IPERTENSIONE PORTALE Definizione Ostacolo al deflusso del sangue venoso proveniente dal distretto...

IPERTENSIONE PORTALE

DefinizioneOstacolo al deflusso del sangue venoso

proveniente dal distretto portale nella vena cava inferiore, con incremento pressorio

della vena porta (>12 mmHg)

Cause Aumento della resistenza al flusso ematico:

Pre-sinusoidale = distretto portale

Sinusoidale = intra-epatica

Post-sinusoidale = vene sovra-epatiche

IPERTENSIONE PORTALE PRE-SINUSOIDALE Occlusione della vena porta

Cause extra-epatiche: - stati di ipercoagulabilità (policitemia, lupus,

contraccetivi) - infezioni (peritonite, pileflebite, ascessi intra-addominali) - trombosi indotte (trauma, disidratazione) - pancreatite acuta - gravidanza - tumori extra-epatici (vie biliari, pancreas, stomaco, retroperitoneo)

Cause intra-epatiche: - cirrosi epatica / - fibrosi epatica congenita - carcinoma epato-cellulare primitivo - sindromi da iperafflusso portale - schistosomiasi

IPERTENSIONE PORTALE POST-SINUSOIDALE

Blocco al deflusso venoso epatico

Cause extra-epatiche: - sindrome di Budd-Chiari - pericardite costrittiva / essudativa - scompenso cardiaco destro (congestizio) - trombosi cavale inferiore

Cause intra-epatiche: - cirrosi epatica - necrosi ialina sclerosante (epatite alcoolica)

SINDROME DI BUDD-CHIARI

Gruppo di alterazioni che determinano un blocco al deflusso venoso epatico, per ostruzione a vari livelli delle vene

sovra-epatiche

malattia veno-occlusiva (trombosi vene sovra-epatiche)

ipoplasia congenita delle vene sovra-epatiche

necrosi ialina sclerosante (epatite alcoolica)

SINDROME DI BUDD-CHIARI

Clinica

Decorso acuto: - dolore quadrante superiore destro dell’addome - ascite a rapida insorgenza e severa - epatomegalia dolente - riduzione della sintesi epatica - aumento degli indici di necrosi - febbre / leucocitosi (eventuale)

Decorso cronico: - incremento progressivo di peso - incremento progressivo del volume addominale

IPERTENSIONE PORTALE SINUSOIDALE

Aumento delle resistenze intra-epatiche al flusso venoso portale

Cause : - noduli di rigenerazione epatica - fibrosi diffusa - capillarizzazione dei sinusoidi (deposizione di collagene) - attività contrattile acquisita delle cellule stellate stimolata da vasocostrittori locali (endoteline) - aumento del flusso ematico portale secondario a vasodilatazione arteriolare splancnica (stimolata da NO)

IPERTENSIONE PORTALE SINUSOIDALE

Aumento della gittata cardiaca / Vasodilatazione periferica Sindrome circolatoria iperdinamica

Vasodilatazione arteriolare splancnica

Apertura di circoli collaterali

Ipervolemia del circolo splancnico Aumentato ritorno

venoso al cuore

Aumento delle resistenze sinusoidali Riduzione del

volume arterioso “efficace”

Ritenzione renale secondaria di Na

IPERTENSIONE PORTALE Complicanze

• Circoli venosi collaterali

• Splenomegalia

• Ascite

• Encefalopatia porto - sistemica

• Sindrome epato - renale

IPERTENSIONE PORTALE Diagnosi clinica

Ecografia: Aumento diametro della vena porta (> 10 mm) Splenomegalia Ascite

Laboratorio: Leucopenia (< 5.000 / mm3) Piastrinopenia (< 70.000 / mm3)

Clinica: Ascite / Splenomegalia Encefalopatia porto – sistemica

IPERTENSIONE PORTALE Circoli venosi collaterali

Il sangue refluo portale che trova un ostacolo a livello pre- / intra- / post-epatico

raggiunge la vena cava inferiore e superiore attraverso la formazione di

by-pass venosi

Vena azigos Vena cava superiore

Vene ipogastriche Vena cava inferiore

IPERTENSIONE PORTALE Circoli venosi collaterali

Varici esofagee Varici del fondo gastrico Gastropatia congestizia portale Varici in distretti diversi (duodeno, colon) Congestione del plesso emorroidario Circoli venosi sottocutanei Circoli venosi parietali profondi

IPERTENSIONE PORTALE Varici esofagee

30% dei pazienti con varici esofagee sanguina nel corso della vita

80% dei pazienti sanguina entro 24 mesi dalla diagnosi

30-50% dei pazienti che sanguinano muore nel corso del primo sanguinamento

70-100% dei pazienti che sanguinano recidivano entro due anni

IPERTENSIONE PORTALE Varici esofagee : fattori di rischio per

sanguinamento

Severità della cirrosi epatica (grado di Child-Pugh)

