Disturbi Specifici dell’

Apprendimento 1.Disturbo della Lettura (Dislessia)

2.Disturbo della Scrittura (Disgrafia)

3.Disturbo del Calcolo (Discalculia)

La normalità in età evolutiva è, ancor più che nell’adulto, una dimensione utopica.

Probabilmente il miglior criterio adottabile potrebbe essere quello che considera patologico il comportamento disfunzionale che interferisce in modo rilevante e persistente con le normali

attività di relazione e di apprendimento, proprie dell’età e del contesto del

bambino e dell’adolescente.

Definizione

Con il termine Disturbi Specifici dell’Apprendimento

(DSA) vengono indicate una serie di difficoltà in

ambito scolastico, presentate da bambini normalmente

scolarizzati, in assenza di patologie neuromotorie,

cognitive, psicopatologiche e/o sensoriali.

Il disturbo può interessare l’apprendimento della

lettura (dislessia), della scrittura (disortografia) o del

calcolo (discalculia).

Disturbi Specifici dell’

Apprendimento

1.Disturbo della Lettura (Dislessia)

2.Disturbo della Scrittura (Disgrafia)

3.Disturbo del Calcolo (Discalculia)

Dislessia 1

Con il termine dislessia viene identificata la

difficoltà di apprendimento della lettura in bambini

normalmente scolarizzati, di intelligenza normale,

in assenza di deficit sensoriali.

Le difficoltà della lettura si manifestano con

l’inizio della scuola elementare; esse sono

inizialmente rappresentate da:

Incapacità di distinguere lettere simili per la forma (m e n; b e d; b e p) o per il suono

(d e t; b e p);

Inversione di lettere nell’ambito di una sillaba (lad per dal; id per di);

Omissione di lettere o sillabe nell’ambito di una parola (doni per domani);

Sostituzione di intere parole nel corso di una prova (auto al posto di aereo).

Dislessia 2

Progressivamente si evidenziano difficoltà che

riguardano, oltre la correttezza, anche la velocità e la

comprensione del testo.

La lettura risulta <2ds rispetto alla media attesa.

La compromissione presenta un grado variabile. Nelle

forme lievi il bambino riesce a mascherare, attraverso

uno sforzo attentivo, gli iniziali errori. La lettura,

tuttavia, appare sillabica, lenta o priva di intonazione.

Nelle forme più gravi, persiste l’incapacità di leggere

correttamente e la comprensione risulta molto

compromessa.

Dislessia 3

Disturbi Specifici dell’ Apprendimento 1

Criteri diagnostici per Disturbo della Lettura:

A) Il livello raggiunto nella lettura, come misurato da test standardizzati somministrati individualmente sulla precisione o sulla comprensione della lettura, è sostanzialmente al di sotto di quanto previsto in base all’età cronologica del soggetto, alla valutazione psicometrica dell’intelligenza e a un’istruzione adeguata all’età.

B) L’anomalia descritta al punto A interferisce in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di lettura.

C) Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà di lettura vanno al di là di quelle di solito associate con esso.

Disortografia

Le difficoltà nell’apprendimento della scrittura (disortografia) si trovano solitamente associate alla dislessia; esse, tuttavia, possono presentarsi, in rari

casi, anche isolate. I disturbi della scrittura si manifestano sia nel dettato sia nella composizione libera.

Nel dettato si rilevano inversioni, trasformazioni e omissioni di lettere o sillabe.

La composizione libera mette in evidenza le principali difficoltà caratterizzanti il disturbo, rappresentate da brevità del testo, povertà del vocabolario, inadeguata strutturazione della frase, errori grammaticali e della

punteggiatura.

Criteri diagnostici per Disturbo dell’Espressione Scritta:

A) Le capacità di scrittura, misurate con test standardizzati

somministrati individualmente (o con valutazione funzionale delle

capacità di scrittura) sono sostanzialmente inferiori rispetto a quanto

previsto in base all’età cronologica del soggetto, alla valutazione

psicometrica dell’intelligenza e a all’istruzione adeguata all’età.

B) L’anomalia descritta al punto A interferisce notevolmente con

l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che

richiedono la composizione di testi scritti.

C) Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà di scrittura vanno al

di là di quelle di solito associate con esso.

Disturbi Specifici dell’ Apprendimento 2

Discalculia Il termine discalculia indica le difficoltà di apprendimento

dell’aritmetica elementare in bambini normalmente

scolarizzati, in assenza di compromissione delle altre forme

di ragionamento logico e di simbolizzazione.

Le difficoltà riguardano inizialmente la capacità di operare

anche su piccole quantità, con la necessità di aiutarsi con

le dita. L’acquisizione del concetto di numero risulta

sempre difficile, così come la capacità di scriverlo

correttamente e di effettuare anche semplici operazioni.

Talora si riscontra scrittura speculare dei numeri.

Difficoltà, infine, si rilevano nella risoluzione di problemi,

anche quando le quattro operazioni sono state apprese.

Criteri diagnostici per Disturbo del Calcolo:

A) La capacità di calcolo, misurata con test standardizzati

somministrati individualmente è sostanzialmente inferiore a

quanto previsto in base all’età cronologica del soggetto, alla

valutazione psicometrica dell’intelligenza e a all’istruzione

adeguata all’età.

B) L’anomalia descritta al punto A interferisce notevolmente con

l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana

che richiedono capacità di calcolo.

C) Se è presente un deficit sensoriale, le difficoltà di calcolo

vanno al di là di quelle di solito associate con esso.

Disturbi Specifici dell’ Apprendimento 3

Prevalenza 1

I Disturbi Specifici dell’Apprendimento, globalmente considerati, sono relativamente frequenti.

Essi, infatti, presentano un’incidenza media del 20-30% sulla popolazione scolastica; di questi, almeno il 15% sono secondari a svantaggio socio culturale, e quindi

suscettibili di prevenzione primaria di carattere socio-politico.

Un ulteriore 10%, è di carattere benigno e comprende i ritardi semplici di letto-scrittura in cui il disturbo è

prevalentemente fonologico e non sintattico, si acquisisce la lettura nella II° elementare, non è

inficiato l’apprendimento, e normalmente si risolve alla fine del ciclo elementare.

Prevalenza 2

Vi è poi almeno un 3% secondario a Ritardo Mentale e/o

disturbi neuromotori e/o relazionali a prognosi più grave,

ed infine un’area di disturbi specifici primari, di circa

l’1%, identificato prevalentemente con la Dislessia, in cui

è presente anche un disturbo del linguaggio come

difficoltà fonologica e/o lessicale-sintattica oppure una

disfasia evolutiva.

Il disturbo è molto più frequente nei maschi rispetto alle

femmine (4:1).

Cause 1

Relativamente alle cause, le ipotesi rientrano principalmente in due aree di ricerca: neuropsicologica e psicodinamica.

La ricerca neuropsicologica prende spunto da una serie di dati rappresentati da:

• familiarità;

• diversa incidenza del disturbo nei due sessi;

• anamnesi positiva per fattori potenzialmente cerebrolesivi;

• frequente ricorso di disturbi neurologici “minori”;

• riscontro di variazioni morfologiche di alcune aree encefaliche evidenziate mediante indagini neurodiagnostiche (PET, SPECT RMN).

Cause 2 Tali dati sono stati utilizzati per ipotizzare l’esistenza di

un’alterazione strutturale e/o funzionale, di natura

genetica e/o acquisita, a carico delle strutture preposte

all’acquisizione e alla automatizzazione di vari

apprendimenti, la quale sembra sostenuta nell’adulto dalla

comparsa di deficit specifici (alessia, acalculia) in

conseguenza di lesioni encefaliche acquisite.

La ricerca psicodinamica, invece, riconosce ai DSA una

genesi essenzialmente psicogena, facendo riferimento al

valore simbolico che l’apprendimento di lettura, scrittura

e calcolo può assumere in alcune situazioni, cioè quella di

tradurre un disagio e/o un malessere legato a dinamiche

intrapersonali ed interpersonali inadeguate.

