DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Classificazione

(DSM-IV – American Psychiatric Association 1994)

Anoressia nervosa

Bulimia nervosa

Disturbi dell’alimentazione non altrimenti

specificati (NAS)

Binge Eating Disorder – BED (DSM 5)

Pica

Disturbo di Ruminazione

Disturbo da Assunzione di Cibo Evitante/Restrittivo

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Caratterizzati dalla presenza di alterazioni del comportamento alimentare

ANORESSIA NERVOSA:

rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale

BULIMIA NERVOSA: Ricorrenti episodi di “abbuffate” seguiti dall’adozione di mezzi inappropriati per controllare il peso (vomito autoindotto, lassativi, diuretici, digiuno, attività fisica eccessiva)

CARATTERISTICHE COMUNI: - alterazione del rapporto con il corpo e il cibo - disturbo immagine corporea (sovrastima dimensioni e insoddisfazione corporea) - condizionamento di peso e forma sull’autostima - negazione conseguenze della perdita di peso - comportamenti di controllo di peso e corpo (body checking) - scarso insight e richiesta di trattamento

ANORESSIA NERVOSA

CRITERI DIAGNOSTICI

DSM-IV-TR DSM-5

A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura (mantenimento del peso corporeo al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto, incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto) (criterio peso)

Restrizione delle calorie rispetto al fabbisogno, che comporta significativamente un basso peso corporeo rispetto all’età, sesso, percorso di sviluppo e la salute fisica. Il peso significativamente basso è definito come inferiore al minimo normale o, per bambini e adolescenti, inferiore di quello minimo previsto per l’età

A. Basso peso corporeo rispetto al livello (fase) di sviluppo

ANORESSIA NERVOSA

CRITERI DIAGNOSTICI

DSM-IV-TR DSM-5

B. Intensa paura di acquistare peso o diventare grassi, anche quando si è sottopeso (criterio paura di ingrassare)

Intensa paura di acquisire peso o di diventare grassi o un comportamento persistente che interferisce con l'aumento di peso, nonostante il peso sia significativamente basso

C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di sottopeso (criterio immagine corporea)

Il modo in cui è vissuto il proprio peso o la forma del corpo, influenza l’auto-valutazione degli stessi o il persistente mancato riconoscimento della gravità dell’attuale peso corporeo

B. Viene ampliato, include il comportamento persistente interferente con l’aumento di peso

ANORESSIA NERVOSA

CRITERI DIAGNOSTICI

DSM-IV-TR DSM-5

D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi. (criterio mestruazioni)

D. Viene eliminato

ANORESSIA NERVOSA

E’ considerato sottopeso un individuo con un peso corporeo al di sotto dell’85% del peso normale per età e altezza, in alternativa si fa riferimento all’BMI, calcolato come rapporto tra peso e altezza, ponendo come limite minimo un BMI minore o uguale a 17,5 Kg/m

Quelli suddetti sono valori indicativi poiché non è possibile determinare un peso minimo adeguato standard applicabile a tutti i soggetti (valutazione della costituzione e storia anamnestica del peso corporeo)

. Lieve: BMI ≥ 17 kg/m²

. Moderato: BMI 16-16.99 kg/m²

. Grave: BMI 15-15.99 kg/m²

. Gravissimo: BMI <15 kg/m²

ANORESSIA NERVOSA: CARATTERISTICHE CLINICHE

L’esordio graduale e insidioso, con progressiva riduzione dell’introito alimentare (a seguito di una dieta ipocalorica per migliorare l’immagine di sé); in altri casi a seguito di difficoltà digestive, malattie, depressione, interventi chirurgici o traumi, eventi di vita stressanti, cambiamenti di vita.

La riduzione dell’apporto calorico consiste nella riduzione delle porzioni e/o esclusione di alcuni cibi

Nel primo periodo si osserva fase di benessere soggettivo dovuto a perdita di peso, al miglioramento propria immagine, sentimento di onnipotenza dato dalla capacità di controllare la fame; in seguito le preoccupazioni per linea e forma del corpo diventano ossessive

La paura di “diventare grassi” non diminuisce con il decremento ponderale, in genere aumenta parallelamente alla perdita di peso

E’ frequente il ricorso a esercizio fisico eccessivo (compulsivo), controllo continuo con lo specchio, la taglia dei vestiti e la bilancia, conteggio calorie, impiegare diverse ore per mangiare e/o spezzettare il cibo in pezzi molto minuti

ANORESSIA NERVOSA: CARATTERISTICHE CLINICHE

I sintomi ossessivo-compulsivi si aggravano anche a causa della riduzione dell’apporto calorico e del peso

I livelli di autostima sono influenzati dalla forma fisica e dal peso, in cui la perdita di peso è segno di autodisciplina, l’incremento viene esperito come perdita della capacità di controllo

In genere giungono all’osservazione clinica sotto pressione dei familiari, quando la perdita di peso è marcata; se, invece, è il soggetto stesso, di solito avviene per il disagio relativo alle conseguenze somatiche e psicologiche del disturbo, non per la preoccupazione del dimagrimento

