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DOLOREAGGIORNAMENTI CLINICI

❖ n. 2-4 - 2013 ISSN 1974-448x

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4Essere sempre informati sulle ultime ricerche nel campo della terapia del dolore

4Essere sempre informati su tutte le iniziative riguardanti la terapia del dolore, a livello nazionale ed internazionale

4Partecipare attivamente alle attività dell’associazione per il progresso della terapia del dolore

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AGGIORNAMENTI CLINICI

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Consiglio Direttivo AISD 2009-2012PresidenteAlessandro Fabrizio SabatoPast President Alessandro Fabrizio Sabato

Presidente eletto per il biennio 2014-2016Caterina Aurilio

VicepresidenteStefano Coaccioli

SegretarioMaria Caterina Pace

TesoriereFranco Marinangeli

ConsiglieriAntonio Gatti ƚPierangelo GeppettiMarco Matucci CerinicEnrico PolatiGiustino Varrassi

Gruppo di Studio Legge 38Rossella Marzi, con delega ai rapporti con le IstituzioniGruppo di Studio sul dolore oncologicoArturo Cuomo

Rappresentanti RegionaliAbruzzo: Alba PiroliBasilicata: Barbarino DamianoCalabria: Giuseppe CaminitiCampania: Mario IannottiLazio: Massimo MammucariLiguria: Davide GerboniLombardia: Fabio FormaglioPiemonte: Rossella MarziPuglia: Fabrizio La MuraSardegna: Gabriele FincoSicilia: Sebastiano MercadanteToscana: Roberta CasaliTrentino Alto Adige: Eugenio PerottiUmbria: Alberto PasqualucciVeneto: Vittorio Schweiger

Direttore ResponsabileGiustino Varrassi

Coordinamento RedazionaleLorenza Saini

Grafica e impaginazione a cura di Osvaldo Saverino

TRIMESTRALE Prima Reg. Trib. dell’Aquila n. 335/97Seconda Reg. Trib. dell’Aquila n. 571 del 18/12/2007

Copia omaggio riservata ai soci.Il trattamento dei dati personali avviene nel rispettodel D.lgs. 196/03. Per l’informativa completa o peresercitare i diritti di cui all’art. 7 si può scrivere [email protected] i diritti riservati.A causa dei rapidi progressi della scienza medica si raccomanda sempre una verifica indipendente delle diagnosi e dei dosaggi farmacologici riportati.

© Copyright 2014

ISSN 1974-448x

DOLORE

In questo numero

App e tecnologia mobile per gestire il dolore cronico 4

App PAINlab 15

500 milioni di app mediche entro il 2015? 15

Una App per misurare il dolore nel bambino 16

Dolore lombare e sindromi correlate 17

Notizie in breve 22

Una opportunità per il paziente e per il servizio sanitario

dolore4AggiornAmenti clinici

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App e tecnologia mobile per gestire il dolore cronico

.

oter garantire un’assistenza sanitariaa prezzi accessibili a una popolazionein aumento, che invecchia e soffre di

concomitanti patologie a lungo termine, è unasfida sanitaria mondiale.Internet e le tecnologie mobili offrono interes-santi opportunità per migliorare l'accesso allecure sanitarie, contenere i costi e migliorare irisultati clinici. Questa potenzialità si sta riflettendo nel rapidoaumento di pubblicazioni che valutano le tec-nologie utili per offrire assistenza sanitaria (peresempio, telemedicina, eHealth), ne confron-tano la facilità di utilizzo, l'affidabilità, la validitàe l'efficacia, rispetto ai metodi convenzionali diinterazione umana diretta. A causa della cre-scente diffusione delle tecnologie mobili intutto il mondo, l’Organizzazione Mondialedella Sanità (OMS) ha coniato un nuovo termi-ne: “Mobile Health” (mHealth), come compo-nente dell’eHealth. L'Osservatorio Globale perla eHealth (GOe) e l’OMS definiscono l’e-Health come "pratica medica e di sanità pub-blica sostenuta da dispositivi mobili, cometelefoni cellulari, dispositivi di monitoraggiodei pazienti, palmari (PDA, personal digitalassitant), e altri dispositivi wireless" (1).I PDA in voga nei primi anni Novanta sono statiampiamente sostituiti da smartphone e tablet.Nel 2011 le statistiche mondiali indicavano inoltre 6,8 miliardi il numero di utenti titolari ditelefoni cellulari. Nelle nazioni a basso redditola tecnologia mobile è il settore dell’industriadelle comunicazioni in più rapida crescita (2).

Si stima che gli smartphone siano ben più di1 miliardo in tutto il mondo (3). Questa altadensità di piattaforme mobili può permette-re alle persone di accedere all'assistenzasanitaria anche quando problemi di mobilità,esigenze di trasporto, o vincoli di costoostacolano la tradizionale interazione facciaa faccia con un professionista sanitario. Icosti aggiuntivi sono minimi, in quanto nonè necessario alcun dispositivo separato e leapplicazioni possono utilizzare i servizi esi-stenti per l'accesso a Internet e per i mes-saggi di testo. Questi servizi possono per-mettere di seguire facilmente e con un buonrapporto tempo/efficacia una grande popo-lazione di pazienti, tramite materiale scarica-bile e sistemi di email e messaggistica auto-matizzati.I telefoni cellulari facilitano la sincronizzazio-ne temporale per il monitoraggio dei sintomie servono anche come promemoria per i far-maci e per potenziali interventi. Da diversianni la tecnologia mobile è stata utilizzataper monitorare delle condizioni croniche ene è stata segnalata una certa efficacia nellaletteratura (4,5), solo di recente ha iniziato asvilupparsi l'interesse per un suo utilizzonella gestione del dolore cronico, ma non cisono ancora molti studi, di una certa ampiez-za e qualità, utili per valutarne l’efficacia. In questo articolo di Pain: Clinical Up-date sifa il punto in particolare sull’evidenza scienti-fica delle potenzialità della telefonia mobileper la gestione del dolore cronico.

P

. I diari elettronici

Con l'avvento della tecnologia pal-mare e grazie a una maggioredisponibilità della rete, i diari elettro-nici sono stati utiizzati per il controllodel dolore. La US Food and DrugAdministration, preso atto del passaggiodal sistema di raccolta dati convenzionaleal database elettronico, ha pubblicato dellelinee guida per la raccolta e valutazione di talidati (6). Diversi studi randomizzati e controlla-ti (RCT) e diversi studi longitudinali prospetticiche hanno confrontato i diari cartacei con leagende elettroniche hanno dimostrato in modoconvincente che il sistema di annotazione elettroni-ca è superiore per quanto riguarda: compliance, faci-lità d'uso, soddisfazione del paziente, affidabilità deitest e misure di validità (7).Il dolore può fluttuare ampiamente nel corso deltempo, può dipendere da fattori psicologici eambientali ed è quindi soggetto a bias da rievocazio-ne. La valutazione retrospettiva di solito porta a unasovrastima del dolore (8), che può essere prevenutacon frequenti valutazioni del dolore "adesso", in que-sto preciso momento (noto come "valutazione ecolo-gica momentanea") (9). Possono essere colte e correlate le variabili psicologi-che (come ansia, rabbia) e i fattori fisiologici (attivitàfisica, sonno) che precedono e seguono episodi diriacutizzazione del dolore (9). Alcuni studi hanno uti-lizzato dispositivi elettronici aggiuntivi, incorporati neldiario elettronico, per valutare le variabili ambientalioggettive (ad esempio, accelerometri per valutare

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l'attività fisica e il sonno) (10). Man mano chela tecnologia è stata acquisita ed è progredita,il controllo elettronico del dolore cronico evi-dence-based è diventato trasferibile ad appli-cazioni su smartphone, offrendo funzionalitàaggiuntive per il telemonitoraggio, inclusa laconnessione wireless e i messaggi di testo(Tabella 1).

