata del sistemanervoso centrale.L’elaborazione di secondo livello degli stimoli


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Figura 1. Vie spinali della sensazione viscerale. Abbreviazioni: ARP: plesso aor-

tico e renale, CP: plesso celiaco, DRG: gangli spinali, HN: nervo ipogastrico,

ICN: nervo cardiaco inferiore, GSN: nervo splancnico grande, LSN: nervo

splancnico piccolo, LeSN: nervo splancnico minimo spl, SNL: nervi splancnici

lombari, MCG: ganglio cervicale medio, PN: nervo pelvico, PP: plesso pelvico,

PuN: nervo pudendo, SCG: ganglio cervicale superiore, SG: ganglio stellato,

SHP: plesso ipogastrico superiore, SMP: plesso mesenterico superiore, SP:

plesso sacrale, TSN: nervi splancnici toracici. Adattata da EC Ness in Chin M,

et al. (Ed.). Pain in women. Oxford University Press, 2013.

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viscerali avviene nei segmenti spinali e nei sitidel tronco encefalico che riceve l’input afferenteprimario. I neuroni spinali del corno dorsale cherispondono allo stimolo viscerale che generadolore sono stati oggetto di molti studi.L’elaborazione del messaggio nocicettivo avvie-ne a livello intraspinale, così come la trasmissio-ne ad altre regioni del sistema nervoso centrale.L’informazione nocicettiva di origine viscerale èveicolata attraverso le vie spinotalamiche tradi-zionali (quadrante anterolaterale dell’emimidollocontrolaterale) nonché attraverso le vie spinaliomolaterali e dorsali. I siti di trasmissione delmessaggio nervoso ascendente sono statiidentificati a livello midollare, pontino, mesence-falico, e talamico. L'elaborazione corticale delmessaggio viscerale è stata rilevata nella cortec-cia insulare, cingolata anteriore, e nella cortecciasomatosensoriale.

Natura incerta della sensazionevisceraleI tessuti viscerali sani provocano sensazioniminime. I tessuti che presentano infiamma-zione acuta tendono a provocare sensazionidolorose, ma l'infiammazione cronica ha deglieffetti incerti.Studi elettrofisiologici hanno permesso di identi-ficare le fibre nervose afferenti primarie che codi-ficano gli stimoli meccanici e / o chimici.Molte, se non la maggior parte, delle fibre nervo-se afferenti primarie sono all’inizio "silenziose" enon rispondono per nulla o minimamente agli sti-moli meccanici, ma stimoli in presenza di un’in-fiammazione diventano molto meccano-sensibilie reattivi ad altri stimoli. Esistono dei sottoinsie-mi di neuroni che rispondono solo a stimolazionimolto elevate.

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. IL DOLORE ADDOMINALEFuNzIONALE

La sindrome del dolore addominale funzionale(SDAF) è caratterizzata da dolore addominalecronico e ricorrenteche si verifica in assenza di malattia strutturale,organica o metabolica, rilevabile da esami clinicidi routine attualmente praticati (7). Il dolore addo-minale della SDAF non è né provocato, né inten-sificato né attenuato da stimoli fisiologici come ilpasto, l’attività fisica, la defecazione o le mestrua-zioni (7). La SDAF è uno dei disturbi funzionaligastrointestinali (DFGI) e va distinta dalle altrecategorie di DFGI, come la sindrome deI colonirritabile (SCI), i disturbi funzionali intestinali nonspecifici, la sindrome da dolore epigastricoosservata nella dispepsia funzionale, il doloretoracico funzionale di presunta origine esofagea,i disturbi funzionali della colecisti e dello sfinteredi Oddi e il dolore ano-rettale funzionale nell’adul-to (10). Il dolore può anche essere associato acolica nei neonati e nei bambini piccoli, così


come a SCI, emicrania addominale, a dispepsiafunzionale o a una SDAF nei bambini e negli ado-lescenti (10). La sindrome del colon irritabile, peresempio, è caratterizzata da dolore o malesserepercepito come una leggera sensazione di dolo-re addominale ed è caratterizzato da almeno duedelle tre seguenti condizioni: sollievo al momen-to della defecazione, comparsa quando si è veri-ficato un cambiamento nella frequenza delle eva-cuazioni e quando si presenta una variazione del-l’aspetto delle feci (19). La sindrome dolorosaepigastrica osservata nella dispepsia funzionaleè caratterizzata da dolore o sensazione di brucio-re cronico dell’epigastrio, che si verifica almenouna volta alla settimana. Il dolore è intermittente,né generalizzato né localizzato in altre regioniaddominali o toraciche e non si attenua conl’emissione di feci o di gas. Infine, questo dolorenon è caratteristico dei disturbi della cistifellea odello sfintere di Oddi (25). I sintomi gastrointesti-nali di questi DFGI associati a dolore presentanocaratteristiche diverse. Tuttavia, per quantoriguarda questi disturbi, i meccanismi fondamen-tali del dolore non si escludono necessariamen-te l’un l'altro.

