Dolore addominale acuto non traumatico: le altre indagini a cui ricorrere

Dolore addominale acuto non traumatico:le altre indagini a cui ricorrere

S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia DigestivaOspedale San Donato – Arezzo

Direttore: Dott. F. Magnolfi

Dolore addominale acutonon traumatico

1. Esame clinico anamnesi – esame obiettivo - periodo di osservazione

2. Esami di laboratorio: pochi e selezionati

3. Diagnostica per immagini• radiologia• ecografia • TC• endoscopia• arteriografia

Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology. 1999

Caratteristiche del dolore

1. Durata

2. Modalità di esordio

3. Intensità

4. Intermittenza

5. Localizzazione

6. Rapporto coi pasti

7. Sintomi di accompagnamento

8. Rapporto con eventi extradigestivi

Esame clinico: anamnesi

Esame obiettivo

• cicatrici (sindrome aderenziale ?)• distensione (oclusione, ascite)• ittero

Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992

1. Ispezione

• “silenzio addominale” (ileo paralitico)• rumori accentuati (occlusione)• soffi addominali• una “iniziale” palpazione

2. Auscultazione

3. Percussione • addome disteso da aria/liquido• segni di peritonismo

4. Palpazione

• reazione di difesa (addome “a tavola”)• epato-splenomegalia• massa palpabile (d.d. con feci nel colon, aorta sclerotica)• esplorazione rettale (dolore da irritazione peritoneale, esame feci)

Efficacia della valutazione clinica

Diagnostica nel 60-75% dei pazienti

Anche il clinico più esperto può fare la diagnosi esatta in 4 casi su 5 (80%)

Può scendere al 50% se la valutazione viene fatta da medici giovani o meno esperti

La diagnosi clinica rimane indeterminata nel 25-50% dei casi

Briton J, 2000 NG CS, 2002Rosen MP, 2002

Esami di laboratorio

• Emocromo (leucocitosi, anemia)

• Urea, creatinina (disidratazione, insufficienza renale acuta)

• Transaminasi, fosfatasi alcalina (litiasi biliare, colangite)

• Amilasi, lipasi (pancreatite)

• Elettroliti (ipokaliemia da vomito/diarrea)

• Enzimi cardiaci (troponina, CK-MB, mioglobina)• Test di gravidanza

• Esame urine: piuria, ematuria, proteinuria (pielonefrite, litiasi)

• EGA

sensibilità specificità

Amilasi 80-95% 70-95%

Lipasi 80-95% 80-100%

PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA

Cause di iperamilasemia

Pancreatite acuta e cronica

Carcinoma pancreatico

Perforazioni gastro-intestinali

Occlusione intestinale

Infarto mesenterico

Colecistite acuta

Ustioni

Insufficienza renale

Alcolismo

Carcinoma esofago, polmone, ovaio

Parotite epidemica

Patologie annessiali

Malattie epatocellulari acute e croniche

Macroamilasemia

Litiasi del coledoco Assunzione di corticosteroidi Assunzione di morfina e codeina Chetoacidosi diabetica Gravidanza extrauterina

L’amilasi è prodotta da pancreas, ghiandole salivari, ovaio, intestino tenue, fegato, rene e presenta una eliminazione urinaria

Dolore addominale acuto: quali parametri clinici e di laboratorio indicano una grave patologia ?

286 pazienti al PS per dolore addominale acutoseguiti fino alla diagnosi definitiva o alla dimissione per remissione del dolore

34% dimessi senza una precisa diagnosiNSAP = non-specific abdominal pain

segni/sintomi “di allarme” “red flags”indicativi di severa patologia addominale• vomito• tachicardia• reazione addominale di difesa• leucocitosi

Abbas SH et al. World journal of emergency surgery. 2007

Dolore addominale in fossa iliaca destra: quali parametri indicano un’appendicite acuta ?

205 pazienti al PS per dolore in fossa iliaca destra (età media 27 anni)

dalla letteratura:15-35 % di appendicectomie sono ritenute, a posteriori, non necessarie

febbre (> 38° C) reazione addominale di difesa leucocitosi (> 10.000/ml)

Arfa N et al. Presse Med. 2006

predittivi di appendicite acutanel 96% dei casi

La diagnosi di appendicite rimane

essenzialmente clinica !

Quando l’esame clinico è dubbio sono necessari esami complementari,

in genere radiologici, per confermare la diagnosi.