. Interventi via internet

Interventi via Internet sono ampiamentedisponibili su smartphone (Tabella 2). Unarecente revisione degli articoli pubblicati tra il1990 e il 2010, su più di 2.500 pazienti condolore cronico, ha valutato le evidenze diinterventi via Internet (11).Gli interventi consistevano principalmente in:1) terapia cognitiva e comportamentale (TCC),

2) programmi definiti come supporto tra pari(peer support), con interventi di moderazione,3) preparazione alla visita e follow-up. Interventi basati sulla TCC via Internet consi-stono in programmi terapeutici strutturati eautogestiti offerti in moduli settimanali chedurano da 6 a 20 settimane, con un minimosupporto da parte del personale clinico. La

maggior parte degli studi sugli interventi conTCC ha dimostrato una diminuzione significa-tiva dei livelli di dolore, miglioramento dellafunzionalità e una riduzione dei costi rispettoalle cure standard.Meno consistenti sono state le prove suglieffetti benefici di questi interventi sull'umore.Studi condotti sui forum peer-support (proget-tati per aiutare lo scambio di esperienze trapazienti con sintomi simili) hanno dimostratoriduzioni significative dei livelli di dolore, disa-


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Palmari (PDA)

Questi dispositivi hanno dei programmi (diari elettronici) in grado di monitorare

il dolore, l'umore, i farmaci, gli effetti collaterali e la qualità della vita.

Per programmi di raccolta dati e per tenere traccia delle variazioni

di intensità del dolore, dell'umore e dell'uso dei farmaci nel corso del tempo. Questi dati possonoessere riassunti e salvati per valutare i miglioramenti.

Applicazioni mobili (app) Gli utenti scaricano questi programmi per un dispositivo mobile

con connessione Internet a fini di istruzione e monitoraggio.

Questi programmi possono essere usati per l'autovalutazione e per la gestione

dei sintomi nei pazienti con dolore. Promemoria giornalieri e monitoraggio

dei farmaci, esercizio fisico, dieta sono progettati per aiutare a gestire il dolore.

Messaggi di testo

Brevi messaggi consentonouna comunicazione a due vie con un operatore sanitario

o con un amico.

Questa forma di comunicazione può trasmettere i livelli di dolore

e di funzionalità. La risposta ai messaggi può essere valutata come una misura

di conformità.

Messaggi di testo

Messaggi max 140 caratteri chiamati tweets, cinguettii, “postati” per chi potrebbe essere interessato

(microblogging)

Gli utenti possono comunicare problemi associati al dolore, all'umore e alla funzionalità.

Accelerometri Questi dispositivi “clip-on” traccianoi movimenti e la postura del corpo.

I dati provenienti da accelerometri possono essere trasmessi a un provider per ottenere una qualche comprensione

del livello di attività e di sonno di un individuo.

Tabella 1

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bilità e disagio, ma nessuna variazione nelnumero di visite mediche (12). Le reti on-line possono offrire componentiinterattive per incentivare la comunicazione,per distrarre, informare, far esprimere sestessi e dare un sostegno sociale.Meta-analisi di numerosi studi randomizzaticontrollati hanno mostrato una significativariduzione di dolore e ansia. Inoltre, alcunistudi hanno dimostrato una significativa ridu-zione di sentimenti di solitudine, desiderio diritirarsi dal mondo e una maggiore determina-zione a ripresentarsi dal medico per un nuovotrattamento (13). Infine, interventi di supportoclinico, inclusi siti educativi per aiutare a pre-pararsi alle visite mediche e per aiutare ilpaziente a gestirsi da solo dopo le procedurechirurgiche ambulatoriali, possono ridurresignificativamente il dolore post-operatorio emigliorare la soddisfazione del paziente e lesue conoscenze sul problema (14,15).

.Gli SMS

I messaggi di testo per la gestione delle malat-tie croniche sono un modo semplice, pococostoso e che fa risparmiare del tempo

nella comunicazione trapazienti e operatorisanitari e si possonofare con qualsiasi dispo-sitivo mobile o smar-tphone.In molti RCT vienesegnalato un tasso cre-scente di soddisfazionedel paziente, una miglio-re compliance e unamaggiore probabilità dicambiamenti negli stilidi vita (smettere difumare, per esempio)(16). Una recente revi-

sione di vari studi randomizzati ha documenta-to un significativo miglioramento di peso cor-poreo, dieta o esercizio fisico, con invio siste-matico di almeno un sms quotidiano per inco-raggiare a un sano stile di vita. Invece, una recente meta-analisi di valutazionedell’uso di sms per la gestione di diabete, iper-tensione e asma ha fornito solo prove limitatedi miglioramento dei risultati clinici (18). D'altraparte, un RCT più recente su più di 500 pazien-ti con intolleranza al glucosio ha dimostratoche l'incidenza del diabete può essere notevol-mente ridotta da frequenti sms che danno deisuggerimenti come, per esempio, "utilizzare lescale invece dell'ascensore") (5).Complessivamente, ci sono alcune evidenzeche suggeriscono una migliore autogestionedelle malattie di lunga durata in pazienti “mes-saggiati”, ed è probabile che aumenterannorapidamente altri studi sull’autogestione con ilsupporto di sms. Un'altra modalità di messaggistica breve, notacome "tweeting" può essere utilizzata per con-dividere informazioni sul dolore, ma ci sonoancora pochi studi circa l'uso di questa formadi comunicazione in ambito clinico. Attualmente quindi, mentre ci sono alcune

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Riepilogo delle applicazioni smartphone per il dolore

❏ Le applicazioni per smartphone sembrano essere facili da usare e sono ben accettate dai pazienti con dolore cronico.

❏ 80% è la percentuale di compliance nell'utilizzo della tecnologia mobile, per tutte le età.

❏ I messaggi possono essere utilizzati per raccogliere un’elevata mole di dati dei pazienti, in modo economico.

❏ Misure alternative, quali interviste telefoniche o questionari spediti migliorano la compliance.

❏ Non ci sono predittori assoluti di mancata compliance.

❏ Ci sono prove insufficienti per valutare l'efficacia degli interventi con app per il dolore e prove limitate a conferma della affidabilità e validità dei messaggi.

❏ Gli sms utilizzati a fini di intervento terapeutico sono ancora un campo inesplorato.

❏ La tecnologia potrebbe essere utilizzata a supporto della definizione di obiettivi e di feedback per aiutare le persone con dolore cronico nelle proprie case.

❏ La tecnologia che replica gli aspetti di interazione umana potrebbe migliorare l'impegno per interventi di autogestione.