Epidemiologia e impatto socioeconomicoNel Nord America, la prevalenza di SDAF varia da0,5 a 2% (9), che corrisponde alle percentualiosservate in altri Paesi (8,15). La prevalenza diSCI, a sua volta, va dal 10 al 20%, quella didispepsia funzionale è del 20-30% (6) e quella deidisturbi funzionali della colecisti e dello sfintere diOddi varia dal 7,6 al 20,7% (3). La SDAF è quindiun disturbo del tratto gastrointestinale meno dif-fuso della sindrome del colon irritabile, delladispepsia funzionale o dei disturbi funzionali della

cistifellea e dello sfintere di Oddi (7). Tuttavia, laprevalenza della SDAF rimane superiore a quelladella colite ulcerosa (0,0076%) (18) o della pan-creatite cronica (0,0041%) (27), che sono dellemalattie organiche non-cancerose che provoca-no di solito dolore addominale cronico. La SDAFcolpisce maggiormente le donne, con un rappor-to femmina/maschio di 3/2 e un picco di preva-lenza d tra i 30 e i 40 anni (4,11). I pazienti conSDAF sono spesso assenti dal lavoro e ricorronofrequentemente alle cure mediche. Questo è ilmotivo per cui questa sindrome è un onere eco-nomico significativo (11, 22).

Le caratteristiche clinicheLa caratteristica principale della SDAF è il doloreaddominale. Tuttavia, molte malattie possonoessere all’origine di dolore addominale cronico.Di conseguenza, dovrebbe essere esclusa qual-siasi malattia strutturale, organica o di origine chi-mica. Spesso i pazienti con SDAF presentanocomportamenti associati al dolore (7). In primoluogo, negano spesso qualsiasi coinvolgimentodi fattori di stress psicosociale. Ma il dolore puòattenuarsi quando sono impegnati in attivitàche li distraggono ed aumentare se si parla di unproblema che è fonte di stress psicologico. Insecondo luogo, esprimono il loro dolore verbal-mente e non verbalmente. Riferiscono con unacerta enfasi sintomi la cui intensità sembra spro-porzionata rispetto ai dati clinici e biologici dispo-nibili. In terzo luogo, ricorrono frequentemente acure mediche. Vanno spesso al pronto soccorsoe richiedono analgesici oppioidi. In quarto luogo,richiedono esami diagnostici o chirurgia esplora-tiva per individuare l'origine organica della malat-tia. In quinto luogo, focalizzano l’attenzione sulvoler far scomparire completamente il dolore e


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non cercano di adattarsi alla loro malattia. Insesto luogo, si assumono poca responsabilitàrispetto alla propria presa in carico. In aggiunta atutte queste caratteristiche, si rilevano di solitodelle psicopatologie distinte nei pazienti conSDAF, può trattarsi di disturbi depressivi, disturbid'ansia e disturbi somatoformi (disturbi di Asse I,secondo il Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders [1]). È possibile imbattersianche in qualche forma di disturbo di personalitàcatalogati come disturbi di Asse II. Come avvie-ne in altre malattie che causano dolore cronico,alcuni pazienti con SDAF possono avere dei pen-sieri catastrofici (7) o durante l’infanzia hannosubito traumi (violenza fisica o sessuale) (24).

FisiopatologiaL'esatta eziologia e la fisiopatologia della SDAF sonoscarsamente conosciute. Tuttavia, le interazionicerebro-intestinali sono molto importanti nella mag-gior parte dei DFGI associati al dolore, specialmen-te nella sindrome del colon irritabile (14, 20, 21). Trai pazienti con SCI, un sottogruppo di pazienti consintomi gravi mostra analogie fisiopatologiche con ipazienti con SDAF (24). Dal punto di vista fisiologi-co, i segnali provenienti dal tratto gastrointestinalesono trasmessi al cervello tramite le vie afferentiviscerali, le cui due categorie principali sono le fibreafferenti parasimpatiche e le fibre afferenti simpati-che (14, 21). Le fibre afferenti parasimpatiche delnervo vago terminano nel nucleo del tratto solitario,che invia anche segnali alle diverse strutture cortico-limbiche (20). Le fibre afferenti simpatiche conver-gono nel ganglio della radice dorsale e sono colle-gate a neuroni sensoriali secondari nello strato I delcorno dorsale del midollo spinale. Questo segnaleafferente viscerale sale verso il tratto spinotalamicoe trasmette gli stimoli al talamo. Il segnale raggiun-

