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Anatomia topografica delle regioni intraoraliCAPITOLO 3

Distretto inferioreIl distretto inferiore è rappresentato dalla mandibola (arcata gengivodentale inferiore e ramo), dal fornice inferiore e dalla loggia sottolinguale (comprendente la lingua).Prima di procedere alla descrizione delle strutture e dei piani anatomici del distretto superiore, in virtù della loro impor-tanza in chirurgia, ricordiamo le principali arterie e nervi (Tabb. 3.5 e 3.6; Figg. 3.82-3.84).

Così come abbiamo fatto per il distretto superiore, riporte-remo alcuni valori numerici non tanto per fornire le esatte misure di una struttura ma solo per dare un’idea al lettore del range di dimensioni in gioco. Si ricorda infatti che dati raccolti sul cranio a secco, sul preparato anatomico, sul vivente o radiografici non sempre coincidono; questi ultimi in particolare risentono moltissimo delle tecniche utilizzate; in particolare le recenti tecniche di imaging rendono visibili e meglio misurabili anche sul vivente dei dettagli anatomici che in passato non lo erano.

Arcata gengivodentale inferiore OssaIl piano osseo corrisponde al corpo della mandibola. L’arcata inferiore ha una forma grosso modo parabolica; il processo alveolare inferiore è più robusto del processo alveolare supe-riore, presentando un maggior livello di corticalizzazione. Possiamo suddividere l’arcata inferiore in due porzioni: una porzione anteriore, compresa tra i due fori mentali, e una porzione posteriore rispetto ai fori che comprende sia il corpo sia il ramo della mandibola. In ciascuna delle due porzioni possiamo identificare un versante linguale e uno vestibo-lare. Sia sul versante linguale sia su quello vestibolare della mandibola si inseriscono alcuni muscoli mimici e masticatori (i mimici solo sul versante vestibolare), e della lingua.

MucosaSul versante vestibolare, la gengiva aderente è ben rappre-sentata a livello degli incisivi, ridotta a livello del canino e dei premolari e nuovamente ben rappresentata a livello dei molari. Sul versante linguale la gengiva aderente è poco rappresentata a livello degli incisivi mentre aumenta nel settore posteriore.

Tab. 3.5 Arterie del distretto inferiore

Arteria alveolare inferioreOrigina dal primo tratto dell’arteria mascellare in prossimità del condilo mandibolare. Dopo la sua origine, si dirige verso il basso nella fossa infratemporale per immettersi nel canale mandibolare insieme all’omonimo nervo. Dopo aver percorso buona parte del canale fornendo i rami dentali, si divide in arteria incisiva per i denti incisivi e arteria mentale che fuoriesce dall’omonimo foro. L’arteria mentale fuoriesce dal foro mentale per anastomizzarsi con i rami delle arterie sottomentale e labiale inferiore al fine di irrorare il mento. Prima di entrare nel canale mandibolare l’arteria alveolare inferiore fornisce alcuni rami per i muscoli miloioideo e pterigoideo interno. L’arteria miloioidea che decorre nell’omonimo solco sulla superficie interna del ramo della mandibola si anastomizza generalmente con l’arteria sottomentale.

Arteria lingualeDopo il suo ingresso nella loggia sottolinguale l’arteria linguale dà origine all’arteria dorsale della lingua che risale verso la radice della lingua vascolarizzando oltre che la radice linguale anche l’arco palatoglosso, la tonsilla e il palato molle, e all’arteria sottolinguale. Dopo aver fornito l’arteria sottolinguale, l’arteria linguale piega in alto, alquanto medialmente, ed entra nel corpo della lingua contraendo rapporti con il muscolo genioglosso che si trova medialmente; si continua quindi con il suo ramo terminale (arteria profonda della lingua) che si dirige verso l’apice della lingua dove si anastomizza con l’arteria contro-laterale.

Arteria sottolinguale Decorre nella loggia sottolinguale nell’angolo compreso tra la faccia superiore del muscolo miloioideo e la faccia laterale del muscolo genioglosso al di sotto del dotto sottomandibolare. L’arteria fornisce alcuni rami per i muscoli genioglosso, miloioideo, per la ghiandola sottolinguale, per la mucosa del solco sottolinguale, per la gengiva linguale e per la mandibola anteriore. Un suo ramo si porta al frenulo linguale dove si anastomizza con il ramo contro-laterale. Talvolta un suo ramo collaterale può anastomizzarsi con rami dell’arteria sottomentale o dell’arteria labiale inferiore*.

Arteria sottomentale Origina dall’arteria facciale e decorre parallelamente al margine inferiore della mandibola fornendo rami per il vestibolo e per il corpo della mandibola. I suoi rami si anastomizzano con i rami mentali dell’arteria alveolare inferiore, con i rami dell’arteria labiale inferiore e con l’arteria sottolinguale.

*L’arteria sottolinguale può originare dall’arteria sottomentale (in circa il 25% degli individui).

Tab. 3.6 Nervi del distretto inferiore

Nervo alveolare inferioreOrigina dal nervo mascellare nella fossa infratemporale, circa 5-10 mm sotto al foro ovale. Decorre verso il basso descrivendo una curva a concavità anteriore, lateralmente rispetto al nervo linguale. Attraverso il foro mandibolare entra nel canale mandibolare che percorre ponendosi lateralmente e inferiormente rispetto all’omonima arteria; giunto a livello del foro mentale si divide nel nervo incisivo e nel nervo mentale.Prima di entrare nel canale mandibolare il nervo alveolare inferiore può fornire il nervo miloioideo (talvolta il nervo miloioideo origina dal nervo mandibolare) che innerva il muscolo miloioideo e il ventre anteriore del muscolo digastrico.