Tabella 2


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prove che valutano conformità, fattibilità, faci-lità d'uso, affidabilità e validità dei messaggi ditesto in pazienti con dolore (19-22) non siamoa conoscenza di studi che valutino l'efficacia ditali programmi per alleviare il dolore. Negli studi disponibili sono stati inviati aipazienti, su base giornaliera o settimanale, deimessaggi con domande specifiche per inda-gare sul livello di dolore e sulla compromissio-ne funzionale. Le domande tipiche erano:"Nella settimana scorsa per quanti giorni ilvostro mal di schiena vi ha dato problemi?" E"quanti giorni sei stato assente dal lavoro, lascorsa settimana, a causa del mal di schie-na?". È stato chiesto ai pazienti di risponderein base ad una scala numerica, da 0 a 10. Inalcuni casi, dopo la prima risposta veniva invia-ta automaticamente una domanda successi-va. Se il paziente non rispondeva, alcuni studiprevedevano l’invio di messaggi promemoriaentro un breve lasso di tempo successivo equalcuno faceva seguire una telefonata alterzo messaggio senza risposta

.Compliance

In generale, i tassi medi di risposta dei pazien-ti ai messaggi di testo sono buoni (70-80%)(19,20). Uno studio multicentrico che ha coin-volto 262 pazienti con lombalgia (LBP) chehanno ricevuto sms settimanali, ha riportato il90% di risposte la prima settimana, con uncalo al 79% dopo sei settimane. Età, sesso,intensità o durata del dolore, tipo di occupazio-ne, o di autovalutazione non erano elementidiscriminanti tra chi rispondeva con maggioreo minore frequenza (19). Chi rispondeva conmaggiore frequenza ha mostrato un costantemiglioramento, mentre chi rispondeva dimeno tendeva a segnalare un aumento deldolore rispetto al basale. Era presente ancheuna tendenza a non rispondere se le rispostedella settimana precedente avevano indicato

un numero elevato di giorni con dolore. I cam-biamenti stagionali, compresi i periodi di festi-vità, non avevano alcun effetto sulla complian-ce (19). Un altro studio randomizzato ha segui-to 94 pazienti con dolore nel corso di un annocontattandoli con sms mensili e ha rilevatouna progressiva diminuzione dei tassi di rispo-sta dal 75% nel corso dei primi mesi al 55%negli ultimi mesi. Un'intervista telefonica sup-plementare, effettuata dopo tre messaggi ditesto senza risposta, ha decisamente aumen-tato il tasso di risposta ben al di sopra del90%. L'analisi della regressione non ha rivela-to alcuna significativa influenza di età, sesso,livello di istruzione, dolore al basale, o migliora-mento del dolore dopo due mesi. I risultaticomplessivi di questo studio suggeriscono chei messaggi di testo possono essere utilizzatiper effettuare in modo corretto una raccoltadati nell’arco di un anno (21).Un altro studio ha seguito 101 pazienti con LBPreclutati da centri di fisioterapia e ha riferito uncalo di risposte ai messaggi di testo settimana-li (tre domande) nell’arco di più di 18 settimane.Fra i 101 pazienti che hanno risposto al primomessaggio, i tassi di risposta diminuivanoall’86%, 78% e 70% alla sesta, 12ma, 18masettimana rispettivamente. Le caratteristichedei pazienti associate alla mancata complianceerano il genere maschile, gravi riacutizzazionidel dolore e radicolopatia (20).

.Affidabilità e validità

La prova di validità della messaggistica è limi-tata rispetto alle indagini più tradizionali, qualiquestionarisu carta e interviste telefoniche. In uno studio clinico randomizzato che hapreso in esame 67 lavoratori edili e che avevacome obiettivo la valutazione dell'efficacia diun programma di esercizio per alleviare ildolore muscolo-scheletrico, i ricercatori nonhanno trovato differenze tra i questionari car-

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tacei e i messaggi di testo prima e dopo la12ma settimana (23). Interviste telefonicheper la valutazione dell’LBP in 31 pazientihanno dato risultati simili (24). In un altro pic-colo studio su 60 pazienti in cura palliativaricoverati per la titolazione dei farmaci per ildolore, 10 pazienti scelti a caso sono stati invi-tati a inviare sms a intervalli regolari nell’arcodi 14 giorni, con indicazione dei livelli di dolo-re e di effetti collaterali. Il follow-up telefonicoalla fine dello studio ha confermato la preci-sione delle risposte (25). Un altro studio su 15 bambini di età compre-sa tra 9-15 anni ha mostrato che è stata per-cepita come facile la descrizione di intensitàdel dolore, durata e limitazione funzionalefatta utilizzando una scala numerica e comuni-cata tramite messaggi di testo. La validitàdella risposta tramite messaggio è stata con-fermata confrontando la risposta su basenumerica della "disabilità da dolore" con unascala analogica visiva, confermando unabuona concordanza di valutazione. Allo stessomodo, il test di verifica dell’affidabilità dellerisposte, in un intervallo di tre giorni, eraaccettabile (22).

.Costi

Una volta assodata una ragionevole complian-ce e almeno alcune prove di validità e affida-bilità, è stata utilizzata la messaggistica perottenere dati esaurienti sul decorso clinico delpaziente in modo efficiente ed economico(20, 26). Questionari automatizzati via sms (adesempio, SMS-TQ, www.sms-track.dk) sonostrumenti di misurazione affidabili con altitassi di conformità non influenzati dalle carat-teristiche del paziente (21,22,24).I costi di questo sistema sono stati analizzatida uno studio danese condotto su 220 pazien-ti con lombalgia, seguiti tramite messaggi ditesto settimanali per oltre un anno. Le spese

di utilizzo di un questionario via sms automa-tizzati sono stati confrontati con i costi per l’in-vio tramite posta di questionari su carta, i cuicosti sono risultati 11 volte superiore a quellidella messaggistica (24).

.App per la gestione del dolore

Con l'avvento degli smartphone, che abbi-nano le caratteristiche dei telefoni cellularialle tecnologie dei computer portatili, i pro-grammi scaricabili (le "app") sono diventatisempre più popolari. Una recente rassegnaha individuato più di 6.000 applicazioni pervarie patologie croniche rilevanti (diabete,emicrania, asma, perdita della vista e del-l'udito, artrosi, anemia e depressione) (27).L'obiettivo generale di queste applicazioni èil monitoraggio e l'acquisizione di informa-zioni su una condizione specifica. In genera-le, non è richiesta una connessione aInternet e la maggior parte delle applicazio-ni sono progettate per il grande pubblico eper un uso non clinico. La modalità preva-lente di presentazione dei dati è testo congrafici e foto. Sono spesso utilizzate appfacilitate e di monitoraggio e solo occasio-nalmente applicazioni informative ed edu-cative (27). Uno dei principali limiti delle applicazioniesistenti è che raramente aderiscono allelinee guida stabilite o fanno riferimento aconcetti scientificamente provati (28,29) eci sono modeste prove di miglioramentodella cura generale della salute basato sul-l’utilizzo delle app dello smartphone (peresempio, frequenza delle visite, visite alpronto soccorso e ricoveri) (4,30). In unarecente rassegna sulle app dedicate aldolore disponibili in commercio (31) nesono state trovate 111 disponibili attraverso