Entità della pressione portale (> 12 mmHg)

Severità delle varici esofagee (classificazione endoscopica NIEC)

VARICI ESOFAGEE Aspetti endoscopici predittivi di rischio di

sanguinamento

Diametro della varice Rischio elevato per varici che occupano oltre la metà del lume esofageo (grado

3°)

Colorito della varice Rischio elevato per varici di colore bluastro (elevata tensione endoluminale)

Presenza di “segni rossi” sulla varice Rischio elevato in presenza di ematocisti

(sanguinamento intra-epiteliale)

Varici esofagee

1° grado 3° grado

Varici Blu Varici Bianche

Varici esofagee

Varici esofagee

3° con segni rossi Sanguinamento

RISCHIO EMORRAGICO DA VARICI ESOFAGEEProbabilità di sanguinamento a un anno

76%64%54%42%F3

60%48%38%30%F2C

44%36%28%20%F1

52%42%33%26%F3

40%30%23%16%F2B

28%20%15%10%F1

34%24%19%15%F3

23%16%12%10%F2A

16%12%8%6%F1

++++++ASSENTIDIMENSIONE VARICI

CLASSE DI CHILD

STRIE ROSSE LONGITUDINALI

The North Italian Endoscopic Club, 1988

VARICI ESOFAGEE Strategia terapeutica

Prevenzione del primo sanguinamento (profilassi primaria)

Trattamento del sanguinamento in atto

Prevenzione delle recidive di sanguinamento (profilassi secondaria)

VARICI ESOFAGEE Prevenzione del primo sanguinamento

(Profilassi primaria)

Riduzione della pressione portale

Riduzione dell’output cardiaco - riduzione della frequenza - riduzione della forza contrattile

Riduzione del flusso ematico portale - antagonismo dei beta 2 recettori a livello dei vasi splancnici - vasodilatazione diretta sistemica e splancnica



Trattamento farmacologico

Beta-bloccanti non selettivi (propanololo) - valutazione di efficacia = riduzione del 20% della F.C. - controindicazioni: scompenso cardiaco in atto o latente, bradicardia sinusale, blocco A-V, ipotensione

Nitroderivati - controindicazioni: ipotensione - effetti indesiderati: cefalea, ipotensione ortostatica



Legatura delle varici

In caso di intolleranza ai beta-bloccanti / nitroderivati (30-40% dei pazienti)

No complicanze locali / sistemiche (fibrosi /stenosi esofagea)

No rischio di gastropatia ipertensiva portale

VARICI ESOFAGEE Trattamento del sanguinamento in atto

Riequilibrio volemico / pressorio

Tamponamento meccanico (sonda di Sengstaken-Blakemore)

Scleroterapia / Legatura in urgenza

Iniezione endovaricosa di cianoacrilato (Histoacryl)

Rottura di varice esofagea

SanguinamentoDopo iniezione di

polidocanolo

VARICI ESOFAGEE Trattamento del sanguinamento in atto

- terapia farmacologica -

Riduzione di flusso e pressione portale

Vasopressina / Glipressina (profarmaco) - vasocostrizione arteriosa splancnica

Somatostatina / Octreotide (analogo sintetico) - vasocostrizione arteriosa splancnica - inibizione di peptidi vasodilatatori (glucagone)

VARICI Prevenzione delle recidive di sanguinamento

(Profilassi secondaria) Legatura / Sclerosi delle varici - sedute ogni di 1-3 settimane fino ad obliterazione del lume - la legatura richiede meno trattamenti - la scleroterapia presenta più complicanze

Beta-bloccanti non selettivi

GASTROPATIA CONGESTIZIA PORTALE

Incremento del flusso ematico della mucosa gastrica in presenza di ipertensione portale

Mucosa gastrica iperemica e congesta (evidenza delle foveole gastriche aspetto endoscopico a mosaico)

Mucosa gastrica diffusamente interessata, con prevalenza antrale

GASTROPATIA CONGESTIZIA PORTALE

Gastropatia congestizia portale

Grado lieve aspetto a mosaico

Grado severo soffusioni emorragiche

IPERTENSIONE PORTALE Splenomegalia

• Piastrinopenia (< 70.000 / mm3)

• Neutropenia (< 5.000 / mm3)

• Iperafflusso venoso portale

ASCITE Definizione

• Ritenzione nella cavità peritoneale di un volume variabile di liquido, con caratteristiche di: - trasudato - essudato