ge poi l'insula, la corteccia cingolata e le altre strut-ture della neuromatrice del dolore. I neuroni nellostrato I inviano anche segnali al sistema limbico ealla corteccia sensomotoria paralimbica (tra cuil'amigdala e l’ipotalamo) attraverso il nucleo parabra-chiale (14). I segnali del dolore viscerale sono dun-que direttamente collegati alla regolazione omeo-statica, che è mediata dall’ormone di rilascio dellacorticotropina (CRH) (13). Per esempio, l'attivazionedei neuroni che secernono CRH nel nucleo para-ventricolare dell'ipotalamo stimola la motilità delcolon attraverso il parasimpatico sacrale (13).A differenza della SCI, per la SDAF non ci sono studidi imaging cerebrale. Tuttavia, il fatto che nella SDAFil dolore addominale non è collegato a eventi fisio-logici, suggerisce fortemente una sensibilizzazioneo un apprendimento associativo della regione delcervello associata a dolore, piuttosto che a una sen-sibilizzazione periferica. Infatti, i pazienti con SDAFmostrano una iposensibilità alla distensione rettalefisiologica innocua eseguita utilizzando un barosta-to (23). I sistemi di controllo discendenti del dolore(vie oppioidergiche e noradrenergiche) originano inregioni distinte del tronco encefalico e sono attivatida un riflesso automatico in risposta a stimolo noci-vo (7). I sistemi di controllo discendente tonico deldolore provengono dai nuclei serotoninergici neltronco encefalico e giocano un ruolo centrale nelcontrollo dell'eccitabilità iniziale del midollo spinale(7). Le reti corticali dei circuiti di controllo del dolore(tra cui l'insula, l'amigdala, la corteccia cingolataanteriore, la corteccia orbitofrontale, la cortecciadorsolaterale e mediale prefrontale e la cortecciaparietale) sarebbero implicate, con i sistemi di con-trollo discendente del dolore della materia grigiaperiacqueduttale, nella fisiopatologia della SDAF.Nei pazienti con mal di schiena cronico, una diminu-zione del volume della materia grigia nel cervello era


legata alla durata del dolore e questa diminuzioneera chiaramente visibile nella corteccia prefrontaledorsolaterale bilaterale (2). In pazienti con SCI èstata individuata una forte correlazione negativa tralo spessore della corteccia prefrontale dorsolatera-le destra e i punteggi ottenuti su di una scala di cata-strofismo rispetto al dolore. (5) Quindi, cambiamen-ti funzionali e strutturali del cervello potrebbero spie-gare la fisiopatologia della SDAF.

Valutazione diagnosticaLa diagnosi attuale della SDAF si basa sui criteri diRoma III (10). I criteri diagnostici della SDAF dovreb-bero includere tutte le seguenti caratteristiche: (a) dolore addomi-nale continuo o quasi continuo, (b) nessun rappor-to o qualche rapporto casuale tra l’evento dolore eavvenimenti fisiologici (p. es. pasti, defecazione omestruazioni), (c) una certa perturbazione della vitaquotidiana, (d) indicazione che il dolore non è falso(p. es. la simulazione), (e) sintomi insufficienti persoddisfare i criteri di un altro DFGI che potrebbespiegare il dolore, e (f) criteri soddisfatti negli ultimi3 mesi con insorgenza dei sintomi almeno 6 mesiprima della diagnosi (7). Inoltre, dovrebbe essereesclusa qualsiasi malattia strutturale, organica o diorigine chimica. La diagnosi differenziale deve inclu-dere: neoplasia del tratto gastrointestinale, delle viebiliari, del pancreas e del fegato, colite ulcerosa,morbo di Crohn, ulcera peptica, ulcere dell'intestinotenue, stenosi del tratto gastrointestinale, divertico-lite del colon, colite ischemica, colelitiasi, colangite,colecistite, pancreatite, pseudo-ostruzione intesti-nale cronica, megacolon, inerzia del colon, allergiealimentari, gastroenterite allergica o eosinofila,parassiti, arteriosclerosi nell'addome, aneurismaaortico, peritonite, sindrome di Fitz-Hugh-Curtis,malattia di Schoenlein-Henoch, porfiria, malattie