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le principali piattaforme di telefonia mobile,l’86% di queste app non coinvolgeva pro-fessionalità sanitarie. Le funzioni delle appsul dolore possono essere suddivise in trecategorie principali: 1) informazioni genera-li su dolore, sintomi e opzioni di trattamen-to, 2) agenda per il monitoraggio dei sinto-mi, uso dei farmaci e promemoria degliappuntamenti, e 3) interventi per la gestio-ne del dolore, soprattutto strategie di rilas-samento. La maggior parte (54%) delleapplicazioni forniva informazioni di caratte-re generale, mentre solo il 24% aveva unprogramma di monitoraggio e solo il 17%comprendeva un suggerimento di interven-to (31).Nonostante l'abbondanza di applicazionidisponibili in commercio per la gestione deldolore, sono scarsamente disponibili dellevalutazioni scientifiche di questi program-mi. In uno studio prospettico, non controllato su20 pazienti con fibromialgia, i sintomi sonostati monitorati tre volte al giorno per unasettimana con un'applicazione basata suiOS. I rapporti giornalieri erano trasmessi inmodalità wireless a un infermiere che rispon-deva con e-mail o telefonate per incoraggia-re il paziente ad utilizzare le strategie di auto-gestione precedentemente apprese.Secondo la stragrande maggioranza (75-85%) dei pazienti il metodo era facile dausare e utile per il monitoraggio dei sintomie sarebbero stati disposti a utilizzare questometodo in un futuro.Più della metà dei pazienti ha dichiarato chequesto metodo aveva dato loro un maggio-re controllo sulla malattia, li aveva aiutati agestirla in modo più efficiente ed è statoconsiderato come una componente fonda-mentale nella loro assistenza medica. Tutti ipartecipanti hanno convenuto che fosse unmodo più semplice per comunicare con il

team di assistenza. La compliance è statadel 75% (32). Dalle interviste è risultato chel'aspetto più utile del programma è statoquello di valutare i sintomi e i potenziali fat-tori scatenanti nel corso del tempo. Ingenerale, questo tipo di follow-up telefoni-co migliora i risultati dei vari interventi nonfarmacologici per il dolore cronico, e tecno-logie come i sistemi di risposta vocale inte-rattivi presentano un enorme potenziale disinergia con le piattaforme mobili basate suapp (33).Indicazioni simili si hanno da uno studio su20 pazienti dotati di app per valutare per seigiorni il dolore postoperatorio; i pazientihanno dichiarato che l'applicazione era faci-le da usare e comoda, la maggior parte diloro si è dichiarata disponibile a utilizzare lastessa tecnologia in futuro. Hanno riferitolivelli di dolore significativamente più eleva-ti rispetto ai controlli completati su questio-nari cartacei con la stessa frequenza, il chepuò indicare una maggiore precisione/one-stà quando si risponde elettronicamente(34).Alcuni studi mHealth hanno esaminato deirisultati in ambito pediatrico, in genere pro-mettenti. Uno studio su adolescenti affettida anemia falciforme ha valutato l'uso di unprogramma su cellulare per gestire il dolorecronico. È stata inserita una valutazionegiornaliera dell’intensità e sede del dolore,delle menomazioni funzionali, nonché unprogramma di file audio per incoraggiare ilcoping. I tassi di partecipazione sono statielevati (76% di compliance), su di un perio-do di otto settimane. Il metodo è stato benaccolto, con elevata soddisfazione e facilitàd'uso, confermata sia dai genitori che daibambini (35). Un altro studio su giovani dietà tra i 10-17 anni ha messo a confronto idiari su smartphone ai diari cartacei tradi-zionali, rilevando che la segnalazione su


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smartphone di dolore, di coping e sull'usodel farmaco è stata valutata come più faci-le, più rapida e più precisa rispetto alla valu-tazione utilizzando diari cartacei (36).Per stimolare l'interesse dei bambini all’uti-lizzo di agende elettroniche è stato svilup-pato uno strumento di valutazione del dolo-re da cancro su smartphone impostatocome fosse un gioco. Questo programma,noto come "La squadra di polizia del dolore“Pain Police Squad", ha incoraggiato gliutenti a compilare un diario del dolore duevolte al giorno per 14 giorni. All'interno dellasquadra venivano proposti incentivi percompletare il diario, con piccoli incentivi ebrevi sequenze video di una popolare serietelevisiva. La compliance è stata superioreall'80%, senza alcun calo nel periodo delledue settimane. Non sono state riscontratedifferenze rispetto al genere, al tempo e aigiorni di utilizzo del diario. La stragrandemaggioranza dei partecipanti ha dichiaratoche il programma era facile e divertente dausare e che non interferiva con le attivitàdella vita quotidiana (37).

. Interventi terapeutici sul dolore

I dati a disposizione per valutare l'efficaciadegli interventi con smartphone sono minimi.Uno studio randomizzato controllato su 140donne con dolore cronico diffuso ha preso inconsiderazione, per un periodo di quattro set-timane, l’uso dello smartphone con tre rileva-zioni giornaliere del sintomo e immediatarisposta scritta quotidiana del terapeuta perincoraggiare la capacità di coping (38). Il grup-po di intervento con smartphone riferiva unminore catastrofismo, maggiore accettazionedel dolore e una funzionalità complessivamigliore rispetto al gruppo di controllo, e que-

sta differenza è stata mantenuta per i cinquemesi succesivi all'intervento. Il tasso di abban-dono era del 30% nel gruppo di intervento(contro il 3% nel gruppo di non-intervento),correlato all'età più avanzata, a maggior dolo-re, al peggioramento del sonno, e nel com-plesso a una peggiore funzionalità rispetto aicomplianti. L’elevato tasso di abbandono tra ipazienti con sintomi peggiori potrebbe averdistorto il miglioramento rilevato nel gruppo diintervento (38).

.Vantaggi e ostacoli della tecnologia mobile per il dolore

Le app per il dolore su smartphone offronoquindi diversi vantaggi per il monitoraggio e lagestione del dolore. Simili ai computer palma-ri, questi sistemi consentono la valutazionecontinua durante il giorno. Grazie alla maggio-re disponibilità di telefoni cellulari con collega-mento a Internet, sempre più persone sono ingrado di scaricare applicazioni da tutto ilmondo. In generale, si prevede una riduzione dei costidegli smartphone e un molto probabile incre-mento della loro capacità di memorizzare idati, mantenere la carica e supportare pro-grammi con piattaforme diverse. Sono incorso studi per documentare gli esiti delleapplicazioni smartphone per il dolore e nono-stante le limitate evidenze di studi controllati,saranno disponibili a breve dei resoconti sullavalidità e l'affidabilità di questi programmi. Lamaggior parte dei programmi sono facili dausare, divertenti, e hanno un tasso di com-pliance almeno pari a quello dei diari cartacei.Sussistono alcune problematiche riguardol'uso diffuso di app per il dolore: problemi disicurezza e di privacy e riservatezza. Sononecessari maggiori sforzi per proteggere i dati