ANORESSIA NERVOSA: CARATTERISTICHE CLINICHE

Spesso mancano di consapevolezza della malattia oppure viene fermamente negata e si oppongono al trattamento

In sottogruppi di pz con AN che presentano anche condotte di eliminazione, la prognosi è peggiore, le complicanze mediche più frequenti, maggiore comorbidità, maggior frequenza di comportamenti impulsivi, gesti autoaggressivi, tentativi di suicidio, abuso di alcool e/o droghe

ANORESSIA NERVOSA

DISTURBI MENTALI ASSOCIATI:

Quando la perdita di peso è marcata, possono presentare sintomi depressivi (umore depresso, ritiro sociale, irritabilità, insonnia, diminuito interesse sessuale, soddisfazione dei criteri del Dist Depressivo Maggiore)

Sintomi ossessivo-compulsivi: polarizzazione ideativa sul cibo, collezionare ricette o ammassare cibo, perfezionismo (DOC o altri Disturbi d’Ansia)

Manifestazioni associate: disagio nel mangiare in pubblico, sentimenti di inadeguatezza, bisogno di tenere sotto controllo l’ambiente circostante, rigidità mentale, ridotta spontaneità nei rapporti interpersonali, perfezionismo e iniziativa ed espressività emotiva eccessivamente represse.

BULIMIA NERVOSA

CRITERI DIAGNOSTIC

I

DSM-IV-TR DSM-5

A. Ricorrenti abbuffate. Un abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti: 1) mangiare in un definito periodo di

tempo (es. 2 ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili

2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando) (criterio abbuffate)

Episodi ricorrenti di abbuffate. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambe le seguenti modalità: 1. Mangiare, in un periodo preciso di tempo (es. entro 2 ore), una quantità di cibo che è significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili 2. Sensazione di perdita di controllo durante l'episodio (sensazione che non può smettere di mangiare o controllare cosa o quanto si sta mangiando)

A. Invariato

BULIMIA NERVOSA

CRITERI DIAGNOSTICI

DSM-IV-TR DSM-5

B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, digiuno o esercizio fisico eccessivo (criterio comportamenti di compenso)

Ricorrenti e inappropriati comportamenti compensatori per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo

C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte alla settimana, per 3 mesi (criterio frequenza abbuffate e comportamenti di compenso)

La abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media, almeno una volta alla settimana per 3 mesi

B. Invariato C. Viene ridotto il criterio della frequenza degli episodi

BULIMIA NERVOSA

CRITERI DIAGNOSTICI

DSM-IV-TR DSM-5

D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati da forma e peso corporei (criterio immagine corporea)

L'autovalutazione è indebitamente influenzata dalla forma e dal peso corporeo

E. L'alterazione non si manifesta esclusivamente durante episodi di anoressia nervosa

L'alterazione non si manifesta esclusivamente durante episodi di anoressia nervosa

D. Invariato E. Invariato

BULIMIA NERVOSA: CARATTERISTICHE CLINICHE

Esordio in relazione a restrizione alimentare o in seguito a un trauma emotivo in cui non si riesce a padroneggiare il sentimento di perdita o frustrazione

L’abbuffata è preceduta da stati di umore disforico, condizioni interpersonali di stress, sentimenti di insoddisfazione per il peso e la forma del corpo, sentimenti di vuoto e solitudine; dopo l’abbuffata ci può essere una transitoria riduzione della disforia, ma in genere seguono umore depresso e autocritica

Una crisi bulimica è accompagnata dalla sensazione di perdere il controllo; senso di estraneamento durante l’abbuffata, alcuni riferiscono esperienze simili a derealizzazione e depersonalizzazione

I comportamenti autolesivi sono frequenti e correlati a storia di abusi fisici e/o sessuali durante l’infanzia (Favaro & Santonastaso, 1998)

BULIMIA NERVOSA: CARATTERISTICHE CLINICHE

Alimentazione irregolare che alterna digiuni protratti e crisi bulimiche con o senza vomito, seguite da sentimenti di autosvalutazione e vergogna

I soggetti si vergognano delle loro abitudini alimentari patologiche (crisi bulimiche in solitudini, pianificate, rapidità ingestione cibo)

Il vomito autoindotto (80-90%) riduce la sensazione di malessere fisico, oltre alla paura di ingrassare; in alcuni casi è l’effetto ricercato (la persona si abbuffa per vomitare o vomita anche per piccole quantità di cibo)

BULIMIA NERVOSA DISTURBI MENTALI ASSOCIATI:

Incidenza di sintomi depressivi (ridotta autostima) o di Disturbi dell’Umore (Distimia, Depressione Maggiore)

Disturbi d’Ansia: sintomi di ansia (paura nelle situazioni sociali), tra i più comuni Fobia Sociale, Disturbo ossessivo-compulsivo, Disturbo di Panico

Prevalenza lifetime dell’Abuso o Dipendenza da sostanze (alcool e stimolanti) è almeno del 30% fra i soggetti con Bulimia Nervosa (stimolanti per controllare appetito e peso)

Si riscontrano maggiormente il Disturbo Borderline di Personalità e il Disturbo Evitante di Personalità.