• L’ascite è distinta dall’emoperitoneo in cui il liquido che si raccoglie è principalmente sangue, e dalle piccole raccolte fluide secondarie a fenomeni locali, infiammatori o da perforazione viscerale

ASCITE Fattori eziopatogenetici principali

• Ipertensione portale / sinusoidale (aumento pressione idrostatica)

• Ritenzione idro-sodica (vasodilatazione periferica)

• Ipo-albuminemia (< 3 gr/l) (riduzione potere osmotico)

Eziopatogenesi dell’ascite Aumento della pressione idrostatica

del sistema portale

Ipertensione portale sinusoidale

Fuoriuscita di liquido nello

spazio interstiziale

Ascite

Riduzione della volemia efficace

Aumentato riassorbimento idro-salino RAA / ADH

Saturazione della capacità di

drenaggio di linfa

Trasudazione di liquido in cavità

peritoneale

Eziopatogenesi dell’ascite Vasodilatazione arteriolare periferica


Vasodilatazione arteriolare periferica

splancnica e sistemica

Riduzione del volume arterioso

efficace

Aumento riassorbimento

idro-salino

Ascite

RAA / ADH Sistema nervoso simpatico

Rene

Iperafflusso portale

Eziopatogenesi dell’ascite Attivazione dei barocettori sinusoidali

Stimolazione dei barocettori

sinusoidali “Riflesso

epato-renale”


idro-salino

Espansione plasmatica

Ipertensione portale Circolo

iperdinamico

Aumentata produzione

di linfa

Ascite

Ipoafflusso ematico

sinusoidale

IPERTENSIONE PORTALE NELLA CIRROSI EPATICA Conseguenze emodinamiche

• Circolo iperdinamico

• Ipervolemia

• Vasodilatazione periferica

• Ipotensione arteriosa

Difetto di riempimento del compartimento arterioso dilatato

“Underfilling”

Espansione del volume plasmatico totale e della gittata cardiaca

“Overflow”

CIRROSI EPATICA MECCANISMI DI

COMPENSO / SCOMPENSO EMODINAMICO

CIRROSI COMPENSATA

CIRROSI EPATICA

CIRROSI SCOMPENSATA

Ritorno alla norma dell’escrezione renale

di H2O e Na+

Renina, aldosterone, noradrenalina e vasopressina

ritornano ai valori normali

Adeguato a normalizzare l’omeostasi circolatoria


?Ritenzione di

H2O e Na+

Continua ritenzione renale di Na+ e H2O e formazione di Ascite

Renina, aldosterone, noradrenalina e

vasopressina rimangono a livelli elevati

Inadeguato a normalizzare l’omeostasi circolatoria

AUMENTO DEL VOLUME PLASMATICO

MANOVRE OBIETTIVE E STRUMENTALI UTILIZZABILI PER RILEVARE LA PRESENZA DI

VERSAMENTO ASCITICO, E LORO SOGLIA DI SENSIBILITA’

VOLUME DI ASCITE > 5 l.

VOLUME DI ASCITE > 500 ml.

VOLUME DI ASCITE > 50 ml.

Segno del “fiotto”

Segno del “ghiacciolo”

Linea di ottusità addominale mobile con rotazione del paziente

Linea di ottusità addominale mobile con rotazione del paziente

Ecotomografia addome

TAC addome

RMN addome

CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHE DEL VERSAMENTO ASCITICO NON COMPLICATO

IN CORSO DI CIRROSI EPATICA SCOMPENSATA

< 5% dei casi non complicatiASPETTO “PSEUDO-CHILOSO” DEL VERSAMENTO

< 50.000 /mmc PRESENZA DI EMAZIE

< 300 /mmc in più dell’ 85% dei casi (sempre meno di 250 neutrofili/mmc)

CONTENUTO LEUCOCITARIO

< 3 g/dl (albumina 45%, globuline 55% in più dell’ 80% dei casi)

CONTENUTO PROTEICO

Giallo citrino, limpidoCOLORE

ACCERTAMENTI ESEGUIBILI SUL LIQUIDO ASCITICO E LORO UTILITA’

Esami di laboratorio

1° livello

Dosaggio albumina Gradiente siero-ascite

Conteggio leucociti / neutrofili

Coltura batterica

2° livello

Proteine totali Trasudato/essudato

Glucosio

LDH

Amilasi

Citologia Ricerca Micobatteri

Gradiente siero-ascite di albumina

Valore di albumina nel siero - Valore di albumina nel liquido ascitico = Gradiente

siero ascite di albumina

SAAG > 1,1 g/dL

Ascite da ipertensione portale

SAAG < 1,1 g/dL

Ascite di altra eziologia

Ascite Complicanze

• Ascite refrattaria Non si risolve con la terapia diuretica Recidiva precocemente

