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Dolore cronico non oncologico nel paziente anziano
Stefano Maria Zuccaro
Anno europeo dell'invecchiamento attivo e della solidarietà tra le generazioni 2012
Occupazione Partecipazione sociale Autonomia
DOLORE NEL MALATO NON ONCOLOGICO
DOLORE NEL MALATO ONCOLOGICO
ACUTO • POST OPERATORIO • NEL PARTO • IN EMERGENZA • IN URGENZA
CRONICO PATOLOGIA OSTEO ARTICOLARE •
CEFALEE • VISCERALE •
NEUROGENICO • CRIPTOGENETICO •
Il dolore non oncologico: le dimensioni del problema
Messaggio del Ministro Renato Balduzzi. Convegno su “Qualità
della vita sempre più lunga” Ministro Balduzzi:anziani e
famiglie non supportate, carenti le cure palliative
In Italia, sottolinea inoltre Balduzzi, la risposta assistenziale riguardante le cure palliative e per il dolore è “ancora lacunosa e disomogenea, particolarmente nei confronti dei pazienti in età avanzata”. Al contrario, rileva, “essere anziani non esclude il diritto ad un’assistenza qualificata e ad un supporto in tutti i percorsi di malattia”. A questo proposito, le associazioni di no profit, sottolinea il ministro, “possono offrire un grande contributo
Studi sulla prevalenza del dolore cronico Andersen et al. 1993, Svezia n=160 50% Posta Dolore > 6 mesi
Andersen et al. 1993, Svezia n=160 55% Posta Dolore > 3 mesi
Bowsher et al. 1991, Regno Unito n=103 11,5% Telefono Dolore > 3 mesi
Catala et al. 2002, Spagna n=500 23% Telefono Dolore > 3 mesi
Elliot et al. 1999, Scozia n=500 50% Posta Dolore > 3 mesi
Perquin et al. 2000, Olanda n=360 25% Posta Dolore > 3 mesi
Et al. 1997, Regno Unito n=542 13% Posta Dolore > 3 mesi
Croft et al. 1993, Regno Unito n=195 13% Posta Dolore > 3 mesi
Croft et al. 1993, Regno Unito n=134 35% Posta Dolore > 3 mesi
Brochet et al. 1998, Francia n=134 33% Di persona Dolore > 6 mesi
Eriksen 2000, Danimarca n=20.000 20% Dolore > 6 mesi
Blyth et al. (Cousin’s dept) PAIN 2001; 89:127-134 Australia
n=17.543 18,5% Telefono “Dolore molti giorni per 3 mesi”
Pain in Europe n=46.374 19% Telefono “Dolore molti giorni per 6 mesi”
Eriksen 2000, Denmark
N = 20,000
20% Dolore > 6 mesi
Blyth et al (Cousin’s dept). PAIN 2001; 89:127-134 Australia
N = 17,543
Telefono 18.5% “Dolore molti giorni per 3 mesi”
Pain in Europe N = 46,374
Telefono 19% “Dolore molti giorni per 6 mesi”
Dolore – Un problema mondiale- 3 grandi studi
KKKKKKK
La ricerca Pain in Europe
– È la più numerosa indagine mai fatta sul dolore cronico
• I dati di prevalenza sono estratti da >46.000 interviste
• Quelli più approfonditi, da almeno 5.000 interviste
– I risultati più impressionanti dimostrano l’impatto devastante del dolore cronico
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Il dolore cronico in Italia: scenari e prospettive
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Prevalenza del Dolore Cronico per Paese – Basata sull’esame completo dei dati –
Prevalenza Generale = 19% (n=46,394)
Moderato 13% Severo 6% Norway (n=2,018)
Poland (n=3,812)
Italy (n=3,849)
Belgium (n=2,451)
Finland (n=2,004)
Austria (n=2,004)
Sweden (n=2,563)
Netherlands (n=3,197)
30%
27%
26%
23%
21%
19%
18%
18% 14%
13%
12%
17%
15%
13%
19%
21%
8%
13%
8%
9%
4%
5%
7%
4%
0% 50%
17%
17%
16%
16%
15%
13%
13%
11% 5%
8%
9%
10%
10%
10%
7%
12%
6%
6%
10%
5%
5%
4%
5%
6%
0% 50%
Severo Moderato
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Pain in Europe
27%
Epidemiology Italy
58,6
15,2
0,8 7,6
Population Moderate-Severe Chronic Pain Prevalence
Severe Chronic Pain Prevalence
Adequately treated with Opiods
Chronic Pain Prevalence
–
Italy 2003
SOURCE: (1) Pain In Europe Survey 2003
SOURCE: (2) IMS - units MAT 02/2006
million patients
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Epidemiologia - Italia
Ambrosio F., 2003
Reumatologico Altro Mal di schiena Oncologico
0,4 0,8
3,3
3,4
7,6 milioni di pazienti
Prevalenza del dolore cronico severo in Italia, 2003
Pazienti Costretti a Vivere con il Dolore
– In media, I sofferenti sono vissuti con il dolore cronico per 7,7 anni – Quasi un quinto è vissuto con il dolore per oltre 20 anni
Durata del Dolore RIferita dai Sofferenti di Dolore Cronico – Italia – (n=300)
2
5
27
20 22
7
17
0
5
10
15
20
25
30
6 Months to <1 Year
1 to <2 Years
2 to <5 Years
5 to <10 Years
10 to <15 Years
15 to <20 Years
20 Years or More
Source: SQ6. For how long have you suffered from pain due to your illness or medical condition?