Fattori implicati nell’Apprendimento 1

• Memoria uditiva, che rende possibile l’apprendimento e il riconoscimento dei suoni e dei vari simboli (lettere, parole);

• Memoria visiva, che rende possibile l’apprendimento e il riconoscimento della forma dei vari simboli e delle coordinate

spaziali all’interno delle quali essi si collocano;

• Operazioni di trasformazione grafema-fonema (“vedere” il simbolo scritto e richiamare mentalmente il suono

corrispondente) e fonema-grafema (“sentire” il suono del simbolo e richiamare mentalmente la forma grafica

corrispondente);

• Operazioni di traduzione del fonema e/o del grafema in programmi di movimento per la riproduzione verbale e/o

scritta;

• Competenze linguistiche;

• Sistemi di elaborazione centrale preposti al controllo e al normale integrazione delle varie operazioni.

La lettura, scrittura e calcolo sono processi attivi. Nell’apprendimento della lettura, ad esempio, il bambino impara inizialmente ad associare un segno grafico ad uno

specifico suono, il quale viene poi associato ad uno specifico programma motorio per la sua produzione verbale.

Il processo, successivamente, si estende. Infine, si verifica il riconoscimento e la codifica fonologica dell’intera parola. Nel contempo, il bambino acquisisce e sistematizza in strutture di conoscenza le leggi che regolano il linguaggio scritto, ovvero

le competenze ortografiche, lessicali e sintattiche.

Fattori implicati nell’Apprendimento 2

Disturbi associati 1

Le ricerche condotte sui bambini con DSA hanno permesso di individuare la frequente presenza di disturbi associati

quali:

• Alterazioni del linguaggio (dal 30% al 70% dei casi. Comprendono forme diverse, dal Ritardo Semplice del

Linguaggio ai Disturbi Specifici del Linguaggio);

• Disordini della lateralizzazione (in circa il 30% dei DSA);

• Difficoltà nell’orientamento spaziale e temporale (disturbi che riguardano le abilità visuo-percettive-motorie,

l’organizzazione dello spazio grafico, l’orientamento del corpo nello spazio, l’organizzazione di sequenze);

Disturbi associati 2

• Presenza di disturbi emotivi (ansia, insicurezza, labilità motiva, cui possono associarsi modalità reattive

inadeguate quali tic, enuresi, fobie).

Per quanto riguarda i disturbi emotivi, la maggioranza degli autori, collocando i DSA nell’ambito dei disturbi neuropsicologici, attribuisce alle difficoltà relazionali,

osservate pressochè abitualmente, un significato reattivo.

Tali disordini, cioè, sarebbero legati alle frustrazioni inevitabilmente connesse alle difficoltò di apprendimento.

La prima fase del processo diagnostico è finalizzata a verificare il livello prestazionale raggiunto nelle aree di lettura, scrittura e calcolo. Ciò si effettua attraverso

prove specifiche.

L’esame della lettura viene eseguito attraverso la lettura di un brano standardizzato. Vengono quindi valutati:

• numero e tipo di errori commessi;

• velocità di lettura;

• comprensione del testo.

Il riferimento a tali elementi permette di stabilire un livello di lettura, espresso con un punteggio (lessimetria).

La diagnosi è basata sul criterio della discrepanza fra efficacia cognitiva e abilità di lettura (indice di

discrepanza).

Diagnosi 1

L’esame della scrittura viene eseguito mediante dettato e composizione libera. Il dettato di un brano standardizzato

è volto a valutare:

• numero e tipo di errori commessi;

• velocità di scrittura.

La composizione libera permette di valutare lunghezza del testo, adeguatezza del vocabolario, correttezza della

punteggiatura e strutturazione della frase.

Il riferimento agli elementi emersi dal dettato e dalla composizione libera permette di valutare il livello di

scrittura.

Anche per il calcolo vengono utilizzate prove standardizzate che permettono di valutare il livello prestazionale.

