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SIMFER – CAMPANIA/BASILICATA

DOCUMENTO CONGIUNTO ASPAT-SIMFER CAMPANIA DI REVISIONE DELLEATTUALI LINEE GUIDA PER LE ATTIVITÀ DI RIABILITAZIONE IN REGIONE

CAMPANIA

Premesso che l’ASPAT Campania (Associazione Sanità Privata Accreditata Territoriale) e laSIMFER (Società Italiana Medicina Fisica e Riabilitativa) Gruppo Regionale Campania-Basilicata, facendo fede al rapporto di collaborazione concordato in data 04/09/2010 dall’ASPATin seguito a richiesta della SIMFER del 30/07/2009, hanno stabilito di sviluppare comuni obiettividi crescita del settore della Medicina Fisica e Riabilitativa, evidenziando la necessità di creare unpunto fermo ed essenziale di garanzia della qualità delle cure e della tutela della sicurezza deicittadini che necessitano di valutazione e di interventi riabilitativi di qualsivoglia tipologia.

In tale ottica ASPAT e SIMFER ritengono fondamentale l’elaborazione del Progetto RiabilitativoIndividuale rapportato al percorso del paziente (ospedale, territorio, ambulatorio, domicilio..) e deisingoli programmi, nonché delle verifiche intermedie dei singoli piani di intervento sulle disabilitàdel paziente. Si propongono, quindi, di sviluppare con tale documento un’attenta revisione delleLinee Guida per le attività di Riabilitazione in Regione Campania, ponendo come punto cardinedell’intervento riabilitativo, dalla fase acuta fino alla cronicizzazione ed all’eventuale necessariauscita dal sistema, il cittadino/paziente.

In questo quadro la responsabilità del Progetto Riabilitativo Individuale non può non essere chedello Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione della struttura, sia essa pubblica o privata,essendo il Fisiatra l’unico specialista che per formazione ed esperienza clinico-gestionale è ingrado di garantire i necessari requisiti di congruità ed efficacia delle prestazioni e di coordinamentoattivo ed efficiente del Team riabilitativo, che deve essere composto dalle qualifiche necessarie edabilitate per titolo per svolgere l’attività in questione, a tutela finale della qualità delle cure erogate.

Tutto ciò anche alla luce dell’attuale Piano di Indirizzo per la Riabilitazione del Ministero dellaSalute.

Considerato quanto sopra enunciato ed evidenziando che le attuali Linee Guida, a ben sei anni dallaloro stesura, non sono uniformemente e correttamente applicata su tutto il territorio regionale e chele stesse hanno a nostro avviso delle carenze dettate dal periodo storico in cui sono state scritte(anno 2004) per cui difficilmente integrabili al contesto attuale, ci si propone con tale documento diperseguire i seguenti obiettivi:

1. Tutela e salute del cittadino con fabbisogno riabilitativo;2. Ottimizzazione della rete riabilitativa prevista dal decreto;

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3. Integrazione pubblico/privato accreditato o provvisoriamente accreditato in riferimento agliattori presenti nel decreto;

4. Ottimizzazione della spesa sanitaria riabilitativa regionale.

Premessa

Alla luce dello stravolgimento subito dalle attività di riabilitazione dalla stesura delle attuali LineeGuida del 2004 con l’applicazione dei nuovi LEA, dell’accorpamento delle ASL, del recentissimopiano ospedaliero sanitario regionale, in evidenza di una spesa ritenuta eccessiva in ambitoriabilitativo nello specifico e sanitario in generale, ad oggi si sono maturate nuove esigenzenell’esercizio della riabilitazione in regione Campania. Si ricorda che in tale contesto la SIMFER,già responsabile della stesura delle attuali Linee Guida per le Attività di Riabilitazione in regioneCampania, è da considerarsi come la prima interlocutrice istituzionale nella verifica, modifica edevoluzione della riabilitazione regionale.

Considerando che le attuali Linee Guida,sono ampiamente disattese su buona parte del territorioregionale perché il contesto non è idoneo all’attivazione e premettendo che le stesse, fatte salve lemodifiche che successivamente saranno oggetto di proposta, sono lo specchio fedele di comeandrebbero governate le attività di riabilitazione, la SIMFER, e i medici da essa rappresentati, el’ASPAT, e le strutture riabilitative da essa rappresentate, col fine primo di garantire la tutela esalute del cittadino, di cui lo stato è garante istituzionale, e di ottimizzare la spesa sanitaria,propongono il seguente progetto attuativo regionale:

1. Attuazione ed evoluzione del percorso riabilitativo vigente apportando tutte le modifichenecessarie a renderlo più fluido;

2. Integrazione tra pubblico e privato accreditato;

3. Appropriatezza del bisogno riabilitativo;

4. APPROPRIATEZZA DEI SERVIZI RIABILITATIVI OFFERTI;

5. Day service riabilitativo;

6. Ottimizzazione delle risorse materiali e umane disponibili creando interscambi tra operatoripubblici e privati.

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Percorso Riabilitativo

Ha inizio nel momento in cui si verifica l’evento acuto. Già da tale fase il percorso riabilitativodovrà essere attentamente individuato e progettato. La Riabilitazione è infatti un processo che ha unsuo inizio, un suo evolversi e, conseguentemente, deve avere una sua fine che dovrebbe esserequanto più coincidente con la maggior autonomia personale e sociale del paziente. Appare logico,quindi, che il Medico Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione sia il principale artefice di taleprogetto che deve essere visto come un mosaico in cui quotidianamente i singoli attori dell’equiperiabilitativa incastrano i propri pezzi al fine di completarlo. La precocità dell’attivazione delprogetto riabilitativo è fondamentale per la conduzione dello stesso. Le Linee Guida per le Attivitàdi Riabilitazione in regione Campania stigmatizzano come l’ingresso in fase 1 (fase acuta) o in fase2 (immediato postacuto) garantisca un percorso decisamente più adeguato e più efficace alraggiungimento degli obiettivi della riabilitazione, mentre gli ingressi in fase 3 (postacuta avanzata)o 4 (postacuta tardiva), avvengono in un momento troppo avanzato per garantire (in genere) unimportante vantaggio funzionale, di autonomia e di ottimizzazione della qualità di vita in tutti i suoiaspetti, compresi quelli psicologici e sociali. Pertanto gli ingressi diretti in fase 3 e 4 garantisconosolo un percorso riabilitativo molto parziale, in cui le possibilità di soluzione a problemi funzionalied esistenziali, avviene con una scelta di soluzioni molto più limitata e quindi con effetti moltomeno soddisfacenti. Sarebbe auspicabile, così come raccomandato dalle attuali Linee Guida per leAttività di Riabilitazione, che tutti gli operatori sanitari sociali si adoperino al fine di favorire almassimo l’ingresso nel percorso riabilitativo nella fase 1 o 2 al fine di non comprometterel’outcome globale del processo riabilitativo. Il mancato sviluppo di una corretta rete integratache, sebbene dettagliatamente descritta ed affrontata dalle attuali Linee Guida, ad oggi pareancora lontana dal realizzarsi, continua a portare inevitabilmente ad un utilizzo impropriodelle risorse disponibili, con inutile e gravoso dispendio economico, ed anche danno all’utenza,alimentando vane speranze e ritardando il raggiungimento di una delle tappe fondamentalidel processo di riabilitazione: l’accettazione della disabilità. Il “progetto riabilitativo”presuppone un percorso terapeutico ed una pianificazione degli interventi che chiaramente ha uninizio, un obiettivo e, necessariamente, deve avere una fine; in altre parole, il paziente restituitonella misura maggiore e nelle condizioni migliori possibili al suo precedente tessuto sociale edambientale. Questa problematica va, quindi, affrontata pur considerando che è certamente molto piùsemplice pensare all’accesso ad un presidio di medicina riabilitativa che non all’uscita daltrattamento.

Una rete riabilitativa per potersi definirsi tale deve avere, necessariamente, nella sua composizione“maglie” e “nodi”. Per maglie si intendono tutti i servizi riabilitativi Ospedalieri ed Extraospedalieripresenti sul territorio con caratteristiche specifiche, in grado di accogliere una utenza con necessitàben precise. I nodi invece sono rappresentati da tutte quelle figure professionali che servono dacollegamento, link (UVBR), tra tutte le strutture, garantendo un passaggio adeguato, idoneo etempestivo per iniziare e portare a completamento un percorso che inizia già nella fase acuta dellapatologia stessa. Le Linee Guida Regionali stabiliscono che non vi è, infatti, un’unica strutturavalida per tutti i pazienti, ma opzioni multiple integrate, a vari livelli di complessità e di risorseinvestite, concepite in una corretta programmazione regionale. Le strutture ospedaliere (di 2° e 3°livello) devono far parte di una rete integrata ospedaliera e territoriale, il che presuppone anche lacontemporanea crescita dei servizi sociali e delle strutture di supporto e di accoglienza.

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Ebbene, nella nostra Regione viene meno il concetto di rete, per la carenza degli elementi costitutividella stessa ovvero le maglie che risultano insufficienti o assenti e i nodi che, ove esistenti, nonriescono sempre a coordinare e collegare le varie tappe del percorso. Inoltre c’è bisogno di“rigidità” sull’appropriatezza del bisogno riabilitativo.

Criticità del sistema

1. Carenza e/o insufficienza delle maglie della rete. Mancano Unità spinali, Centri dedicati alledisabilità pediatriche, Strutture di degenza codice 56 ed alternative al ricovero in codice 56(codice 60, ex Art. 26), strutture per le gravi cerebro lesioni acquisite.

2. Carenza e/o insufficienza dei nodi della rete. Assenza di un percorso coordinato delle fasiassistenziali intra ed extraospedaliere. Manca la rete riabilitativa con assenza di link traospedale, asl, mmg e strutture accreditate di ricovero ed ambulatoriali, con frammentazionedelle cure e ritardi nell’inizio e nella conduzione del progetto riabilitativo. Tutte le funzioninecessarie a garantire l’assistenza dal livello Ospedaliero al livello domiciliare, passando dallivello territoriale secondo le diverse articolazioni previste sono, parzialmente attive e avolte del tutto assenti, ma ciascuna con porte di accesso e di uscita dedicate e indipendentisenza procedure definite di colloquio che le integri, ad eccezione di modalità estemporaneelegate ad iniziative dei singoli operatori. Le UVBR sono parzialmente attive negli Ospedali,in taluni assenti e a volte misconosciute dai medici stessi degli Ospedali. Le conseguenzesono l’inappropriatezza della collocazione per l’inizio e/o il prosieguo del trattamentoriabilitativo con aumento della spesa e con risultati disattesi.

3. Rivalutazione del processo negli Ospedali per acuti.4. Assenza nella nostra regione di fisiatri nelle U.O. di Riabilitazione cardio-respiratoria.