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Studio epidemiologico nazionale su Salute & Benessere
Modalità di raccolta dati: via Internet, Maggio – Luglio 2008
Partecipanti: • n = 53.524 soggetti (dolore di grave intensità: n = 2.754) • Francia, Germania, Italia, Spagna, UK • Età > 18 anni • Maschi & femmine
Consumer Health Sciences, Princton, NJ – EU NH WS 2008
aaaaaaaaaaaaaaaa
Dolore cronico severo: fasce d’età
Consumer Health Sciences, Princton, NJ – EU NH WS 2008
Il 75% dei pazienti con dolore di grave intensità ha un’età compresa tra 18 e 64 anni, quindi in età lavorativa
anni
anni
anni
anni
anni
Il Dolore nel paziente anziano
Francia in un campione di anziani istituzionalizzati il 24% avvertiva dolore costantemente2 Il dolore cronico affligge il 74,4% dei soggetti >65 anni3
UK 463 pazienti con Dolore significativo1
Assistenza Domiciliare/ RSA • 63% - 65 e 74 anni • 74% - 75 e 84 anni Interferenze significative
•50%: sonno / mobilità / postura •Almeno un terzo dei pz associava la sensazione di depressione con il dolore
30%: Comunicazione / Stato Cognitivo
1 Jenq GY et al. Timing in the communication of pain among nursing home residents, nursing staff and
clinicians. Arch Intern Med 2004; 164: 1508-1512.
2 Ferrell BA,1990 3 Brochet, 1998
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Survey SIGOs: risultati
Ospedale Città Referente N° schede Ospedale Civile Cassino Di Cioccio 85 INRCA Roma Gianni 67 S. Giuseppe Moscati Avellino Policicchio 65 Patti Messina D'Amico 46 Israelitico Roma Madaio–Zuccaro 44 INRCA Fermo Postacchini 42 Ospedale Civico Piacenza Franchi 18
Sono state raccolte 387 schede di cui 367 valutabili La distribuzione per i vari centri è stata la seguente:
Gianni et al, 2009
Esiste il problema sottotrattamento?
40-60%
trattati (%) non trattati (%) NRS = 4 38 62
NRS = 5 30 70
NRS = 6 52,5 47,5
NRS = 7 43 57
NRS = 8 59 41
NRS = 9 62,2 37,8
NRS = 10 61,2 38,8
367 pazienti (in 12 dolore non valutabile)
Gianni et al, Arch Gerontol Geriatr. 2009 Dec 21
120 pazienti con dolore nullo o lieve (NRS 0-3) 32,7% 235 pazienti con dolore moderato-severo (NRS 4-10) 67,3%
Come sono trattati?