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personali. I dati trasmessi a chi fornisce l’assi-stenza sanitaria possono essere vulnerabiliagli hacker. I programmi che richiedono unmonitoraggio frequente, con suoni e messag-gi promemoria lungo tutto l’arco del giorno,possono rappresentare un notevole impegnoper l'utente. Il volume di dati trasmessi a chifornisce assistenza sanitaria può essere enor-me. Vi è inoltre il rischio, per alcune persone,che le applicazioni per il dolore su smartpho-ne possano incoraggiare a focalizzare tropposul dolore e sui sintomi correlati al dolore ediminuire le opportunità di distrazione daldolore. Questo tipo di monitoraggio dei sinto-mi può essere problematico per le personeinclini a somatizzazione o con maggiore ansia.Un altro aspetto che potrebbe generare qual-che preoccupazione nell'utilizzo di applicazio-ni per smartphone è che talvolta può servireun supporto tecnico. Dati danneggiati o can-cellati potrebbero essere un problema per glioperatori sanitari che hanno bisogno di docu-mentare il trattamento. Solo pochi programmisono stati resi compatibili con le cartelle clini-che elettroniche ospedalierie. Qualcuno, inoltre potrebbe non utilizzare cor-rettamente le applicazioni e le persone piùanziane possono non sentirsi a proprio agiocon alcuni software. Altre persone hanno pro-blemi di mobilità e disabilità fisiche e altriancora hanno capacità di lettura scarse o limi-ti linguistici.Chi ha problemi di concentrazione a causa deiforti dolori e delle notti insonni può facilmen-te essere frustrato dal computer e dalle tec-nologie elettroniche. Inoltre il suo costo(anche se è in diminuzione) può limitare l'usodi questa nuova tecnologia. Infine, vi sonoprove limitate che le tecnologie informaticheriducano il ricorso al servizio sanitario.Tuttavia, diversi recenti studi suggerisconoche gli interventi educativi basati su telefonopossono ridurre significativamente i costi

sanitari (39). Sono quindi necessari ulterioristudi per aiutare a capire come un attentomonitoraggio e un supporto informatico pos-sano influenzare la frequenza delle visite.

. Sintesi e prospettivefuture delle app sul dolore

La cura del dolore cronico è costosa (con stimeannuali fino a 635 miliardi dollari nei soli StatiUniti) e la spesa media sanitaria per gli adulticon dolore severo è tre volte superiore rispettoa quelli con una patologia senza dolore (40). Mentre la tecnologia mobile non potrà sostitui-re completamente la tradizionale interazionevis à vis con un professionista sanitario, sonoancora modeste le prove di un rapporto costo-efficacia nella raccolta di informazioni cliniche enel potenziale di riduzione dei consumi sanitaridei pazienti con dolore, grazie all’utilizzo dismartphone e di applicazioni per la gestione deldolore. I sistemi innovativi attualmente in svilup-po, progettati per aiutare a gestire il doloresenza coinvolgimento terapeutico, sono ingrado di fornire messaggi in tempo reale suqualsiasi evento scatenante. Questi programmipossono iniziare a simulare alcuni processi diinterazione con un terapeuta o un operatoresanitario (41).C'è una discrepanza, però, tra il numero di appli-cazioni disponibili e gli studi scientifici progetta-ti per misurarne efficacia, fattibilità, usabilità econformità ed è necessaria più ricerca. Anchese si potrebbe essere in grado di estrapolaredei dati dai palmari, utilizzando le agende elet-troniche, non si possono trascurare aspetti cru-ciali dell’uso del telefono cellulare, tra cui l'ac-cesso a Internet e la messaggistica, che sononecessari per una comunicazione in diretta adue vie. Dal momento che nessun organismodi regolamentazione è al momento preposto amonitorare, valutare e raccomandare le appli-cazioni disponibili per i pazienti con dolore cro-nico, sono necessari rigorosi studi da parte


◗ 12 ◗

❖ n. 2-4 - 2013

della comunità scientifica.I ricercatori dovrebbero valutare i benefici dellatecnologia mobile per la diagnosi e il trattamen-to del dolore cronico, incluse le applicazioni divalutazione del dolore e le cartelle cliniche elet-troniche.Anche se il futuro della tecnologia mobile inquesto ambito è promettente, resta aperta lasfida per il monitoraggio dei pazienti più com-plessi, con sintomi gravi, al fine di ridurre la loromaggiore probabilità di abbandono degli studibasati su app. Gli sforzi dovrebbero concentrar-si su questi pazienti più impegnativi, che utiliz-

zano la più alta percentuale di risorse del siste-ma sanitario

Daniel Vardeh, Robert R. Edwards,

Robert N. Jamiso

Departments of Anesthesiology, Neurology,

and Psychiatry Brigham and Women’s Hospital

Harvard Medical School

Christopher Eccleston

Centre for Pain Research, The University of Bath

United Kingdom

Tradotto da Pain Clinical Updates Dicembre 2013.

Copyright 2013 IASP©. Traduzione a cura di Lorenza Saini

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❖ n. 2-4 - 2013

◗ 15 ◗

.App PAIN lab

Supportare il medico nella valutazione deldolore dell’adulto e del bambino attraversouno strumento gratuito, pratico e sempliceda utilizzare: è questo l’obiettivo diPAINlab, l’app sviluppata dall'editore scien-tifico EDRA LSWR, con il grant educazio-nale di Angelini e con il patrocinio diSIMEU (Società Italiana di Medicina diEmergenza Urgenza).Realizzata sia per IOs che per Android,PainLab contiene 4 scale di valutazione deldolore: scala FLACC (neonati e bambini aldi sotto dei 3 anni o con deficit motori ocognitivi), scala di WONG-BAKER (bambinidi età superiore ai 3 anni), scala VAS(pazienti dagli 8 anni in su), scala NOPPAIN(pazienti dai 18 anni in su).Il medico scarica gratuitamente la appda AppStore o da GooglePlay e la attivainserendo la propria login Medikey,(www.medikey.it), che permette di accede-re al più grande network italiano per i pro-fessionisti della salute.Una volta autenticato, il medico può con-sultare direttamente l’elenco di tutte lescale per la valutazione del dolore disponi-bili oppure può compilare un form con idati del proprio paziente e alcuni datianamnestici. In base ai dati inseriti, la appmostra la selezione di scale in linea con ilprofilo del paziente. Il medico sceglie la scala di interesse epuò procedere con l’esame. L’esito del-l’esame può essere salvato oppure puòessere inviato all’indirizzo mail per esserearchiviato. ■

Pharmastar, 9 dicembre 2013

.500 milioni di App mediche entro il 2015?

Nello scorso dicembre si è è parlato ampia-mente di “mobile Health” nel corso della VIConferenza nazionale sui dispositivi medici, aRoma (17-18 dicembre). Entro il 2015 si stimaverrà raggiunto il tetto di 500 milioni di appmediche. Si tratta, ha sottolineato il direttoregenerale del ministero della Salute MarcellaMarletta, di un settore in enorme crescita e,dunque, da «monitorare ai fini della qualità edella sicurezza». Marletta ha quindi ricordato,più in generale, come il settore dei dispositivimedici sia un settore «di grande impatto, rap-presentando lo 0,7% del Pil. Si tratta - ha detto- di 600mila device in un mercato libero, e quin-di con una impostazione non confrontabile conquella del settore dei farmaci». A fronte di ciò,però, la «spesa sanitaria per i dispositivi mediciè al terz'ultimo posto in Europa». A testimonia-re la vitalità del settore anche il presidente diAssobiomedica, Stefano Rimondi: «Tra il 2009e il 2011 - ha sottolineato - sono stati presenta-ti 66mila brevetti per device medici; ciò certifi-ca la capacità di innovazione in questo settore,e l'Italia è il tredicesimo brevettatore». In questoambito, ha ricordato Rimondi, «sono impegna-te oltre 3000 aziende, per un totale di 60miladipendenti, e proprio tali aziende investonooltre il 7% del proprio fatturato in Ricerca einnovazione». Inoltre, nel 2012, ha rilevato, «si èregistrato un +6,6% di produzione per il setto-re nonostante la crisi, anche se cala la produ-zione per il mercato interno mentre continua acrescere l'export». Vi sono tuttavia, ha conclusoil presidente di Assobiomedica, «delle criticità acausa delle politiche di tagli lineari perseguitenegli ultimi anni. Quest'anno, per la prima volta- ha concluso - in Finanziaria non sono presentitagli lineari, dannosi per il settore». ■