Risultano associati comportamenti di cleptomania, promiscuità sessuale, tentativi di suicidio e altri atti autoaggressivi.

BULIMIA NERVOSA

DISTURBI MENTALI ASSOCIATI:

E’ accertata la familiarità del Disturbo Depressivo e dell’abuso o dipendenza da sostanze (Halmi, 2009)

Tra i DA e le dipendenze si osservano caratteristiche comuni:

- tendenza a perdere il controllo (sulle sostanze o sul cibo)

- comportamenti compulsivi disfunzionali

- mancanza di consapevolezza dei rischi dei comportamenti

disfunzionali

Caratteristica comune tra AN e BN è rapporto conflittuale con il corpo (perfezionismo, ideale di magrezza e bellezza, bisogno di controllo, comportamenti autolesivi diretti e indiretti).

BULIMIA NERVOSA

COMPORTAMENTI AUTOLESIONISTICI NON SUICIDARI

IMPULSIVI: Comportamenti episodici, tagliarsi o bruciarsi la pelle, sbattere la testa o il pugno contro il muro, ecc.

COMPULSIVI: Comportamenti comuni e ripetuti, mangiarsi in modo grave le unghie, strapparsi i capelli, ecc.

DISTURBO NAS DELL’ALIMENTAZIONE Disturbi dell’alimentazione di gravità clinica che soddisfano la definizione di disturbo dell’alimentazione ma non i criteri diagnostici dell’anoressia nervosa (presenza di cicli mestruali, peso nei

limiti della norma) e della bulimia nervosa (frequenza di abbuffate e

condotte compensatorie meno frequenti - < 3 volte a settimana-, condotte

compensatorie dopo assunzione di piccole quantità di cibo)

Il soggetto mastica e sputa grandi quantità di cibo senza deglutirle

Costituiscono il 50-60% dei pazienti affetti da disturbi dell’alimentazione che richiedono un trattamento

DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA - BED

Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge eating disorder, BED): ricorrenti episodi di crisi bulimiche in assenza di ogni tipo di regolare

condotta compensatoria inappropriata tipico della BN (no digiuno, no

esercizio fisico eccessivo, no condotte di eliminazione)

Si distingue da altri DA per epidemiologia (può insorgere a qualsiasi età e la percentuale tra il sesso maschile è del 40%) e per il rapporto con obesità e Disturbi dell’Umore (Santonastaso et al., 1999)

Il discontrollo dell’alimentazione nel BED è legato più alla difficoltà a gestire le emozioni e il controllo degli impulsi, che non a un bisogno di controllo sul corpo tipico di AN e BN

DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA - BED

Binge-Eating Disorder

A. Episodi ricorrenti di abbuffate. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da entrambe le modalità seguenti: 1. Mangiare, in un periodo preciso di tempo (ad esempio, entro un periodo di 2 ore), una quantità di cibo che è decisamente più grande di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo in circostanze simili 2. Un sensazione di perdita di controllo relativo al mangiare durante l'episodio (sensazione che non può smettere di mangiare o controllare cosa o quanto si sta mangiando)

B. Gli episodi di abbuffate sono associati con tre (o più) dei seguenti elementi: 1. Mangiare molto più rapidamente del normale 2. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno 3. Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente affamati 4. Mangiare da soli a causa dell’imbarazzato per la quantità di cibo 5. Sentirsi disgustato con se stesso, depresso o molto in colpa subito dopo

DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA - BED

Binge-Eating Disorder

C. Disagio marcato per quanto riguarda le abbuffate

D. L’abbuffata si verifica, in media, almeno una volta alla settimana per 3 mesi

E. L'alimentazione incontrollata non è associata all'uso ricorrente di inappropriati comportamenti compensativi come nella Bulimia Nervosa e non si manifesta esclusivamente durante il corso di Bulimia Nervosa o Anoressia Nervosa

DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA - BED

Binge-Eating Disorder

Specificare se: - In remissione parziale: dopo che i criteri hanno soddisfatto la diagnosi per il disturbo, le abbuffate si verificano con una frequenza media di meno di un episodio a settimana per un lungo periodo di tempo

- In remissione completa: dopo che i criteri hanno soddisfatto la diagnosi per il disturbo, nessuno di essi soddisfa la diagnosi per un periodo prolungato di tempo

Specificare gravità attuale: Il livello di gravità si basa sulla frequenza di episodi di abbuffate

Lieve: 1-3 episodi di abbuffate a settimana

Moderato: 4-7 episodi di abbuffate a settimana

Grave: 8-13 episodi di abbuffate a settimana

Gravissimo: 14 o più episodi di abbuffate a settimana

DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA - BED

TRATTAMENTO:

-Trattamento sul piano nutrizionale

- Terapia cognitivo-comportamentale individuale o di gruppo

- Eventuale terapia farmacologica

- Nei casi più gravi i trattamenti psichiatrici/psicoterapeutici

precedono la chirurgia bariatrica

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE DSM-5

In questa categoria vengono inseriti disturbi che nel DSM-IV erano parte della categoria «Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della prima Adolescenza» (Pica, Disturbo di Ruminazione)

Il Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della prima Adolescenza, nel DSM-5 diventa «Disturbo dell’Assunzione di Cibo Evitante/Restrittivo»

PICA

A. Mangiare in modo persistente sostanze non nutritive, non alimentari per un periodo di almeno 1 mese B. Il consumo di sostanze non alimentari e non nutritive, è inopportuno al livello evolutivo individuale C. Il comportamento alimentare non è parte di una prassi normativa culturalmente o socialmente condivisa D. Se il comportamento alimentare si verifica nel contesto di un altro disturbo mentale (Disabilità Intellettuale, Disturbo dello Spettro Autistico, Schizofrenia) o condizione medica (compresa la gravidanza), è sufficientemente grave da giustificare ulteriore attenzione clinica

Coding Nota: il codice ICD-9-CM è 307,52 e viene utilizzato per bambini o adulti I codici ICD-10-CM sono (F98.3) nei bambini e (F50.8) negli adulti Specificare se: In remissione: Dopo i criteri erano precedentemente soddisfatti per la diagnosi di Pica, tali criteri non soddisfano la diagnosi per un periodo prolungato di tempo

DISTURBO DA RUMINAZIONE

A. Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il cibo rigurgitato può essere rimasticato, re ingerito o sputato

B. Il rigurgito ripetuto non è attribuibile ad un disturbo gastrointestinale associato o altra condizione medica (reflusso gastroesofageo, stenosi pilorica)

C. Il disturbo alimentare non si manifesta esclusivamente durante il corso di Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Binge-eating Disorder o Disturbo dell’Assunzione di Cibo Evitante/Restrittivo

D. Se i sintomi che si verificano nel contesto di un altro disturbo mentale (Disabilità Intellettiva o un altro disturbo dello sviluppo neurologico), sono sufficientemente gravi da giustificare ulteriore attenzione medica

Specificare se: In remissione: Dopo che precedentemente i criteri soddisfano la diagnosi per il disturbo, tali criteri non presenti per un periodo prolungato di tempo

DISTURBO DELL’ASSUNZIONE DI CIBO EVITANTE/RESTRITTIVO

A. disturbo della nutrizione (ad esempio, apparente mancanza di interesse per mangiare o cibo; evitamento sulla base caratteristiche sensoriali del cibo; preoccupazione per conseguenze spiacevoli del mangiare), come manifestato da incapacità persistente di soddisfare in modo appropriato il fabbisogno nutrizionale e/o energetico associato ad una (o più) dei seguenti elementi: 1. Significativa perdita di peso (o il mancato raggiungimento di un aumento di peso previsto o instabile crescita nei bambini) 2. Carenza nutrizionale significativa 3. Dipendenza da nutrizione enterale o supplementi nutrizionali orali 4. Interferenze marcate con il funzionamento psicosociale

B. Il disturbo non è meglio spiegato dalla mancanza di cibo a disposizione o da una pratica culturale associata

DISTURBO DELL’ASSUNZIONE DI CIBO EVITANTE/RESTRITTIVO

C. Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il corso di Anoressia Nervosa o Bulimia Nervosa e non vi è alcuna evidenza di un disturbo nel modo in cui viene vissuto il proprio peso e forma corporei

D. Il disturbo alimentare non è attribuibile ad una condizione medica concomitante o non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale Quando il disturbo alimentare si verifica nel contesto di un'altra. condizione medica o disturbo, la gravità del disturbo alimentare supera quella abitualmente associata con la condizione medica e necessita di ulteriore attenzione clinica

Specificare se: In remissione: Dopo che precedentemente i criteri soddisfano la diagnosi per il disturbo, tali criteri non presenti per un periodo prolungato di tempo

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: DATI EPIDEMIOLOGICI

PREVALENZA IN ETA’ ADOLESCENZIALE: 0,2-0,9% per AN; 0,5-1,8% per BN (Hoek, 2006; Favaro et al., 2003)

PREVALENZA LIFETIME ETA’ MAGGIORE A 18: tra le femmine 0,9% per AN; 1,5 per BN; 3,5 per i BED. Tra gli uomini rispettivamente 0,3%, 0,5% e 2% (Hudson et al., 2007)

STUDI ITALIANI (Favaro et al., 2003) in campioni di popolazione generale femminile di età compresa tra i 18 e i 24 anni mostrano una prevalenza lifetime del 2% per AN, 4,5 per BN e 6,2 di disturbi dell’alimentazione NAS.

Il BED nella popolazione generale ha una prevalenza compresa tra 0,7 e 4,6.