Trattati % Di questi il:
NRS = 4 38 91% FANS 9% oppioidi deboli
NRS = 5 30 100% FANS
NRS = 6 52,5 73% FANS 7% oppioidi deboli
NRS = 7 43 72,2% FANS 22,2% oppioidi deboli
5,6% antiepilettici
NRS = 8 59 43,5% FANS 39% oppioidi deboli
17,4% altro
NRS = 9 62,2 69,5% FANS
17,4% oppioidi deboli
4,4% oppioidi forti
8,7% antiepilettici
NRS = 10 63 27,2% FANS 36,4% oppioidi deboli
36,4% oppioidi forti
Gianni et al, Arch Gerontol Geriatr. 2009 Dec 21
Il dolore come ascesi Sopportare in silenzio!
Il dolore come lesione fisica
Il dolore come ascesi da sopportare in silenzio
Il dolore come parte integrante del processo di invecchiamento
I pazienti anziani: • tendono a considerare il dolore un normale
aspetto dell’invecchiamento
• tendono a minimizzare o negare il loro dolore perchè lo associano all’aggravarsi della malattia
• mostrano apatia e sfiducia nella possibilità di ricevere aiuto
• presentano spesso difficoltà nella compilazione delle scale di valutazione del dolore
AGS Clinical Practice Committe. J Am Geriatr Soc ’97; Ferrell BA. Ann Intern Med ’95; Clearly JF. Cancer’97 ; Rao A and Cohen HJ., J Natl Cancer Inst Monogr 2004
Cause di insufficiente controllo del dolore nell’anziano Barriere da parte dei pazienti e dei loro famigliari
Il personale sanitario:
• può non credere al racconto del paziente • può non somministrare adeguatamente
gli strumenti di valutazione
• può attribuire all’invecchiamento alcuni disturbi invece reversibili o trattabili
• può avere timori per i potenziali rischi dell’uso degli analgesici
• comorbidità e polifarmacoterapia
• deficit cognitivo
• fragilità e disabilità Rao A and Cohen HJ. J Natl Cancer Inst Monogr 2004; Landi F, G. Gerontol 2002
Cause di insufficiente controllo del dolore nell’anziano Barriere da parte del personale sanitario
Age-related increase in N. Of Disease
70 60 50 40 30 20 10 0
%
65 – 69 70 – 74 75 – 79 80 - 84
0 Disease 1 - 2 Disease > 2 Disease ILSA
0
10
20
30
40
50
60
No diagnosis 1 diagnosis 2 diagnosis 3 diagnosis 4 diagnosis 5 or more diagnosis
NPH
scor
es
Lack of energy
Pain
Emotional disturbances
Sleep
Social isolation
Mobility problems
Morbidity and health- related quality of life among ambulant elderly citizens A. Grimby *, A. Svamborg° (Goteborg*- Chicago°)
Aging Clin Exp. Res. 9: 356-364 1997
Changes in mean scores of Nottingham Health Profile (N.H.P.) part 1 dimensions according to n° of diagnosis in a population of 76 year-old subjects (N=565)
Numero di farmaci utilizzati dagli anziani in alcuni paesi europei
Numero medio di farmaci/persona (età media 74.7 + 6 anni)
ó Svezia 7.6 (SD + 2.9) óDanimarca 6.8 (SD + 2.3) ó Germania 7.5 (SD + 2.7) ó Portogallo 6.5 (SD + 2.0) ó Irlanda del Nord 6.2 (SD + 2.0) ó EIRE 6.6 (SD + 2.2)
Kuopio Centre of Geriatric Nutrition and Drug Research
Number of prescribed drugs
1 0 2 1 3 3
4 6 5 10 6 15 7 21 8 28 9 36
10 45
…
…
La probabilità delle interazioni tra farmaci dipende dal numero dei farmaci prescritti/assunti
[Interactions] = [Drug count] x ([Drug count] – 1)
2
Interactions
Il management farmacologico del dolore persistente/cronico di tipo non-oncologico
nel paziente anziano complesso
Walter Gianni I.N.R.C.A., IRCCS Sede di Roma
Sintomi somatici e Mild dementia
Nelle prime fasi del decadimento cognitivo i pazienti lamentano più sintomi somatici
> dolori > dolori che non avevano mai lamentato prima
Cognition and the perception of physical symptoms in the community-dwelling elderly. Frisoni GB, Fedi V, Geroldi C, Trabucchi M.
I pazienti affetti da
AD non differiscono
dai soggetti normali nella
percezione e soglia del dolore,
mentre presentano un netto incremento nella
tolleranza al dolore.