ECG ed Rx Torace

Rx addome in bianco

Semplice e di rapida esecuzione

Utile ?

• Distensione anse intestinali• Livelli idro-aerei• Falce d’aria sottodiaframmatica• Calcificazioni (litiasi biliare, renale, pancreatite, patologia

vascolare)

Nel sospetto di perforazione usare m.d.c. idrosolubile, non bario

Rx diretta addome linee guida inglesi

Indicazioni all’esame: sospetta perforazione viscere cavo sospetta occlusione intestinale sospetta colica renale trauma addominale

L’esame non è indicato nel caso di: sospetta pancreatite sospetta appendicite sospetta colica biliare massa addominale palpabile dolore addominale aspecifico emorragia digestiva

Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006

Radiogramma diretto addome

• Esame routinario, eseguito quasi sempre al PS

• Nel paziente con dolore addominale difficilmente risulta utile

• Se ne potrebbe ridurre l’utilizzo di oltre l’80% se richiesto nel solo

sospetto di occlusione o perforazione

• Scarsa attendibilità dei segni radiologici evidenziati

miti da sfatare . . .

Tintinalli JE. Emergency Medicine 2004

Volvolo del sigmaVolvolo del sigma

pneumoperitoneopneumoperitoneo

TC addome

211 pazienti con dolore addominale acuto (età media 62 anni, range 27-92 anni)

TC eseguita entro 24 ore• sensibilità: 86%• specificità: 79%

Salem TA et al. Colorectal dis. 2005

Utilità della TC nel dolore addominale acuto non traumatico

Cambiamento nelladiagnosi iniziale

Cambiamento nellastrategia terapeutica

Taourel P, 1992 30%

Siewert B, 1997 28%

Rosen MP, 2000 63%

Brown DF, 2002 56%

Tsushima Y, 2002 32% 25%

Rosen MP, 2003 53% 60%

Chambers A, 2004 62%

Esses D, 2004 45% 58%

Sala E, 2007 49%

Foinant M, 2007 58% 36%

circa la metà circa un terzo

Dolore addominale acuto: TC addome

Problemi:

tempi di esecuzione disagio per il paziente costi ridotta ospedalizzazione (20% di ricoveri evitati) esposizione a radiazioni

Rosen MP et al. Eur Radiol. 2003 Sala E et al. Clinical Radiology. 2007

dose mSv equivalente a Rx toraceRx torace 0.02 1Rx addome in bianco 1 50Rx digerente 3 150Rx clisma opaco 7 350TC addome 7.8 390 Linee guida società italiana radiologia 2004

Rx addome in bianco vs TC addomein 103 pazienti con dolore addominale acuto non traumatico

Dose radiante

Rx2.4 mSv

TC 12 mSv nei maschi, 17 mSv nelle donne

MacKersie AB et al. Radiology 2005

MacKersie AB et al. Radiology 2005


Rx addome 30% 88%

TC addome 96% 95%

Totale pazienti US seguita da TC TC seguita da US

Accordo tra i due esamisenza dati aggiuntivi 153 (60.0%) 92 (57.8%) 61 (64%)

Accordo tra i due esamicon maggiori informazioni 85 (33.3%) 55 (34.6%) 30 (31%)

Discordanza di diagnositra i due esami 17 (6.7%) 12 (7.5%) 5 (5.2%)

Dolore addominale acuto: utilità di una seconda tecnica di imaging

TC vs ecografia

Riddel AM et al. Radiology 2006

542 pazienti con sospetta diverticolite acuta• 465 esaminati con TC• 439 esaminati con Rx clisma opaco (m.d.c. idrosolubile)• 420 esaminati sia con TC sia con Rx clisma opaco

La TC è superiore all’Rx clisma opaco per:• sensibilità (98% vs 92%)• capacità di valutare la severità clinica e condizionare la prognosi

(mancata risposta alla terapia medica, recidiva dopo trattamento)

Dolore addominale acuto da sospetta diverticolite:

TC vs Rx clisma opaco

Ambrosetti P et al. Eur Radiol 2002

dolore addominale acuto:endoscopia digestiva

Indicazioni all’endoscopia digestiva superiore: linee guida

1. Emorragia digestiva (ematemesi, melena, anemia)

2. Ingestione di caustici

3. Conferma/diagnosi di lesioni sospette con altre tecniche (Rx,

TC, ecografia …)