Azioni proposte

1. Sul fronte dell’offerta riabilitativa è presente una grossa frammentarietà, sia a livelloOspedaliero che a livello Territoriale che rende particolarmente difficoltoso garantire unpercorso continuo e adeguato ai reali bisogni della popolazione. Il senso generaledell’offerta di servizi e prestazioni di riabilitazione a livello regionale in risposta ai bisognireali della popolazione, ha la base portante nel valore dell’appropriatezza sia della strategiagenerale dell’intervento che dell’uso dei vari strumenti operativi ed applicativi. La sola ReteIntegrata di Servizi strutturata, che consenta la fattibilità e la adeguatezza di un Percorsoriabilitativo assistenziale fluido tra i vari “nodi” e le varie “maglie” della rete, consente dioperare in termini di efficienza e di efficacia, nell’ambito delle risorse disponibili. Diventapertanto fondamentale l’identificazione di posti letto specifici dove sono garantite leprestazioni assistenziali appropriate in funzione delle reali condizioni cliniche dei pazienti.

Per poter raggiungere questo obiettivo è fondamentale agire a livello delle istituzioni perfavorire:

v La creazione di Unità Spinali Unipolari (U.S.U.) La realizzazione in Campania di talistrutture non solo consentirebbe di ridurre la mobilità extraregionale, costosa per il ServizioSanitario regionale e insostenibile per le famiglie, ma rappresenterebbe un polo diriferimento per l'intero Sud Italia visto che le unità spinali sono tutte al centro nord,garantendo il diritto alla salute esercitato nel proprio territorio senza dover affittareappartamenti fuori regione.

v La nascita di Strutture Riabilitative per la disabilità pediatrica.v Attivazione di posti letto codice 75 per le gravi cerebro lesioni acquisite.

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v Attivazione di posti letto in cod. 56 nelle varie Aziende Ospedaliere e ospedali ASLv Servizi di Lungodegenza Riabilitativa e di Residenze Sanitarie per Disabiliv Appropriatezza dell’uso delle strutture di riabilitazione intensiva ed estensiva

extraospedaliera che rende difficile il percorso, nei modi e nei tempi corretti contribuendo inmaniera sostanziale alla inappropriatezza dell’uso dei posti letto della riabilitazioneintensiva ospedaliera.

2. Attivazione di un gruppo tecnico di analisi del problema. Lo spirito per cui le UVBR sononate era quello di garantire il percorso riabilitativo integrato, realizzando l’integrazionefunzionale tra i presidi per acuti e quelli di riabilitazione, nonché l’integrazione tra i ServiziSanitari di Riabilitazione e quelli di Riabilitazione Sociale. Sarebbe utile riuscire apianificare la dimissione fin dalla fase di ammissione per l’individuazione delle possibilialternative terapeutiche. L’UVBR dovrebbe provvedere all’individuazione e allaquantificazione dei bisogni e all’individuazione delle modalità gestionali dei soggettidisabili nell’ambito dei servizi sanitari intra ed extraospedalieri, ispirandosi ai tipici principidella valutazione funzionale globale e multidimensionale. La figura del fisiatra deve esseresempre centrale nella composizione del team. Laddove le UVBR non sono attive bisognaimpiegare, in tempi utili (48-72h) come avviene per le ADI, le risorse umane del territorio(medici prescrittori) delle ASL che si dovranno recare presso gli ospedali o il domicilio delpz e stabilire con il medico che ha in cura l’assistito il possibile percorso.

3. Sviluppo di percorsi di continuità terapeutica tra acuto e post-acuto (ictus, patologiacardiovascolare, patologianeoplastica, traumatologia dell’anziano, broncopneumopatie, ecc),tramite incontri informativi/formativi con i MMG, specialisti ospedalieri e delle ASL(UVBR) per la condivisione dei percorsi.

4. Obbligatorietà della presenza del fisiatra nelle U.O. di Riabilitazione Cardiologica eRespiratoria. Parlare di Riabilitazione cardiologica o respiratoria, significa affermareimplicitamente che l’intervento riabilitativo è settoriale. La riabilitazione è unica ed unitariaperché si approccia alla persona e non all’organo o al segmento del corpo e lo fa con unastessa metodologia. Bisognerebbe parlare di Riabilitazione della persona con disabilitàcardiologica, respiratoria, neurologica. Questo ragionamento non toglie allo specialistad’organo la prerogativa di intervenire quando, nella presa in carico riabilitativa dellapersona, è rilevante l’elemento diagnostico-valutativo della malattia o alterazione di base e/ola stabilizzazione delle funzioni. Piuttosto si tratta di lavorare in team tra specialistad’organo e fisiatra. L’approccio della Medicina Riabilitativa è di tipo bio-psico-sociale: nonsottovaluta mai le problematiche biologiche ed organiche ma le integra in una visione piùcompleta e quindi anche più efficace riguardo a valutazione e scelta degli interventi a tuteladella salute. L’obiettivo finale (outcomes) è il recupero dell’autonomia e della qualità di vitadella persona superando l’alterazione di struttura e funzione corporea che ha. E’ un concettointrodotto dall’OMS con ICF, dove la disabilità è un termine ombrello che abbraccia staticorrelati tra loro ed interazioni complesse tra menomazioni, malattie, limitazionedell’attività, restrizione della partecipazione ed ambiente.

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RIABILITAZIONE INTENSIVA

E' caratterizzata da interventi valutativi e terapeutici intensivi ed è abitualmente collocata nellacosiddetta fase dell'immediata post-acuzie della malattia, quando l'intervento riabilitativo puòpositivamente influenzare i processi biologici che sottendono il recupero, contenendo e riducendol'entità della menomazione e quando la disabilità è maggiormente modificabile; tale fase può esserenecessaria anche in situazioni di riacutizzazione e recidive dell'evento patologico.È diretta al recupero di disabilità importanti, modificabili, che richiedono un elevato impegnodiagnostico medico-specialistico ad indirizzo riabilitativo e terapeutico in termini di complessità e/odi durata quotidiana dell'intervento (orientativamente riferibile ad almeno tre ore giornaliere diterapia specifica, intese come quelle erogate direttamente dal personale delle professioni sanitariedella riabilitazione quali, ad esempio, il fisioterapista, il logopedista, il terapista occupazionale,l'educatore professionale e l'infermiere per quegli atti finalizzati al miglioramento delle BADL(attività di base della vita quotidiana). Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuatividefiniscono i tempi di completamento dei cicli riabilitativi, di norma contenuti entro i 60 giorni secle LG regionali e 120 secondo le LG nazionali ( l’iniquità di questa norma regionale).Gli interventi di riabilitazione intensiva sono rivolti al trattamento di patologie complesse, cherichiedono la permanenza in ambiente specialistico riabilitativo dedicato e con concreta possibilitàdi interazione con altre discipline specialistiche.

Gli interventi di riabilitazione intensiva sono erogati presso:a) Presidi ospedalieri -plurispecialistici e monospecialistici dove siano già presenti funzioni diricovero e cura ad alta intensità diagnostica ed assistenziale, nei quali sia costituita una specificaunità operativa in grado di garantire la presa in carico multicomprensiva di individui di tutte le etànel recupero funzionale di menomazioni e disabilità recuperabili, il cui trattamento è indifferibile.Tali soggetti richiedono una tutela medica specialistica riabilitativa ed interventi di nursing adelevata specificità articolati nell'arco delle intere 24 ore o nelle ore diurne, non erogabili in formaextra ospedaliera, nonché interventi valutativi e terapeutici intensivi (almeno tre ore di trattamentoriabilitativo specifico giornaliero).Le attività di riabilitazione ospedaliera sono prevalentemente effettuate nelle unità operative di:“Riabilitazione Intensiva Postacuta” (già di Recupero e Riabilitazione funzionale). In particolare,tali presidi svolgono attività in regime di ricovero ordinario o in regime di Day Hospital.L'episodio di ricovero ordinario in riabilitazione intensiva è da ritenere appropriato se il pazienteè giudicato suscettibile di significativi miglioramenti funzionali durante il ricovero, cioè si attende ilrisultato di far tornare il paziente nella comunità (con o senza supporto) o di farlo progredire ad unaltro livello di cure riabilitative (ambulatoriale, domiciliare, ecc.).Le condizioni del pazienterichiedono un ricovero con disponibilità continuativa nell'arco delle 24 ore di prestazionidiagnostico-terapeutico-riabilitative ad elevata intensità (da parte di personale medico e delle altreprofessioni sanitarie) ed un trattamento riabilitativo indifferibile e non erogabile efficientemente inregimi alternativi. La necessità di tutela medica continuativa è legata ad un alto rischio di potenzialeinstabilità clinica, e prevede un contatto diretto regolare individuale tra paziente e specialista. Lanecessità di assistenza infermieristica è legata al bisogno (o al rischio di dover disporre) di unnursing riabilitativo multiplo o complesso.L'episodio di ricovero in Day Hospital in riabilitazione intensiva è da ritenersi appropriato se ilpaziente presenta condizioni cliniche generali che gli permettono di tollerare sia tale intervento chei trasferimenti quotidiani da e per il proprio domicilio ed è clinicamente stabile in misura tale danon aver bisogno di assistenza sanitaria continuativa per 24 ore al giorno;Ulteriore e preferenziale criterio di appropriatezza è da considerare la condizione di dimissione dauna degenza di tipo intensivo a tempo pieno con indicazione alla prosecuzione, in questa forma, deltrattamento intrapreso .

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b) Presidi di riabilitazione extraospedalieri a ciclo diurno e/o continuativo, in possesso dei requisitidi cui al D.P.R. 14.1.97 e nei limiti di quanto previsto dalla DGRC n. 3958 del 7/8/2001 esuccessive integrazioni destinati alla presa in carico multicomprensiva di individui di tutte le età peril recupero funzionale di menomazioni e disabilità che richiedono interventi riabilitativi indifferibili,di tipo valutativo e terapeutico intensivo (almeno tre ore di trattamento riabilitativo specificogiornaliero), di tutela medica e di nursing dedicato, realizzabili in ambiente non ospedaliero,articolati nell'arco delle ore diurne della giornata o delle 24 ore (continuativo), in base al gradodi non autosufficienza e di necessità di interventi assistenziali di base degli utenti.I Presidi di riabilitazione ospedalieri ed extraospedalieri erogano interventi di riabilitazioneintensiva finalizzati a:• completamento del percorso riabilitativo avviato, in fase acuta, in sede ospedaliera oterritoriale;• inquadramento diagnostico e diagnostico funzionale, nonché alla conseguente definizione delpiano integrato di trattamento individuale per soggetti affetti da disabilità congenite e,comunque,non conseguenti ad eventi patologici acuti.