endocrine, malattie metaboliche o ematologiche,del collagene, dolore nella parete addominale,malattie urologiche e ginecologiche, ecc. Un collo-quio medico e un preciso esame fisico contribui-scono notevolmente all'accuratezza della diagnosi.Tuttavia, sono comunemente praticati: esame delleurine, coproscopia, esame ematico completo, eco-grafia addominale e radiografia dell'addome. Aseconda della situazione clinica, posso anche esse-re presi in considerazione i seguenti metodi: endo-scopia del tratto gastrointestinale superiore, transi-to gastrointestinale, colonscopia, clisma opaco,capsula endoscopica, endoscopia dell'intestinotenue, fluoroscopia dell’intestino tenue con utilizzodi bario, tomografia addominale computerizzata,risonanza magnetica dell'addome, colangiopan-creatografia retrograda endoscopica computerizza-ta, risonanza magnetica dell'addome, colangiopan-creatografia retrograda endoscopica, angiografiaaddominale e manometria gastrointestinale e/obarostato.

TrattamentoLa SDAF è incurabile, per questo il trattamento deipazienti dovrebbe puntare a ridurre il dolore emigliorare la qualità della vita (24). Il trattamento sibasa su di un approccio biopsicosociale sulla basedi un partenariato terapeutico tra il paziente e ilmedico (10). Il trattamento farmacologico dellaSDAF è centrato sugli antidepressivi (7,24). Iseguenti farmaci sono utilizzati sulla base dellanostra comprensione della neurotrasmissione deldolore viscerale: antidepressivi triciclici (amitriptili-na, imipramina e desipramina), antidepressivitetraciclici (mianserina), inibitori selettivi della ricap-tazione della serotonina (fluoxetina, paroxetina, flu-voxamina, sertralina o escitalopram), inibitori dellaricaptazione della serotonina-norepinéfrina (duloxe-


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tina, milnacipran e venlafaxina) e antidepressivonoradrenergico e serotoninergico specifico (mirta-zapina) (7, 24). Talvolta sono prescritti antipsicotici(p. es., quetiapina) (24). Gli antidepressivi inibisconole attività della matrice del dolore, vengono in aiutodei sistemi di controllo discendenti del dolore e con-tribuiscono probabilmente alla neurogenesi attra-verso il fattore neurotrofico di derivazione cerebrale(7, 24). Tuttavia, a una rassegna sistematica delDFGI associato a dolore nei bambini e negli adole-scenti, il 59% dei partecipanti trattati con amitriptili-na dichiarava di sentirsi meglio rispetto al 53% deipazienti trattati con placebo (rischio relativo 1.12,intervallo di confidenza 95%:. 0,77-1,63), e ciò nonrappresentava una differenza significativa (17) Lapsicoterapia è una strategia ragionevole per ipazienti con SDAF (7,24). L’ipnoterapia si è rivelatamolto superiore, in particolare nei bambini affetti daSCI o SDAF, con una maggiore riduzione nei pun-teggi del dolore rispetto al trattamento medicostandard (26). Inoltre, un anno di follow-up hamostrato che il trattamento era efficace nell’85%dei pazienti trattati con ipnoterapia contro solo il25% dei pazienti trattati con terapia convenzionale.Una review sistematica comprova anche che laterapia cognitivo-comportamentale può essere effi-cace nei bambini con dolore addominale ricorrente(16). Infine, se i pazienti con SDAF presentano una"sindrome dell'intestino da narcotico" causato da unaumento paradossale del dolore addominale asso-ciato a dosi stabili o crescenti di oppiacei, una disin-tossicazione apporterebbe dei benefici (12).

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◗ 29 ◗Copyright © 2012-2013 IASP International Association for the Study of Pain EFIC® European Federation of IASP Chapters