4. Biopsia duodenale per sospetta celiachia

5. Follow up in operati di cancro gastrico

6. Follow up lesioni precancerose (Barrett, displasia gastrica)

7. Endoscopia terapeutica

8. Sintomi ai quadranti alti dell’addome (dolore, dispepsia …)

Cifalà V et al. Topics in endoscopia digestiva. 2004

Indicazioni alla colonscopia: linee guida

1. Screening cancro colorettale nella popolazione generale2. Screening nella popolazione a rischio

• follow up dopo polipectomia• follow up dopo intervento per cancro colorettale• familiarità per cancro colorettale

3. Malattie infiammatorie croniche intestinali4. Anemia sideropenica 5. Ematochezia6. Diarrea cronica7. Dolore ai quadranti addominale inferiori e stipsi

Bocchini R et al. Topics in endoscopia digestiva, 2004

dolore addominale acuto:laparoscopia precoce ?

In confronto all’osservazione clinica

la laparoscopia precoce non ha un chiaro beneficio

in pazienti con dolore addominale non specifico:- uguale numero di diagnosi finali- uguale durata ospedalizzazione- uguale recidiva dei sintomi a distanza di tempo

Morino M et al.Ann Surg 2006

1320 pazienti con dolore addominale acuto non traumaticosottoposti a laparoscopia entro 48 ore

La laparoscopia in “urgenza” - consente la diagnosi nel 90% dei casi- modifica la diagnosi iniziale nel 30% dei casi- permette il trattamento chirurgico nell’83% dei casi (7% di conversione in laparotomia)- con un tempo medio di intervento di 30 minuti (range 17-90 min)

Laparoscopia precoce diagnostica - terapeutica

Golash V et al. Surg Endosc 2007

“ la laparoscopia precoce, diagnostica/terapeutica,

consente un’accurata, veloce ed efficace risoluzione

del dolore addominale acuto”

Acute mesenteric ischemia

1. Superior mesenteric artery embolism 50%2. Superior mesenteric artery thrombosis 25%3. Nonocclusive ischemia 20%4. Mesenteric venous thrombosis 5%

Lyon C et al. Am Fam Physician 2006

Arteriografia arteria Arteriografia arteria mesenterica superioremesenterica superiore

aspetto normaleaspetto normale ostruzione embolicaostruzione embolicaart. mesenterica sup.art. mesenterica sup.

nel sospetto di:colica biliare pancreatite ischemia mesenterica ulceraAAA ostruzione intestinaleappendicite ischemia mesenterica

AAAappendicitedolore non specifico

ecografia ecografia/TAC angiografia EGD

Anamnesi + esame obiettivo sintomi associati, malattie concomitanti, uso di farmaci, pregressa chirurgia …masse palpabili, reazione di difesa, febbre, tachicardia, ittero …

ECGEsami di laboratorioemocromo, funzionalità epatica e renale, enzimi cardiaciamilasi/lipasi, emocolture (se febbre), esame urine …

Rx toraceRx addome in bianco

Lyon C et al. Am Fam Physician. 2006

1)

2)

3)

4)

Sospetto clinico indagine commento

Perforazione Rx in bianco TC utile per piccole perforazioni coperte

Occlusione Rx in bianco TC per stabilire sede e causa di occlusione Rx con m.d.c. nel colon può confermare la diagnosi, indicare

sede e causa

Appendicite la diagnosi è di norma clinica US o TC sono utili nei casi dubbi

o nella d.d. con patologie ginecologiche

Pancreatite acuta Rx in bianco utile per escludere altre cause US precoce, identifica colelitiasi TC con m.d.c. valuta gravità (necrosi) e prognosi

Linee guida Società Italiana di Radiologia Medica, 2004

Sospetto clinico indagine commento

Colica biliare Rx in bianco inutile, identifica solo il 10% dei calcoli US esame di scelta TC può essere utile per diagnosi di colecistite

Dolore non-specifico Rx in bianco spesso inutile US/TC utili; in aumento l’uso della TC come indagine

pan-esplorante

Massa palpabile Rx in bianco non indicato US di solito è diagnostica TC se l’ecografia non è dirimente

Aneurisma AA US esame di scelta TC valuta rapporti con vasi renali/iliaci

Colica renale Rx in bianco non indicato di routine US esame di scelta

TC utile nel sospetto di litiasi ureterale

Patol. Ginecologica US esame di scelta (a volte transvaginale)

Linee guida Società Italiana di Radiologia Medica, 2004

CONCLUSIONI

1. Nella gestione di un paziente con addome acuto l’anamnesi e l’esame obiettivo rivestono ancora oggi un ruolo di primissimo piano.