Nell'ambito della programmazione regionale saranno inoltre previste Sezioni (all’interno delleUU.OO. di Medicina Riabilitativa) o Unità di Riabilitazione intensiva ad orientamento specialistico,che per la loro peculiarità necessitano di una specifica organizzazione.In particolare saranno previste nell'ambito della riabilitazione intensiva ospedaliera unità operativededicate per la riabilitazione cardiologica e la riabilitazione respiratoria.I servizi che erogano interventi di riabilitazione intensiva possono costituire punti di riferimento,secondo gli indirizzi della programmazione regionale, per:

- l'assistenza tecnica alle diverse strutture sociali che partecipano al progetto riabilitativo(centri di riqualificazione professionale, centri di formazione e perfezionamento deglioperatori sanitari e sociali, strutture di accoglienze);

- la formazione, il perfezionamento e l'aggiornamento professionale degli operatori;- l'offerta di consulenza tecnica per la costruzione e la sperimentazione di ausili, protesi ed

ortesi; la prescrizione, il collaudo e l'addestramento all’uso, nella fase del trattamento, degliausili, delle protesi e delle ortesi previsti dal Nomenclatore tariffario delle protesi di cui alD.M.27.08.1999 n. 332;

- la promozione, l'informazione e il supporto ad associazioni di disabili e di volontariato.

RIABILITAZIONE INTENSIVA AD ALTA SPECIALIZZAZIONE

Le attività di riabilitazione intensiva ad alta specializzazione che richiedono particolare impegno diqualificazione, mezzi, attrezzature e personale sono erogate presso presidi di alta specialità, secondoquanto stabilito dal D.M. 29.01.1992. Nell'ambito del territorio nazionale va realizzata una rete diservizi che svolgono attività di riabilitazione intensiva ad alta specializzazione rivolti ad ampibacini di riferimento in rapporto all'epidemiologia delle tipologie di disabilità al cui trattamentosono destinati, individuati dalla programmazione sanitaria nazionale. Inoltre costituiscono punti diriferimento per lo svolgimento delle seguenti funzioni:• la predisposizione dei protocolli operativi per la acquisizione dei dati epidemiologici relativialle malattie invalidanti a livello provinciale e regionale;• la promozione di ricerche cliniche ed esperienze controllate verso le nuove tecniche riabilitative;• la predisposizione di protocolli valutativi e terapeutici di base per l'omogeneizzazione el'elevazione degli standard di trattamento in relazione alle più comuni disabilità;• la formazione, il perfezionamento e l'aggiornamento professionale degli operatori;• l'offerta di consulenza tecnica per la costruzione e la sperimentazione di ausili, protesi edortesi;

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• la prescrizione, il collaudo e l'adattamento, nella fase del trattamento, degli ausili, delleprotesi e delle ortesi previsti dal vigente Nomenclatore tariffario delle protesi.Le suddette strutture comprendono:1. Unità Spinali Unipolare2. Unità per le Gravi Cerebrolesioni acquisite e i Gravi Traumi Cranio-encefalici3. Unità per le disabilità gravi in età evolutiva4. Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite

Modalità d’accesso in Fase 1 (acuta) e Fase 2 (post acuta)

L’accesso in fase1 (fase acuta) e in Fase 2 (fase postacuta) può avvenire secondo le seguentimodalità:

• In degenza ospedaliera: il responsabile del caso dell’U.O. (o corrispondente struttura) ètenuto a richiedere, nei casi in cui egli preveda o rilevi menomazioni e/o disabilità,l’intervento dell’U.V.B.R. aziendale che interverrà entro un massimo di 48 ore,provvedendo a delineare, insieme al Responsabile medico della fase acuta, un abbozzoiniziale di percorso riabilitativo,che consisterà, oltre che nell’indicare, all’U.O. diRiabilitazione, i primi immediati interventi, nell’indicare il più proficuo successivopassaggio nella rete del sistema riabilitativo: Riabilitazione Intensiva o Estensiva eTipologia della Struttura Intensiva o Estensiva. In mancanza del fisiatra nell’organicodell’ospedale viene attivato dal responsabile del caso dell’U.O., il servizio diriabilitazione del territorio più vicino, in modo che il fisiatra specialista ambulatorialeattivi tempestivamente il percorso riabilitativo che consisterà, oltre che nell’indicare,all’U.O. di Riabilitazione, i primi immediati interventi, ad indicare il più proficuosuccessivo passaggio nella rete del sistema riabilitativo: Riabilitazione Intensiva oEstensiva e Tipologia della Struttura Intensiva o Estensiva.

• In carico al Medico di Medicina Generale: il Medico responsabile del caso è ugualmentetenuto a richiedere tempestivamente, nei casi in cui egli preveda o rilevi menomazioni e/odisabilità, l’intervento del Fisiatra (UVBR) dell’A.S.L., che interverrà entro un massimo di72 ore, provvedendo a delineare, insieme al medico responsabile della fase acuta, unabbozzo iniziale di percorso riabilitativo, che consisterà, oltre che nell’indicare i primiimmediati interventi, quale sia il più proficuo successivo passaggio nella rete del sistemariabilitativo: Riabilitazione Intensiva o Estensiva e Tipologia della Struttura Intensiva oEstensiva

SCHEMA DELLE FASI E I LIVELLI DI ASSISTENZA RIABILITATIVA E DELLEMODALITA’ D’ACCESSO IN FASE ACUTA E POSTACUTA

A FASE ACUTAPaziente acuto in regime di ricovero ospedaliero, attivazione RETE RIABILITATIVA attraversoil fisiatra ospedaliero o del territorio: comunicazione alla ASL di residenza del paziente del casoe delle possibilità di sviluppo di disabilità. Presa in carico con trattamento specifico immediatoInterventoProgrammazione preventiva di successiva idonea collocazione.DimissioniPredisposizione del foglio di dimissioni con indicazioni della struttura (setting) e delle modalità, dimassima, adeguate alla prosecuzione del trattamento. L’Ospedale provvede a programmare iltrasferimento del paziente alla struttura degenziale successiva. Contemporaneamente inviacomunicazione alla U.O. distrettuale di residenza del paziente.

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B FASE DELLA Riabilitazione INTENSIVA POSTACUTA (COD.56, 28, 75)da A tramite trasferimento e trasporto dall’Ospedale.Accesso a seguito di prescrizione del Medico di Medicina Generale (MMG) su indicazione delledimissioni ospedaliere e/o dello specialista. In tutti i casi va attivata la U.V.B.R.Struttura- Ospedaliera o extraospedaliera degenziale intensiva di media specialità multidisciplinare (Cod. 56)in tempo pieno o in ricovero diurno (DH);- Ospedaliera per degenze di 3° livello (alta specialità) Cod. 28 (US) e Cod. 75 (UGTCE)Riabilitazione = Intensiva (codici: 2° livello 56 FT o DH , 3° livello 28, 75)Il MMG comunica alla ASL di residenza del paziente l’avvenuta prescrizione.La struttura che accoglie il paziente predispone il progetto riabilitativo e gli specifici programmi,indicando l’outcome atteso, informa l’UVBR dell’ASL ed eventualmente richiede l’intervento delsistema territoriale per gli aspetti socio assistenziali.InterventoLa ASL controlla l’appropriatezza del ricovero e della degenza (anche tramite specifici indicatori)ed informa l’ASL di residenza del paziente.

DimissioniSono indirizzate al MMG o al PLS ed avvengono tramite lettera di dimissione, contenente tutte leinformazioni sulle condizioni biologiche e funzionali del paziente, ed includono il prosieguo delpercorso riabilitativo.

RIABILITAZIONE ESTENSIVA

Le attività di riabilitazione estensiva sono principalmente deputate ad una fase specifica delpercorso riabilitativo definita fase di completamento, a seconda dei casi:

a) del processo di recupero,

b) del progetto di riabilitazione (riabilitazione estensiva o intermedia).

Tale fase si caratterizza con modalità diverse in rapporto alla natura e tipologia della menomazionee della disabilità ed è comunque tale da non richiedere interventi intensivi;

Fase di mantenimento e/o di prevenzione della progressione della disabilità

Si caratterizza con diverse tipologie di interventi riabilitativi sanitari abitualmente integrati conl'attività di riabilitazione sociale. Tali fasi possono non coincidere sempre del tutto con gli stadicronologici dell’intervento riabilitativo. Nello stadio cronologico immediatamente postacuto, adesempio, il paziente può essere correttamente indirizzato sia ad un’attività di fase estensiva, sia aduna di fase intensiva, in relazione alle sue condizioni generali, al suo potenziale di recupero ed allacapacità di affrontare un trattamento più o meno impegnativo. La scelta dell’indirizzo da seguirepuò, quindi, solo essere determinata da competenze tecniche interdisciplinari, quali quellenecessariamente presenti nelle UU.OO. di Riabilitazione e nelle UU.VV.BB.RR. delle AA.SS.LL.,delle AA.OO e delle AA.UU.PP. e IRCCS e nei centri di riabilitazione accreditati.

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Tipologia degli interventi di riabilitazione estensiva

Le attività di riabilitazione estensiva o intermedia sono caratterizzate da un moderato-medioimpegno terapeutico a fronte di un adeguato intervento di supporto assistenziale verso i soggetti intrattamento. L'impegno clinico e terapeutico è comunque tale da richiedere una presa in caricospecificatamente riabilitativa e complessivamente le attività terapeutiche riabilitative sonovalutabili tra una e tre ore giornaliere.

Gli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia sono rivolti al trattamento di:

1. disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un semplice e breve programma terapeutico-

riabilitativo attuabile attraverso il ricorso alle prestazioni previste dal D.M. 22 luglio 1996

(delibera di Giunta Regione Campania n. 377/98) "Prestazioni di assistenza specialistica

ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale e relative tariffe" e successive

modifiche ed integrazioni

2. disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che richiedono una in carico

in presa nel lungo termine richiedenti un "progetto riabilitativo".

Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi di completamento dei

cicli riabilitativi, di norma contenuti entro 240 giorni, fatta eccezione per:

• i pazienti affetti da gravi patologie a carattere involutivo (sclerosi multipla, distrofia

muscolare, sclerosi laterale amiotrofica, malattia di Alzheimer), alcune patologie congenite

su base genetica, con gravi danni cerebrali o disturbi psichici, i pluriminorati anche

sensoriali, per i quali il progetto riabilitativo può estendersi anche oltre senza limitazioni,

laddove le loro esigenze non vengano soddisfatte dalle potenzialità delle RRSSAA; i pazienti

affetti da patologie cronico-degenerative cardiache e polmonari con grave compromissione

funzionale (insufficienza cardiaca 3°-4° classe NYHA, insufficienza respiratoria)

• i pazienti "stabilizzati" nella loro condizione di non perfetto recupero funzionale per i quali

possono essere previsti cicli riabilitativi minori anche su base annua (Mantenimento), laddove le

loro esigenze non possano essere soddisfatte dalle RSA.