Doctor 33, 18 dicembre 2013


.Una App per misurareil dolore nel bambino

Si chiama Kids Pain Scale, è una nuova app gra-tuita per misurare il dolore nel bambino. È com-patibile con dispositivi Android, iPhone, iPad, diuso intuitivo ed è di grande aiuto per gli addet-ti ai lavori. E’ quanto ha spiegato al 67° con-gresso nazionale SIAARTI (Roma, 16-19 otto-bre 2013) Fabio Borrometi, past president dellaSarnepi (Società italiana di anestesia e rianima-zione neonatale e pediatrica) nonché responsa-bile della Terapia del Dolore e Cure Palliativepresso l’Azienda Ospedaliera PediatricaSantobono-Pausilipon di Napoli. “La Legge 38ha conosciuto un’applicazione piuttosto irrego-lare sul territorio nazionale anche in ambitopediatrico.- ha spiegato Borrometi. Dai dati rac-colti dal Ministero della Salute si osserva peròuna maggiore attenzione, rispetto al passato, aiproblemi relativi al dolore e alle cure palliativenel bambino, soprattutto nei reparti dove ven-gono prestate cure ai pazienti oncologici, maoccorre continuare con le campagne di sensi-

bilizzazione dei cittadini (la Legge 38 si rivolgeproprio a loro) e promuovere una incisiva infor-mazione e formazione rivolta ai medici, agliinfermieri ed a tutti coloro che sono coinvoltinella cura di pazienti con patologie complesseche si accompagnano ad intensa sintomatolo-gia dolorosa o che presentano una prognosiinfausta.” Borrometi ha aggiunto che “monito-rare il dolore nel bambino può essere moltocomplesso ed in alcuni pazienti, ad esempioquelli di età preverbale, presenta numerose dif-ficoltà. La nuova app è di uso facile e intuitivo,consente a medici ed infermieri di misurare l’in-tensità del dolore in modo semplice per l’ope-ratore ed accattivante per il bambino. Vengonoproposte tre diverse scale: una osservazionale,la FLACC, una di auto-valutazione analogo-visi-va (VAS) geometrico/cromatica, una di auto-valutazione con una faccina ad espressionevariabile. La prima per bambini di età compre-sa tra 1 e 7 anni, le altre per bambini di etàmaggiore di 4-5 anni. Tutte producono un pun-teggio compreso tra i valori 0-10. La nuova Appè scaricabile dal sito www.sarnepi.it. ■

Altre App per medici e pazientiAscvd Risk estimator: disponibile su www.cardiosource.org, aiuta medici e pazienti a monitorare i rischi di malattie cardiovascolari

Breast cancer diagnosis guide: progettata da un’oncologa di Philadelphia fondatrice di www.breastcancer.org

Clinicam: fotografa lo stato delle ferite dopo l’intervento, disponibile per i medici USA, uso regolamentato da codice privacy

Epocrates: sui medicinali, dosi ed effetti collaterali

iFarmaci prontuario farmaceutico

Isabel: il medico inserisce i sintomi e l’applicazione indica possibili diagnosi e terapie

Opternative.com: in verità è un sito per fare l’esame della vista online

Pocket-Audiometer: tramite iPhone e cuffie in dotazione, permette agli addetti ai lavori di effettuare un completo ed affidabile test audiometrico direttamente dal dispositivo

Power to give: per analisi su AIDS, malattie infantili, cancro

Ultimeyes: per allenarsi a correggere i difetti visivi

◗ 16 ◗

❖ n. 2-4 - 2013

Abbiamo chiesto a un giovane medico specializ-

zando, socio AISD al primo anno di anestesia e

rianimazione e al suo primo convegno sulla

terapia del dolore, di raccontarci qualcosa

che lo avesse particolarmente interessato del

Congresso AISD di Verona, per guardarci anche

noi con occhi nuovi.

In questo articolo ci presenta i punti salienti della

relazione di medicina riabilitativa, curata dal

dottor F. Zaina. Ha scelto questo tema perché

il primo reparto che ha frequentato durante

i sei anni di medicina è stato di medicina riabili-

tativa e qui ha appreso quanto sia importante

e affascinante studiare i rimedi per curare

il dolore dei malati.

La lombalgia viene definita come un dolore euna limitazione funzionale compresa tra l’ar-cata costale e le pieghe glutee inferiori, chepuò eventualmente irradiarsi posteriormentealla coscia ma non oltre il ginocchio. Questodolore può causare diversi gradi di disabilità.Il termine “lombalgia” nasce dalla definizionedi un sintomo, ma nel tempo ha acquisitouna concezione differente, che va a definireun vero e proprio quadro clinico. Tale cam-biamento è probabilmente legato all’incapa-cità di inquadrare questa malattia, soprattut-to da un punto di vista eziopatogenetico.

Nell’80% dei casi, infatti, non è possibileindicare con chiarezza quale sia la causa sca-tenante.Il modello di riferimento attuale della lombal-gia distingue tre forme: una acuta, che è unapatologia essenzialmente fisica, legata a undanno biologico che dura non oltre 4 setti-mane; una forma cronica che è definitacome una patologia di tipo biopsicosoaciale,ovvero al problema fisico si aggiunge unaserie di disagi psicologici e di limiti sociali,trasformando il semplice problema fisico inun problema più vasto e di diversa natura.Inoltre per essere definita tale, deve avereuna durata superiore 3 mesi. È tuttavia in corso un dibattito circa la dura-ta, poiché studi più recenti mostrano che 6mesi rappresentano probabilmente il lassodi tempo che meglio si correla con il suo svi-luppo. La fase di transizione tra questi duequadri viene definita lombalgia subacuta: nefanno parte le lombalgie di durata superiorealle 3 settimane, ma che si risolvono nell’ar-co di 3-6 mesi. Questa, se persiste, porterà ilsoggetto a sviluppare tutti quei meccanismipropri della forma cronica. Come si puònotare, nel modello della classificazionedella lombalgia, l’aspetto legato alla duratatemporale è sicuramente l’aspetto centrale.In passato si vedeva la lombalgia come un

◗ 17 ◗

Sinergia tra terapia antalgica e riabilitativa.

Dolore lombare e sindromi correlate

.

Alexandre Forneris

Roma

Un giovane medico, socio AISD, nostro cronista al Congresso di Verona

problema esclusivamente fisico e se ne cer-cava la soluzione prevalentemente con inter-venti fisici e terapie eziopatogenetiche. Neglianni ‘80 si è passati al modello cognitivo-comportamentale, secondo cui la lombalgiaera di natura esclusivamente psicologica. Oggi si parla di modello biopsicosociale, cheè universalmente accettato, in cui si ricono-sce una causa scatenante fisica, che tende acomplicarsi nel tempo, e, se perdura, puòcausare il subentro dei fattori biopsicosocia-li, che a loro volta daranno luogo alla lombal-gia cronica. In questo modello è quindiimportante il fattore“tempo”, che determinail passaggio dalla forma acuta a quella croni-ca in circa 3-6 mesi, sviluppando una serie difattori di rischio fisici, psichici e sociali chepossono amplificarsi vicendevolmente, por-tando ad un circolo vizioso che determina uncontinuo progredire della patologia.Importanti sono anche le conseguenze deldolore, che possono portare il paziente a svi-luppare delle risposte comportamentali alte-rate, determinando ulteriori fattori di rischio.Ci può essere anche una sensibilizzazionecentrale e/o periferica che causa dolorecronico. Tra le componenti psicosociali che partecipa-no allo sviluppo della patologia si può indivi-duare il condizionamento fisico da non uso,per il quale il paziente tende a muoversi poco,evitando diverse attività che potrebbero elici-tare il dolore, portando a volte a una serie diripercussioni sociali importanti sul lavoro,sulla famiglia, e la perdita di interesse versoattività ludiche precedentemente svolte.