Traduzioni a cura di Lorenza Saini e Paolo Matteo Angeletti

La diagnosi attuale della SDAF si basa sui criteri diRoma III (10). I criteri diagnostici della SDAF Lalegge 38/2010 (1) ha proiettato l’Italia in primafila dal punto di vista normativo rispetto agli altriPaesi, europei e non solo, sul delicato temadella terapia antalgica.L’accesso ai farmaci oppiacei è stato reso piùagevole anche per i pazienti affetti da dolorecronico benigno, proseguendo un cammino ini-ziato già nel 2006.Ma non solo, tale legge prevede anche l’istitu-zione di specifiche reti di terapia del dolore conlo scopo, oltre naturalmente al miglioramentodella qualità assistenziale per i pazienti affetti dadolore di qualsiasi etiologia, di promuovere laformazione per gli operatori del settore e l’infor-mazione per i cittadini (1).Non siamo più giustificati nel non ascoltare,documentare e trattare il dolore dei pazienti(vedasi, ad esempio, l’indagine dei Nuclei AntiSofisticazioni dell’Arma dei Carabinieri, estate2011, in svariati ospedali italiani per verificarel’adesione ai dettami della legge 38 stessa).Una problematica ora emergente, ma non perquesto da sottovalutare, è l’interazione tra ilCodice della Strada e questo nuovo trend ditrattamento del dolore: ricordiamo che in unprossimo futuro ci saranno, in Italia e nelmondo, sempre più pazienti in terapia con far-maci antidolorifici alla guida di veicoli a motore. Questo presuppone che il medico prescrittore,

le Forze dell’Ordine e soprattutto i pazienti stes-si siano correttamente informati sugli aspettinormativi con cui devono confrontarsi, in parti-colar modo con l’articolo 187 del Codice dellaStrada (CdS) (2) che limita la guida in stato dialterazione psico-fisica per uso di sostanze stu-pefacenti o psicotrope.Una domanda che ci verrà posta sempre piùfrequente, nei centri di terapia antalgica, sarà:“Posso guidare l’auto se assumo farmaci oppia-cei o rischio il ritiro della patente?”.L’articolo suddetto del CdS (2) sanziona il guida-tore che presenti una positività biologica (rileva-bile generalmente tramite un esame qualitativodelle urine) alle sostanze stupefacenti o psico-trope, ma solo se ciò determina un’alterazionedello stato psicofisico del guidatore, vale a direche la sola positività nei fluidi corporei a talisostanze non è una condizione sufficiente perla sanzione stessa.Il nocciolo della questione gravita attorno allavalutazione dello stato psicofisico del condu-cente che, se fino all’agosto 2010 (cioè primadell’ultimo aggiornamento del CdS) era a curaprevalentemente del personale sanitario, oraricade principalmente sulle Forze dell’Ordinestesse (fermo restando per loro la possibilità diappoggiarsi a un medico di riferimento).Ma, giacché tale visita medica non è più neces-saria, siamo sicuri che gli agenti siano addestra-ti e formati a sufficienza per distinguere, per


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Oppiacei e patente di guida

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Luca Miceli

Clinica di Anestesiologia e Rianimazione - Azienda Ospedaliero Universitaria di Udine

❖ n. 1 - marzo 2013

esempio, tra un’alterazione dovuta a sostanzepsicotrope da un’alterazione dovuta inveceall’ansia di essere stati fermati, magari dopoessere stati coinvolti in un incidente?Il Ministero dell’Interno si è pronunciato alriguardo con una Circolare del marzo 2012 (3) incui si afferma che il personale più qualificatoper tale valutazione non è la forza pubblica mail clinico, e non sempre all’atto pratico ciò acca-de sulla strada.Questo può portare come conseguenza a unacerta diffidenza da parte dei pazienti nell’assu-mere le terapie antidolorifiche, per cui, se noncreiamo una corretta informazione, esiste ilrischio di un effetto boomerang di uno dei puntiprincipali della legge 38 stessa, quello di incen-tivare l’utilizzo degli oppiacei per contrastare ildolore (le problematiche inerenti la possibileinsorgenza di dipendenza in pazienti affetti dadolore cronico non neoplastico sono state inda-gate in maniera più che esaustiva negli ultimidieci anni e ritengo che non sia questa la sededi discutere dell’infondatezza di tali timori).Un aspetto poco noto ai medici prescrittori èche la tabella ministeriale delle sostanzestupefacenti e psicotrope comprende, oltre allesostanze d’abuso, i farmaci sedativo-ipnotici(prevalentemente benzodiazepine) (4) enon solo gli oppiacei: la problematica riguardaquindi alcuni milioni di pazienti ogni annoin Italia e non solo le persone in terapia con

farmaci antidolorifici.Per quanto concerne la sicurezza di tali moleco-le per le performance di guida, esiste ormai unasolida letteratura scientifica (5), suffragataanche da indagini della Comunità Europea (lostudio DRUID [6] conclusosi nel 2012, segnalala sicurezza degli oppiacei in formulazioni tran-sdermiche od orali slow release e mette invecein guardia sull’utilizzo di alcune benzodiazepine)e da un’accurata disamina eseguita dall’entenord europeo ICADTS (7) circa 6 anni or sono,in cui si paragona la sicurezza sulle performan-ce di guida di molecole quali l’ossicodone adoppiacei deboli quali la codeina, superandoquindi morfina, fentanile, tramadolo e la mag-gioranza degli ansiolitici sotto questo delicatoaspetto.