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Strutture erogatrici

Gli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia sono erogati presso le seguenti strutture

pubbliche e private, ospedaliere e territoriali, ad hoc accreditate:

1. le strutture ospedaliere di lungodegenza;

2. i presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale territoriali e ospedalieri;

3. i presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo;

4. i centri ambulatoriali di riabilitazione;

5. le Residenze Sanitarie Assistenziali;

6. i centri socio-riabilitativi, ex art. 8 della legge 104 del 5 febbraio 1992, nonché il domicilio

dell’utente;

Per quanto riguarda le aree operative di cui sopra, per garantire la continuità terapeutica può essere

presente nella medesima struttura più di una tipologia.

Di seguito vengono così descritte:

1. Le strutture ospedaliere di lungodegenza, in generale, assistono in regime di ricoveropazienti, provenienti abitualmente dalle diverse aree assistenziali mediche e chirurgiche, nonautosufficienti, affetti da patologie ad equilibrio instabile e disabilità croniche, nonstabilizzate, o in fase terminale, abbisognevoli di trattamenti sanitari rilevanti, ancheorientati al recupero, e di sorveglianza medica continuativa nelle 24 ore nonché di nursinginfermieristico non erogabile in forme alternative. La fase di assistenza post-acuzie è resa inUnità o aree di degenza specificatamente organizzate per garantire la continuità terapeuticacon l'équipe che li ha avuti in carico nella fase acuta dell'episodio di malattia. Esse sonofunzionalmente organizzate per garantire il "progetto riabilitativo di struttura". Nei casi incui il nursing infermieristico riveste caratteri di particolare complessità, con un consumo dirisorse particolarmente accentuato in relazione a questo elemento, a queste strutture si dà ilnome di “Lungodegenza ad alta intensità d’assistenza”. Le strutture ospedaliere dilungodegenza assistono altresì, in regime di ricovero, soggetti disabili non autosufficienti, alento recupero, non in grado di partecipare ad un programma di riabilitazione intensiva odaffetti da grave disabilità richiedenti un alto supporto assistenziale ed infermieristico ed unatutela medica continuativa nelle 24 ore, per i quali è da prevedersi un progetto riabilitativoindividuale. Queste strutture costituiscono la “Lungodegenza Riabilitativa” ed entrano a farparte dei Dipartimenti di Riabilitazione; le aree di degenza che le accolgono, sono inrelazione, dove possibile con quelle della Riabilitazione Intensiva Postacuta.

2. I presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale possono essere ospedalieri oterritoriali. Essi svolgono attività, specialistiche ambulatoriali (di cui al D.M. 22.7.96 e laDGRC n. 377/98) nei confronti dei soggetti esterni, anche al domicilio. I servizi collocatiall'interno dell'ospedale assistono, altresì, individui di tutte le età ricoverati nelle diverse

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Unità Operative degli ospedali per acuti, nel recupero funzionale, di menomazioni edisabilità. Nei confronti dei pazienti in carico alle diverse Unità Operative per acutisvolgono attività di prevenzione dei danni secondari nelle patologie disabilitanti o a rischiodi sviluppo di disabilità. Questi servizi fanno parte delle U.O. di Riabilitazione.

3. I presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo dei soggetti condisabilità fisiche, psichiche e sensoriali erogano prestazioni a ciclo diurno e/o continuativoper il recupero funzionale e sociale di soggetti con disabilità fisiche, psichiche, sensoriali omiste dipendenti da qualunque causa. Intervengono nella fase immediatamente post-acuta(anche dopo la dimissione ospedaliera) attraverso l'offerta di tutela sanitaria finalizzata alrecupero degli esiti derivanti da episodi acuti o di funzioni lese o menomate attraversoprestazioni residenziali a ciclo diurno o continuativo. I presidi di riabilitazioneextraospedaliera a ciclo diurno e/o continuativo svolgono, quindi, funzioni di tipo estensivoanche per il completamento del processo di recupero, in armonia con la programmazionenazionale e regionale. I Presidi extraospedalieri possono specializzarsi anche solo per unatipologia di cura e/o una o più discipline e/o per una fascia d'età (evolutiva, adulta, senile).Solo in quest’ultimo caso il medico responsabile del Progetto può essere individuato nellospecialista competente dello specifico settore, ma nell’equipe è comunque necessaria lapresenza di un medico fisiatra. Si ritiene opportuno affidare a questi presidi la quota didegenze a ciclo diurno o continuo, ove risulta necessaria una notevole continuità diassistenza generica e di vigilanza sull’autonomia ed autosufficienza delle persone affidateall’istituzione.

4. I centri ambulatoriali di riabilitazione svolgono attività di recupero e rieducazionefunzionale con un trattamento globale della condizione di menomazione e/o disabilità, che,per l'età evolutiva, richiede un contestuale apporto multidisciplinare medico psicologico epedagogico. Le prestazioni erogate da tali centri si differenziano dalle attività ambulatorialispecialistiche, di cui al D.M. 22 luglio 1996 e successive modifiche ed integrazioni, per lapresa in carico globale interdisciplinare del soggetto disabile tramite il progetto riabilitativoindividuale.

5. Le Residenze Sanitarie Assistenziali sono presidi che offrono a soggetti non autosufficienti,anziani e non, con esiti stabilizzati di patologie, fisiche, psichiche, sensoriali o miste, nonassistibili a domicilio, un medio livello di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa,accompagnata da un livello "alto" di tutela assistenziale ed alberghiera generica sulla basedei modelli assistenziali adottati dalla Regione. Le attività di riabilitazione estensiva rivolteagli ospiti di tali strutture riguardano in particolare:

a. soggetti disabili fisici, psichici, sensoriali, o a lento recupero, non assistibili adomicilio, richiedenti un progetto riabilitativo individuale caratterizzato datrattamenti sanitari riabilitativi estensivi;

b. soggetti non autosufficienti affetti da grave disabilità richiedenti un alto livello disupporto assistenziale ed infermieristico a fronte di un intervento riabilitativo a bassacomplessità ed intensità e senza copertura medica continuativa nelle 24 ore, nonassistibili a domicilio o in forme alternative alla degenza piena. In relazione alla

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tipologia dei soggetti assistiti la durata del trattamento può essere anche"permanente". Per quanto ulteriormente attiene a queste strutture si rinvia allanormativa della Regione Campania. In questo ambito rientrano anche le “struttureresidenziali o semiresidenziali di natura socio-assistenziale;

c. I centri socio-riabilitativi;

d. Il domicilio dell’utente.

L'offerta di servizi integrati sociali e sanitari può essere organizzata in forma domiciliare e/oattraverso il ricorso a strutture diurne o residenziali allo scopo di garantire assistenza qualificata

che soddisfi sia i bisogni primari che quelli psichici ed affettivi; di potenziare o mantenere il livellodi autonomia acquisito per la miglior conservazione possibile del benessere psico-fisico; diperseguire l'integrazione sociale degli utenti favorendo costanti collegamenti con l'ambienteesterno. In questo ambito vanno presi in considerazione i pazienti in Assistenza DomiciliareIntegrata (ADI) che hanno bisogno di intervento riabilitativo.

Nell'ambito degli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia vanno garantite, inoltre, leseguenti funzioni:

• partecipazione ai programmi di prevenzione primaria delle malattie a rischio disabilitante edi educazione alla salute della popolazione;

• partecipazione ai processi di diagnosi e cura delle malattie a rischio disabilitante percontenere l'insorgenza dei danni secondari e terziari, a volte prevalenti nel determinare lamisura della disabilità residua;

• prescrizione, collaudo e addestramento all’uso degli ausili, delle protesi e delle ortesi fornitinell'ambito del nomenclatore tariffario e verifica della efficacia e dell'efficienza del serviziodi fornitura;

• offerta di assistenza tecnica ai servizi deputati alla qualificazione ed alla riqualificazioneprofessionale ed al servizio sociale per reinserimento sociale e professionale del disabile e leproblematiche correlate (barriere architettoniche, attestazioni di idoneità relativa, equant'altro previsto dalla L. 104/92).

I presidi deputati all'erogazione degli interventi di riabilitazione estensiva o intermediacostituiscono l'interfaccia propria e privilegiata tra gli interventi sanitari e le attività di riabilitazionesociale, quale condizione indispensabile per l'ottimizzazione degli interventi ed il raggiungimentodei risultati, specie nelle disabilità più gravi secondarie a danni neurologici.

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L’ Unità di Valutazione dei Bisogni Riabilitativi (U.V.B.R.)

Il mezzo per realizzare tale integrazione è rappresentata dall’Unità di Valutazione dei BisogniRiabilitativi (UVBR). Questa è struttura propria delle AA.SS.LL. con il compito di valutare ilsingolo bisogno individuale e l’insieme dei bisogni (bisogno globale) delle persone afferentiall’Azienda Sanitaria cui appartiene, facente capo all’unità operativa fisiatrica competente perterritorio o al Dipartimento di Riabilitazione Aziendale, ove esistente.

Le UU.VV.BB.RR. si coordinano a livello regionale attraverso i Dipartimenti di Riabilitazione,contribuendo, con gli altri soggetti istituzionali a ciò deputati, mediante la trasmissione periodicadei dati da essi raccolti e delle soluzioni studiate per il soddisfacimento del bisogno riabilitativo, aduna integrazione degli interventi ed alla programmazione per il settore della riabilitazione NelleAA.SS.LL., l’U.V.B.R. è costituita da un team di professionisti, costituito dai Medici Prescrittori incarico alle UU.OO. della Riabilitazione distrettuale: fisiatra e neuropsichiatra infantile e/oaudiologo–foniatra, psicologo, professionista della riabilitazione coordinatore, assistente sociale, daiprofessionisti della riabilitazione e/o dell’assistenza (fisioterapista e/o logopedista e/o infermiere e/oortottista/assistente in oftalmologia e/o terapista occupazionale e/o terapista dellaneuropsicomotricità dell’età evolutiva e/o educatore professionale), sociologo, animatore dicomunità. Nel caso in cui i Presidi ospedalieri dell’A.S.L. siano dotati di U.O.C. di riabilitazione,l’U.V.B.R. integrerà queste professionalità con le altre già citate all’interno delle Unità divalutazione. Nelle AA.OO. nelle AA.OO.UU.PP. e negli IRCCS, l’U.V.B.R. utilizza di base leprofessionalità dell’U.O. di Riabilitazione opportunamente integrata.