Plesso nervoso dentale inferioreDurante il loro decorso intraosseo dal nervo alveolare inferiore e dal nervo incisivo originano i rami dentali che dopo aver costituito il plesso dentale inferiore si portano ai denti, al parodonto e alla gengiva vestibolare. A tale plesso possono talvolta giungere anche

ramuscoli dei nervi buccale, linguale e miloioideo che, entrando nel corpo mandibolare attraverso forami accessori, partecipano all’innervazione dei denti e possono rappresentare un problema dal punto di vista anestesiologico (per un approfondimento sull’anestesia si rimanda al Capitolo 5).

Nervo lingualeOrigina dal nervo mascellare nella fossa infratemporale, circa 5-10 mm sotto al foro ovale. Decorre verso il basso descrivendo una curva a concavità anteriore, medialmente rispetto al nervo alveolare inferiore. Raggiunge quindi la loggia sottolinguale dove, prima di portarsi in profondità nel corpo della lingua, fornisce alcuni rami per la mucosa del pavimento orale e per la gengiva linguale.

Nervo buccaleÈ un ramo del nervo mandibolare che oltre a innervare parte della superficie interna della guancia partecipa anche all’innervazione della mucosa del processo alveolare inferiore.

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Anatomia topografica delle regioni intraorali CAPITOLO 3

Distretto inferioreIl distretto inferiore è rappresentato dalla mandibola (arcata gengivodentale inferiore e ramo), dal fornice inferiore e dalla loggia sottolinguale (comprendente la lingua).Prima di procedere alla descrizione delle strutture e dei piani anatomici del distretto superiore, in virtù della loro impor-tanza in chirurgia, ricordiamo le principali arterie e nervi (Tabb. 3.5 e 3.6; Figg. 3.82-3.84).

Così come abbiamo fatto per il distretto superiore, riporte-remo alcuni valori numerici non tanto per fornire le esatte misure di una struttura ma solo per dare un’idea al lettore del range di dimensioni in gioco. Si ricorda infatti che dati raccolti sul cranio a secco, sul preparato anatomico, sul vivente o radiografici non sempre coincidono; questi ultimi in particolare risentono moltissimo delle tecniche utilizzate; in particolare le recenti tecniche di imaging rendono visibili e meglio misurabili anche sul vivente dei dettagli anatomici che in passato non lo erano.

Arcata gengivodentale inferiore OssaIl piano osseo corrisponde al corpo della mandibola. L’arcata inferiore ha una forma grosso modo parabolica; il processo alveolare inferiore è più robusto del processo alveolare supe-riore, presentando un maggior livello di corticalizzazione. Possiamo suddividere l’arcata inferiore in due porzioni: una porzione anteriore, compresa tra i due fori mentali, e una porzione posteriore rispetto ai fori che comprende sia il corpo sia il ramo della mandibola. In ciascuna delle due porzioni possiamo identificare un versante linguale e uno vestibo-lare. Sia sul versante linguale sia su quello vestibolare della mandibola si inseriscono alcuni muscoli mimici e masticatori (i mimici solo sul versante vestibolare), e della lingua.

MucosaSul versante vestibolare, la gengiva aderente è ben rappre-sentata a livello degli incisivi, ridotta a livello del canino e dei premolari e nuovamente ben rappresentata a livello dei molari. Sul versante linguale la gengiva aderente è poco rappresentata a livello degli incisivi mentre aumenta nel settore posteriore.

Tab. 3.5 Arterie del distretto inferiore

Arteria alveolare inferioreOrigina dal primo tratto dell’arteria mascellare in prossimità del condilo mandibolare. Dopo la sua origine, si dirige verso il basso nella fossa infratemporale per immettersi nel canale mandibolare insieme all’omonimo nervo. Dopo aver percorso buona parte del canale fornendo i rami dentali, si divide in arteria incisiva per i denti incisivi e arteria mentale che fuoriesce dall’omonimo foro. L’arteria mentale fuoriesce dal foro mentale per anastomizzarsi con i rami delle arterie sottomentale e labiale inferiore al fine di irrorare il mento. Prima di entrare nel canale mandibolare l’arteria alveolare inferiore fornisce alcuni rami per i muscoli miloioideo e pterigoideo interno. L’arteria miloioidea che decorre nell’omonimo solco sulla superficie interna del ramo della mandibola si anastomizza generalmente con l’arteria sottomentale.

Arteria lingualeDopo il suo ingresso nella loggia sottolinguale l’arteria linguale dà origine all’arteria dorsale della lingua che risale verso la radice della lingua vascolarizzando oltre che la radice linguale anche l’arco palatoglosso, la tonsilla e il palato molle, e all’arteria sottolinguale. Dopo aver fornito l’arteria sottolinguale, l’arteria linguale piega in alto, alquanto medialmente, ed entra nel corpo della lingua contraendo rapporti con il muscolo genioglosso che si trova medialmente; si continua quindi con il suo ramo terminale (arteria profonda della lingua) che si dirige verso l’apice della lingua dove si anastomizza con l’arteria contro-laterale.

Arteria sottolinguale Decorre nella loggia sottolinguale nell’angolo compreso tra la faccia superiore del muscolo miloioideo e la faccia laterale del muscolo genioglosso al di sotto del dotto sottomandibolare. L’arteria fornisce alcuni rami per i muscoli genioglosso, miloioideo, per la ghiandola sottolinguale, per la mucosa del solco sottolinguale, per la gengiva linguale e per la mandibola anteriore. Un suo ramo si porta al frenulo linguale dove si anastomizza con il ramo contro-laterale. Talvolta un suo ramo collaterale può anastomizzarsi con rami dell’arteria sottomentale o dell’arteria labiale inferiore*.

Arteria sottomentale Origina dall’arteria facciale e decorre parallelamente al margine inferiore della mandibola fornendo rami per il vestibolo e per il corpo della mandibola. I suoi rami si anastomizzano con i rami mentali dell’arteria alveolare inferiore, con i rami dell’arteria labiale inferiore e con l’arteria sottolinguale.

*L’arteria sottolinguale può originare dall’arteria sottomentale (in circa il 25% degli individui).