Benedetti F, et al. Pain threshold and tolerance in Alzheimer’s disease. Pain 1999; 80 (1-2): 377-82
Journal of Pain and Symptom Management
Volume 41, Issue 4, April 2011, Pages 707–714
Valutazione dello stato cognitivo-comportamentale
Miglioramento dell’autosufficienza - Indice di Barthel · Punteggio iniziale medio: 72,7/100, discreta auto-sufficienza
· Punteggio finale medio: 76,9/100 (p<0,05)
Assenza di decadimento cognitivo - MMSE · Punteggio iniziale medio: 24,7/30 (assenza decadimento cognitivo)
· Punteggio finale medio: 25/30 (N.S.)
Miglioramento dei disturbi comportamentali - NPI · Punteggio iniziale medio: 17,8/144 (frequenza e gravità basse nei disturbi
comportamentali)
· Punteggio finale medio: 13,4/144 (p<0,01)
· Distress score del care giver: basale 9,8/60, fine trattamento 7,8/60 (p<0,01)
J Pain Symptom Manage 41(4):707-14, 2011. Epub 2010 Dec 10
Secondo l’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP):
“Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a un danno tessutale effettivo o potenziale”
KKKKKKK
«Il dolore cronico è il dolore persistente, che può essere continuo o ricorrente, di sufficiente durata ed intensità tale da influire sulla qualità di vita del paziente e ridurne le capacità funzionali» IASP 2011 available from www.iasp-pain.org
70% >80anni
Comorbilità ³ 2 patologie Disabilità
³ 1 ADL 30% >70anni
Fragilità 40% >80anni
Fried L. J Gerontol 59, 255-63, 2004
CONVERGENZA di comorbilità, fragilità e disabilità
5.7%
21.5%
46.2%
26.6%
ANZIANO COMPLESSO
R. Vellucci 2012,Clin Drug Investig
Scale di intensità
Scala di valutazione numerica (NRS)
Indichi con una crocetta su questa scala da 0 a 10 quanto è forte il Suo dolore
Il più forte dolore Immaginabile
Nessun dolore 0 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Scala di valutazione verbale (PPI)
Alle varie classi qui sotto indicate si associano termini che rappresentano livelli di dolore sempre più elevati. Indichi con una crocetta la parola che meglio esprime il Suo dolore
Nessun dolore
Dolore leggero
Dolore che mette a disagio
Dolore che angoscia
Dolore orribile
Dolore atroce
0 1 2 3 4 5
VALUTAZIONE MULTI
DIMENSIONALE
Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2011, Issue 7
Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital (Review)
Ellis G, Whitehead MA, O’Neil D, Langhorne P,
Robinson D
Per Salute s’intende non la sola assenza di malattia ma “Un completo stato di benessere fisiologico, psicologico e
sociale” (Katz, 1987).
Frail individuals have greater nonspecific vulnerability and
are more susceptible to adverse health outcomes, i.e.
Hospitalization and Mortality
Fried, Waltson, Ferrucci, Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 6th Edition, 2009: 631-45
Frailty: definition
Scale di intensità
•Scala analogica visiva (VAS)
Indichi con una crocetta su questa scala da 0 a 100
quanto è forte il Suo dolore
Scala cromatica dei grigi
Indichi con una crocetta su questa scala sfumata quanto è forte il Suo dolore
Il più forte dolore Immaginabile
Nessun dolore 0 100
Il più forte dolore Immaginabile
Nessun dolore 0 100
Scala analogica con faccine
Istruzioni: Metta una crocetta nella casella grigia corrispondente all’aggettivo che meglio descrive il Suo dolore (solamente un aggettivo per ciascun gruppo). Se non trova un aggettivo adatto, vada pure avanti senza barrare alcuna casella
McGill Pain Questionnaire
Melzack R Pain 1975 Sep; 1(3):277-99 Versione italiana: Maiani G, Sanavio E Pain 1985; 22(4):399-405
Scale di valutazione del dolore
Scale del dolore utilizzate in Medicina umana - Pain score used in human medicine Scala Descrittiva Semplice Simple Descriptive Scale. Verbal Rating Scale SDS VRS
Scala Numerica Verbale Verbal Numeric Scale. Numerical Rating Scale VNS NRS
Scala Visuale Analogica Visual Analogic Scale VAS
Scala Visuale Analogica del Colore Coloured Analogue Scale CAS
Scala Funzionale del Dolore Functional Pain Scale FPS
Indice del Dolore Presente Present Pain Intensity PPI
Scala Multifattoriale Multi Factorial Pain Scale MFPS
Questionario di McGill McGill Pain Questionnaire. Short Form M MPQ(SF)PQ
Mappe del dolore
Scala delle espressioni facciali (per bambini)
Lista degli indici di dolore non verbali Checklist of Nonverbal Pain Indicators CNVI
•Il questionario McGill per il dolore utilizza 20 sistemi di aggettivi riguardanti il dolore che possono essere di tipo
– sensitivo – affettivo – valutativo
•È permesso scegliere l'aggettivo massimale da ogni campo, venendone fuori uno score dal numero di aggettivi scelti e uno score dall'intensità della frequenza dolorifica. Più alti sono gli score, peggiore è la condizione.