Essa include, ove aziendalmente presente la figura professionale:

• per le disabilità derivanti da gravi patologie e menomazioni cardiologiche o respiratorie,rispettivamente del cardiologo e dello pneumologo;

• per le disabilità in età infantile e dello sviluppo il neuropsichiatra infantile.A questo nucleo di base si possono aggiungere in consulenza, l’ortopedico, l’urologo, lo psichiatra,il chirurgo plastico o altri specialisti, competenti per la fase acuta, lo psicologo clinico, il dietista, iltecnico ortopedico e il bioingegnere: in relazione alle specifiche necessità individuali e delmomento.

L’UVBR provvede all’individuazione e alla quantificazione dei bisogni e all’individuazione dellemodalità gestionali dei soggetti disabili nell’ambito dei servizi sanitari intra ed extraospedalieri,ispirandosi ai tipici principi della valutazione funzionale globale e multidimensionale.

Il Percorso Riabilitativo integrato socio-sanitario

L’organizzazione di un piano integrato d’intervento riabilitativo prevede accanto alle cureospedaliere e specialistiche, anche strutture di prevenzione, di cure ambulatoriali e/o domiciliari, dilungodegenza e d’assistenza.

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I presidi ad alta tecnologia e le stesse cure ospedaliere non possono essere considerati da soli ifondamenti né del sistema sanitario in senso lato, né della medicina riabilitativa.

La medicina riabilitativa è una pratica medica che più di altre deve garantire la continuità ditrattamento, da prevedere in luoghi con caratteristiche operative diverse in base alla necessitàdei pazienti.

Non vi è, infatti, un’unica struttura valida per tutti i pazienti, ma opzioni multiple integrate, a varilivelli di complessità e di risorse investite, concepite in una corretta programmazione regionale.

Le strutture ospedaliere (di 2° e 3° livello) devono far parte di una rete integrata ospedaliera eterritoriale, il che presuppone anche la contemporanea crescita dei servizi sociali e delle strutture di

supporto e di accoglienza. Il mancato sviluppo della rete integrata porterà inevitabilmente adun utilizzo improprio, con inutile e gravoso dispendio economico, ed anche danno all’utenza,alimentando vane speranze e ritardando il raggiungimento di una delle tappe fondamentalidel processo di riabilitazione: l’accettazione della disabilità.

Il “progetto riabilitativo” presuppone un percorso terapeutico ed una pianificazione degli interventiche chiaramente ha un inizio, un obiettivo e, necessariamente, deve avere una fine; in altre parole, ilpaziente restituito nella misura maggiore e nelle condizioni migliori possibili al suo precedentetessuto sociale ed ambientale.

Questa problematica va, quindi, affrontata pur considerando che è certamente molto più semplicepensare all’accesso ad un presidio di medicina riabilitativa che non all’uscita dal trattamento.

Nell’ambito di questo percorso possono, dunque, essere riconosciuti alcuni momenti costanti, anchenella variabilità individuale delle singole storie. Tra questi sono riconoscibili:

A. Accesso al Sistema di Riabilitazione

B. Passaggi intermedi dell’intervento sanitario

C. Passaggio all’intervento sociale

D. Eventuale uscita dal percorso

Uno dei momenti più importanti è quello dell’Accesso al Percorso Riabilitativo in occasione di unevento acuto, che interrompe lo stato di benessere, innescando la catena danno, menomazione,disabilità, che il “percorso” deve modificare in senso positivo.

Accesso

La necessità di accedere alle prestazioni del sistema riabilitativo può intervenire nella fase acutadell’evento morboso (fase 1), nella fase immediatamente postacuta di questo (fase 2) ovvero in fasepostacuta avanzata (fase 3) o in fase postacuta tardiva (fase 4).

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In relazione a quanto già ampiamente ricordato in precedenza circa l’importanza rivestitadalla precocità dell’intervento, in questo punto si ribadisce come l’ingresso in fase 1 o in fase 2garantisca un percorso decisamente più adeguato e più efficace al raggiungimento degliobiettivi della riabilitazione, mentre gli ingressi in fase 3 o 4, avvengono in un momentotroppo avanzato per garantire (in genere) un importante vantaggio funzionale, di autonomia edi ottimizzazione della qualità di vita in tutti i suoi aspetti, compresi quelli psicologici e sociali.

Pertanto gli ingressi diretti in fase 3 e 4 garantiscono solo un percorso riabilitativo molto parziale, incui le possibilità di soluzione a problemi funzionali ed esistenziali, avviene con una scelta disoluzioni molto più limitata e quindi con effetti molto meno soddisfacenti.

Si raccomanda pertanto a tutti gli operatori sanitari sociali di favorire al massimo l’ingressonel percorso riabilitativo nella fase1 o 2 al fine di non compromettere l’outcome globale delprocesso riabilitativo.

Modalità di accesso in fase 3 (postacuta estensiva di completamento) ed in fase 4 (estensiva dimantenimento)

L’accesso in fase 3 (fase estensiva di completamento del processo di recupero e del progetto diriabilitazione; riabilitazione estensiva o intermedia) ed in fase 4 (fase postacuta tardiva o dimantenimento e/o di prevenzione della progressione della disabilità) potrà avvenire con le modalitàseguenti.

Il paziente per il soddisfacimento di un suo avvertito bisogno riabilitativo deve rivolgersi al Medicodi Medicina Generale o al Pediatra di Libera Scelta; questi attiveranno il percorso riabilitativoemettendo un’impegnativa con la seguente dicitura “necessità di intervento riabilitativo” conespressamente indicata la diagnosi. Si precisa che le attività di riabilitazione possono essereprescritte solo ed esclusivamente dal medico specialista in medicina fisica e riabilitazione sia essopubblico o di struttura privata accreditata salvaguardando la libertà di scelta del cittadino. Nessunaltro specialista è abilitato alla prescrizione di fisiokinesiterapia o riabilitazione ad esclusionedel Neuropsichiatra Infantile e del Foniatra per le patologie di loro specifica competenza.Fisiatra starter del percorso riabilitativo.

Come risposta alla richiesta del MMG o PLS lo specialista fisiatra, pubblico o privato accreditato:

1. Effettua la presa in carico con riferimento alla condizione clinico-funzionale;

2. Elabora il progetto riabilitativo che può essere messo in atto o direttamente da struttureerogatrici a gestione diretta oppure da una struttura accreditata. Tale progetto va poiindirizzato all’UVBR di appartenenza del paziente che provvederà all’approvazione o menodello stesso; nel caso in cui vi siano riserve sull’approvazione del progetto verrà convocatopresso l’UVBR lo specialista fisiatra (pubblico o privato) responsabile della prescrizione perconcordare il progetto elaborato. (N.B. il controllo della spesa sarà possibile attraverso il

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MMG o il PLS, che sarà eseguito attraverso un sistema informatico in collegamento con laASL).

Procedura ex art. 26

Si individua, pertanto, il seguente modello procedurale per le tipologie di trattamento afferenti allaL. R. 11/84:

1. i cittadini, che intendono richiedere assistenza riabilitativa, dovranno essere indirizzati dalMMG o dal PLS ad effettuare la prima visita specialistica fisiatrica presso l’U.O. diRiabilitazione del distretto di residenza o presso le strutture private accreditate, dove lospecialista fisiatra effettuerà una valutazione clinico-diagnostica, elaborerà un progettoriabilitativo come stabilito al punto 4 dell’attuale regolamento nel rispetto delle vigentinormative relativamente al pagamento del ticket;

2. il progetto riabilitativo così elaborato sarà sottoposto al vaglio della U.V.B.R. edeventualmente approvato o accettato con riserva di approvazione in seguito a verifica con lospecialista fisiatra prescrittore;

3. nel caso in cui la residenza non coincide con il domicilio dell’utente, il carico assistenzialedel paziente resta comunque di competenza dell’U.O. di residenza;

4. il contratto terapeutico è da intendersi a termine rispetto all’obiettivo ed al suo programmaspecifico. Nel caso di contratti di lunga durata (superiori a sei mesi) dovranno comunqueessere previsti controlli clinici ed eventuali revisioni. Nel caso in cui sia evidenziata unanuova necessità nell’ambito del progetto, questo è sottoposto alla revisione conaggiornamento dei programmi garantendo all’utente la continuità terapeutica durante larevisione. Tale revisione viene concordata con l’U.O. Distrettuale, coinvolta con congruopreavviso;

5. nel caso in cui il progetto venga elaborato dallo specialista di struttura pubblica questiappronterà la cartella clinica riabilitativa (verrà elaborata una cartella riabilitativa unicaregionale, attraverso la istituizione di un’apposita commissione integrata) e provvederàa seguire il paziente durante tutto l’iter del contratto; nel caso in cui il paziente decida dieseguire il trattamento presso strutture accreditate e non direttamente presso la strutturapubblica sarà sempre lo specialista pubblico a seguire il percorso terapeutico del paziente dalui stabilito. La struttura privata accreditata sarà utilizzata in tal caso come mera esecutricedel trattamento;

6. nel caso in cui il progetto venga elaborato dallo specialista fisiatra di struttura privataaccreditata questi appronterà la stessa cartella clinica citata al punto 5 e si farà carico diseguire il paziente durante l’intero iter riabilitativo così come previsto al punto 5;

7. tale proposta di contratto terapeutico dovrà specificare le modalità e tipologie di trattamentoin caso di prestazioni multiple e/o complesse, ed essere siglato dal medico specialistafisiatra, dal paziente o da un suo familiare delegato e dalla U.V.B.R. Restano valide, ancheai fini del controllo, le modalità di formulazione della presa in carico iniziale del paziente edi presentazione delle schede firma-presenza, che dovranno contenere: i dati anagrafici del

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paziente, la diagnosi, il nome dell’operatore che effettua il trattamento, i giorni e gli orari ditrattamento; ogni singolo trattamento dovrà essere firmato dal paziente o familiare econtrofirmato dall’operatore. Per i trattamenti domiciliari, copia delle suddette schedefirmate devono essere lasciate a casa dei pazienti per tutta la durata del ciclo terapeutico. Glioriginali dovranno essere depositati presso la struttura che eroga le prestazioni. Sia glioriginali che le copie dovranno essere esibiti in caso di controlli effettuati dal personaleformalmente incaricato;

8. ogni mese le strutture invieranno la fatturazione e la documentazione relativa, incluso quellanecessaria per l’Istituto della compensazione alle UU.OO. competenti;

Tipologie prestazionali e modalità prescrittive ex art. 26

Le tipologie di trattamento previste dalla L. R. 11/84 per prestazioni riabilitative ex art. 26 L.833/78sono:

1. Ambulatoriale;

2. Ambulatoriale di gruppo;

3. Domiciliare;

4. Attività diurne;

5. Tempo pieno.

La tipologia ambulatoriale è prescritta nelle fasi che prevedono un rapporto terapista-paziente pari1/1 ovvero che il terapista svolga una parte attiva nell’intervento terapeutico (es. mobilizzazione,lavoro contro resistenza, massaggio, psicomotricità individuale, logopedia individuale ecc.)riservando, invece, la tipologia dell’ambulatoriale di gruppo alle fasi del trattamento in cui non siapiù indispensabile questo rapporto ed il pz. abbia raggiunto una sufficiente autonomia e che abbiabisogno di più ore di terapia a minore intensità.