Tab. 3.6 Nervi del distretto inferiore

Nervo alveolare inferioreOrigina dal nervo mascellare nella fossa infratemporale, circa 5-10 mm sotto al foro ovale. Decorre verso il basso descrivendo una curva a concavità anteriore, lateralmente rispetto al nervo linguale. Attraverso il foro mandibolare entra nel canale mandibolare che percorre ponendosi lateralmente e inferiormente rispetto all’omonima arteria; giunto a livello del foro mentale si divide nel nervo incisivo e nel nervo mentale.Prima di entrare nel canale mandibolare il nervo alveolare inferiore può fornire il nervo miloioideo (talvolta il nervo miloioideo origina dal nervo mandibolare) che innerva il muscolo miloioideo e il ventre anteriore del muscolo digastrico.

Plesso nervoso dentale inferioreDurante il loro decorso intraosseo dal nervo alveolare inferiore e dal nervo incisivo originano i rami dentali che dopo aver costituito il plesso dentale inferiore si portano ai denti, al parodonto e alla gengiva vestibolare. A tale plesso possono talvolta giungere anche

ramuscoli dei nervi buccale, linguale e miloioideo che, entrando nel corpo mandibolare attraverso forami accessori, partecipano all’innervazione dei denti e possono rappresentare un problema dal punto di vista anestesiologico (per un approfondimento sull’anestesia si rimanda al Capitolo 5).

Nervo lingualeOrigina dal nervo mascellare nella fossa infratemporale, circa 5-10 mm sotto al foro ovale. Decorre verso il basso descrivendo una curva a concavità anteriore, medialmente rispetto al nervo alveolare inferiore. Raggiunge quindi la loggia sottolinguale dove, prima di portarsi in profondità nel corpo della lingua, fornisce alcuni rami per la mucosa del pavimento orale e per la gengiva linguale.

Nervo buccaleÈ un ramo del nervo mandibolare che oltre a innervare parte della superficie interna della guancia partecipa anche all’innervazione della mucosa del processo alveolare inferiore.

Fasciovascolo-nervosoincisivo

Fasciovascolo-nervoso

alveolare inferiore

Rami dentali

Foro mentale

Foro di spixe foro mandibolare

Fig. 3.82 Mandibola con osteo-

tomia vestibolare per la messa in

evidenza del fascio vascolo-nervo-

so alveolare inferiore.

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Anatomia topografica delle regioni intraoraliCAPITOLO 3

N. alveolareinferiore

N. buccale

N. mandibolare

N. linguale

N. miloioideo(sezionato)

N. auricolotemporale(sezionato)

Fig. 3.83 Rappresentazione sche-

matica dei nervi della mandibola.

Visione superiore.

N. buccale

N. auricolotemporale (sezionato) N. mandibolare

N. mentale

Canale incisivomandibolare

N. alveolare inferiore

N. linguale

N. miloioideo

Ganglio sottolinguale

Fig. 3.84 Rappresentazione sche-

matica dei nervi della mandibola.

Visione laterale.

MandibolaToro mandibolare: il toro mandibolare è un’iperostosi pre-sente sulla faccia linguale della mandibola al di sopra della linea miloioidea, senza alcun rapporto con l’inserzione del muscolo miloioideo e generalmente in corrispondenza del canino-premolari. Il toro mandibolare può interferire con la stabilità di una protesi rimovibile. La sua morfologia può variare con l’età; sebbene la sua incidenza sia molto variabile con per-centuali che vanno da meno dell’8% a più del 60% riportate da vari autori, esso è generalmente meno frequente del toro palatino. Come per il toro palatino le differenze riportate dai vari autori sono spiegabili sia dall’inclusione o meno dei tori

Fig. 3.86 Diverse morfologie della spina di Spix.

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Anatomia topografica delle regioni intraorali CAPITOLO 3

Fig. 3.83 Rappresentazione sche-

matica dei nervi della mandibola.

Visione superiore.

Fig. 3.84 Rappresentazione sche-

matica dei nervi della mandibola.

Visione laterale.

Varianti anatomiche

MandibolaToro mandibolare: il toro mandibolare è un’iperostosi pre-sente sulla faccia linguale della mandibola al di sopra della linea miloioidea, senza alcun rapporto con l’inserzione del muscolo miloioideo e generalmente in corrispondenza del canino-premolari. Il toro mandibolare può interferire con la stabilità di una protesi rimovibile. La sua morfologia può variare con l’età; sebbene la sua incidenza sia molto variabile con per-centuali che vanno da meno dell’8% a più del 60% riportate da vari autori, esso è generalmente meno frequente del toro palatino. Come per il toro palatino le differenze riportate dai vari autori sono spiegabili sia dall’inclusione o meno dei tori

più piccoli sia da varianti tra i diversi gruppi etnici. L’origine del toro mandibolare non è nota ed è probabilmente determinata da fattori genetici, morfogenetici (protrusione della cartilagine di Meckel) e masticatori (Fig. 3.85).Spina di Spix: la spina di Spix o lingula della mandibola è gene-ralmente descritta come un piccolo processo osseo triangolare, sottile e affilato, localizzato sulla superficie mediale del ramo mandibolare in prossimità del forame mandibolare. Su di esso si inserisce il legamento sfenomandibolare. Talvolta la lingula può presentare diverse forme: a triangolo tronco (grosso modo quadrangolare) o nodulare. In alcuni casi la lingula può essere assente (Fig. 3.86).