• Peritonite batterica spontanea Infezione del liquido ascitico non provocata da un focus infettivo primitivo

ASCITE REFRATTARIA

• Resistente alla terapia diuretica

• Non gestibile con diuretici per preclusione al loro impiego per effetti collaterali

• Terapia con paracentesi evacuativa e plasma expanders

PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS)

• Sostenuta quasi sempre da un solo germe (E. Coli 40%, Pneumococco 20%, Strafilococchi 20%)

• Associata a leucocitosi nel liquido ascitico (PMN > 250/mm3)

• Sintomatologia variabile: dall’assenza di sintomi ad un quadro conclamato con dolore e febbre

PROFILASSI DELLA PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS)

Profilassi

• Corretta terapia diuretica

• Paracentesi evacuativa e riespansione volemica

• Ciprofloxacina 250 mg/die nei pazienti ad alto rischio:– Se vi è basso potere oncotico nell’ascite

(contenuto proteico < 1 g/dl)– Dopo sanguinamento digestivo– Con positività anamnestica per PBS

SINDROME EPATO-RENALE Eziopatogenesi

Vasodilatazione arteriosa periferica + ipovolemia relativa

Vasocostrizione compensatoria dei nefroni della corticale renale

Insufficienza renale funzionale - funzione tubulare conservata - ridotta escrezione urinaria di Na

SINDROME EPATO-RENALE Eziopatogenesi

Marcata attivazione di SNS, RAAS, ADH

Vasocostrizione renale

Ischemia renale

Aumento agenti vasocostrittori intra-renali

angiotensina II, adenosina endotelina-1

Vasodilatazione splancnica intensa

SER

Riduzione agenti vasodilatatori

NO, PGE2

SINDROME EPATO-RENALE Fattori scatenanti

• Uso eccessivo di diuretici

• Parecentesi evacuative

• Ittero colestatico

• Shock emorragico

• Sepsi

ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA

Complessa sindrome morbosa in cui un paziente nell’arco di qualche ora o giorno

diventa progressivamente confuso

• Modificazione del ritmo sonno-veglia

• Disturbi della personalità con cambi d’umore e perdita di inibizioni

• Difficoltà nella scrittura e nella riproduzione di disegni anche semplici

• Allungamento dei tempi per portare a termine tests psicometrici (Number Connection test)


• Dopo i primi sintomi clinici, possono comparire manifestazioni neurologiche come iperreflessia, disturbi della vista, e in particolare il sintomo dell’asterissi o “flapping tremor” ( tremore a battito d’ali della mano posta in dorso flessione con l’avambraccio fermo)

ENCEFALOPATIA PORTOSISTEMICA (EPS)

Perdita della coscienza e coma da cui il paziente può essere risvegliato con stimoli acustici o dolorosi

Coma profondo e irreversebile

Ipereccitabilità che talvolta induce alla somministrazione inopportuna di farmaci sedativi

Durante il decorso dell’encefalopatia porto-sistemica il paziente può manifestare alito maleodorante (ammoniacale) detto foetor hepaticus

ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA MECCANISMI FISIOPATOLOGICI

L’encefalopatia porto-sistemica è dovuta a un’alterazione della

neurotrasmissione a livello della corteccia cerebrale, il cui

meccanismo non è stato ancora definitivamente chiarito

ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA Eziopatogenesi

Effetto di NH3 a livello del SNC - neurotossicità diretta - alterazione della neurotrasmissione

Generazione di falsi neurotrasmettitori - penetrazione di a.a.aromatici nel SNC - produzione di octopamina - alterazione della neurotrasmissione dopaminergica

Neurotossine con effetto sinergico con NH3 - mercaptani, fenoli, acidi grassi a catena corta

Alterazione della trasmissione GABA-mediata


Ammoniaca

• A livello cerebrale agisce in vari e complessi modi:

- riduzione di acido chetoglutarico e di ATP disponibili per il ciclo di Krebs - blocco della fuoriuscita del Cl- e mantenimento della fibra neuronale iperpolarizzata - interferenza con il passaggio degli aminoacidi a livello della barriera emato-encefalica


Eziopatogenesi

L’ammoniaca viene prodotta nel tenue ad opera di deaminasi batteriche e dell’epitelio (degradazione delle proteine animali)

Il fegato metabolizza l’ammoniaca ad urea (ciclo di Krebs)