Quali sono quindi i problemi legali aperti e lepossibili soluzioni? Il primo è naturalmente lapossibilità di venire sanzionati in base all’artico-lo 187 del CdS qualora si utilizzino farmaci

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Tabella 1 - Classificazione ICADTS degli analgesici oppioidi

CATEGORIA

II

II

II

III

III

III

SOSTANzA

Codeina

Ossicodone (Oxycontin)

Metadone

Fentanile (Durogesic)

Morfina

Tramadolo (Contramal)

oppiaci per la terapia antalgica, risolvibile alme-no parzialmente con una accurata informazionee formazione di Forze dell’Ordine (nel loro com-pito di valutare lo status psicofisico dei condu-centi in maniera oggettiva senza pregiudizidovuti alla ovvia positività biologica agli oppia-cei in questi conducenti) e dei pazienti stessi(che devono mettersi alla guida solo nel caso incui si sentano in grado di farlo in sicurezza);sarebbe utile per risolvere l’impasse normativaincentivare le Forze dell’Ordine a sottoporre iconducenti ad una visita medica per integrare illoro verbale sintomatologico, oppure dotarli dimezzi più oggettivi di valutazione delle perfor-mance dei conducenti.Un altro aspetto importante è che leCompagnie assicurative per la ResponsabilitàCivile Auto (RCA) possono esercitare il diritto dirivalsa in caso di sinistro in cui al conducentevenga sanzionato l’art. 187 del CdS; è altresìvero che la maggioranza di esse prevede lapossibilità di rinunciarvi a fronte di modesteintegrazioni del premio assicurativo, ma di que-sto bisogna informare i pazienti quando si pre-scrivono oppiacei e benzodiazepine.Non è ancora chiaro dal punto di vista giurispru-denziale se in tale caso il paziente possa rivaler-si sul medico prescrittore per non essere statoadeguatamente informato di tali problematiche,per cui esistono alcuni moduli di consenso allaprescrizione di tali farmaci, in uso in alcune real-tà italiane: la mia opinione è che tale atteggia-mento, sicuramente utile per il medico, possaperò generare un ingiustificato sospetto verso ifarmaci oppiacei stessi da parte dei pazienti,per cui più che un consenso (del resto in Italiala legge non ammette ignoranza, e questo valesia per i foglietti illustrativi dei farmaci sia per il

CdS) servirebbe una brochure che chiariscatutti questi aspetti, da distribuire ai pazienti.Ma a quali pazienti? La questione riguarda natu-ralmente i pazienti che afferiscono ai centri diterapia antalgica cui prescriviamo farmacioppiacei, ma in realtà essi sono solo la puntadell’iceberg, in quanto, come dimostrato sopra,sono coinvolte le persone che assumono ben-zodiazepine (prescritte anche da medici interni,medici di medicina generale, neurologi, ecc.), ipazienti che vengono sottoposti a sedazioni perprocedure in day hospital o day surgery, ipazienti dimessi dal Pronto Soccorso, ecc.Dobbiamo rimboccarci tutti le maniche e nonfare finta di ignorare il problema anche perché,come evidenziato da Veldhuijzen sulla rivistaPain già nel 2006 (8), le persone in preda al dolo-re hanno delle performance alla guida pessimee soprattutto non se ne rendono conto, diven-tando quindi un potenziale pericolo per gli altriutenti della strada.

Suggerimenti bibliografici

1. http://www.parlamento.it/parlam/leggi/10038l.htm2. http://www.aci.it/i-servizi/normative/codice-della-strada/tito-lo-v-norme-di-comportamento/art-187-guida-in-stato-di-altera-zione-psico-fisica-per-uso-di-sostanze-stupefacenti.html3. Circolare Ministero dell’Interno – Dipartimento dellaPubblica Sicurezza- 300/A/1959/12/109/56 del 16/03/20124.http://www.salute.gov.it/medicinaliSostanze/paginaInternaMedicinaliSostanze.jsp?id=7&menu=strumenti 5. Wilhelmi BG, Cohen SP. A framework for "driving under theinfluence of drugs" policy for the opioid using driver.PainPhysician. 2012 Jul;15(3 Suppl):ES215-30. Review6. http://www.druid-project.eu/cln_031/nn_1109598/Druid/EN/Dissemination/disse-mination-node.html?__nnn=true 7. http://www.icadts.nl/reports/medicinaldrugs1.pdfhttp://www.icadts.nl/reports/medicinaldrugs2.pdf 8. Veldhuijzen DS, Wijck AJM, Wille F et al. Effect of chronicnonmalignant pain on highway driving performance. Pain122(2006): 28-353