Toro

ToroMandibolare

Fig. 3.85 (a) Toro mandibolare in un preparato anatomico. (b) Toro mandibolare nel vivente.

a b

Spina di Spix triangolare

Spina di Spixquadrangolare

Spina di Spixassente

Fig. 3.86 Diverse morfologie della spina di Spix.

a b

c

(segue)

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Anatomia topografica delle regioni intraoraliCAPITOLO 3

Varianti anatomiche – Seguito

Spine geniene: le spine geniene superiori e inferiori, presenti sulla superficie posteriore della sinfisi mentoniera, sono talvolta riunite in un’unica prominenza ossea o addirittura assenti (Fig. 3.87).Fori genieni: sopra le spine geniene è presente almeno un foro genieno (retrosinfisario). Attraverso esso passano alcuni rami perfo-ranti (arterie retrosinfisarie) provenienti dalle arterie sottolinguali o da un loro ramo anastomotico. Tali rami si anastomizzano con i rami delle arterie alveolari inferiori e partecipano alla vascolarizzazione della mandibola anteriore. Come descritto nell’approfondimento clinico, questi rami possono rappresentare la sede di possibili danni iatrogeni durante gli scollamenti della mucosa linguale o durante la preparazione del sito implantare. I fori genieni possono essere multipli e alcuni di essi possono accogliere ramuscoli del nervo mi-

loioideo che si porta a innervare gli incisivi come nervo accessorio (vedi Fig. 3.87-3.89). Fori retromolari: la fossa retromolare può presentare in circa il 25% dei soggetti uno o più fori retromolari che forniscono il passaggio ad alcune arteriole che possono essere causa di fasti-diosi sanguinamenti durante la chirurgia della regione (Fig. 3.90).Fori accessori del ramo mandibolare: a livello del ramo mandibola-re sono talvolta presenti dei fori accessori. I fori accessori mandibolari possono rappresentare la via di ingresso di rami vascolari e nervosi. Questi ultimi possono costituire anch’essi una via anatomica per l’innervazione accessoria dei denti dell’arcata inferiore (Fig. 3.91).Le varianti anatomiche riguardanti i canali mandibolare, incisivo e il foro mentale sono descritte nei paragrafi seguenti.

Spine genienesuperiori

Spine genieneinferiori

Foro genieno

Fig. 3.87 Spine geniene. In (b) è ben evidente un foro genieno.

Canaleretrosinfisario

Fig. 3.88 Canale genieno (retrosinfisario) visibile in una sezione TC.

AA. sottolingualiA. retrosinfisaria

Fig. 3.89 Rappresentazione schematica delle arterie sottolinguali e

dell’arteria retrosinfisaria. Visione dall’alto.

a

b

Fig. 3.91 Fori accessori del ramo della mandibola.

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Anatomia topografica delle regioni intraorali CAPITOLO 3

Varianti anatomiche – Seguito

loioideo che si porta a innervare gli incisivi come nervo accessorio (vedi Fig. 3.87-3.89). Fori retromolari: la fossa retromolare può presentare in circa il 25% dei soggetti uno o più fori retromolari che forniscono il passaggio ad alcune arteriole che possono essere causa di fasti-diosi sanguinamenti durante la chirurgia della regione (Fig. 3.90).Fori accessori del ramo mandibolare: a livello del ramo mandibola-re sono talvolta presenti dei fori accessori. I fori accessori mandibolari possono rappresentare la via di ingresso di rami vascolari e nervosi. Questi ultimi possono costituire anch’essi una via anatomica per l’innervazione accessoria dei denti dell’arcata inferiore (Fig. 3.91).Le varianti anatomiche riguardanti i canali mandibolare, incisivo e il foro mentale sono descritte nei paragrafi seguenti.

Fig. 3.87 Spine geniene. In (b) è ben evidente un foro genieno. Fig. 3.89 Rappresentazione schematica delle arterie sottolinguali e

dell’arteria retrosinfisaria. Visione dall’alto.

Fori retromolari

Foro retromolare

Foro retromolare

Arteriolaretromolare

Fig. 3.90 (a) Rappresentazione schematica della possibile localizzazione dei fori retromolari. (b, c) Foro retromolare. (d) Arteriola retromolare

durante un intervento a livello della regione retromolare.

a

b

c d

Foro accessorio

Foro accessorio

Fig. 3.91 Fori accessori del ramo della mandibola.

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Anatomia topografica delle regioni intraoraliCAPITOLO 3

bolare) sia di rami dell’arteria facciale (per mezzo di rami che fuoriescono dal foro mentale).

Linfatici: i linfatici sono tributari dei linfonodi sottomen-tali e sottomandibolari e conseguentemente dei linfonodi cervicali profondi superiori. La linfa proveniente dai denti molari può raggiungere direttamente i linfonodi cervicali laterali profondi superiori.

Nervi: il versante linguale dell’arcata gengivodentale infe-riore è innervata dal nervo linguale; il versante vestibolare è innervato dai rami provenienti dal nervo mentale, dal nervo buccale e da rami perforanti del nervo alveolare inferiore.

Vasi e nerviArterie: l’arcata mandibolare è vascolarizzata principalmente da rami provenienti dalle due arterie alveolari inferiori destra e sinistra, dalle due arterie sottolinguali e dalle due arterie sottomentali; alla vascolarizzazione della mucosa vestibo-lare della mandibola anteriore partecipano anche rami delle arterie labiali inferiori e della facciale (Figg. 3.92 e 3.93).

Vene: il drenaggio venoso avviene principalmente a opera di una o più vene alveolari inferiori. Esse raccolgono il sangue dai denti e dall’osso e sono tributarie sia del plesso pteri-goideo (per mezzo di rami che fuoriescono dal foro mandi-

Anatomia clinica – Esecuzione di lembi mucosi

Come per il distretto superiore, nei soggetti edentuli è presente una chiara linea di separazione tra la vascolarizzazione vestibolare linguale, con un’area pressoché avascolare a livello crestale senza

anastomosi tra la circolazione vestibolare e quella palatale, per cui sono valide le considerazioni fatte per il distretto superiore, e cioè che a tale livello possibile effettuare incisioni in sicurezza (Fig. 3.94).

Profilo crestaleriassorbito

Fig. 3.92 Preparato anatomico con vasi iniettati di resina nel quale è

evidente la vascolarizzazione del processo alveolare anteriore: piano mu-

coso.

Fig. 3.93 Preparato anatomico con vasi iniettati di resina nel quale è

evidente la vascolarizzazione del processo alveolare anteriore: piano sot-

toperiostale.