L’ambulatoriale di gruppo (distribuita su più ore) deve essere utilizzata, inoltre, in tutte quellepatologie progressivamente ingravescenti in cui si prevede una facile affaticabilità del paziente(sclerosi multipla, distrofia muscolare, S.L.A. m. di Parkinson ecc.), nelle fasi in cui è presente unasufficiente autonomia residua ed in cui un’ora di terapia continua (ambulatoriale individuale) possarappresentare un eccessivo carico o, comunque non essere utile alla condizione terapeutica.

La terapia domiciliare è prescritta, in maniera tecnicamente motivata, limitatamente a pazientiintrasportabili o quando, anche temporaneamente, la situazione logistica aggraverebbeulteriormente la condizione patologica del paziente.

Le attività diurne (semiconvitto) sono state fino ad oggi utilizzate nella grande maggioranza dei casiper l’assistenza di pazienti in fase cronico-stabilizzata, e, soprattutto, di soggetti affetti da ritardimentali diversamente non assistibili; con l’emanazione della Legge Regionale sulle R.S.A. e leSemiresidenze, il semiconvitto deve ritornare al ruolo che gli è consono assumendo quelle

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caratteristiche di ricovero diurno sue proprie. In realtà questa tipologia di trattamento èprescritta per tutti quei pazienti che si possono giovare di un intervento di ricovero diurno e nonhanno bisogno di ospitalità di tipo alberghiero sulle 24 ore. Anche questa tipologia è indicata per lepatologie progressivamente ingravescenti che non possono essere assistite con interventi brevi edintensi e che, a differenza dell’ambulatoriale di gruppo, prevedono una presa in caricomultidimensionale del paziente con interventi che consentano allo stesso di poter essere sostenutonel momento di ritorno nella società con interventi di tipo psico-sociale o per quegli interventiterapeutici che prevedano di tenere sotto controllo anche le abitudini di vita come ad esempio ladieta.

Il ricovero a tempo pieno (convitto), infine, è prescritto nelle condizioni patologiche che abbianosuperato la fase intensiva e per pazienti che presentino parametri vitali stabili ma che abbianoancora bisogno di interventi in ambiente protetto o di allontanamento terapeutico dalla propriafamiglia.

Vanno esclusi dalle attività di tipo diurno e tempo pieno i pazienti con patologie psichiatriche o congravi ritardi che abbiano raggiunto una determinata età e la cui stabilizzazione terapeutica neiconfronti dell’atto riabilitativo possa richiedere l’intervento delle attività sociali evitando alcontempo l’ingorgo della rete riabilitativa.

Inoltre, dovranno essere esclusi dalle attività di riabilitazione e conseguentemente caricativolumi e costi delle prestazioni rese a pazienti con menomazioni (ad esempio sordomuti,ciechi) non di diretta pertinenza riabilitativa, alle politiche sociali.

Fase di Mantenimento

Può essere espletata attraverso un percorso che preveda trattamenti ambulatoriali o domiciliari percicli annuali che non superino le 80 prestazioni per le condizioni di cui al punto 2 del paragrafo 2.2.dell’attuale Regolamento. La fase di mantenimento può essere parimenti espletata in regimeresidenziale o semiresidenziale in RSA o a domicilio del paziente attraverso le modalitàdell’Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.). Tanto si applica anche alle patologie protette dalleLinee Guida del 7 maggio 1998. Per queste categorie persiste il diritto a tutte le altreprestazioni riabilitative di tipo socio-assistenziale.

Inquadramento terapeutico ex art. 26

Sulla base delle attuali conoscenze non è agevole ordinare in modo esaustivo con metodologieaccettabili la tipologia delle diverse prestazioni, fra cui la valutazione indiretta delle prestazionimediante la tipizzazione dei soggetti che ne fruiscono, nell'assunto che soggetti con patologie gravie/o multiple necessitano di prestazioni complesse e impegnative. La tipologia dei soggetti trattati aifini riabilitativi può essere convenientemente rappresentata dai seguenti indicatori:

1. La menomazione;

2. La patologia;

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3. La presenza di una o più disabilità;

4. La gravità delle disabilità;

5. Il livello prognostico;

6. L’età, come condizione che modifica qualitativamente il bisogno di riabilitazione sia nell’etàevolutiva sia , seppur in modo diverso, nell’età anziana.

Per l'identificazione delle patologie e per l'individuazione delle disabilità si deve utilizzare la ICF,classificazione internazionale del funzionamento, della salute e della disabilità, attraverso anchel’utilizzo dei core-set della stessa e facendo si che sia gestibile senza particolari difficoltà sia dallestrutture pubbliche che private, promuovendone al contempo la formazione del personale. Tuttavial'individuazione delle sole patologie e della/e disabilità non è sufficiente a differenziare le duetipologie di intervento riabilitativo (ex art. 26 ed ex art. 44 - D.G.R.C. n. 377/98), occorre l’istanzaper il riconoscimento dell’handicap ai sensi della Legge 104/92, in quanto l’outcome atteso è di tipoglobale e non solo funzionale. Si possono infatti evidenziare, in presenza di una stessamenomazione, quadri clinici complessi origine di gravi disabilità, che richiedono trattamentiriabilitativi intensi e prolungati oppure quadri clinici lievi che possono essere recuperati mediantetrattamenti di minore durata e intensità. In presenza di queste patologie si rende quindi necessario,in particolare per stabilire la necessità di trattamenti ex art. 26 L. 833/78, integrare la lorodenominazione con una indicazione che metta in chiara evidenza il grado di gravità della disabilitàdel soggetto e il livello prognostico, utilizzando in simultanea e congiuntamente la ICD 10. Lavalutazione secondo tali classificazioni permette di identificare la congruità del trattamentoriabilitativo e di programmare, ove e quando possibile, l’eventuale fuoriuscita dal percorsoriabilitativo.

Inquadramento terapeutico ex art. 44

Le tipologie di trattamento dei presidi di recupero e rieducazione funzionali sono:

1. Ambulatoriale

2. Domiciliare

esse corrispondono a quelle comprese nel D.M. 22/07/96 e succ. mod. e int., nella D.G.R.C.1874/98.

Percorso riabilitativo

Le prestazioni di medicina fisica e riabilitativa ex art. 44 saranno attivate creando dei veri e propricontratti terapeutici a termine sulla falsariga delle attività ex art. 26.

Tale modifica permette di accelerare il percorso terapeutico evitandone blocchi ed eccessiveburocratizzazioni, non ultimo contenendone la spesa.

Per la prescrizione di prestazioni di medicina fisica e riabilitativa a carico del sistema sanitarioappropriate, in funzione della patologia da trattare e tali da garantire l’uso efficace delle risorse

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disponibili, è necessaria la visita dello specialista prescrittore Fisiatra di struttura pubblica o privataaccreditata/provvisoriamente accreditata. Tale percorso va attivato dal MMG o dal PLS attraversol’indicazione sull’impegnativa di “Visita fisiatrica per trattamento riabilitativo” con espressacorrettamente la diagnosi. Tali prestazioni come quelle ex art. 26 sono prescrivibili solo dallospecialista fisiatra, pubblico o di struttura privata accreditata. Non saranno accettate prescrizioni dialtri specialisti, se non per quanto inerente prestazioni non di esclusiva competenza del fisiatra (adesempio: la Logoterapia prescrivibile dallo specialista foniatra).

Questi, interfacciandosi con l’UVBR dell’ASL di appartenenza dell’assistito, formula unpiano/progetto riabilitativo individuale indicante il grado di disabilità rilevata, l’entità del dolore ela diminuzione in gradi, la previsione di miglioramento, il percorso terapeutico riabilitativo daattivare ed il numero di sedute o, per le prestazioni prescrivibili in ciclo, il numero di cicli previstiper il raggiungimento degli obiettivi terapeutici stabiliti.

In calce al piano/progetto riabilitativo, redatto in triplice copia, devono essere apposti firma etimbro del medico specialista “induttore” (recante il nome, il cognome ed il codice identificativocostituito per le prime due lettere dalla sigla della provincia di iscrizione all’Ordine dei medici diappartenenza e per i successivi sei caratteri dal numero di iscrizione all’Ordine dei medici con laprecisazione che per il completamento dei sei caratteri vanno inseriti degli zeri a sinistra del numerodi iscrizione).

Una copia del piano/progetto riabilitativo è trattenuta presso l’Unità Operativa di riabilitazione edinserita nel fascicolo personale dell’utente.

Lo specialista prescrittore fisiatra in quanto responsabile del progetto riabilitativo, in uno con ilteam, deve valutare e verificare l’andamento nel tempo del raggiungimento degli obiettivi previstidal progetto stesso.

Nel momento della presa in carico del paziente va compilata, da parte dello specialista pubblico o distruttura privata, la cartella clinica riabilitativa regionale (verrà elaborata una cartella clinicariabilitativa unica regionale, con l’identificazione di specifici core-set dell’ICF, o di eventualitest di valutazione, utili per una corretta valutazione del bisogno riabilitativo del paziente edell’evoluzione del processo riabilitativo attraverso l’istituzione di un’apposita commissioneintegrata) indicando il grado di disabilità rilevata, l’entità di dolore e la diminuzione funzionale ingradi, la previsione di miglioramento di esse, il percorso terapeutico riabilitativo (come da Tab. E inallegato).

Va riportata inoltre la valutazione finale al termine delle sedute previste.

Le linee Guida per le Attività di Riabilitazione in Regione Campania, approvate con DGRC n. 482del 2004, nell’ambito dei limiti imposti dalla normativa nazionale, distinguono le procedure relativeall’erogazione di prestazioni di medicina fisica e riabilitativa ex art. 44 L.833/78 in:

1. Gestione disabilità minore da patologia cronica (Tipologia A-C). Tale condizione è affidataalla gestione di strutture di tipo A. Nell’arco di un anno lo specialista fisiatra pubblico oprivato può formulare un contratto terapeutico a termine per un massimo di 20 giorni ditrattamento comprendenti sedute multiprestazionali, monosegmentarie o plurisegmentarie(attraverso l’attivazione dei percorsi terapeutici come da Tab. E in allegato).

2. Gestione disabilità minore postacuto immediato (Tipologia A-C). Tale condizione è affidataalla gestione di strutture di tipo A. Nell’arco di un anno lo specialista fisiatra pubblico oprivato può formulare un contratto terapeutico di 40 giorni di trattamento comprendenti

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sedute multiprestazionali, monosegmentarie o plurisegmentarie (attraverso l’attivazione deipercorsi terapeutici come da Tab. E in allegato).

