Disfunzioni tubariche

e

Patologie connesse

Dott.ssa Elisabetta Sartarelli

Roma 16 febbraio 2017

La Tuba Cenerentola

La tuba di Eustachio rappresenta una sorta di Cenerentola per noi otorinolaringoiatri

E’ spesso sottovalutata nella pratica clinica Pur essendo parte integrante dell’unità rino-faringo-

tubarica Pur rappresentando la struttura chiave nella genesi

di molte patologie di competenza ORL

Come ricordato da Bluestone, essa: “non è un

semplice tubo di comunicazione tra orecchio

medio e rinofaringe, ma un vero e proprio

organo, che svolge peculiari funzioni”.

Cosa si intende per Disfunzione Tubarica?

• Il termine Disfunzione Tubarica è una definizione vaga per indicare una incapacità a ventilare della tuba di Eustachio

• La UK NIHR HTA (Health Technology Assessment) ha evidenziato una limitazione nella definizione univoca del significato di D.T

Un gruppo di studiosi si sono incontrati ad Amsterdam il 21.6.2014 per definirne limiti e parametri delle funzioni della Tuba, dando luogo al “Consensus Clinico e Diagnostico”

Il Consensus ha stabilito che:

La Tuba è un organo con funzioni specifiche

Errori di queste funzioni vanno interpretate come “Disfunzioni”

Le funzioni tubariche sono:

1. Equilibrio della pressione e ventilazione dell’orecchio medio

2. Regolazione della clearance (trasporto mucociliare)

3. Protezione dell’orecchio medio da suoni, da patogeni e da secrezioni del rinofaringe

• Sebbene le D. T. siano rappresentate da un fallimento di tutte e tre le sue funzioni

• In genere le D. T. vengono percepite clinicamente solo come la mancata regolazione della pressione dell’orecchio medio

Pressione e ventilazione della cassa

• Una valida apertura e chiusura della tuba permette una corretta ventilazione della cassa timpanica

• Non garantire la ventilazione nell’orecchio medio porta ad un progressivo riassorbimento di aria attraverso la mucosa

• Ciò determina una pressione negativa nell’orecchio medio con conseguente effusione sierosa.

• Se persistente, determina sedimentazione del muco ed attivazione di una risposta infiammatoria locale

Perdita della clearance (drenaggio della secrezione)

Per un cattivo funzionamento:

• Del sistema mucociliare, ad es per dismotilità del sistema ciliare dell’apparato respiratorio superiore

• Della pompa muscolare durante l’apertura e la chiusura della tuba

• Per l’anatomia del sistema per cui si attua un intrappolamento del liquido nell’orecchio medio e mastoide

• L’allergia non altera la motilità del sistema mucociliare, ma può modificare il tappeto mucoso della tuba di Eustachio

Perdita della funzione protettiva

• Per una bassa resistenza al flusso aereo, come conseguenza di una significativa e repentina perdita di peso

• Per una tuba troppo corta, che facilita il passaggio di secrezioni dal rinofaringe all’orecchio medio

• Quando la tuba è troppo aperta, per perforazione della MT con fuoriuscita di aria dall’orecchio medio

• Per palatoschisi e conseguente beanza della estremità rinofaringea della tuba

• Quando liquidi o aria sono forzati nell’orecchio medio da una abnorme pressione positiva in rinofaringe (come durante il soffiare del naso o la manovra di Valsalva) in presenza di flaccidità della tuba

Incidenza della D.T.

• L'incidenza della disfunzione tubarica nei soggetti adulti è di circa 1%. • Le donne sono più colpite con una percentuale di 0,3 - 6,6%

• E' stato calcolato che quasi il 40% dei bambini entro i 10 anni di età sviluppa una disfunzione tubarica anche solo temporanea

• La disfunzione tubarica è presente fino al 70% dei pazienti sottoposti a intervento di timpanoplastica

Quali cause portano ad una D.T.?