Diagnosi 2

Diagnosi 3 Strumenti di valutazione

Lettura

• Prove MT di velocità, correttezza e comprensione

• Batteria per la valutazione della dislessia e disortografia evolutiva

Scrittura

• Batteria per la valutazione della scrittura e della competenza ortografica nella scuola dell’obbligo

• Valutazione delle abilità di scrittura dalla I° alla V° della scuola Primaria

Matematica

• Batteria Emme + per la scuola elementare

• Test di matematica per la scuola dell’obbligo

• Valutazione delle abilità matematiche dalla I° alla V° elementare

Diagnosi 4 Una volta constatato un livello di sviluppo deficitario, la diagnosi si rivolge alla valutazione globale del soggetto, alla ricerca di fattori che possano rappresentarne la causa o giustificarne l’esistenza.

Vanno considerati in particolare:

• Inadeguata frequenza scolastica • Carenze socio-culturali

• Deficit sensoriali • Ritardo mentale

• Disturbi specifici del linguaggio • Disturbi da deficit di attenzione/iperattività

• Disturbi d’ansia • Disturbi della condotta

• Disturbi pervasivi dello sviluppo

Diagnosi differenziale 1

La diagnosi differenziale si fonda su:

• Anamnesi (sviluppo psicomotorio normale, assenza di patologie del sistema nervoso centrale e/o periferico,

normale iter scolastico);

• Esame neurologico (generalmente negativo);

• Valutazione del livello intellettivo (QI nei limiti della norma ottenuto utilizzando le scale della serie Wechsler);

• Esplorazione delle funzioni neuropsicologiche (funzioni di integrazione percettiva, organizzazione temporo-spaziale e

lateralizzazione in genere normali);

• Esame elettroencefalografico (in genere normale);

• Esame audiometrico (in genere normale);

Diagnosi differenziale 2

• Esame psichico (che evidenzia un soddisfacente adattamento emozionale);

• Colloquio con i genitori (permette di definire aspetti

relativi a cultura e qualità delle relazioni intrafamiliari.

L’esame di tali aspetti evidenzia elementi che possano

giustificare il ridotto livello prestazionale del bambino).

Nella pratica clinica si può distinguere il bambino che

presenta DSA, dal bambino con un disturbo

neuropsicomotorio interessante più aree di sviluppo, e il

bambino con Ritardo Mentale; spesso per questi bambini era

stata posta una diagnosi di Ritardo Psicomotorio e molti di

tali quadri possono essere confusi con i DSA.

Diagnosi differenziale 3

Alcune di queste configurazioni cliniche sono:

• Instabilità psicomotoria

• Ipereccitabilità

• Iperattività

• Depressione

• Maltrattamenti

• Sindrome Disattentiva

• Disturbi del Linguaggio

• Ritardo Mentale

• Disturbi Generalizzati dello Sviluppo

•Autismo

Disturbi del Linguaggio

1.Disturbi dell’Espressione del Linguaggio (3 anni)

2.Disturbo Misto dell’Espressione e della

Ricezione del Linguaggio (prima dei quattro anni)

3.Balbuzie (3-5 anni)

4.Ritardo sempilce del Linguaggio (2-4 anni)

5.Disturbo della Fonazione (6-7 anni)

6.Mutismo: a) Mutismo totale acquisito (adolescenza)

b) Mutismo selettivo stabile (6-7 anni)

• Spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività

• Spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto

• Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività

• Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei

• Spesso è sbadato nelle attività quotidiane

2) Sei (o più) dei seguenti sintomi di Iperattività-Impulsività sono persistiti per almeno 6 mesi con una intensità che causa disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo:

Iperattività:

• Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia

• Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che rimanga seduto

• Spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo

Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività 2

Ritardo Mentale Criteri diagnostici per Ritardo Mentale:

A) Funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media: QI 70 ottenuto con un test cognitivo individuale (in età infantile, un giudizio clinico di funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media)

B) Concomitanti deficit o compromissioni nel funzionamento adattivo attuale in almeno 2 delle seguenti aree: comunicazione, cura della propria persona, vita in famiglia, capacità sociali/interpersonali, uso delle risorse della comunità, autodeterminazione, capacità di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute, sicurezza.

C) L’esordio è prima dei 18 anni d’età.