INCIDENZA: per l’AN nel sesso femminile è stimata di circa 8 casi per 100.000; per la BN il numero dei casi è circa 12 per 100.000.

Diversi dati rilevano una leggera flessione di incidenza di BN negli ultimi anni (Currin et al., 2005); mentre per l’AN l’incidenza risulta stabile.

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: DATI EPIDEMIOLOGICI

Numero di casi che giungono all’osservazione clinica:

40-50% per AN; 11-40% per BN

Molti dei suddetti casi giungono all’osservazione medica dopo una lunga durata di malattia (DUP): per l’AN è di 39 mesi; per la BN è di circa 56 mesi

Età d’esordio: maggiore tra i 15 e i 19 anni sia per AN sia per BN (Favaro

et al., 2009); per il BED l’età d’esordio è più tardiva.

Sesso: il rapporto femmine/maschi è 15:1 per AN, 30:1 per BN, 3:2 per il BED

N.B. studi recenti su popolazione generale indicano una frequenza maggiore per AN tra maschi (Hudson et al.,2007; Raevuori et al., 2009), rispetto a studi precedenti

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: DATI EPIDEMIOLOGICI

PREVALENZA ASSOCIATA AD ASPETTI SOCIOCULTURALI:

- Grado di urbanizzazione per BN: vita sedentaria, diminuzione del lavoro manuale, maggiore disponibilità di cibo ad alto contenuto calorico, maggiore pressione sociale alla magrezza

- Immigrazione e acquisizione di modelli della cultura occidentale

- specifiche attività (danza, atletica, studenti universitari)

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: MORTALITA’, DECORSO ED ESITO

AN studi di follow-up a 10 anni rilevano una mortalità del 10%; studi di follow-up più a lungo termine indicano15-21% Mortalità standardizzata: AN 5,86%, BN 1,93% e NAS 1,92%

Cause di morte: il 20% per suicidio, mentre complicanze mediche (infezioni o alterazioni elettrolitiche) sono le cause più frequenti (Arcelus et al., 2011)

Principali predittori di mortalità: una maggiore età al momento della diagnosi, peso estremamente basso, problemi di alcolismo o diabete (Arcelus et al., 2011)

Rischio di suicidio: maggiore per AN rispetto a BN e Disturbi NAS (Pompili et al., 2004; Preti et al., 2011); per il BED non esistono ad oggi in letteratura sufficienti dati per rischio di suicidio e mortalità (Keel & Brown, 2010)

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: COMPLICANZE MEDICHE

Più frequenti nell’AN

Dovute a conseguenze della denutrizione (riguardano tutti gli organi e apparati del corpo) e dei comportamenti di eliminazione (apparato gastrointestinale, elettroliti, funzionalità renale)

In pz AN grave presentano specifici deficit nutrizionali: carenze vitaminiche, deficit di aminoacidi o di acidi grassi essenziali, modificazioni endocrine (amenorrea diminuita produzione di ormoni tiroidei); per tali motivi la valutazione delle complicanze mediche necessità esperti del settore

Donne con DA presentano maggiori complicanze perinatali e hanno un maggiore rischio di sviluppare Depressione Post-partum.

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: FATTORI DI RISCHIO

La predisposizione genetica interagisce con fattori di rischio ambientali, biologici e psicosociali

I fattori genetici determinano oltre il 50% della predisposizione individuale al disturbo (Bulik et al., 2006).

Ereditarietà stimata tra 50% e 83% (Treasure et al., 2010)

Tra i fattori precoci ambientali: alterazioni del neurosviluppo causate da complicanze perinatali, eventi di vita stressanti durante la gravidanza, abusi duranti l’infanzia (Favaro et al., 2010)

Trai fattori di rischio psicosociali: perfezionismo, comportamenti di dieta, impulsività, abuso di sostanze, discordie familiari (Stice, 2002; Pike et al., 2008)

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: STRUMENTI DI VALUTAZIONE

INTERVISTE CLINICHE:

1) Eating Disorders Examination (EDE) (Fairburn 2008)

2) Structured Diagnostic Interview for DSM-IV (SCID), utilizzata per la sola parte dei DCA

QUESTIONARI AUTOSOMMINISTRATI: (per valutare modificazione sintomatologia nel tempo)

1) Eating Attitudes Test (Garner & Garfinkel, 1979)

2) Eating Disorders Inventory (Garner et al., 1983)

3) Body Attitudes Test (Probst et al., 1995)

2) Binge Eating Scale (Gormally et al., 1982)

QUESTIONARI DI SCREENING:

1) Inventory for the Screening of Eating Disorders (ISED) (Favaro & Santonastaso, 2000)

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: TRATTAMENTO

Integrazione multidisciplinare

Alto livello di intensità di cura (Treasure et al., 2010)

Ampio spettro di interventi terapeutici: (Favaro Santonastaso, 2002)

- medico (trattamento complicanze e riabilitazione nutrizionale)