. La difficile convivenza paziente-lombalgia

Un esempio classico di quadro clinico dipaziente con lombalgia cronica, si caratteriz-za per un dolore difficile da controllare a cui

si associa un misto di speranza, disillusionee disperazione. Spesso questi pazientihanno già effettuato molte visite e vari tratta-menti senza trarne giovamento, peggiorandoin tal modo la situazione della loro condizio-ne sia fisica sia psichica. Il dolore in questipazienti tende a diventare il centro della lorovita, spesso è la paura del dolore che diven-ta più invalidante rispetto al dolore stesso. Ipazienti smettono di effettuare tutte quelleattività che elicitano dolore lombare o che inun episodio lo hanno scatenato. Tale atteggiamento porta alla “Sindrome daDecondizionamento”, in cui il paziente sidebilita progressivamente poiché riducel’utilizzo del suo corpo. Si pensa che ci siaun’associazione tra la sindrome da non uso ela lombalgia cronica anche se a oggi non èancora chiaro il rapporto causa effetto.

. Strategie di cura

Le linee guida Italiane di riferimento risalgo-no al 2006. L’approccio è basato su delleFlow Chart: la forma acuta tende ad auto-risolversi, mentre la cronica persiste e pur-troppo solo il 20% dei pazienti presenta unproblema in cui si riconosce un processoeziopatogenetico ben definito, sul quale sipuò agire. Tra le cause eziologiche più fre-quenti si ricorda: la stenosi del canale lom-bare, la scoliosi dolorosa dell’adulto, la spon-dilo artrite, l’ernia, o componenti multiple piùdifficili da inquadrare.In questi pazienti chiaramente l’aspetto delladisabilità risulta molto importante e vienevalutato attraverso dei questionari.Sul decorso della lombalgia cronica si assi-ste ad una risoluzione della sintomatologia inmeno del 5% dei casi. Va riportato, inoltre,che a distanza di 20-30 anni alcuni pazientiriescono a risolvere spontaneamente la sin-tomatologia.


◗ 18 ◗

L’obiettivo del trattamento nello stadio croni-co, considerando che i pazienti sono già statisottoposti a molteplici procedure diagnosti-che e terapeutiche, è quello di cercare diridurre e rallentare il peggioramento delladisabilità nel tempo. Quindi, non si cerca un trattamento miratoesclusivamente alla riduzione del dolore, maa un approccio che porti a migliorare la qua-lità di vita del paziente. Uno degli strumentipiù importanti che deve essere utilizzato èl’educazione del paziente, che viene stimola-to ad essere attivo nella gestione della suapatologia, prendendosi carico di sé stessoe del controllo del suo dolore. La tera-pia sintomatica è secondaria edeve essere affiancata allaterapia riabilitativa. Generalmente questipazienti hanno fatto usodi molti farmaci e tera-pie fisiche con scarsirisultati, conferman-do ciò che la mag-gioranza deglistudi ha mostra-to in merito altrattamento deldolore da lom-balgia cronicae alla risoluzio-ne della stessamediante l’usodi FANS, oppiodi eterapie fisiche (laser, TENSecc.). Quindi il percorso terapeutico si basa sul-l’educazione del paziente, il quale viene resoconsapevole del fatto che risolvere comple-tamente il suo dolore è un traguardo diffici-le; devono essere spiegate le varie opzioniterapeutiche, la possibilità di migliorare lasua forma fisica e la sua qualità di vita.

È importante, dunque, che il paziente vengapreso in carico da un team multidisciplinare.

. L’educazione del paziente

Vari studi dimostrano che l’educazione delpaziente in fase acuta è efficace, mentre dasola nelle forme croniche sembra nonbastare.

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◗ 19 ◗

Le linee guida per il trattamento elencanouna scala di indicazioni terapeutiche: backschool di gruppo, ovvero apprendimento diesercizi di gruppo, apprendimento di eser-cizi individuali e terapia cognitivo compor-tamentale.Quando la disabilità è grave que-sta sequenza si inverte.La back school è l’approccio più sempliceal paziente: si forniscono indicazioni sucome gestirsi e vengono assegnati degliesercizi mirati al miglioramento della pato-logia. Punti di forza sono dati dal fatto cheil paziente ha dei termini di paragone di altriindividui nella sua stessa condizione e chesi tratta di un approccio relativamente eco-nomico. Lo svantaggio fondamentale è cheè poco specifico. Inoltre, l’approccio è ditipo negativo (raccomandazioni al pazientedi cosa non deve fare), mentre di recente èstato riscontrato che un approccio positivoporta a risultati migliori. Tale metodica rap-presenta il gold standard della lombalgiacronica a bassa disabilità e in assenza dipossibilità di trattarla con approcci piùaggressivi.Gli esercizi individuali sono una modalitàterapeutica diffusa in tutto l’Occidente. Leprove scientifiche della loro efficacia sonotuttavia discordanti, poiché sembra avereuna ridotta efficacia sul miglioramentodella lombalgia cronica e ad oggi non c’èdimostrazione della sua efficacia sullericorrenze della lombalgia. Gli obiettividegli esercizi possono essere: riduzionedel dolore, riduzione della disabilità conrecupero della funzione, della paura, einduzione positiva dell’attività fisica regola-re. Un vantaggio di questa metodica è datodalla maggiore specificità rispetto alla pre-cedente, poiché è possibile dare informa-zioni al paziente mentre si fanno gli eserci-zi. Inoltre, è particolarmente utile per il trat-tamento di pazienti anziani che general-

mente hanno dei dolori determinati da unprogressivo decadimento fisico legatoa una grande componente di disuso,senza una vera e propria compromissionepsicologica.La terapia cognitivo comportamentale èuna tecnica che analizza gli schemi cogniti-vi comportamentali del paziente, cercandodi modificare quelli che creano un disagio.Ci sono evidenze a loro favore nel tratta-mento del paziente cronico.In questo contesto terapeutico è importan-te stabilire degli obiettivi realistici da rag-giungere con il paziente, somministrandoun questionario o chiedendo direttamenteal paziente quali sono le limitazioni princi-pali della sua vita che vorrebbe cercare dirisolvere. Grazie a questa tecnica, si puòinsegnare a modificare l’approccio al pro-prio problema e capire le correlazioni tra gliaspetti fisici e quelli psicologici per cercaredi spezzare i circoli viziosi nominati prece-dentemente. Per arrivare a raggiungere itarget terapeutici, è necessario guadagna-re la fiducia del paziente, dotare i pazientidegli strumenti per la gestione del proprioproblema, cercare di far prendere consape-volezza della propria patologia in modo chese ne prenda carico, andando a modificarequei comportamenti negativi e documen-tando sempre i progressi raggiunti, poichéi pazienti tendono spesso a dimenticarli (equindi cercare di incoraggiarli mostrandoglii loro miglioramenti). È auspicabile che ilpaziente impari a gestire autonomamente ilproprio problema. È stato dimostrato da studi di neurofisiolo-gia che i pazienti Cooper (ovvero in gradodi eseguire esercizi autonomamente eregolarmente) hanno un’attivazione delsistema nervoso centrale diversa nelle areeche vanno ad interpretare il dolore, che sipensa determini un maggior effetto analge-


◗ 20 ◗

❖ n. 2-4 - 2013

sico rispetto ai pazienti non Cooper. Quindimedico e fisioterapista nei pazienti Cooperdevono essere soltanto una guida in que-sto difficile percorso.