3. Gestione disabilità importante da patologia cronica – mantenimento (Tipologia B – C). Talecondizione è affidata alla gestione di strutture di tipo B - C. Nell’arco di un anno solare ilmedico specialista fisiatra pubblico o privato può formulare un contratto terapeutico di 60giorni (attraverso l’attivazione dei percorsi terapeutici come da Tab. E in allegato).

4. Gestione disabilità importante postacuto immediato (Tipologia B – C). Tale condizione èaffidata alla gestione di strutture di tipo B - C. La gestione avviene, come da delibera377/98, mediante l’attivazione di un’equipe riabilitativa pubblica o privata accreditata.L’equipe avrà il compito di elaborare il progetto riabilitativo di persona ed il programmaentrambi orientati esclusivamente all’outcome funzionale. L’attivazione è soggetta aprescrizione da parte del medico specialista fisiatra. Nell’arco di un anno il medicospecialista fisiatra pubblico o privato può formulare un contratto terapeutico a termine dimassimo 80 giorni (attraverso l’attivazione dei percorsi terapeutici come da Tab. E inallegato).

Con l’obiettivo di perseguire la continuità terapeutica, ridurre le liste di attesa, evitare le lungagginiburocratiche, nei casi in cui il paziente si trovi in una condizione inerente i punti suindicati come 2 e4 e quindi nella fase di acuzie della patologia, nel momento in cui l’intervento riabilitativo siaprescritto in ambiente ospedaliero e vada quindi a continuarsi sul territorio si attiva immediatamentel’UVBR dell’ASL che si interfaccerà con quella ospedaliera ove presente.

Ai fini del controllo della spesa sanitaria gli stessi distretti allestiscono una pratica amministrativaper singolo utente che prevede il controllo dei trattamenti eseguiti.

La condizione di intrasportabilità del paziente o il rischio di peggiorare la condizione patologica acausa di particolari situazioni logistiche configurano il bisogno di un trattamento in ambitodomiciliare. Tale trattamento viene prescritto esclusivamente ed in maniera clinicamente edettagliatamente motivata, anche temporaneamente, a seguito della valutazione del medicospecialista fisiatra pubblico o privato sempre attraverso la formulazione di un contratto terapeutico atermine di 30-60 giorni (a seconda della tipologia della struttura, attraverso l’attivazione deipercorsi terapeutici come da Tab. E allegata al presente documento). Si precisa, quindi, che leprestazioni domiciliari possono essere erogate in riferimento alla tipologia dalle strutture (es.patologie minimali strutture di fascia A, patologie complesse strutture di fascia B, sia minimali checomplesse strutture di fascia C).

In funzione quindi della “mission” della struttura stessa andrà così rigorosamente gestita econtrollata l’attività domiciliare, ribadendo quanto appena enunciato nel precedente capoverso chestrutture di fascia A potranno erogare solo ed esclusivamente prestazioni domiciliari in caso didisabilità minore, mentre strutture di fascia B in quanto munite di equipe multiprofessionalefinalizzata alla presa in carico globale ed alla elaborazione del progetto riabilitativo individuale e distruttura potranno erogare solo prestazioni domiciliari di tipo complesso; ricordando, infine, che lestrutture di fascia C potranno erogare sia le prestazioni ascrivibili alla fascia A che B.

Nel caso in cui lo specialista Fisiatra del centro di fascia A o di struttura pubblica evidenzi inambito di visita iniziale, sia ambulatoriale che soprattutto domiciliare, delle criticità sulle condizionidel paziente può attivare i servizi sociali del comune di residenza dell’assistito attraverso l’UVBR.

Per tutte le condizioni su esposte sarebbero da prevedere delle deroghe da concordare in sede dicommissione regionale.

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Sono da considerare le seguenti deroghe sotto esposte, tra l’altro già presenti nelle attuali LineeGuida, perché al punto 1 riguardanti patologie che possono evolvere in disabilità importanti a caricodi minori ed al punto 2 perché trattasi di patologie che tendono a modificare in senso negativo unadisabilità già presente seppur temporanea, con evidenti costi sociali:

1. Malattie ingravescenti in età evolutiva, quali le scoliosi, in cui dovrebbe essere possibileprotrarre il trattamento per ulteriori sedute annue (il cui numero è da concordare), oveesistano condizioni di strutturazione importante e rischi di coinvolgimento funzionaleposturale, motorio e respiratorio rilevante;

2. Riacutizzazione in corso di normale evoluzione di patologie croniche minori. In questo casola quota di venti trattamenti sarebbe eccedibile per un ulteriore numero di sedute annue(sempre da concordare).

In riferimento alla stessa Tabella E, percorsi terapeutico riabilitativi, allegata al presentedocumento si precisa che in tale tabella mancano i costi dei singoli percorsi ed il numero diprestazioni prescrivibili per singolo percorso si riferiscono a quanto già espresso dall’attualeDecreto del Commissario ad Acta per il piano di rientro n. 32 del 2010.; inoltre la stessa è statastilata considerando scientificamente l’inserimento nei singoli percorsi terapeutico riabilitativi delleprestazioni, ad oggi incluse nei LEA, presenti nel vigente nomenclatore tariffario.

Assistenza protesica

L’assistenza protesica prevede l’erogazione di protesi, ortesi ed ausili ai soggetti aventi diritto di cuial D.M. 27/08/99 n. 332.

Le fasi per l’ottenimento di quanto richiesto sono le seguenti:

• Richiesta di visita dello specialista fisiatra (o di specialista competente per menomazione edisabilità) da parte del medico di medicina generale. Alla visita dovrà essere esibita copiadel verbale di invalidità civile specifica per il tipo di ausilio richiesto (nelle condizioni diaccertamento dovrà essere esibita copia della domanda di invalidità, devono comunquesussistere le condizioni della legge 18/80 per avere diritto ai presidi). Per i minori di anni 18non è richiesta l’invalidità civile;

• Il medico specialista fisiatra effettua la visita e nel caso prescrive l’ausilio e compila in ognisua parte lo specifico modulo;

• In base a tale prescrizione la ditta scelta dal paziente, tra quelle iscritte nell’elenco regionale,dovrà stilare un preventivo. Gli ausili dell’allegato 2 e 3 del Decreto Ministeriale n. 332/99(letti ortopedici, carrozzine, ventilatori, aspiratori, microinfusori, nutripompa, ecc.) vengonoacquistati con gara centralizzata da parte dell’ASL;

• L’U.O.A.R. di residenza dell’assistito, previa verifica della conformità del preventivo,autorizza in caso di esito positivo la fornitura dell’ausilio;

• La ditta prescelta procede all’erogazione dell’ausilio, che successivamente, a curadell’assistito, dovrà essere sottoposto a collaudo da parte del medico prescrittore.

• Nel caso in cui il paziente sia ricoverato la prescrizione dell’ausilio può essere fattadirettamente dello specialista fisiatra che ha stilato il progetto riabilitativo, essendo l’ausiliostesso parte integrante di detto progetto.

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Centro Informazione Ausili

Il Centro Informazione Ausili, almeno uno per ASL, offre ai cittadini disabili nonché agli entipubblici e privati questo servizio:

• Consulenze sugli ausili più idonei in base al tipo di disabilità per il raggiungimento dellaautosufficienza;

• Consulenza per l’abbattimento delle barriere architettoniche e per l’integrazione sociale elavorativa;

• Consulenza dei medici prescrittori sugli ausili più idonei in rapporto alla patologia;

• Informazione sulle normative vigenti in favore dei cittadini disabili e dei centri specializzatiesistenti sul territorio comunitario.

Si ricorda, altresì, che le strutture di riabilitazione ai sensi della DGRC 1526 del 2004 e s.m.i. e delRegolamento 3 del 31/07/2006 pubblicato sul BURC n. 41 del 5/09/2006 sono tenute a garantire aipropri assistiti la consulenza protesica.

Passaggio all’Intervento Sociale

Il passaggio dal centro di riabilitazione alla struttura socio-sanitaria si verifica allorquando ilsoggetto per permanere proficuamente nel contesto sociale, necessita di un elevato grado diassistenza tutelare unitamente al permanere di una forma di riabilitazione che mira ad impedire glieffetti involutivi del danno. Il fisiatra che ha in carico il paziente stila un progetto riabilitativo edattiva l’UVBR dell’ASL, la quale trasmette il progetto ed indica gli obiettivi previsti all’UVI (Unitàdi Valutazione Integrata) per eventuali modificazioni del progetto e dei programmi. Anche in questocaso sono previsti controlli periodici per la verifica della persistenza della necessità e/o delraggiungimento degli obiettivi.

Eventuale uscita dal percorso riabilitativo

Il raggiungimento dell’obiettivo fondamentale di un buon reinserimento sociale e di un individualesoddisfacimento delle proprie esigenze personali porta all’uscita dal sistema riabilitativo.

Il raggiungimento di questo punto di arrivo viene sempre verificato dall’UVI con il soggettointeressato e con il fisiatra responsabile della struttura che lo ha in carico.

Conclusioni e Dipartimentalizzazione

Presupposti necessari ed indispensabili alla realizzazione di interventi riabilitativi efficaci sono ,quindi:

• Definizione dei livelli operativi di diversa intensità (riabilitazione intensiva ed estensiva) inbase alla complessità dell’assistenza richiesta ed al momento in cui si interviene;

• Costituzione di una rete integrata di presidi e servizi riabilitativi;

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• Inserimento degli interventi di medicina riabilitativa nel più generale contesto diprevenzione e contrasto della disabilità.

Solo il contestuale intervento sui tre aspetti sopra citati permette un corretto utilizzo delle risorse el’inserimento del paziente disabile in un processo di trattamento correttamente graduato e senzasoluzione di continuità con un massimo grado di inserimento sociale.

La definizione dei livelli di intervento e la costituzione di una rete integrata, sono conseguibili conuna dipartimentalizzazione dei servizi e dei presidi riabilitativi; l’inserimento degli interventi dimedicina riabilitativa nel più generale contesto della prevenzione e contrasto della disabilità èconseguibile con un approccio programmatico complessivo e supportato anche dagli interventisociali (Piano socio-assistenziale).

L’approccio dipartimentale, integrazione di tutti i servizi e presidi riabilitativi, costituisce ilpresupposto organizzativo essenziale per ottimizzare l’efficacia e l’efficienza dei servizi e delleattività sanitarie e sociali della riabilitazione.

Mettere in rete la pluralità delle funzioni assistenziali riabilitative ivi comprese quelle dilungodegenza postacuzie (riabilitazione estensiva) e forme complementari, attraverso una gestionecoordinata è indispensabile per integrare le competenze presenti, ottimizzando la qualitàdell’assistenza e l’utilizzo delle risorse complessivamente assegnate.