- trattamenti psicoterapici specifici

- trattamento farmacologico

- coinvolgimento famiglia

Ospedalizzazione: in assenza di risposta al trattamento ambulatoriale, rischio medico, scarse risorse psicosociali

Scarsa motivazione al trattamento obiettivo prioritario in fase iniziale del trattamento (collaborazione pz)

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: TRATTAMENTO

Tappe fondamentali del trattamento

Diagnosticare e trattare le complicanze mediche

Migliorare motivazione e collaborazione al trattamento

Aumentare il peso corporeo (per l’Anoressia Nervosa)

Ristabilire un’alimentazione adeguata per quantità, qualità e regolarità (psicoeducazione alimentare)

Correggere cognizioni e atteggiamenti distorti riguardo al cibo e al peso

Curare i disturbi psichiatrici associati

Cercare la collaborazione e fornire informazioni e sostegno ai familiari

Migliorare l’autostima

Prevenire le ricadute

TRATTAMENTO: ORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA

Trattamento famiglia: sostegno psicologico e indicazioni specifiche, gruppo di psicoeducazione (6-8 incontri).

Equipe: psichiatra, psicologo, infermiere, educatore professionale, tecnici della riabilitazione psichiatrica, specialisti in medicina interna, nutrizionista.

Obiettivi clinici dei centri per i DCA:

-miglioramento esito

- diminuzione livelli di mortalità

- morbilità

- cronicità

TRATTAMENTO: OSPEDALIZZAZIONE

CRITERI PER L’OSPEDALIZZAZIONE

Grave o rapida perdita di peso

Complicanze mediche

Frequenza molto elevata di crisi bulimiche, vomito, uso improprio di farmaci

Multiimpulsività, comportamenti autoaggressivi, rischio suicidario

Grave comorbilità psichiatrica (asse I e II)

Conflittualità o scarso sostegno familiare

Mancata risposta a trattamenti e lunga durata di malattia

TRATTAMENTO: OSPEDALIZZAZIONE

RICOVERO REPARTO INTERNISTICO:

- grave denutrizione/disidratazione

- gravi complicanze mediche non gestibili a livello ambulatoriale

RICOVERO IN SPDC:

- comorbidità

- rischio suicidario

- casi in cui è necessario il TSO

- obiettivo gestione acuzie

TRATTAMENTO: TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (TSO)

GRAVE RISCHIO DI SOPRAVVIVENZA

(alterazioni del comportamento, del pensiero e della capacità di giudizio, incapacità di rispondere alle normali necessità di sopravvivenza)

RISORSA TERAPEUTICA ESTREMA

in casi in cui è già stata esplorata ogni altra possibilità terapeutica (inefficace)

TRATTAMENTO: TRATTAMENTI PSICOTERAPICI

Poche evidenze riguardo al trattamento (difficoltà di effettuare trials controllati in pz non stabilizzati, poco collaboranti, alto rischio di drop-out

Linee guida APA 2006 – NICE 2004:

-approccio multidisciplinare che includa gli aspetti psichiatrici, psicosociali, medici e nutrizionali.

-integrazione dei trattamenti attraverso buoni livelli di comunicazione tra gli specialisti

- specifica esperienza/formazione nel settore

TRATTAMENTI PSICOTERAPICI: PZ GIOVANI CON AN

Può essere effettuata sia individualmente che a livello familiare

Forti evidenze d’efficacia della terapia familiare in pz con AN giovani

che vivono all’interno di una famiglia integra (Russell et al., 1987; Eisler et

al., 2007)

In presenza di un disturbo ossessivo, l’efficacia della terapia familiare diminuisce

In famiglie più problematiche la terapia risulta più efficace se pz e famiglia vengono visti separatamente (Treasure et al., 2010)

TRATTAMENTI PSICOTERAPICI: PZ ADULTI CON AN

CBT :

- Modificazione del comportamento

- Messa in discussione delle cognizioni distorte tipiche della AN (distorsione corporea, scarsa autostima, eccessive preoccupazioni su alimentazione e forma fisica)

- prevenzione delle ricadute

- trattamento sintomi ansiosi e depressivi

CBT-enhanced (CBT-E) (Fairburn, 2008; Dalle Grave, 2011):

moduli specifici per migliorare specifiche aree di funzionamento (perfezionismo, autostima, regolazione emotiva, funzionamento interpersonale, problemi familiari (Dalle Grave, 2011)

intensità d’applicazione variabile (setting ambulatoriale – residenziale)

TRATTAMENTI PSICOTERAPICI: BN e BED

Forti evidenze CBT (NICE 2004)

CBT efficace nel ridurre sintomatologia alimentare e psicopatologia associata; tuttavia, in follow-up lunghi emerge che solo il 30-40% raggiunge una remissione completa

CBT-E non migliora significativamente le percentuali di guarigione (Treasure et al., 2010)

ITP – terapia interpersonale

Dialeptical Behavioral Therapy DBT (Chen et al., 2008) – miglioramento della regolazione emotiva

Integrative Cognitive-Affective Therapy, ICAT (Wonderlich et al., 2008)