L’urea viene escreta con l’urina


Eziopatogenesi

In presenza di insufficienza epatica i livelli ematici di ammoniaca sono elevati

NH3 diffonde attraverso la barriera emato-encefalica; NH4 non diffonde

L’alcalosi aumenta la quota di NH3 a scapito della quota di NH4

MECCANISMI FISIOPATOLOGICI CHE CONDUCONO ALL’EPS

Falsi neurotrasmettitori

• In corso di cirrosi epatica si determinano: - un aumento degli aminoacidi aromatici (il fegato non è in grado di metabolizzarli) - una diminuzione degli aminoacidi a catena ramificata, perché utilizzati a scopo energetico

• Sia gli aminoacidi aromatici sia quelli a catena ramificata utilizzano, competendo tra di loro, il sistema “L” che deve trasportarli al di là della barriera ematoencefalica


Falsi neurotrasmettitoriIl risultato è che nel sistema nervoso centrale si accumulano aminoacidi aromatici (fenilalanina, tirosina, triptofano): - formazione di serotonina dal triptofano (neurotrasmettitore inibitorio) - impedimento alla formazione di catecolamine a vantaggio di altre amine meno efficaci, i cosiddetti falsi-neurotrasmettitori (octopamina, fenil-etilamina ecc.).

Si avrebbe pertanto una prevalenza di neurotrasmettitori inibitori e diminuzione di

quelli eccitatori


Attivazione del sistema GABAergico

• Secondo questa ipotesi le alterazioni neurologiche proprie dell’EPS sarebbero dovute a un’alterazione della trasmissione mediata dal GABA, il principale trasmettitore inibitorio del sistema nervoso centrale dei mammiferi

• Questa attivazione non sarebbe però dovuta a un eccesso di GABA cerebrale, ma ad alcune sostanze in grado di modulare la trasmissione gabaergica a livello recettoriale


Mercaptani

• Si tratta di composti volatili solforati che derivano dalla metabolizzazione della metionina

• Il loro ruolo nella patogenesi dell’encefalopatia è molto discutibile


Acuta - Indotta da fattori precipitanti - Ad insorgenza spontanea

Cronica - Acuta ricorrente - Persistente - Subclinica

ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA ACUTA

Fattori precipitanti

Emorragia digestiva Uremia Sedativi (benzodiazepine) Infezioni Peritonite batterica spontanea Ipokaliemia (alcalosi) Stipsi Dieta iperproteica

CAUSE PRECIPITANTI L’ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA

• Febbre, stipsi, eccessivo apporto alimentare di proteine (in particolare carne), emorragie gastrointestinali. Queste ultime, oltre all’eccessivo carico proteico intestinale, determinano un’anemizzazione che compromette ulteriormente la funzione epatocitaria (ischemia cellulare). La stipsi favorisce il riassorbimento intestinale di azoto ammoniacale a livello del colon

• Squilibri idro-elettrolitici quali l’alcalosi metabolica, conseguente ad eccessivo uso di diuretici o diarrea profusa o vomito

• L’encefalopatia porto-sistemica può essere innescata dalla somministrazione di farmaci sedativi. Particolare attenzione deve essere prestata alla somministrazione di Benzodiazepine

SEQUENZA DI EVENTI TRAMITE I QUALI LA VASODILATAZIONE ARTERIOSA PERIFERICA INIZIA LA

RITENZIONE RENALE DI ACQUA E SODIO NELLA CIRROSIIpotesi di Schrier

CIRROSI COMPENSATA

CIRROSI EPATICA

Ritorno alla norma della escrezione renale

di H2O e Na+


ritornano ai valori normali

Adeguato a normalizzare l’omeostasi circolatoria



Riduzione volume ematico arterioso effettivo

Stimolazione sistema RAA, Sistema Nervoso Simpatico e

Vasopressina

Ritenzione di H2O e Na+Aumento del volume plasmatico

SEQUENZA DI EVENTI TRAMITE I QUALI LA VASODILATAZIONE ARTERIOSA PERIFERICA INIZIA LA

RITENZIONE RENALE DI ACQUA E SODIO NELLA CIRROSIIpotesi di Schrier

CIRROSI EPATICA



Riduzione volume ematico arterioso effettivo

Stimolazione sistema RAA, Sistema Nervoso Simpatico

e Vasopressina

Ritenzione di H2O e Na+

CIRROSI SCOMPENSATA

Continua ritenzione renale di Na+ e H2O e formazione

di Ascite


rimangono a livelli elevati

Inadeguato a normalizzare l’omeostasi circolatoria

Aumento del volume plasmatico

SOPRAVVIEVENZA IN PAZIENTI CIRROTICI CON E SENZA ASCITE

EMORRAGIA DA VARICI E PRESENZA DI ASCITE

Da Pagliaro et al.