2. L’esame in grado di incidere profondamente sulla gestione del paziente con addome acuto è, oltre l’ecografia, la TC dell’addome.

3. L’Rx in bianco dell’addome andrebbe riservato al sospetto di occlusione o di perforazione.

4. L’endoscopia digestiva ha un ruolo secondario nella diagnostica dell’addome acuto.

La TC “positiva” è un fattore predittivo di ricovero ospedaliero

In un quarto dei casi mette in evidenza diagnosi cliniche non sospettate

Fornisce validi elementi per il management del paziente

Sede del Dolore

ColecistiDuodenoPancreasAppendiceColon trasversoRene destro

StomacoPancreasMilzaCuoreColon trasversoRene sinistro

AppendiceTenueColon destro e sinistroAnnessiUretere destroErnie

Colon sinistroAnnessiUretere sinistroErnie

PARAMETRI VITALI

• FC (bpm) 50 - 110

• FR (atti/min) 12 - 24

• TEMP (°C) 35 - 39

• PD (mmhg) 60 - 110

• PS (mmhg) 90 - 190

• SAT O2 (%) >92

15030

10 30

34 41

60 130

80 230

90

Non di allarme

Ostruzione del tenue:Anse distese > 2.5 cm, con livelli, scarsa aria nel colon

Ostruzione del colon:Anse distese > 5 cm (rischio di perforazione se > 9 cm)

Lyon C et al. Am Fam Physician 2006

Rx addome in bianco: ostruzione intestinale

Paracentesi diagnostica

Liquido ematicoTrauma, rottura neoplasia epatica, infarto intestinale

Liquido torbidoLeucociti > 250/ml (con > 50% neutrofili) = peritonite batterica

Amilasi nel liquido ascitico > di amilasemia Patologia pancreatica

Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology. 1999

Diagnosi di occlusione intestinale

Rx diretta addome*

US**

TC***

Sensibilità % Specificità %

79 53

83-98 80-100

RM**** 90 86

93 100

* Grunshaw,Clinical Radiol 2000; ** Suri, Acta Radiol 1999.

*** Sinha, Clin Radiol 2005; **** Regan, Am J Roentgenol 1998

Fisiopatologia Ileo paralitico

E’ caratterizzato da: - arresto della peristalsi

- distensione intestinale

- alvo chiuso a feci e gas

- riduzione del riassorbimento di liquida dal lume intestinale

I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e nel cavo peritoneale provocano la dilatazione del cosidetto “TERZO SPAZIO”, con conseguente ipovolemia

In confronto all’osservazione clinica

la laparoscopia precoce non ha

un chiaro beneficio in pazienti con

dolore addominale non specifico

Morino M et al.Ann Surg 2006

Rx diretta addome

indicato nel sospetto di:• occlusione• perforazione• colica renale Non indicato nel caso di:

• dolore addominale non precisato• sospetta appendicite• ematemesi o melena• massa addominale palpabile• stipsi o diarrea• globo vescicale• ascite• torsione ovarica o funicolo spermatico

Circa il 50% della richieste al PS sono inappropriate !

Tissier M et al.J Radiol 2007

The role of computed tomography in sigmoid diverticulitis.Scaglione M. Radiol Med 2000

Colonic diverticulitis diagnosed by computed tomography in the emergency department. Shen SH et al. Am J Emerg Med 2002

CT in acute perforated sigmoid diverticulitis. Lohrmann C et al. Eur J Radiol 2005

The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Kaiser AM. Am J Gastroenterol 2005

Diverticolite “moderata”• ispessimento pareti colon• ascessi nella parete• ispessimento mesentere• flemmone

Diverticolite “severa”• ascessi pericolici• fistole• peritonite

TC in urgenza per sospetta diverticolite

Amilasemia elevata con amilasuria normale

1. Urea e creatinina elevate = insufficienza renale

2. Urea e creatinina normali = macroamilasemia

legame di amilasi con proteine ad alto peso molecolareche ne impediscono la filtrazione glomerulare

Bonardi R. Interpretazione dei dati di laboratorio. 1999

Dolore addominale acuto: utilità di una seconda tecnica di imaging

Riddel AM et al. Radiology 2006

Rx diretta addomeRx diretta addome

Si basa sulle immagini naturali di contrasto, Si basa sulle immagini naturali di contrasto,

prodotte dalle raccolte di prodotte dalle raccolte di liquidoliquido e di e di gasgas che che

si formano nell’intestino: si formano nell’intestino: livelli idro-aereilivelli idro-aerei