Codificare sulla base del livello di gravità:

• Ritardo Mentale Lieve QI da 50-55 a 70:

• Ritardo Mentale Moderato QI da 35-40 a 55-50;

• Ritardo Mentale Grave QI da 20-25 a 35-40;

• Ritardo Mentale Gravissimo QI al di sotto di 20-25;

• Ritardo Mentale, Gravità Non Specificata

Il trattamento dei DSA presuppone un’analisi attenta di tutti i vari aspetti del quadro clinico e richiede la presa in carico globale del soggetto, inserito nella rete delle sue

relazioni familiari e scolastiche.

Se è possibile, è opportuno che il trattamento sia condotto dallo stesso insegnante nell’ambito delle prime classi

elementari; in caso contrario, è necessario affiancare il lavoro dell’insegnante con quello di operatori specializzati.

Il trattamento comprende sia esercizi specifici che generali.

Le stimolazioni specifiche consistono in una serie di esercizi che hanno per oggetto la stimolazione deficitaria; il presupposto è che la ripetizione–facilitata, guidata e

rinforzata- consenta l’apprendimento e l’automatizzazione dei processi coinvolti.

Terapia 1

Le stimolazioni specifiche comprendono:

• Esercizi di lettura per promuovere la comprensione del testo;

• Esercizi di dettato che favoriscono la scomposizione della parola in sillabe;

• Esercizi di calcolo quali il riconoscimento dei numeri e l’esecuzione di operazioni sempilci.

Le stimolazioni generali prevedono:

• Esercizi di pregrafismo;

• Esercizi relativi alla formazione dello schema motorio;

• Esercizi di orientamento spazio-temporale;

• Esercizi di ritmo e di espressione verbale.

Terapia 2

Terapia 3

Le stimolazioni indicate, devono prevedere esercizi adattati a ciascun bambino e al tipo di difficoltà che egli presenta.

Il trattamento dei DSA, infatti, segue i criteri generali cui si ispira ogni programma abilitativo:

•Presentazione degli esercizi in maniera sistematica, secondo una successione graduata per quanto riguarda le

difficoltà;

•Allungamento progressivo dei tempi di attenzione e di impegno;

•Rispetto del ritmo di apprendimento di ciascun soggetto;

•Passaggio ad un esercizio successivo solo quando il precedente è stato bene interiorizzato.

Terapia 4

Il tempo, nei DSA, è un fattore critico; in fase di

acquisizione, infatti, la rieducazione ripetitiva e

segmentaria risulta utile, mentre non lo è più dopo la 2°

elementare in quanto non è più utile allenare un sistema

in modo disautonomizzato.

Se insegnante ed ambiente scolastico hanno un ruolo

chiave nei DSA, il bambino con tali difficoltà presenta

anche problemi emotivi e talvolta disturbi

comportamentali, nei quali sono generalmente coinvolti i

genitori e l’intera famiglia.

Terapia 5

Pertanto è necessario che lo specialista si prenda

carico anche di tali aspetti, particolarmente quando i

genitori sviluppano atteggiamenti ipercritici nei

confronti della scuola e vivono il trattamento

riabilitativo con ossessività e ansia.

Interventi di rassicurazione e di sostegno vanno

naturalmente effettuati anche nei confronti del

bambino affinché egli possa superare i sentimenti di

inadeguatezza e di frustrazione, ed acquisire maggiore

fiducia in sé stesso.

Prognosi 1

I DSA hanno tendenza spontanea all’attenuazione, e non ostacolano la realizzazione sociale del soggetto.

Vi sono tuttavia dei casi (3 su 10) in cui i disturbi persistono, limitando anche in età adulta le competenze

di lettura e di scrittura del soggetto, nonchè condizionando le sue scelte lavorative.

La differente evoluzione può essere dovuta:

• Alla natura del disturbo;

• All’entità del disturbo;

• Alla presenza e intensità dei disturbi emotivi associati.

Particolare importanza assume, in relazione ai disturbi emotivi, il livello di aspirazione dei genitori.

Le difficoltà nel leggere e nello scrivere del figlio possono costituire, infatti, per i genitori un’intensa

frustrazione, che si può tradurre in un atteggiamento estremamente colpevolizzante.

Ciò, con meccanismo circolare, può finire per rinforzare il disturbo.

Altrettanto importanti sono gli atteggiamenti degli insegnanti.

Prognosi 2