A. sottolingualee sottomentale

A. facciale

A. mentale/A. labiale inferiore Fig. 3.94 (a) Rappresentazione schematica della vascolarizzazione

dell’arcata superiore. (b) Incisione crestale in una mandibola edentula.

b

a

Fig. 3.95 Ortopantomografia

nella quale sono evidenti i canali

mandibolari.

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Anatomia topografica delle regioni intraorali CAPITOLO 3

Il canale non oltrepassa il piano mediano di simmetria e termina a livello del primo incisivo.La sua distanza dagli apici radicolari degli incisivi nei soggetti dentuli è di circa 5 mm (Fig. 3.96).

Canale incisivo mandibolareIl canale incisivo della mandibola rappresenta la continua-zione del canale mandibolare; presenta un diametro che varia da 0,5 a 2,9 mm con ampie variazioni tra le diverse etnie.

bolare) sia di rami dell’arteria facciale (per mezzo di rami che fuoriescono dal foro mentale).

Linfatici: i linfatici sono tributari dei linfonodi sottomen-tali e sottomandibolari e conseguentemente dei linfonodi cervicali profondi superiori. La linfa proveniente dai denti molari può raggiungere direttamente i linfonodi cervicali laterali profondi superiori.

Nervi: il versante linguale dell’arcata gengivodentale infe-riore è innervata dal nervo linguale; il versante vestibolare è innervato dai rami provenienti dal nervo mentale, dal nervo buccale e da rami perforanti del nervo alveolare inferiore.

Vasi e nerviArterie: l’arcata mandibolare è vascolarizzata principalmente da rami provenienti dalle due arterie alveolari inferiori destra e sinistra, dalle due arterie sottolinguali e dalle due arterie sottomentali; alla vascolarizzazione della mucosa vestibo-lare della mandibola anteriore partecipano anche rami delle arterie labiali inferiori e della facciale (Figg. 3.92 e 3.93).

Vene: il drenaggio venoso avviene principalmente a opera di una o più vene alveolari inferiori. Esse raccolgono il sangue dai denti e dall’osso e sono tributarie sia del plesso pteri-goideo (per mezzo di rami che fuoriescono dal foro mandi-

Fig. 3.92 Preparato anatomico con vasi iniettati di resina nel quale è

evidente la vascolarizzazione del processo alveolare anteriore: piano mu-

coso.

Fig. 3.93 Preparato anatomico con vasi iniettati di resina nel quale è

evidente la vascolarizzazione del processo alveolare anteriore: piano sot-

toperiostale.

foro mentale dove si continua nel canale incisivo della mandi- bola. Presenta un diametro variabile (diametro medio tra i 2,1 e i 4 mm). Il canale decorre generalmente in senso linguo-buccale, essendo più vicino alla corticale linguale a livello di molari e più vicino alla corticale vestibolare a livello dei premolari. Esso è facilmente identificabile radiologicamente (Fig. 3.95).

Canale mandibolare, canale incisivo mandibolare, foro mentale e fascio vascolo-nervoso alveolare inferioreCanale mandibolareIl canale mandibolare è scavato all’interno del corpo della mandi-bola; origina a livello del foro mandibolare e termina a livello del

Varianti anatomiche

Fig. 3.94 (a) Rappresentazione schematica della vascolarizzazione

dell’arcata superiore. (b) Incisione crestale in una mandibola edentula.

Canalemandibolare

Fig. 3.95 Ortopantomografia

nella quale sono evidenti i canali

mandibolari.

Canale incisivo

Canale mandibolareFig. 3.96 (a) Visione laterale del canale incisivo. (b) Sonda parodontale

inserita nel canale in un preparato anatomico.

b

a

Canale mandibolarePosizione del canale: alcuni autori classificano i canali radiologica-mente identificabili in canali alti che decorrono a meno di 2 mm dagli apici radicolari del primo e secondo molare e in canali bassi quando la distanza è maggiore. In quasi la metà dei soggetti il canale è basso, con una buona quantità di osso sopra di esso che permette l’esecuzione di osteotomie in relativa sicurezza.

Numero dei canali: in alcuni soggetti è possibile rilevare canali multipli con biforcazioni sia sul piano sagittale sia su quello oriz-zontale. La percentuale di tale variante è di circa l’1%, sebbene in alcuni studi siano riportate percentuali sensibilmente maggiori. La maggior parti di questi studi è stata eseguita analizzando OPT e risente significativamente dei limiti della tecnica radiologica che potrebbe sottostimare i canali di minori dimensioni o quelli che decorrono paralleli sul piano orizzontale.

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Anatomia topografica delle regioni intraoraliCAPITOLO 3

a metà distanza tra il margine inferiore e il profilo crestale della mandibola (soggetti con i denti). La sua forma è gene-ralmente ovale con un diametro medio di circa 3,5 mm (Fig. 3.97).

Foro mentaleIl foro mentale rappresenta il forame di uscita del fascio vascolo-nervoso mentale. Esso si trova (nei caucasici) generalmente compreso tra il primo e secondo premolare

Foro mentaleLe variazioni interessano forma, dimensioni, sede, direzione dell’a-pertura all’esterno e numerosità. Queste variazioni possono essere correlate all’etnia e al sesso.Forma: può essere rotonda o ovale.Dimensioni: diametro medio variabile dai 2 ai 5 mm.Sede: la sede può essere valutata in relazione alla distanza dalla linea mediana della mandibola, alla distanza dal bordo

inferiore della mandibola e alla distanza dalla radice dei denti. Sebbene sia più frequentemente localizzato a livello del se-condo premolare, talvolta può presentarsi più anteriormente o posteriormente. Il foro mentale è più mesiale nella popolazione caucasica, mentre nelle popolazioni asiatiche e africane è più distale (Fig. 3.98).Numerosità: possono essere presenti fori multipli e sono stati riportati rari casi di assenza bilaterale dei fori mentali (Fig. 3.99).

Varianti anatomiche

Fig. 3.97 Foro mentale in una mandibola con denti.