Il dolore addominale può essere:

1. Manifestazione di una diagnosi già nota

2. Complicazione di una diagnosi già nota

3. Complicazione di recente terapia

4. Complicazione di recente procedura


La condizione mentale che più frequentemente intensifica il

dolore è la depressione

Blumer D. et al. J Nerv Ment Dis 1982

TC addome

211 pazienti con dolore addominale acuto (età media 62 anni, range 27-92 anni)

TC eseguita entro 24 ore• sensibilità: 86%• specificità: 79%

La TC ha modificato il management clinico in 40 casi

Salem TA et al. Colorectal dis. 2005

dolore viscerale dolore parietale

a volte non riferito come “dolore” ben percepito come dolore

sordo acuto

intermittente continuo

poco localizzato (linea mediana) ben localizzato

stato di agitazione immobilità

sintomi di accompagnamento dolore isolato

(nausea/vomito, pallore, sudorazione)


1. Durata


3. Intensità

4. Intermittenza

5. Localizzazione





Modalità di esordio

Improvviso dolore parietale• perforazione• rottura aneurisma• gravidanza extrauterina

Insidioso dolore viscerale da flogosi• appendicite• diverticolite• colecistite• pancreatite


1. Durata


3. Intensità

4. Intermittenza

5. Localizzazione





Sovraombelicalestomaco, duodenovie biliari, pancreas

Dolore viscerale• insorgenza lenta• con sintomi di accompagnamento• dolore sordo• mal localizzato: verso la linea mediana

Periombelicaleintestino tenueappendice

Sottombelicalecolon


1. Durata


3. Intensità

4. Intermittenza

5. Localizzazione





Le cinque domande

1. Chi è il paziente ?

2. Che cosa avverte effettivamente ?

3. Dove viene avvertito il dolore ?

4. Quando c’è dolore ?

5. Perché c’è il dolore ?


Esame obiettivo

• “silenzio addominale” (ileo paralitico da irritazione peritoneo)• rumori accentuati (occlusione)• soffi addominali• una “iniziale” palpazione


2. Ascoltazione

3. Percusione• addome disteso da aria/liquido• segni di peritonismo

Pancreatite acuta


Amilasi 80-95% 70-95%

Lipasi 80-95% 80-100%

Amilasi elevata• pancreatite• ischemia intestinale• ulcera peptica• patologia via biliari• perforazione intestinale• gravidanza extrauterina

Lyon C. Am Fam Physician. 2006

Lipasi elevata• pancreatite• ostruzione Wirsung (K, calcolo)• cisti pancreatica• ulcera perforata• perforazione intestinale

Bonardi R. Interpretazione dei dati di laboratorio. 1999

Esame obiettivo

• superficiale profonda• in tutti i quadranti (ultimo quello sede del dolore)• reazione di difesa (addome “a tavola”)• epato-splenomegalia• massa palpabile (d.d. con feci nel colon, aorta sclerotica)• esplorazione rettale (dolore da irritazione peritoneale, esame feci)


4. Palpazione

SEGNO DI BLUMBERGSEGNO DI BLUMBERG

““dolore di rimbalzo”dolore di rimbalzo”

provocato nell’area peritonitica quando la mano, provocato nell’area peritonitica quando la mano, appoggiata con cauta pressione sulla parete appoggiata con cauta pressione sulla parete addominale, viene improvvisamente rimossaaddominale, viene improvvisamente rimossa

Rx diretta addome in pazienti con dolore addominale acuto

Studio in pazienti al PS per dolore addominale acuto

Richiesta dell’esame appropriata (linee guida): 32% dei casi

Management clinico indirizzato dall’Rx: • nel 77% dei casi con indicazione appropriata• nel 9% dei casi con indicazione non appropiata

Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006

Radiogramma diretto addome: livelli idro-aerei

miti da sfatare . . .

Una valutazione su 300 soggetti normali ha dimostrato l’abituale presenza di almeno un livello idro-aereo

In media si è documentata la presenza di 4 livelli i.a. per persona (con range fino a 20)

Il rilievo di più di due livelli e di anse dilatate può essere indicativo della presenza di occlusione intestinale

Purcell T. Abdominal pain. Emergency Medicine Secrets 2003

Dolore addominale acuto non traumatico: le altre indagini a cui ricorrere

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