• Brief Pain Inventory (BPI) è uno strumento di valutazione del dolore facile da usare e quantifica sia l’intensità del dolore sia la disabilità che esso provoca nel paziente.
• Consiste in una serie di domande (descrittori) inerenti l’intensità del dolore e la conseguente limitazione funzionale.
• Tali domande indagano gli aspetti delle precedenti 24 ore (ubicazione, intensità, impatto del dolore sulla vita del paziente, tipo ed efficacia di alcuni trattamenti).
• Il BPI abbisogna dai 5 ai 15 minuti per la compilazione. • Esiste una versione italiana :”Breve questionario per la valutazione del
dolore”
Brief Pain Inventory
Modificazioni farmacodinamiche
Modificazioni farmacocinetiche
Compliance
Nel paziente anziano
Politerapia
Comorbidità
– Prescrizioni di medici diversi
– Sostituzione di farmaci nel tempo
– Interazioni tra farmaci
Invecchiamento e dolore acuto
L’invecchiamento di per sé non altera il sistema complesso coinvolto nella trasmissione e
nell’elaborazione del dolore acuto rilevabile clinicamente
ma è del tutto giustificato e prudente considerare la presentazione dolorosa atipica
come manifestazione di malattia acuta dell’anziano
Invecchiamento e dolore cronico
Il dolore cronico e la disabilità conseguente sono fra le cause più importanti di peggioramento della
qualità di vita e di depressione nei pazienti anziani
“Solo agli dei scorre la vita, eternamente, senza mai dolore”
(Eschilo)
KKKKKKK
Tutti coloro che operano nel SSN hanno l’obbligo di conoscere di più sul dolore per
consentire un più adeguato trattamento ed un miglioramento della qualità di vita di
1 Italiano su 4, affetto da una vera e propria patologia: il dolore cronico
KKKKKKK
The Vatican’s view
Lettera Enciclica EVANGELIUM VITAE Sul valore incomparabile della persona umana
“Nella medicina moderna vanno acquistando rilievo
particolare le cosidette cure palliative, destinate a rendere più sopportabile la sofferenza nella fase finale della malattia
e ad assicurare al tempo stesso al paziente un
adeguato accompagnamento umano.”
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
“Non sempre si può giudicare l’intensità del dolore dalle
grida”
Kierkegard
KKKKKKK
Perché parlare di dolore cronico?
► In Europa, il dolore è uno dei principali problemi di salute pubblica. ► ITALIA ultima in Europa insieme
alla Grecia e al Portogallo nella lotta al dolore
► Il dolore cronico colpisce il 35,5% della popolazione nei Paesi occidentali
(Fonti: Progetto OMS – Associazione internazionale per lo studio del dolore)
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Dolore – Un problema diffuso
– Un Italiano su cinque soffre di dolore cronico (circa 15 milioni)
– Metà (49%) delle donne di casa Italiane hanno dolore cronico
– Prevalenza regionale: • Nord Ovest 27.7% • Nord Est 20.9% • Nord/Centro 32.2% • Sud/Centro 24.1% • Sud 21.7%
KKKKKKK
Epidemiologia
19% con dolore cronico moderato o severo nella popolazione generale europea Pain in Europe Survey 2003
74%
con dolore cronico moderato o severo nella popolazione generale italiana Pain in Europe Survey 2003
con dolore cronico moderato-severo non oncologico in un campione di anziani istituzionalizzati (SIGOs 2009) Gianni et al, Arch Gerontol Geriatr. 2009 Dec 21
67%
con dolore cronico nella popolazione con più di 65 anni Brochet, 1991
26%
Baillie S.P.