CBT - obiettivi del trattamento:

- Sviluppare modelli di comportamento alimentare più regolari attraverso riduzione della restrizione alimentare

-Introduzione graduale dei cibi evitati

-Acquisizione della capacità di affrontare situazioni a rischio per crisi bulimica

NUOVE PROSPETTIVE DI

TRATTAMENTI PSICOTERAPICI

STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA:

-Pochi dati

-Risulta ben tollerata dalle pz con AN (Van den Eynde et al., 2011)

- Potenziali effetti positivi in pz con AN e pz con BN (ansia, regolazione umore, sensazione di essere grassi). (Van den Eynde et al.,

2012)

TRATTAMENTI FARMACOLGICI: AN

utilizzati per sintomi psichiatrici associati, non ci sono prove d’efficacia per l’aumento di peso

Antidepressivi SSRI o antipsicotici atipici

Obiettivi del trattamento farmacologico:

- migliorare sintomi psichiatrici (depressione, ansia, ossessività- ostacolano la collaborazione al trattamento)

- ridurre rischio suicidario

- migliorare la qualità di vita in pz di lunga durata

TRATTAMENTI FARMACOLGICI: BN

Trattamento farmacologico riduce i sintomi specifici della BN (NICE 2004)

Fluoxetina efficace nel breve termine nella fase acuta della malattia (Treasure et al., 2010)

Non ci sono evidenze d’efficacia del trattamento farmacologico nel lungo termine

Linee Guida (APA – NICE) consigliano il trattamento farmacologico solo nei casi in cui la CBT non sia realizzabile o disponibile; sconsigliano l’utilizzo di antidepressivi in bambini e adolescenti per possibile aumento del rischio suicidario

TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE OSPEDALIZZAZIONE: in presenza di complicanze mediche rischiose (cardiovascolari, disidratazione, emoconcentrazione, ipoglicemia sintomatica, disfunzione multiorgano)

INTERVENTO NUTRIZIONALE: solo dopo aver ristabilito gli squilibri idroelettrolitici (Caregaro et al., 2005)

NUTRIZIONE ENTERALE: nel caso in cui la pz rifiuta intervento nutrizionale o non aumenta di peso

RIALIMENTAZIONE: presenta rischi elevati di Sindrome da rialimentazione – Refeeding Syndrome (Crook et al., 2001): può causare morte per aritmie, scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria; presenta manifestazioni neurologiche (parestesie, tremori, neuropatie, convulsioni,coma). In fase iniziale, sono consigliati bassi apporti calorici (20 Kcal/Kg calcolati sul peso attuale).

DISTURBI ALIMENTARI: COMPROMISSIONI DELLE AREE DI FUNZIONAMENTO

AREE DI FUNZIONAMENTO

RAPPORTI INTERPERSONALI

SCUOLA/LAVORO SALUTE FISICA

SALUTE PSICOLOGICA

DISTURBI ALIMENTARI: COMPROMISSIONI DELLE AREE DI FUNZIONAMENTO

Difficoltà interpersonali

Trascurare le amicizie per perseguire il controllo del peso

Isolamento sociale e attività solitarie che richiedono consumo di energia

Riduzione interessi

Difficoltà nella relazione di coppia

DISTURBI ALIMENTARI: COMPROMISSIONI DELLE AREE DI FUNZIONAMENTO

Difficoltà scolastiche / lavorative Organizzazione della giornata secondo rituali precisi e stereotipati

Difficoltà di concentrazione, di attenzione e comprensione

Interruzione del lavoro/scuola

Eccessivo impegno scolastico

DISTURBI ALIMENTARI: COMPROMISSIONI DELLE AREE DI FUNZIONAMENTO

Problematiche psicologiche Ansia Apatia Senso di colpa Prolungati episodi di irritabilità Scoppi di rabbia Depressione, demoralizzazione Sbalzi d’umore Bassa autostima e pensieri suicidari Presenza di atti impulsivi abuso di alcool o di droghe, autolesionismo

TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE TRANSDIAGNOSTICA DEI DA

• si focalizza soprattutto sui meccanismi di mantenimento dei DA

• il DA inizia da due processi:

1- necessità di controllare vari aspetti della vita (lavoro, scuola, sport, interessi)

2- interiorizzazione dell’ideale di magrezza

Questi processi portano rispettivamente a:

1- eccessiva valutazione del controllo dell’alimentazione

2- eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo

A ciò seguirà dieta ferrea

TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE TRANSDIAGNOSTICA DEI DA

ANORESSIA NERVOSA

BULIMIA NERVOSA

DISTURBI ALIMENTARI

NAS

OSSERVAZIONI CHE SUPPORTANO LA PROSPETTIVA TRANSDIAGNOSTICA

1. I DA condividono la stessa psicopatologia specifica

2. I DA hanno una psicopatologia generale e una personalità simile

3. I DA migrano da una diagnosi all’altra

4. I DA rispondono alle medesime strategie terapeutiche

PROSPETTIVA TRANSDIAGNOSTICA 1- I DA condividono la stessa psicopatologia specifica