APPROCCIO TERAPEUTICO AL PAZIENTE CIRROTICO CON ASCITE

Ascite in piccola quantità

Sodiuria > 50 mEq/die

Riposo a letto Restrizione sodica

Sodiuria < 50 mEq/die

Restrizione sodica Diuretici

Nessuna risposta

Paracentesi evacuativa + plasma expanders

Recidive frequenti

Ascite tesa (compressione

respiratoria)

Restrizione sodica Diuretici

Paracentesi evacuativa + plasma expanders

Shunt porto-cavale, TIPSS, trapianto, shunt peritoneo giugulare sec. LeVeen?

Ascite concomitante a: Emorragia gastrointestinale

Encefalopatia Insufficienza renale

Peritonite batterica spontanea

Rimandare il trattamento specifico fino al superamento delle complicanze

mEq/die

TERAPIA DELL’ASCITE: Criteri di scelta della terapia diuretica (I)

Prima scelta

DIURETICI ANTIALDOSTERONICI (Spironolattone, Canreonato di potassio)

Meccanismo d’azione

Dose consigliata

antagonismo con l’azione dell’aldosterone a livello del tubulo contorto prossimale

da 200 a 400 mg/die per os.

Risultati favorevoli nel 70% dei pazienti senza insufficienza renale

(Bernardi et al., Liver 1983)

TERAPIA DELL’ASCITE: Criteri di scelta della terapia diuretica (II)

Seconda sceltaDIURETICI DELL’ANSA

(Furosemide, Acido etacrinico, Torasemide)

Meccanismo d’azione inibizione co-trasporto di sodio, potassio e cloro nel segmento ascendente dell’ansa di Henle

Dose consigliata 25-100mg/die

Nel 90% ei pazienti ascitici con riduzione della perfusione renale e del filtrato glomerulare, l’associazione di 25-100

mg/die di furosemide a 400 mg/die di canreonato di potassio ottiene un bilancio sodico negativo

TERAPIA DELL’ASCITE: PARACENTESI (I)

L’efficacia di ripetute paracentesi evacuative (almeno 5 litri drenati giornalmente) con contemporanea riespansione volemica (infusione di 6-8 g di albumina per ogni litro di ascite drenata) è superiore a quella dei soli diuretici (Ginès et al., Gastroenterology, 1988) e non inferiore all’impiego di uno shunt peritoneo-giugulare secondo LeVeen (Ginès et al., N Engl J Med, 1991)

TERAPIA DELL’ASCITE: PARACENTESI (II)

I maggiori vantaggi della paracentesi evacuativa con riespansione volemica

• Rapida riduzione della dispnea da ascite in tensione

• Basso costo economico

• Praticabilità anche in presenza di ascite refrattaria ai diuretici

• Possibile ripetibilità della manovra

TERAPIA DELL’ASCITE: SHUNT PORTO-SISTEMICO INTRAEPATICO

TRANS-GIUGULARE (TIPSS)

• Il meccanismo d’azione del TIPSS è identico a quello dello shunt chirurgico ad addome aperto: ne ha l’efficacia e gli inconvenienti

• Ha però degli inconvenienti specifici (in particolare ostruzione e dislocazione della protesi) che giustificano il risultato globale insoddisfacente a breve termine della procedura chirurgica

TERAPIA DELL’ASCITE: SHUNT PORTO-SISTEMICO INTRAEPATICO

TRANS-GIUGULARE (TIPSS)• Il TIPSS permette il controllo dell’ascite

altrimenti refrattaria nel 60% circa dei casi, ad un anno dal suo impianto

• Circa la metà dei pazienti così trattati necessitano di dilatazione di stenosi dello shunt nei 12 mesi successivi al suo impianto

• Dopo l’applicazione del TIPSS circa il 75% dei pazienti presenta almeno un episodio importante di encefalopatia

• La sopravvivenza dopo l’applicazione del TIPSS dipende dalle condizioni del fegato (Quiroga et al., Hepatology, 1995)

SHUNT PORTO-SISTEMICO INTRAEPATICO TRANS-GIUGULARE (TIPSS)

PRINCIPALI COMPLICANZE

Da Pinzello et al., Hepatology, 1983

TRATTAMENTO DELLA PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS)

Trattamento

• Cofotaxime 2 g/ 8 h per 5 giorni (in pazienti con > 250 neutrofili/mmc di ascite)

• Prosecuzione della terapia antibiotica a seconda delle eventuali positività colturali

TERAPIA DELL’ASCITE: ASPETI CHIRURGICI (I)

TERAPIA DELL’ASCITE: ASPETTI CHIRURGICI (II)

