Vie di Accesso al Gomito Traumatico

A.MantovaniResp. U.O.S. di Patologia

della Mano e Arto Superiore Ospedale di Legnago (VR)

CRITERI DI SCELTADELL’ACCESSO CHIRURGICO AL GOMITO TRAUMATICO

Ø Tipo di frattura e

numero di capi ossei fratturati

Ø Lesioni legamentoseassociate


Ø Tipo di trattamento pianificato

(lista della spesa)


Ø Tipo di paziente: sintesi percutanea

tranne se

lesioni vascolo nervose associate

o fratture irriducibili

nel bambino

nel grande anziano

LA VIA CHIRURGICA PIÙ UTILIZZATA È POSTERIORE

specialmente nel gomito traumatico

“The front door to the elbow is at the back”O’Driscoll SW J.A.A.O.S. 1:106-116 1993

Ø Possibilità di accedere profondamente a tutti i compartimenti del gomito

(posteriore, laterale, mediale, anteriore)e a tutte le possibili lesioni

osteo-legamentose:

VANTAGGI

“POSTERIOR UNIVERSAL or GLOBAL APPROACH”

Ø Solo pochi nervi sottocutanei attraversano l’incisione

Ø La stessa incisione potrà essere ripetuta in futuro più volte, se necessario (es. artrolisi, risintesi, protesi)

POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE PER ACCESSO POSTERIORE AL GOMITO TRAUMATICO

“POSTERIOR GLOBAL APPROACH”

Ø decubito laterale sul fianco opposto al gomito fratturato

Ø supporto RX trasparente al braccio

Ø gomito flesso a 90°

Ø laccio emostatico al braccio ~ 90 min.(riapplicabile dopo riapertura flusso ematico per 10 min.)

ISOLAMENTO DEL NERVO ULNAREpremessa ad ogni dissezione posteriore del gomito traumatico

deve essere esteso e comprendere i suoi vasi paranervosi con caricamento del nervo su laccio di gomma,

senza applicazione di altri mezzi di trazione sul nervo

…e precisa descrizione nell’atto operatorio dell’aspetto macroscopico del nervo:

continuità nervosa, contusione ecchimotica, stiramento

CONDIZIONI PARTICOLARINELL’ACCESSO AL GOMITO TRUMATICO

ü meno dolore post operatorioü meno ematomi e tumefazioneü meno ossificazioni eterotopicheü precoce ripresa funzionale

Pollock et al. Orthop Clin N Am 39 (2008) 187-200

ma...…esistono condizioni traumatiche in cui si deve procedere

obbligatoriamente attraverso le rotture muscolari e legamentose per completare una via chirurgica standardizzata

intermuscolareno

intramuscolare

es. lesioni esposte

e

triade terribile

La dissezione profonda del gomito deve esserepreferibilmente

VIE DI ACCESSO POSTERIORE AL GOMITO TRAUMATICO Trans tricipitali Para tricipitali

Trans olecraniche

T.R.A.P. TricepsReflectingAnconeusPedicle

VIE TRANS TRICIPITALIal gomito traumaticodistacco prossimale

del tricipite “V” rovesciataCampbell 1932Van Gorder 1940(interesse storico?)

sezione longitudinale del tricipite (midlinetriceps splitting)

sezione trasversale del tricipite

(Pooley 2005)

Ø visibilità articolare scarsa (35%) (Wilkinson JM et. al JSES 2001;10:380-2)

Ø rischio di rottura secondaria tricipiteØ indicazioni limitate

• sintesi di fratture tipo A della paletta omerale

• emiprotesi su frattura troclea• protesi laterale su frattura

capitulum humeri

meglio non interrompere il tricipite in un gomito già traumatizzato

VIE PARA TRICIPITALI AL GOMITO TRAUMATICO …E MODIFICHE

TRICEPS ON

Ø visibilità articolare discreta (46%) Ø continuità del tricipite conservataØ indicazioni

• sintesi di fratture tipo A e B dell’omero distale • emiprotesi o protesi totale su frattura

Köcher modif.

estensione laterale

estensione mediale

Bryan-Morreyapproach (1982)

TRICEPS ONØ sintesi di fratture tipo A e B dell’omero distale…

…e emiprotesi

VIA PARA TRICIPITALE ESTESA MEDIALMENTE

estensione mediale e…

Bryan-Morrey

approach(1982)

(protesi totale, fratture coronoide ulnare, lesioni Leg. Coll. Mediale)…varianti per la coronoide e LCM

VIA PARA TRICIPITALE ESTESA LATERALMENTE

estensione laterale: Köcher modif. (extended Köcher lateral column)

(sintesi o protesi capitello radiale e coronoide + LUCL in triade terribile)

es. triade terribile

♂ 58 a.

T.R.A.P.(Triceps Reflecting Anconeus Pedicle)

Ø distacco tricipite + anconeoØ visibilità articolare buonaØ possibili aderenze cicatriziali del tricipite Ø indicazioni

• sintesi fratture tipo C omero distale + protesi

O’Driscoll SW, Orthp Clin North Am. 2000

Jan;31(1):91-101

♀ 68 a.

VIE TRANS OLECRANICHE

Ø visibilità articolare ottimaØ continuità del tricipite conservataØ osteotomia nell’area nuda dell’ulna (bare area)Ø possibile pseudoartrosi dell’osteotomiaØ indicazioni

• sintesi di fratture tipo C dell’omero distale e della troclea omerale

osteotomia olecrano + TRAP=

OSTEOTOMIA DIGASTRICA

chevron

VIE TRANS OLECRANICHE: OSTEOTOMIA DIGASTRICA

(AFT approach)Anconeus Flap Transolecranon

Athwal, Rispoli, Steinmann, J Orthop Trauma, 2006; 20:282-5

associa l’osteotomia dell’olecano con la via

TRAP

non denerva il muscolo anconeo

(stabilizzatore dinamico)

consente i vantaggi dell’osteotomia

OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach)

♂ 35 a.

Mobilizzazione attiva

immediata

1-8fratt. C3 omero sx

OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 1

isolamento muscolo anconeo


sollevamento anconeo e visione area nuda ulna


inizio osteotomia olecrano con sega e completamento con scalpello


sollevamento complesso osteo-muscolare digastrico (tricipite + anconeo + olecrano)


riduzione frattura omero distale


osteosintesi omero e olecrano + rimozione laccio: muscolo anconeo ben vascolarizzato

OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach)

Mobilizzazione attiva

immediata

7

sutura fascia muscolare


Controllo clinico a 2 mesi da osteosintesi fratt. C3 omero distale

CONCLUSIONI

Le vie di accesso para tricipitali estese medialmente e lateralmente sono indispensabili per trattare la triade terribile del gomito

L’osteotomia digastrica dell’olecrano è la più utile per trattare le fratture tipo C dell’omero distale

e della troclea omerale

entrambe consentono di ottenere:

Ø Larga esposizione delle lesioni traumatiche

Ø Rispetto dei piani intermuscolari

Ø Continuità anatomica apparato estensore

Ø Mobilizzazione immediata

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