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Il Gruppo di Studio AISD sulla Legge 38 ha prepa-

rato un Advisory in tema di ripercussioni della

terapia con farmaci oppiacei sulla capacità e pos-

sibilità di guidare veicoli a motore, disponibile

online nel sito dell’Associazione. All’interno del

Documento è stato inserito l’autorevole commen-

to del Procuratore di Tolmezzo, dottor Giancarlo

Buonocore, che riportiamo integralmente.

Considerazioni generali tecnico-giuridiche,in riferimento alla guida in stato di altera-zione da assunzione di stupefacenti e som-ministrazione di farmaci antidolorifici, exlegge n. 30 del 20101) benché in linea generale, nel gergo comune, siparli di guida sotto l’influenza di sostanze stupefa-centi, è opportuno premettere che la dizione speci-fica adottata dal legislatore e che, in conseguenzagià di una scelta fonetica, assume valenza precisa èquella di guida in stato di alterazione psico-fisica peruso di sostanze stupefacenti; il che, all’evidenza,non coincide con il semplice uso pregresso disostanze classificate ai sensi del D.P.R. n. 309/90(benché si tenda, non di rado, nella prassi comune,ad operare una lettura diversa che colleghi “auto-maticamente” la violazione della norma ad un usopregresso di droga); tale specifica dizione, oltre chenella rubrica dell’articolo 187 del codice della stra-da, viene testualmente ripresa in ogni capoverso(della norma stessa) che descrive la condotta in conseguenzadella quale il legislatore ritiene di prevedere unasanzione penale (arresto e ammenda), derivandoneche si tratta di una scelta chiara e precisa, che inten-de sanzionare solo la guida in stato di alterazione; silegge, infatti, nel primo comma di tale articolo che:

1) Chiunque guida in stato di alterazione psico-fisica

dopo aver assunto sostanze stupefacenti o psicotro-

pe è punito con l'ammenda da euro 1.500 a euro

6.000 e l'arresto da sei mesi ad un anno.

Più sotto si ribadisce, al comma 1.bis, quanto

segue:

Se il conducente in stato di alterazione psico-fisica

dopo aver assunto sostanze stupefacenti o psicotro-

pe provoca un incidente stradale.

Solo più avanti, allorché nella norma si disciplinanole modalità di accertamento, il legislatore adottauna dizione meno icastica, statuendo che: Quandogli accertamenti di cui al comma 2 forniscono esito positivo ovvero quando si ha altri-menti ragionevole motivo di ritenere che il condu-cente del veicolo si trovi sotto l'effetto conseguen-te all'uso di sostanze stupefacenti o psicotrope. Ciò, tuttavia, in nulla revoca la validità di quantoappena affermato, in considerazione della evoluzio-ne giurisprudenziale della Corte di Cassazione, dicui al punto seguente.

2) la Corte di Cassazione, sul punto, si è cosìespressa:◆ L'alterazione richiesta per l'integrazione del reato

previsto dall'art. 187 cod. strada esige l'accertamen-

to di uno stato di coscienza semplicemente modifi-

cato dall'assunzione di sostanze stupefacenti, che

non coincide necessariamente con una condizione

di intossicazione. Sez. 4, Sentenza n. 16895 del

27/03/2012 Ud. (dep. 04/05/2012 ) Rv. 252377

◆ Ai fini della configurabilità del reato di guida sotto

l'influenza di sostanze stupefacenti, è necessario

che lo stato di alterazione del conducente dell'auto

venga accertato attraverso un esame tecnico su

campioni di liquidi biologici, trattandosi di verifica

che richiede conoscenze di tipo tecnico-specialisti-

co per l'individuazione e la quantificazione della

sostanza. Sez. 4, Sentenza n. 11848 del 02/03/2010

Cc. (dep. 26/03/2010 ) Rv. 246540

◆ Ai fini della configurabilità della contravvenzione

di guida sotto l'influenza di sostanze stupefacenti

(art. 187 del codice della strada), lo stato di alterazio-

ne del conducente dell'auto non deve essere

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Oppiacei e patente di guida

Considerazioni generali tecnico-giuridiche

necessariamente accertato attraverso l'espletamen-

to di una specifica analisi medica, ben potendo il

giudice desumerla dagli accertamenti biologici

dimostrativi dell'avvenuta precedente assunzione

dello stupefacente, unitamente all'apprezzamento

delle deposizioni raccolte e del contesto in cui il

fatto si è verificato

Sez. 4, Sentenza n. 48004 del 04/11/2009 Ud. (dep.16/12/2009 ) Rv. 245798.

