Rome Rehabilitation 2011XX Congresso Nazionale S.I.C.D

Sindromi algiche del distretto lombo-sacrale e dell’arto inferioreSinergie tra Medicina del Dolore e Medicina riabilitativa

Roma, 10, 11 e 12 ottobre 2011

Antonio MarchiServizio di Anestesia e RianimazionePoliclinico Universitario di Monserrato

Direttore: G. Finco

Anna Rita PireddaServizio di Anestesia e Rianimazione

ASL 7 di Carbonia

Update sul dolore postoperatorioLa terapia farmacologica multimodale

Prima…

Adesso…

Perché Analgesia Multimodale?Siti d’azione dei farmaci antidolorifici

Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Oct;22(5):588-93.Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain.

Buvanendran A, Kroin JS

Multimodal analgesia is needed for acute postoperative pain management due to adverse effects of opioid analgesics, which can impede recovery; a problem that is of increasing

concern with the rapid increase in the number of ambulatory surgeries

•Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and selective cyclooxygenase-2 inhibitors consistently reduce postoperative opioid consumption. •The N-methyl-D-aspartate antagonists have produced variableresults in studies, which may be due to the dose and timing of drugadministration. •Alpha-2 adrenergic agonists have been useful as adjuvant forregional analgesia but not when administered orally.• The alpha-2-delta receptor modulators such as gabapentin haveshown early promising results in multimodal analgesia.• Local anesthetic injection at the surgical site, though not as a preemptive analgesic, has recently been demonstrated to bebeneficial in multimodal analgesia

Curr Opin Investig Drugs. 2008 Jan;9(1):76-82.Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain.

White PF

Postoperative pain is a complex and multifactorial symptom that requires a thoughtful approach using a variety of

treatment modalities to obtain an optimal outcome after surgery. Multimodal (or 'balanced') analgesia represents an approach to preventing postoperative pain where the patient is administered a combination of opioid and non-opioid analgesic drugs that act at different sites within the central and peripheral nervous systems in an effort to minimize opioid use and, therefore, to decrease

opioid-related side effects.

Curr Opin Anaesthesiol. 2010 Dec;23(6):697-703.The role of multimodal analgesia in pain management after ambulatory surgery.

Elvir-Lazo OL, White PF

•The rapidly expanding outpatient population requires an aggressiveMultimodal perioperative analgesic regimen that provides effective Pain relief, has minimal side-effects•Pain involves multiple mechanisms that ideally require treatment usingA multimodal (or “balance”) analgesic technique with the aim of Improving analgesia by combining analgesics with additive or synergisticEffects•Combination of preventive analgesic techniques involving both centrallyAnd peripherally acting analgesic drugs

Opioid analgesics, once considered the standard approach to preventing acute postoperative pain, are being replaced

by a combination of nonopioid analgesic drugs with diverse modes of action as part of a multimodal approach

to preventing pain after ambulatory surgery

role of local anesthetics, NSAIDs, gabapentinoids, acetaminophen, alpha-2 agonists, ketamine, esmolol,

nonpharmacologic approaches (e.g., transcutaneous electrical stimulation)

Follow up

Staff training/procedure specific care plains

Preoperative information end optimizationof organ functions

•Bloodless Surgery•Anesthesia•Normothermia•Minimal invasive• surgery•Pharmacological • modifiers

Pain reliefand Ponvprophylaxis

•Perioperative Care•Mobilization•Oral nutrition

Fast track surgery

Wilmore DW., Kehlet H. BMJ. 2001; 322(7284): 473-6. Danelli G., Fanelli G, Anesth Analg 2002

OutcomeOutcome

Obiettivi dell’ analgesia postoperatoria: •controllo ottimale del dolore dinamico e procedurale

•riduzione della richiesta di oppioidi•assenza di ritenzione urinaria

•assenza di PONV•assenza di sedazione

•sicura e precoce deambulazione•precoce inizio della Fisioterapia

•precoce ripresa dell’ alimentazione•soddisfazione e senso di benessere del paziente

•riduzione dei costi

dolore a riposo-dolore incident-dolore procedurale

Un’ analgesia di qualità determina:•efficace sollievo del dolore a riposo•efficace sollievo del dolore da mobilizzazione•minimizzazione degli effetti collaterali•minimizzazione delle complicanze

Carrellata di tecniche antalgiche PO…

•L’associazione con i FANS aumenta l’efficacia analgesica•L’associazione con la Morfina riduce il consumo giornaliero di Oppioidi dal 20% al 33%•L’associazione con il Tramadolo è efficace nella chirurgia ortopedica e odontostomatologica

Mattia C. Trattamento multimodale del dolore postoperatorio: la biochimica e la sceltaDel farmaci. Conference insight Anno IX, n.2, gennaio 2001. 64° Congresso NazionaleSIAARTI 15 ottobre 2010, Parma

Il paracetamolo deve essere considerato un analgesico centrale, utilizzabile da solo oIn associazione ad altri farmaci nella maggior parte degli schemi analgesici multimodaliDi trattamento del dolore postoperatorio

I FANS riducono il dosaggio degli Oppioidi

•Effetto “infra-additivo” dall’associazione con la Morfina•Molto diffusa associazione con Ketorolac•Vantaggiosa associazione con Paracetamolo

Small-Dose Ketamine Infusion Improves PostoperativeAnalgesia and Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty

Frèdèric A. et alAnesth Analg 2005;100:475–80

ketamine is a useful analgesic adjuvant in Perioperative multimodal analgesia with a positive Impact on early knee mobilization.”

VANTAGGI DELL’ ANESTESIA-ANALGESIA REGIONALE

•Migliore controllo del dolore postoperatorio•Efficace prevenzione dello stress chirurgico•Minor impatto farmacologico•Minore sanguinamento perioperatorio•Minori complicanze postoperatorie•Riduzione dell’incidenza di T.V.P.•Minore compromissione dello stato cognitivo•Precoce mobilizzazione e riabilitazione•Migliore soddisfazione del paziente•Minore incidenza di dolore cronico•Minore ospedalizzazione e degenza in ICUConsig

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Anesthesiology. 2005; 103(5): 1079-88; quiz 1109-10Anesth Analg. 2000; 91(5):1232-42

Current Opinion in Anaesthesiology.2004; 17:455-460Reg Anesth Pain Med 2005; 30:452-457

CRONICIZZAZIONE DEL DOLORE

O è meglio il vecchio metodo?

Grazie per l’attenzione!