Fascio vascolo-nervoso alveolare inferioreÈ costituito dal nervo alveolare inferiore (diametro medio 2,2 mm con un numero medio di fibre mieliniche stimate compreso tra 20.000 nel maschio e 25.000 nella femmina); a livello del foro mentale fuoriesce come nervo mentale mentre si continua nel canale incisivo della mandibola come nervo inci-sivo (Fig. 3.100); il nervo alveolare inferiore e i suoi rami sono accompagnati dai vasi omonimi (Fig. 3.101). Il decorso del nervo alveolare inferiore e le sue ramificazioni intraossee ed extraossee

Fig. 3.98 Rappresentaziuone schematica delle possibili varianti del-

la localizzazione del foro mentale mesiali e distali rispetto alla sua

sede più frequente (asterisco).

Fig. 3.99 Fori mentali multipli.

Varianti anatomiche

Canale incisivo mandibolarePrevalenza del canale: gli studi anatomici lo rilevano, seppur con diametri estremamente variabili, in più del 95% delle mandibole; la radiologia tradizionale lo evidenzia in poco più del 10% dei soggetti; la TC cone bean in più dell’80%.

Approfondimento anatomico

Corticale ossea del canale mandibolare e del canale incisivo mandibolareLa presenza di una corticale ossea che delimita il canale (o i canali) mandibolare è spesso argomento di dibattito. Tale situazione origina da una discrepanza dei dati anatomici e radiologici che può essere dovuta all’esilissimo spessore di quella che viene riconosciuta da alcuni come corticale ossea. In realtà un addensamento che delimita il canale

sembra essere presente in un discreto numero di mandibole ed evi-denziabile anche con la radiologia tradizionale (vedi Fig. 3.95). Alcuni studi recenti, utiizzando la TC cone beam, hanno evidenziato che in circa il 60% delle mandibole è presente un canale corticalizzato. Come per il canale mandibolare la presenza di corticale che delimita il canale incisivo è oggetto di dibattito e i dati apparentemente con-trastanti sono dovuti a diverse tecniche di indagine.

Varianti anatomiche – Seguito

Fig. 3.101 Preparato anatomico: arteria mentale satellite dell’omonimo

nervo.

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Anatomia topografica delle regioni intraorali CAPITOLO 3

inferiore della mandibola e alla distanza dalla radice dei denti. Sebbene sia più frequentemente localizzato a livello del se-condo premolare, talvolta può presentarsi più anteriormente o posteriormente. Il foro mentale è più mesiale nella popolazione caucasica, mentre nelle popolazioni asiatiche e africane è più distale (Fig. 3.98).Numerosità: possono essere presenti fori multipli e sono stati riportati rari casi di assenza bilaterale dei fori mentali (Fig. 3.99).

presentano numerose varianti anatomiche, alcune delle quali sono riportate nel paragrafo delle varianti anatomiche. L’arteria alveolare inferiore decorre prevalentemente anteriormente e inferiormente rispetto al nervo ma la sua posizione può essere alquanto variabile; in alcuni soggetti l’arteria può essere buccale rispetto al nervo. Il nervo mentale si ramifica generalmente in tre rami di circa 1 mm di diametro: ramo angolare, labiale, mentale che innervano sia la cute del mento sia la cute e la mucosa del labbro inferiore (vedi Figg. 3.82 e 3.102).

Fascio vascolo-nervoso alveolare inferioreÈ costituito dal nervo alveolare inferiore (diametro medio 2,2 mm con un numero medio di fibre mieliniche stimate compreso tra 20.000 nel maschio e 25.000 nella femmina); a livello del foro mentale fuoriesce come nervo mentale mentre si continua nel canale incisivo della mandibola come nervo inci-sivo (Fig. 3.100); il nervo alveolare inferiore e i suoi rami sono accompagnati dai vasi omonimi (Fig. 3.101). Il decorso del nervo alveolare inferiore e le sue ramificazioni intraossee ed extraossee

N. alveolare inferioreN. incisivo

*Fori mentali

N. alveolare inferiore

N. incisivo N. mentale

Fig. 3.98 Rappresentaziuone schematica delle possibili varianti del-

la localizzazione del foro mentale mesiali e distali rispetto alla sua

sede più frequente (asterisco).

Fig. 3.99 Fori mentali multipli.

Fig. 3.100 Preparato anatomico: dissezione dei nervi alveolare inferio-

re, mentale e incisivo.

Varianti anatomiche – Seguito

A. e n. mentale

Fig. 3.101 Preparato anatomico: arteria mentale satellite dell’omonimo

nervo.

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Anatomia topografica delle regioni intraoraliCAPITOLO 3

N. mentale

Fig. 3.102 Preparato anatomico: ramificazione del nervo mentale dopo

la sua fuoriuscita dal foro mentale; si osservi un nervo tripartito.

Ramificazione intraossea del nervo alveolare inferioreSono state riportate diverse tipologie di ramificazione sia sul piano orizzontale sia sul piano sagittale; di seguito riportiamo a titolo esemplificativo tre tipi di ramificazione possibile sul piano sagittale (Figg. 3.103 e 3.104).

! I tipo: nella maggior parte dei soggetti, dopo essere entrato nel canale il nervo continua come un unico tronco dal quale si staccano i rami per i molari e i premolari. A livello della regione premolare il nervo si divide quindi in nervo incisivo che si distri-buisce al canino e agli incisivi e in nervo mentale che fuoriesce dal foro mentale per ramificarsi nei suoi rami terminali.

! II tipo: in alcuni soggetti è possibile osservare una ramificazione molto prossimale del nervo alveolare che può suddividersi già a livello del suo ingresso nel canale mandibolare in un ramo di calibro maggiore che, dopo aver percorso il canale, fuoriesce dal foro mentale come nervo mentale senza originare od originando pochissimi ramuscoli per i denti e un ramo di calibro minore, chiamato ramo dentale, che, dopo aver fornito la maggior parte dei nervi per i molari e premolari, si continua come nervo incisivo per i canini e per gli incisivi.