Nel dipartimento si integrano le attività di riabilitazione, ospedaliere e territoriali, e si creano lecondizioni per l’ulteriore integrazione con gli interventi sociali riabilitativi, il tutto in un’ottica diprogrammazione tesa a favorire e perfezionare la logica di continuità del processo assistenziale peril cittadino/utente disabile. L’organizzazione dei presidi ospedalieri deve considerare anche lemodalità e le forme delle interazioni funzionali alla necessaria integrazione ospedale-territorio delsingolo distretto o fra i presidi situati in diversi distretti della’Azienda Sanitaria Locale o fraAziende che servono lo stesso territorio.

Nell’ambito del processo organizzativo del Dipartimento di riabilitazione si rende necessarioprevedere l’articolazione funzionale attraverso l’integrazione dei dirigenti dei servizi dellariabilitazione previsti dalla L.R. n. 4 del 2001.

Area Dipartimentale di Riabilitazione nell’Azienda Sanitaria Locale

È un modello di dipartimento transmurale, in cui confluiscono tutte le UU.OO.AA.RR. distrettualile UU.OO.RR. dei presidi ospedalieri, le strutture erogatrici pubbliche, i centri e le strutture diriabilitazione presenti in sedi ospedaliere e territoriali pubblici e privati accreditati e le officineortopediche accreditate nell’ambito aziendale in un’ottica di programmazione unificata e di utilizzodelle risorse specifiche omogenee, volte a garantire continuità e la necessaria integrazione delpercorso riabilitativo del singolo cittadino/paziente.

Tale integrazione deve prevedere, necessariamente, modalità di integrazione operativa anche con ipresidi privati accreditati di riabilitazione esistenti nell’ambito territoriale della stessa ASL.

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Dipartimento di Riabilitazione nell’Azienda Ospedaliere e IRCCS

In queste aziende vanno garantite le attività di medicina riabilitativa con le modalità e modelliorganizzativi previsti dal Piano Ospedaliero Regionale, con le dovute modifiche da apportare inriferimento alle attività ospedaliere di riabilitazione cardiologica e neurologica e le Unità Spinali.

Funzioni del dipartimento di Riabilitazione

Il Dipartimento deve assolvere principalmente alle seguenti funzioni:

• Collaborare con la direzione strategica dell’Azienda all’individuazione degli obiettivirelativi alla propria area di competenza; approvare il piano di attività, risorse ed obiettivi;

• Gestire le risorse assegnate in modo integrato con l’identificazione delle risorse comuni diDipartimento, previa definizione dei livelli di attività, garantendo l’unitarietà dellaprogrammazione e della gestione delle attività di riabilitazione e della lungodegenzapostacuzie al fine di migliorare l’efficacia degli interventi e l’efficienza dei servizi;

• Favorire l’integrazione delle funzioni ospedaliere con le relative attività extraospedaliere el’eventuale proiezione sul territorio per assicurare la continuità assistenziale ed ilcompletamento del progetto riabilitativo della singola persona, attraverso un corretto utilizzodei vari presidi che costituiscono la rete integrata sociosanitaria;

• Garantire un corretto e coerente utilizzo e funzionamento delle attività di lungodegenzapostacuzie;

• Organizzare attività di monitoraggio epidemiologico per la raccolta dei dati relativi aibisogni conseguenti alle disabilità della popolazione di riferimento, al fine di ottimizzarel’impiego delle risorse disponibili. Strumento utile pare essere l’attivazione e la gestione diun’anagrafe informatizzata della popolazione disabile del territorio di competenza;

• Predisporre protocolli valutativi e terapeutici di base per l’omogeneizzazione e l’elevazionedegli standard di erogazione di prestazioni riabilitative;

• Programmare e coordinare iniziative di ricerca ed esperienze controllate di nuovi approcciriabilitativi;

• Garantire il corretto svolgimento dei programmi operativo-funzionali intra einterdipartimentali nei diversi momenti assistenziali e nelle diverse fasi del processoriabilitativo. Lo strumento appropriato a questo scopo è individuato nell’elaborazione diLinee Guida Regionali e di procedure omogenee di coordinamento tecnico-funzionale deidiversi settori operativi che intervengono nella predisposizione, sviluppo e controllo delprogetto riabilitativo. Di deve evitare la sovrapposizione di interventi rieducativi e/ofisioterapici non inseriti nel contesto di un progetto definito e non organizzati in unarticolato percorso diagnostico-terapeutico e socio-assistenziale;

• Sviluppare e coordinare le attività di formazione, aggiornamento e didattica, anche con ilsupporto delle Società Scientifiche; si veda in merito il Piano di Indirizzo Nazionale per laRiabilitazione del Ministero della Salute;

• Predisporre un sistema omogeneo di indicatori per il controllo e la verifica della qualitàdell’assistenza e del corretto utilizzo delle risorse impiegate in accordo con gli obiettivi

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programmati, compresa la verifica dell’appropriatezza della collocazione dell’utente disabileall’interno della rete dei servizi disponibili in funzione della fase terapeutica individuata edelle finalità indicate nel progetto riabilitativo;

• Controllare la gestione dell’attività di assistenza protesica ed ortesica (consulenza ausilii,prescrizione, collaudo ed addestramento) garantendo l’ottimizzazione dell’uso delle risorsespecificamente assegnate con l’obiettivo del contenimento della spesa e della facilitazione diuna razionale ed economica utilizzazione del patrimonio protesico in dotazione all’Azienda,attivando anche procedure di recupero e ricondizionamento degli ausili non più utilizzati;

• Promuovere un’integrazione tra sanitario e sociale ed il coordinamento con le attività divolontariato e gestione dei rapporti con le associazioni dei disabili;

• Promuovere le iniziative per l’educazione e l’informazione sanitaria rivolte alla popolazione.

Dipartimento di riabilitazione interaziendale

È previsto un ulteriore modello dipartimentale che integra in continuità assistenziale il processoriabilitativo della riabilitazione intensiva con la riabilitazione estensiva. È realizzabile conspecifiche modalità di integrazione gestionale ed organizzative delle reciproche responsabilità ecompetenze aziendali e con opportune modalità di verifica e di controllo delle attività. Lacostituzione e le funzioni dei dipartimenti interaziendali sono approvate dall’Assessorato alla Sanitàsu proposta delle ASL interessate.

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TABELLA E Percorsi Terapeutico Riabilitativi ex art. 44

PERCORSO TERAPEUTICO DURATA NUMERO MASSIMO DISEDUTE

POSSIBILI PRESTAZIONI STRUTTURA

PR1: disabilità conseguenti apatologie del sistema nervosocentrale e periferico in fasecronica e/o stabilizzata

30 min Max 60 sedute annue siamono che polidistrettuali

1) Rieducazione motoria(cod.93.11.2)

2) Training deambulatorio e delpasso (cod.93.22)

3) Esercizi posturali/propriocettivi(cod.93.19.1)

C

PR2: disabilità secondarie apatologie osteomioarticolaripost-traumatiche

30 min monodistrettuali

60 min -polidistrettuali

Max 40 sedute annue - siamono che polidistrettuali

1) Esercizi posturali/propriocettivi(cod.93.19.1)

2) Esercizi respiratori (cod.93.18.1)3) Rieducazione motoria

(cod.93.11.1)4) Mobilizzazione di altre

articolazioni (cod.93.16)5) Mobilizzazione della colonna

vertebrale (cod.93.15)6) Training deambulatorio e del

passo (cod.93.22)7) Risoluzione manuale di aderenze

articolari (cod.93.26)8) Terapia fisica strumentale (solo

quelle rimaste nei LEA)

C

PR3: disabilità conseguenti apatologie osteomioarticolaridegenerative e/oinfiammatorie

30 min monodistrettuali

60 min -polidistrettuali

Max 20 sedute annue - siamono che polidistrettuali

1) Esercizi posturali/propriocettivi(cod.93.19.1)

2) Rieducazione motoria(cod.93.11.1)

3) Mobilizzazione di altrearticolazioni (cod.93.16)

4) Mobilizzazione della colonnavertebrale (cod.93.15)

5) Terapia fisica strumentale (solo

C

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quelle rimaste nei LEA)

PR4: disabilità conseguenti agravi ustioni e/o interventichirurgici di tipo demolitivo

30 minuti Max 40 sedute annue (dalladata di dimissioneospedaliera)

1) Esercizi posturali/propriocettivi(cod.93.19.1)

2) Esercizi respiratori (cod.93.18.1)3) Rieducazione motoria

(cod.93.11.1)4) Mobilizzazione di altre

articolazioni (cod.93.16)5) Mobilizzazione della colonna

vertebrale (cod.93.15)6) Training deambulatorio e del

passo (cod.93.22)7) Risoluzione manuale di aderenze

articolari (cod.93.26)8) Terapia fisica strumentale (solo

quelle rimaste nei LEA)

C

30

PR5: disabilità conseguenti apatologieinternistiche,cardiologiche,vascolari,respiratorie

60 minuti cardiologiche

30 minuti respiratorie,vascolari

Max 80 sedute annue pat.cardiologiche

Max 60 sedute annue pat.respiratorie

1) Riabilitazione cardiologica(cod.93.36)

2) Esercizi respiratori (cod.93.18.1)3) Esercizi posturali/propriocettivi

(cod.93.19.1)4) Altre procedure respiratorie

(cod.93.99)

C

PR6: trattamento diparamorfismi e dimorfisminell età evolutiva e patologiedi interesseosteomioarticolare dell etàevolutiva

60 min se ingruppo max 8pazienti

Max 80 sedute all anno 1) Esercizi posturali/propriocettivi(cod.93.19.1 - cod.93.19.2)

2) Esercizi respiratori (cod.93.18.1 -cod.93.18.2)

3) Rieducazione motoria(cod.93.11.1 - cod. 93.11.5)

C

PR7: patologieneuropsichiatriche infantili edisturbi del linguaggio in etàevolutiva (patologie complesse)

30 minuti Max 80 sedute all anno 1) Training per dislessia(cod.93.71.1)

2) Training per discalculia(cod.93.71.3)

3) Training per disfasia(cod.93.72.1)

4) Training per disturbi cognitivi(cod.93.89.2)

C

PR8: disturbi del linguaggio(patologia semplice)

30 minuti Max 60 sedute annue 1) Training logopedico individuale(cod.93.72.2)

B-C

PR9: pazienti conimpossibilità a raggiungere lastruttura (impossibilitàdocumentata da parte del medicoprescrittore fisiatra)

30 minuti Max 30-60 sedute annue

(a seconda della diagnosi emission della struttura erogatrice)

1) Rieducazione motoria individualea domicilio (cod.93.11.3)

C

(a seconda delladiagnosi e

mission dellastruttura

erogatrice)