3) Appare, dunque, del tutto plausibile affermareche, qualora l’assunzione di farmaci di cui alla leggen. 38 del 2010, in dosaggio controllato, non modifi-chi in maniera sensibile lo stato di coscienza, deter-minando un’alterazione psico-fisica del conducentedell’auto (ciò, beninteso, sulla scorta di documenta-ti studi scientifici che affermino tale principio inmaniera sufficientemente provata), la sola presenzain caso di analisi, di principi attivi “classificati”, nondetermini un’automatica imputazione ai sensi del-l’art. 187 CdS sopra citato; è del tutto verosimileche, in fase di primi accertamenti, la polizia giudizia-ria “denuncerà” all’autorità giudiziaria il conducentecontrollato, ma è altrettanto presumibile attendersiche il giudice “prosciolga” il conducente stesso.

4) Sarebbe opportuno “normativizzare” un principiodel genere, prospettando l’eventualità di apportareuna modifica legislativa al testo dell’art. 187, maga-ri inserendo un inciso del tipo “il giudice avrà riguar-do (… terrà in considerazione…e simili) alla classi-ficazione del paziente ai sensi dell’art. 2 lett. c)legge 15 marzo 2010, n. 38 eventualmente inseren-do anche l’inciso in riferimento all’art. 41 comma1.bis D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309.Si tratta di una modifica che impegna il giudice atenere conto della documentata circostanza (ovvia-mente anteriore all’episodio di guida contestato)che il conducente era paziente in trattamento far-macologico speciale, con farmaci “classificati” edin maniera controllata e monitorata (quanto adosaggi e conseguenti effetti psico~neurologici).

5) una diversa interpretazione porterebbe ad esclu-dere dalla guida i pazienti che fossero sottoposti a

trattamento con farmaci di cui alla legge n.38/2010; ciò ben sarebbe possibile – in rapportoanche ai principi generali dell’ordinamento - quali ilsecondo inciso della norma “principe” in tema disalute, ossia l’art. 32 della Costituzione secondo ilquale:…La Repubblica tutela la salute come fonda-

mentale diritto dell'individuo e interesse della collet-

tività, e garantisce cure gratuite agli indigenti…”, masolo qualora effettivamente tali farmaci determi-nassero una sensibile alterazione, tale da ingenera-re una potenziale situazione di pericolo per altriutenti della strada (e che è la ratio che legittima il legislatore a proibire la guida in statodi ebbrezza, una determinata velocità ai neopaten-tati e simili).È opportuno rammentare che, qualora, per contro,la somministrazione dei farmaci antidolorifici “clas-sificati” determinasse una situazione di alterazionepsico-fisica, dovrebbe essere il medico prescritto-re/somministratore stesso ad ammonire il paziente,diffidandolo da porre in essere attività pericolose,quale certamente è la guida di veicoli su strada.Infatti la Corte di Cassazione, con recente pronun-cia, ha stabilito tale principio cancellando una sen-tenza della Corte di Appello di Trieste che aveva invalutazione una pronuncia del Tribunale di GORIZIA[il caso atteneva alla somministrazione, da parte diun medico dell’ospedale di Gorizia, di un farmacotranquillante (l’EN) che comporta – come effettocollaterale conosciuto - il c.d. “colpo di sonno”,senza ammonire il paziente stesso circa la pericolo-sità di guidare una macchina] ed affermando chela valutazione del nesso di casualità, proprio inomaggio ai criteri ermeneutici in tema di nessoappunto, non era stata convincente, non essendosi

tenuta presente la complessità dell’attività di guida

dell’autoveicolo alla conduzione del quale il pazien-

te aveva subito un incidente, ed ha accolto il ricorsorinviando ad altra sezione della Corte di Appello, peruna nuova valutazione. Cass., Pen. sez. IV^, 15gennaio 2007, n. 1025.”3


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DOLORE - aisd.it · Umbria: Alberto Pasqualucci Veneto: Vittorio Schweiger Direttore Responsabile...

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