! III tipo: più raramente il nervo si ramifica subito dopo il proprio ingresso nel canale mandibolare in tre rami più o meno ana-

Varianti anatomiche

Ramo mentale

Ramo incisivo

Ramo per molari e premolari

N. alveolare inferiore

Fig. 3.104 Rappresentazione schematica del decorso e della ramifi-

cazione del nervo alveolare inferiore. La corticale linguale è stata rimos-

sa per esporre il nervo. Si osservi la triforcazione del nervo in un tronco

per i molari e i premolari, nel nervo mentale e nel nervo incisivo.

N. mentale

N. incisivo

Ramo dentale

N. alveolare inferiore

Fig. 3.103 Rappresentazione schematica del decorso e della ramifi-

cazione del nervo alveolare inferiore. La corticale linguale è stata ri-

mossa per esporre il nervo. Si osservi la presenza di un unico tronco

nervoso che dopo aver fornito i rami per gli alveoli si divide nel nervo

mentale e nel nervo incisivo.

stomizzati tra loro e più precisamente: un ramo per i molari e premolari, un ramo per il canino e incisivi e un ramo che fuoriesce dal foro mentale.

! IV tipo: in alcuni casi il nervo alveolare inferiore si biforca prima di impegnarsi nel canale mandibolare e due nervi possono en-trare dallo stesso foro mandibolare o da fori accessori.

Spesso i canali che accolgono i rami di minore dimensione non sono visibili nelle radiografie per cui in letteratura sono presenti alcune discrepanze riguardanti le percentuali di rami multipli tra gli studi di radiologia “in vivo” e gli studi di dissezione.

Rapporti delle radici dei denti con il fascio vascolo-nervoso alveolare inferiore ! Tipo A (situazione più comune): rapporto stretto solo con il terzo molare mentre verso l’avanti aumenta la distanza tra apice dei denti e nervo (Fig. 3.105).

! Tipo B: nessun rapporto con gli apici dentali.

! Tipo C: rapporto con tutti gli apici dentali.

Varianti anatomiche – Seguito

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Anatomia topografica delle regioni intraorali CAPITOLO 3

(segue)

! II tipo: in alcuni soggetti è possibile osservare una ramificazione molto prossimale del nervo alveolare che può suddividersi già a livello del suo ingresso nel canale mandibolare in un ramo di calibro maggiore che, dopo aver percorso il canale, fuoriesce dal foro mentale come nervo mentale senza originare od originando pochissimi ramuscoli per i denti e un ramo di calibro minore, chiamato ramo dentale, che, dopo aver fornito la maggior parte dei nervi per i molari e premolari, si continua come nervo incisivo per i canini e per gli incisivi.

! III tipo: più raramente il nervo si ramifica subito dopo il proprio ingresso nel canale mandibolare in tre rami più o meno ana-

Fig. 3.104 Rappresentazione schematica del decorso e della ramifi-

cazione del nervo alveolare inferiore. La corticale linguale è stata rimos-

sa per esporre il nervo. Si osservi la triforcazione del nervo in un tronco

per i molari e i premolari, nel nervo mentale e nel nervo incisivo.

stomizzati tra loro e più precisamente: un ramo per i molari e premolari, un ramo per il canino e incisivi e un ramo che fuoriesce dal foro mentale.

! IV tipo: in alcuni casi il nervo alveolare inferiore si biforca prima di impegnarsi nel canale mandibolare e due nervi possono en-trare dallo stesso foro mandibolare o da fori accessori.

Spesso i canali che accolgono i rami di minore dimensione non sono visibili nelle radiografie per cui in letteratura sono presenti alcune discrepanze riguardanti le percentuali di rami multipli tra gli studi di radiologia “in vivo” e gli studi di dissezione.

Rapporti delle radici dei denti con il fascio vascolo-nervoso alveolare inferiore ! Tipo A (situazione più comune): rapporto stretto solo con il terzo molare mentre verso l’avanti aumenta la distanza tra apice dei denti e nervo (Fig. 3.105).

! Tipo B: nessun rapporto con gli apici dentali.

! Tipo C: rapporto con tutti gli apici dentali.

Presenza di un loop a livello mentaleLa fuoriuscita del nervo mentale dalla mandibola dipende in parte dall’orientamento del foro mentale. In molti individui (con un ran-ge che va dal 60 a più dell’80% in base ai diversi studi anatomici e con percentuali minori negli studi radiologici) il nervo mentale presenta un loop a livello della parte mesiale del foro mentale. Tale loop può essere più o meno esteso e di esso occorre tener conto qualora si debba praticare un’osteotomia in tale area. La sua presenza e la sua reale morfologia non sono facilmente determi-nabili con l’ortopantomografia mentre la TC cone bean fornisce maggiori dettagli; ai fini pratici, può essere utile considerare un margine di sicurezza di circa 4 mm anteriore al margine anteriore del foro mentale (Figg. 3.106 e 3.107).

Ramificazioni del nervo mentaleSebbene il nervo mentale si suddivida in tre rami, non sono rare suddivisioni in un numero maggiore di rami; alcuni autori hanno inoltre descritto la presenza di esili ramuscoli nervosi che rientrano nell’osso per partecipare all’innervazione degli incisivi (Fig. 3.108).

Varianti anatomiche – Seguito

N. alveolareinferiore

Canalemandibolare

Fig. 3.105 (a) Visione intraoperatoria del nervo alveolare inferiore

dopo estrazione di un ottavo incluso. (b) Ottavo incluso con una sonda

che mima i rapporti del nervo con le radici dentali. (c) Quadro radiogra-

fico prima dell’estrazione del dente.

a

b

c

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Anatomia topografica delle regioni intraoraliCAPITOLO 3

Varianti anatomiche – Seguito

a

b

c

Fig. 3.106 Rappresentazione schematica dei differenti tipi di emer-

genza del nervo mentale dal foro mentale: (a) nervo con direzione su-

periore, (b) presenza di loop, (c) nervo con direzione antero-superiore.