TERAPIA DELL’ASCITE: CONCENTRAZIONE E REINFUSIONE DEL LIQUIDO ASCITICO

POSSIBILI INCONVENIENTI

• Sepsi da reinfusione di ascite infetta

• Frequente la coagulazione intravascolare disseminata, anche se di scarso significato clinico

• Costoso il cambio di filtri monouso da emodialisi in occasione di ogni seduta

• Scarsa tollerabilità da parte del paziente

Efficacia e sicurezza paragonabili alla paracentesi evacuativa con riespansione volemica (Bruno et al., BM, 1992)

FENOMENI NON SPIEGABILI DELLA TEORIA DELLA VASODILATAZIONE

ARTERIOSA PERIFERICA DI SCHRIERIn caso di cirrosi pre-ascitica e di ascite iniziale

• LIVELLI NORMALI o SOPPRESSI di attività reninica plasmatica (PRA) e di aldosterone

• LIVELLI ELEVATI di fattore natriuretico atriale (ANF) con caratteristica relazione con l’ipertensione sinusoidale

• ELEVATI VALORI basali di filtrato glomerurale che poco però si modificano dopo espansione volemica con soluzione fisiologica

• AUMENTO della gettata e della circolazione iperdinamica SOLAMENTE dopo assunzione della posizione supina

IMPORTANZA DELL’UNDERFILLING E DELL’OVERFLOW IN RELAZIONE ALLA RITENZIONE SODICA RENALE E AI

MUTAMENTI DELL’EMODINAMICA SISTEMICA E RENALE IN DIFFERENTI CONDIZIONI

Assenza di ascite

Ascite trattabile

Ascite intrattabile

S.epato-renale vera

Vasodilatazione arteriosa sistemica e splancnica

Vasocostrizione renale OVERFLOW

UNDERFILLING

Intervento terapeutico di deplezione idro-salina

SEDI DI POSSIBILI INTERVENTI TERAPEUTICI NELLA GESTIONE DELL’ASCITE DEL CIRROTICO

INCIDENZA DI PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS)* IN PAZIENTI ASCITICI


TEORIA DELL’”OVERFLOW” DELL’ASCITE DA UN VOLUME CIRCOLANTE ESAPNSO

Commento

• I lavori di Levy sul modello sperimentale del cane iperteso portale sinusoidale hanno dimostrato che l’esagerata ritenzione idro-sodica renale precede la formazione di ascite ed è un disordine epato-renale primitivo, stimolato dall’ipertensione sinusoidale epatica e non dalla necessità di conservare il volume intravascolare; l’ascite seguirebbe l’per-espansione del volume plasmatico (Overflow).

•La documentazione diretta sull’uomo dell’esistenza di tale riflesso sodio ritentivo renale a partenza sinusoidale epatica è molto scarso

INCIDENZA DI ASCITE IN APZIENTI CON CIRROSI EPATICA

IN PRECEDENZA COMPENSATA

PREVALENZA DI PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS) IN CIRROTICI ASCITICI


TERAPIA DELL’ASCITE: Criteri di scelta della terapia diuretica (III)

Altri diuretici

Tiazidici

Diuretici attivi sul tubulo contorto prossimale

Risparmiatori di potassio non antialdosteronici

Cloratilidone Diidro-cloratiziade inibiscono il cotrasporto sodio-cloro nel tratto

iniziale del tubulo contorto distale Inibitori dell’anidrasi carbonica (acetazolamide) Diuretici osmotici (mannitolo) Metilxantine (teofillina)

Amiloride Triamterene inibiscono competitivamente il riassorbimento di sodio nel tubulo contorto distale

DIETA E DIURETICI NEL TRATTAMENTO DELL’ASCITE (I)

• 40 o 120 mEq/die di sodio nella dieta sono equivalenti nella capacità di indurre diuresi spontanea – Nei pazienti con moderata insufficienza renale la dieta iposodica

può provocare contrazione volemica (iperazotomia pre-renale) (Bernardi M. et al., Liver 1993)

– Utile la restrizione del consumo idrico a non più di 800 ml/die

• In pazienti senza insufficienza la posizione clinostatica prolungata può favorire la diuresi, spontanea o da somministrazione di diuretici, per centralizzazione del volume ematici (mediata dall’incremento dell’ANF) (Trevisani F. et al., J Hepatol 1992)

DIETA E DIURETICI NEL TRATTAMENTO DELL’ASCITE (II)

• In assenza di insufficienza renale: dosi crescenti di diuretico anti-aldosteronico (per es. spironolattone o canreonato di potassio da 200 a 400 mg/die, con incrementi di 100 mg/die ogni 48h) sono superiori all’uso del solo diuretico dell’ansa (Perez-Ayuso RM et al., Gastroentorology, 1983)