Take home messages:1) esistenza del modello biopsicosociale

per la lombalgia cronica;2) Importanza del percorso terapeutico

riabilitativo;3) discriminazione tra la disabilità lieve

e la disabilità grave;4) approccio cognitivo comportamentale

come gold standard per i casi più complessi ed invalidanti;

5) terapia antalgica come supporto.

Ad oggi il risultato di sconfiggere il dolore nellalombalgia cronica sembra lontano, ma sicura-mente le terapie fisiche aiutano a migliorare laqualità di vita.

. Considerazioni finali

Da questo lavoro emerge sicuramente l’impor-tanza del ruolo di un’équipe multidisciplinare,che penso non sia solo il cardine dell’approccioriabilitativo, ma anche una componente fonda-mentale nella terapia del dolore.

Il fatto che l’Associazione Italiana per loStudio del Dolore sia aperta a tutte le figuresanitarie coinvolte nello studio del dolore, lanumerosa ed eterogenea partecipazione difigure specialistiche mediche, avvalora e rin-forza questo concetto.Da questa relazione e da altre, è emerso chespesso i pazienti in Italia “soffrono” dell’incapa-cità dei medici di collaborare, trovandosi a ripe-tere esami diagnostici invasivi e rischiosi, venen-do sottoposti a trattamenti spesso inutili, incre-mentando la spesa sanitaria, aumentando ilrischio di lesioni iatrogene e determinando unpeggioramento qualitativo in tutta la rete assi-stenziale.Un altro aspetto che vorrei sottolineare è quellolegato al limite culturale che alcuni medici anco-ra hanno sulla possibilità di usare in sinergia,quando possibile, le terapie fisiche/cognitivocomportamentali con la terapia farmacologicatradizionale. In questa relazione, come anche inaltre (quella sulle cefalee, sulle sindromi algiche,sul dolore pelvico, sulla fibromialgia, sul doloreoncologico) è emerso come combinando i dueapprocci si possano ottenere ottimi risultati tera-peutici, soprattutto nel controllo del dolore.Infine, mi ha colpito il concetto di paziente“Cooper” e degli effetti positivi che tale attitudi-ne ha sul controllo del dolore nella lombalgia. ■

◗ 21 ◗

Associazione italiana per lo studio del dolore

dal 1976 impegnata nello studio e nella cura del dolore

www.aisd.it


◗ 22 ◗

Uno studio pubblicato sul BritishMedical Journal e svoltoall’Università del North Carolina aChapel Hill in collaborazione con laRowan University di Camden, NewJersey descrive una situazione pecu-liare: quasi uno su tre grandi studi cli-nici sono rimasti inediti a cinque annidalla loro conclusione. Il che significaquasi trecentomila persone esposteai rischi della sperimentazione senzai vantaggi sociali derivati della diffu-sione dei risultati. Secondo TimothyF Platts-Mills, ricercatore a ChapelHill, questo viola un obbligo eticoche gli sperimentatori hanno verso ipartecipanti allo studio. Gli studi clini-ci randomizzati sono fondamentaliper il progresso della conoscenzamedica, e dipendono in gran partedalla volontà di chi vi partecipa diesporsi ai rischi di terapie ancora nondel tutto testate, rischi giustificati dalfatto che la società potrà beneficiaredelle conoscenze acquisite. Legaranzie per i partecipanti sono ben

definite: supervisione dei comitatietici, consenso informato raccoltadei dati e monitoraggio della sicurez-za. Ma questa tutela negli Stati Unitiè stata meno rigorosa fino al 1997,quando il Food and DrugAdministration Modernization Act haordinato al Dipartimento della Salutee Servizi Umani di stabilire un regi-stro degli studi clinici, ilClinicalTrials.gov, garantendo in talmodo un accesso pubblico e perma-nente alle informazioni sugli studi incorso, sia spontanei sia finanziati. Procedendo in questa direzione ilComitato Internazionale degli editoridelle riviste mediche (Icmje) harichiesto nel 2005 che come requisi-to per la pubblicazione gli studi pro-spettici sugli esseri umani venisseroregistrati prima dell'inizio dell’arruola-mento. E nel 2007 la registrazione suClinical Trials.gov è divenuta leggefederale per tutti gli studi di fase II, IIIe IV, con multe fino a 10.000 dollari algiorno in caso di inadempienza.

Sono stati identificati 585 studi conalmeno 500 partecipanti registrati suClinicalTrials.gov terminati prima delgennaio 2009 e non ancora pubblica-ti nel 2012. E di questi, 171 - il 29% -sono rimasti inediti, dei 171 trial maipubblicati, solo 133 avevano i risulta-ti disponibili su ClinicalTrials.gov perla consultazione. I risultati dello stu-dio dimostrano che la mancata pub-blicazione è un fatto frequente anchetra i grandi studi clinici randomizzati.Specie se finanziati dall’industria,che tende a pubblicare solo risultatipositivi, gli sponsor e gli sperimenta-tori degli studi non pubblicati nonsempre usano il database diClinicalTrials.gov. Secondo Platts-Mills servono ulteriori misure pergarantire la tempestiva diffusionepubblica dei dati, anche di quelli nonpubblicati.

BMJ 2013; 347:f6104 doi: 10.1136/bmj.f6104

www.doctor33.it

Gli studi non pubblicati tradiscono chi vi partecipa4

Sulla scia di altri esermpi come laEuropean Doctors Orchestra e laWorld Doctors Orchestra nasce laproposta di Massimo Ferrucci, chi-rurgo del Policlinico Gemelli di Romae clarinettista professionista, che halanciato dal sito della Fnomceo l’ap-pello per la fondazione di una "ItalianDoctors Orchestra", interamentecomposta da medici italiani.L'idea è di chiamare a raccolta tutti

i colleghi diplomati al Conservatorioe con esperienza cameristica e sin-fonica. «Non si prefigura un'impresafacile - ammette Ferrucci parlandodelle sua iniziativa - innanzitutto perla difficoltà che il nostro appello rag-giunga i colleghi che possano esse-re interessati. Senza parlare del fattoche di questi tempi è arduo racco-gliere finanziamenti e che quasisempre queste esperienze, all'este-ro, si basano sul contributo gnerosodi chi le mantiene in piedi, cioè idiretti interessati medici e musicisti.Ho già ricevuto una 60ina di adesio-ni, per lo più da suonatori di chitarra

e di pianoforte. Ma chissà che spar-gendo la voce non si riesca ad"arruolare" tutti gli strumenti neces-saria a formare un'orchestra».Ferrucci, del resto, non è un pionie-re assoluto: nel 2008 ha fondato l'or-chestra del Gemelli che tiene unaregolare "stagione".

Per informazioni:[email protected]. 333 1779209

Sintesi dal Sole 24 ore sanità del 24gennaio 2014, articolo di BarbaraGobbi

Petizione per una "Italian Doctors Orchestra"4

Notizie

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