Age Ageing, 1989
Pain In Cognitively Impaired
• Sample of 325 subjects with mild to moderate dementia from 10 community skilled nursing facilities
• Mean MMSE score of 12.1 (± 7.9) • 62% reported pain complaints • 83% could complete at least one of 4 unidimensional
pain intensity scales. – No scale had a higher completion rate than 65%
• Self reports are generally no less valid than those of cognitively intact individuals
Ferrell B et al, JPSM 1996
dalla Scuola alla realtà ….
The expert
An expert is someone who comes from a long way away
and brings slides
Henry Miller
Una nuova filosofia per i processi sanitari.
La Cura del Dolore quale “segnale di allarme”
per la buona pratica e l’adesione ai principi di Etica sociale!
Variabilità tra i due sessi
Morbosità femminile per Dolore Acuto e Cronico
Gravità di patologia Review su 105 Studi Epidemiologici
• La sensibilità neurobiologica al dolore è diversa per la popolazione femminile • L’attenzione medica al dolore femminile è inferiore
(Unruth Pain 65 (96) 123-167 / Mc Donald Res Nurs Health 17 (94) 45-49)
Deficit cognitivo e
percezione del dolore
ü Allo stato attuale non si hanno dati sufficienti in letteratura su prevalenza, definizione delle peculiarità e management del dolore negli anziani dementi
ü Difficoltà oggettiva di valutazione
ü I pochi studi presenti dimostrano come non ci sia ragione di credere che con la demenza non si manifestino le condizioni dolorose e non si attivino le vie afferenti sensoriali
DOLORE Fragilità Indotta
Il Linguaggio SilenziosoIl Linguaggio Silenzioso
DOLORE
Stato Socio-ambientale
critico
Comorbilità grave
Polifarmacoterapia complessa
Alto rischio di ospedalizzazione
istituzionalizzazione
Rischio o presenza di dipendenza
funzionale
FRAGILITÀ
Barriere per il management del dolore cronico:
punto delle istituzioni/enti assistenziali (in USA)
• Scarsa priorità data al trattamento del dolore • Rimborso inadeguato per la valutazione e il trattamento del dolore • l trattamenti più appropriati non possono essere rimborsati o possono
essere troppo costosi per i pazienti e le famiglie • Regolamentazione restrittiva dei farmaci oppioidi • Problemi di disponibilità di trattamento o l'accesso ad esso • Gli oppioidi non sono disponibili in farmacia • I farmaci sono inaccessibile
Barriere per il management del dolore cronico:
punto di vista del paziente
• Riluttanza a riferire il dolore • Preoccupazione di distrarre i medici dal trattamento della malattia di
base • Paura che il dolore sia segno di peggioramento della malattia • Preoccupazione di non essere un «buon» paziente • Riluttanza ad assumere farmaci per il dolore • Paura di dipendenza o di essere pensato come un tossicodipendente
(questo avviene in una minoranza di pazienti) • Preoccupazioni circa gli effetti collaterali considerati ingestibili (come
ad esempio costipazione, nausea, o obnubilamento del pensiero) • Preoccupazione di diventare tolleranti ai farmaci per il dolore • Scarsa aderenza alle terapia analgesiche prescritte
Barriere per il management del dolore cronico:
punto di vista del medico
• Conoscenza inadeguata della gestione del dolore • Scarsa la valutazione del dolore • Preoccupazione della prescrivibilità dei farmaci analgesici • Paura della dipendenza del paziente • Preoccupazione per gli effetti collaterali degli analgesici • Preoccupazione che i pazienti diventino tolleranti agli analgesici
Il personale sanitario:
• può non credere al racconto del paziente • può non somministrare adeguatamente
gli strumenti di valutazione
• può attribuire all’invecchiamento alcuni disturbi invece reversibili o trattabili
• può avere timori per i potenziali rischi dell’uso degli analgesici
Deficit Cognitivo: fattore prognostico negativo
Rao A and Cohen HJ. J Natl Cancer Inst Monogr 2004; Landi F, G. Gerontol 2002
Cause di insufficiente controllo del dolore nell’anziano Barriere da parte del personale sanitario