PSICOPATOLOGIA SPECIFICA AN BN NAS

Eccessiva valutaz alimentazione, peso, forma del corpo e loro controllo

+++ +++ ++

Pensieri e preoccupazioni per alimentazione, peso e forma del corpo

+++ +++ ++

Dieta estrema e rigida +++ ++ ++

Episodi bulimici + +++ ++

Vomito auto-indotto + ++ +

Uso improprio di lassativi + ++ +

Uso improprio di diuretici + + +

Esercizio fisico eccessivo e compulsivo ++ + +

Altri comportamenti di compenso + + +

Check dell’alimentazione +++ + +

Check del corpo +++ +++ ++

Evitare l’esposizione del corpo + ++ ++

Sensazione di essere grasso +++ +++ +++

Basso peso e sindrome da denutrizione +++ +/- +

PROSPETTIVA TRANSDIAGNOSTICA 2- I DA hanno una psicopatologia generale e personalità simile

AN BN

Psicopatologia generale

Sintomi depressivi + +++

Sintomi di ansia + ++

Sintomi ossessivi ++ +

Deficit di concentrazione +++ ++

Isolamento sociale +++ +

Abuso di sostanze -/+ +

Personalità

Valutazione negativa di sé ++ ++

Perfezionismo ++ +

Impulsività -/+ +

DA E DISTURBI DI PERSONALITA’: problemi per la diagnosi

1. Diverse caratteristiche di personalità sono influenzate dalla presenza del DA

2. I pz non hanno un periodo libero dal disturbo per valutare la personalità (American Psychiatric Association, 1994, p.

632)

3. A volte la diagnosi di DDP viene eseguita in quanto alcuni considerano i DA disturbi di personalità

4. Sono comuni in pz con DA tratti di personalità, come il perfezionismo e la bassa autostima

MECCANISMI DI MANTENIMENTO DEI DA • Eccessiva valutazione del peso, forma del corpo e loro controllo

• Eccessiva valutazione del controllo dell’alimentazione

• Eccessiva valutazione dell’alimentazione, peso, forma del corpo e loro controllo

• Schema di auto-valutazione disfunzionale

• Dieta ferrea

• Esercizio fisico eccessivo e compulsivo

• Rinforzi cognitivi positivi: perdita di peso vissuta come un raggiungimento (aumento del senso di controllo)

• Rinforzi sociali: commenti positivi da pari o altri significativi, maggiore attenzione da parte degli altri significativi

• Check dell’alimentazione e del corpo

EPISODI BULIMICI: MECCANISMI DI MANTENIMENTO

Mantengono l’individuo nello stato mentale del disturbo dell’alimentazione, aumentando le preoccupazioni sulla capacità di controllare l’alimentazione, il peso e la forma del corpo. Ciò incoraggia l’intensificazione della nuova restrizione dietetica che a sua volta favorisce il verificarsi di nuovi episodi bulimici

Incoraggiano l’uso di comportamenti di compenso, ad esempio il vomito auto-indotto, che costituiscono un ulteriore meccanismo di mantenimento dei disturbi dell’alimentazione

Provocano emozioni negative che possono favorire nuovi episodi bulimici

Favoriscono lo sviluppo di sensi di colpa e peggiorano la valutazione di

sé che è gestita cercando di accentuare il controllo sull’alimentazione.

EPISODI BULIMICI: FUNZIONE DEL VOMITO AUTO-INDOTTO

• per controllare il peso e la forma del corpo

• per modulare le emozioni

• Come meccanismo di mantenimento:

Favorisce gli episodi bulimici (rilassa il controllo dell’alimentazione)

Aumenta la quantità di cibo assunto con le abbuffate perché più si mangia e più lo stomaco è pieno più è facile vomitare.

Può portare a sviluppare disgusto verso se stessi e a peggiorare la valutazione di sé

Mantiene l’intolleranza alle emozioni

EFFETTI PSICOLOGICI DELLA DENUTRIZIONE

Effetti cognitivi

– isolamento (evitamento)

– preoccupazione per cibo e alimentazione

– difficoltà a concentrarsi

– pensiero inflessibile

Effetti sull’umore

– depressione

– labilità dell’umore

– irritabilità

EFFETTI PSICOLOGICI DELLA DENUTRIZIONE

Ossessioni intensificate

– comportamenti ossessivi (es. rituali alimentari)

– indecisione e procrastinazione

– rigidità di comportamento

Effetti sociali

– isolamento (ritiro)

– perdita di interesse per il mondo esterno

– perdita di interesse sessuale

EFFETTI FISICI SOGGETTIVI DELLA DENUTRIZIONE

Sentire freddo

Dormire insufficientemente

Senso del gusto alterato (necessità di usare molti condimenti)

Riduzione del metabolismo basale

Sintomi gastrointestinali

Sentirsi pieni dopo avere mangiato poco