• In presenza di contrazione del filtrato glomerulare ed elevata ritenzione sodica tubolare prossimale associare all’anti-aldosteronico un diuretico dell’ansa ( per es. furosemide a partire da 25 sino a 100 mg/die)

• In assenza di edemi declivi non si deve mai indurre con i diuretici un calo ponderale giornaliero del paziente superiore a 800 g, per evitare l’iperazotemia pre-renale

CAUSE DI ASCITE E LORO FREQUENZA RELATIVA

Secondary prophylaxis of variceal bleeding Sclerotherapy vs Band ligation

Achieves variceal obliteration faster and in fewer sessions (2.5-4.1 vs 2.9-6.5)

No difference in mortality rate

Band ligation:


Ammoniaca• L’ammoniaca viene prodotta soprattutto

nell’intestino, da parte di deaminasi batteriche e mucosali, e nel rene, da parte della glutaminasi

• Il fegato mantiene bassi livelli ematici di ammoniaca effettuando la sintesi dell’urea

• I livelli ematici di ammoniaca si correlano con il grado di encefalopatia pur non essendo infrequenti casi di soggetti con encefalopatia e ammoniemia normale e soprattutto soggetti con iperammoniemia senza encefalopatia


Ammoniaca

• L’alcalosi determina un aumento della quota ematica di ammoniaca non dissociata (NH3), diffusibile attraverso la barriera emato-encefalica, a spese della quota dissociata (NH4) non diffusibile e quindi non “tossica”

VARICI ESOFAGEE

• Prevenzione del sanguinamento beta bloccanti - riduzione del flusso venoso splancnico - efficaci se frequenza cardiaca ridotta 20% nitroderivati - vasodilatazione periferica

• Trattamento del sanguinamento in elezione - legatura / sclerosi delle varici

• Trattamento del sanguinamento in atto - sclerosi delle varici - TIPSS shunt porto-sistemico intra-epatico trans giugulare

TEORIE STORICHE SULLA FORMAZIONE DELL’ASCITE NELLA CIRROSI EPATICA (I)

Classica teoria dell’”Underfilling” vascolare*


Formazione di linfa epatica e aumento del drenaggio linfatico

Formazione di Ascite

Riduzione del volume plasmatico

Aumentata attività del sistema renina-angiotensina- aldosterone (RAA), del sistema nervoso simpatico e iper-secrezione di vasopressina (ADH)

RITENZIONE RENALE SECONDARIA DI SODIO E ACQUA

*Commento: La ritenzione di sodio renale però precede la comparsa di ascite sia nel paziente sia nell’animale cirrotico (cfr. Lieberman, Rector, Levy et al)

TEORIE STORICHE SULLA FORMAZIONE DELL’ASCITE NELLA CIRROSI EPATICA (II)

Teoria dell’”Overflow” dell’Ascite da un volume plasmatico circolante espanso

Ipoafflusso ematico sinusoidale

Stimolazione dei barocettori epatici “a bassa pressione” Riflesso epato-renale

PRIMITIVA RITENZIONE RENALE DI SODIO E ACQUA

Espansione del volume plasmatico

Formazione di Ascite*Commento: la documentazione diretta sull’uomo dell’esistenza di

tale riflesso sodio-ritentivo è scarsa

TEORIA DELLA “VASODILATAZIONE ARTERIOLARE

PERIFERICA” Ipertensione portale

sinusoidale

Vasodilatazione arteriolare periferica

splancnica e sistemica

Ipovolemia arteriosa (efficace)


idro-salino Iperafflusso

portale

Aumentata produzione

di linfa

Ascite

RAA / ADH Sistema nervoso simpatico

TEORIA DELL’”UNDERFILLING”


Aumentata produzione di linfa

intra-epatica Ascite

Ridotto volume plasmatico Ipovolemia

relativa

Aumentato riassorbimento idro-salino RAA / ADH

Ipovolemia efficace

Aumento: volume plasmatico

gittata cardiaca

ACCERTAMENTI ESEGUIBILI SUL LIQUIDO ASCITICO E LORO UTILITA’

Esami di laboratorio

FibronectinaBilirubinaColorazione (Gram)

Contenuto proteico

ColesteroloTrigliceridiCitologia su sedimento

Coltura batterica

Acido latticoAmilasiLDHContenuto di albumina

trasudato/essud

pHRicerca micobatteri

GlucosioConta leucociti e neutrofili

INUTILIINUSUALIOPZIONALIROUTINE

IPERTENSIONE PORTALE Definizione Ostacolo al deflusso del sangue venoso proveniente dal distretto...

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