Loop

Mesiale Distale

Fig. 3.107 Preparato anatomico: dimostrazione dell’emergenza del nervo mentale in un preparato anatomico per mezzo di un’osteotomia che

interessa il foro mentale. In (b) si osservi la presenza di un loop.

a b

N. mentale

Fig. 3.108 Preparato anatomico nel quale si evidenzia un nervo

mentale quadripartito.

Approfondimento anatomico

Innervazione degli incisivi contro-lateraliSebbene non siano state descritte anastomosi con il nervo contro-laterale a livello della sinfisi mentoniera, sono possibili innervazioni contro-laterali in quanto i rami del nervo incisivo possono raggiun-gere gli incisivi contro-laterali.

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Anatomia topografica delle regioni intraorali CAPITOLO 3

Approfondimento anatomico

Innervazione degli incisivi contro-lateraliSebbene non siano state descritte anastomosi con il nervo contro-laterale a livello della sinfisi mentoniera, sono possibili innervazioni contro-laterali in quanto i rami del nervo incisivo possono raggiun-gere gli incisivi contro-laterali.

Innervazioni accessorie dei dentiTalvolta alcuni rami dei nervi buccale, miloioideo e linguale par-tecipano all’innervazione dei denti e penetrano nella mandibola attraverso alcuni dei fori accessori descritti in precedenza: tali innervazioni possono rappresentare una difficoltà anestesiologica (Fig. 3.109) (per l’anestesia si rimanda al Capitolo 5).

N. miloioideo

N. buccale

N. linguale

N. alveolare inferiore

Anastomosi alveolareinferiore/linguale

N. buccale

N. mandibolareN. auricolotemporale

Fig. 3.109 Rappresentazione schematica dell’innervazione accessoria dei denti dell’arcata inferiore. In rosso sono evidenziati i rami accessori che

si portano nella mandibola.

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Anatomia topografica delle regioni intraoraliCAPITOLO 3

Interessamento del fascio vascolo-nervoso alveolare inferiore nella chirurgia oraleIl fascio vascolo-nervoso alveolare inferiore può interessare l’ope-ratore odontoiatrico per diversi tipi di interventi.Li valuteremo procedendo dalla regione posteriore in senso me-siale verso la linea mediana.A livello della branca montante della mandibola, dove si ha l’in-gresso del fascio nel contesto della mandibola, il primo danno potrebbe essere determinato dalla stessa infiltrazione anestetica. È ampiamente descritto in letteratura e di frequente evidenza clinica che l’ingresso dell’ago per effettuare il blocco di branca possa determinare per sfregamento o per perforazione una lesione sia nervosa (più frequentemente del nervo linguale ma a volte anche del nervo alveolare inferiore) sia vascolare.Lo stesso distretto può a volte essere utilizzato per effettuare un prelievo osseo intraorale della porzione esterna del ramo della mandibola (branca montante). Occorre ricordare in questo distret-to la presenza del nervo e dell’arteria buccale. Mentre qualche ramo arterioso si può presentare talvolta di discreto calibro, il nervo buccale si è generalmente già risolto in numerosi ramuscoli che non hanno, se non in casi particolari, un interesse chirurgico.Dalla regione posteriore sino all’emergenza del forame menta-le, ove il fascio vascolo-nervoso decorre in un canale all’interno del corpo della mandibola, è possibile provocare delle lesioni o durante interventi a carico dell’apice degli elementi dentali (in particolare i molari e il secondo premolare) o durante l’inserzione di impianti. Va ricordato che, anche qualora l’impianto non sia in diretta contiguità con la struttura vascolo-nervosa, esiste la possibilità di una parestesia residua all’intervento. Durante la fase di preparazione chirurgica del sito implantare, infatti, è possibile che un passaggio in profondità possa aver raggiunto il sottile strato di osso di tipo corticale che delimita il canale mandibolare. A questo punto, una compressione di parte della corticale stessa, o una microemorragia all’interno del ca-nale che provoca un effetto tamponamento, può determinare una classica sindrome da compressione del nervo. Per questo motivo appare sempre consigliabile e opportuno, qualora si ab-biano dei ragionevoli dubbi sulla posizione (sia in senso corono-apicale sia in senso bucco-linguale) del decorso del nervo, avvalersi di una TC dental scan al fine di poter meglio localizzare le strutture da evitare. A questo livello il nervo alveolare inferiore è anche a rischio nelle procedure di lateralizzazione del nervo.Procedendo ancora in direzione mesiale, si incontra l’emergenza del nervo a livello del forame mentale. Questa può essere nuova-mente una zona a rischio ogni qualvolta si vada a effettuare un lembo in una regione che approssimativamente si colloca tra il primo premolare e il primo molare. Occorrerà evitare, nella fase di scollamento, trazioni eccessive o manovre incongrue che potreb-bero lesionare alcune fibre nervose determinando l’insorgenza di parestesie o ipoestesie. Altrettanto assolutamente da evitare in questi settori saranno le incisioni di rilascio verticale a livello del lembo buccale. Un sug-gerimento è quello di effettuare, ogni qualvolta si lavori in questo settore, uno scollamento finalizzato alla ricerca e all’evidenziazione del forame stesso. Infatti a quel punto si potrà lavorare con mar-

Approfondimento clinicoAnatomia clinica – Processo alveolare inferiore nell’edentulia

Nella mandibola il riassorbimento del processo alveolare produce un moderato accorciamento anteriore e un allargamento poste-riore. In casi estremi l’atrofia può coinvolgere anche il corpo della

mandibola con la superficializzazione del canale mandibolare e la virtuale delocalizzazione a livello paracrestale del foro mentale e della linea miloioidea (Fig. 3.110 e Fig. 3.111).

Fig. 3.110 Mandibola edentula: (a) visione anteriore, (b) visione supero-laterale, (c) visione superiore, (d) visione posteriore.

a b

c d

a b c

Fig. 3.111 Rappresentazione schematica del riassorbimento del processo alveolare inferiore con conseguente superficializzazione del fascio

vascolo-nervoso alveolare inferiore.

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