• Infezioni acute e croniche delle vie aeree superiori

• Infezioni del rinofaringe con iperplasia dei tessuti linfoidi

• Rinite allergica

• Deviazione posteriore del setto nasale con incapacità ad insufflare

• Sinusite acuta e cronica

• Adenoidite e esiti cicatriziali di adenoidectomia traumatica

• Barotraumi

• Malformazioni cranio-facciali come la palatoschisi

• Paralisi dei muscoli palatali

• L’abitudine a “tirare su con il naso” che porta l’aria inalata fino al rinofaringe con una pressione negativa fino a 800 mm H2O, che si trasferisce, attraverso la tuba, all’orecchio medio

• Reflusso gastrico

• Esiti di trauma da sondino nasogastrico

• Radioterapia

• La nicotina e gli agenti irritanti ambientali stimolano la produzione di muco, che si accumula nell’ orecchio medio

• Carcinoma rinofaringeo

La D.T. si distingue in:

Criterio temporale:

1. Acuta (o transitoria) con sintomi di durata inferiore a 3 mesi

2. Cronica con sintomi di durata superiore a 3 mesi

Criterio anatomico:

1. Stenosi da ostruzione o da mancata apertura

2. Disfunzione da pressione indotta da cambiamento pressorio ambientale (immersioni o discesa da altitudine)

Una volta ritornati in ambiente confortevole i sintomi scompaiono, anche in caso di pregressa effusione o emotimpano

3. Beanza quando la tuba rimane sempre aperta, generando un anomalo flusso costante d’aria e rumori dal rinofaringe all’orecchio medio

La Tuba Chiusa

Per ostruzione meccanica o anatomica:

• Nel lume

• Nella parete tubarica (patologia intrinseca)

• Al di fuori della tuba (peritubarica o patologia estrinseca)

• Per cause intrinseche, causate da edema della mucosa o da deficit del surfactante

• Per cause estrinseche, da compressione e/o ostruzione dell'ostio faringeo (adenoidi, polipi antro-coanali, carcinoma del rinofaringe) o dell'ostio timpanico (polipi, colesteatoma)

• Una infezione virale del tratto respiratorio superiore può portare ad una parziale ostruzione tubarica

Per ostruzione funzionale da Fallita Apertura della tuba:

• Da un persistente collabimento della tuba che può essere causato da un deficit muscolare (m. tensore del velo palatino o peristafilino esterno, innervato dal ramo mandibolare del n. trigemino)

• Da alterazione delle proprietà elastiche fibro-cartilaginee, per tuba troppo flaccida o poco rigida (come ad esempio nell’infanzia)

La Tuba beante

• È stata trovata in alcune popolazioni come i nativi Americani, in pazienti con Sindrome di Down ed in pazienti con otite media cronica

• Per disturbi neurologici, uso di diuretici, uso di decongestionanti nasali, rinite allergica, abitudine a tirare su con il naso, esiti cicatriziali di adenoidectomia, tonsillectomia, trattamento radiante, emodialisi, atrofia rinofaringea o del solo orifizio tubarico o anche atrofia del grasso intorno alla regione cartilaginea della tuba per calo ponderale, per ipotonia dei muscoli tensori del velo palatino

• Spesso senza motivo apparente

Funzionalità tubarica in gravidanza

• Più del 30% di donne durante la gravidanza soffrono di congestione nasale e disfunzione tubarica

• Pulec suggerisce che gli ormoni legati alla gravidanza inducano una tuba beante

• La patologia tubarica scompare dopo la nascita del bambino

La tuba nel bambino

• La tuba infantile ha una debolezza strutturale della cartilagine tubarica

• È perciò molto flaccida e facilmente distensibile

• È facile al collasso da pressione negativa nel rinofaringe

• I bambini inoltre hanno anche una disfunzione dei mm attivi sulla apertura tubarica

• Nei bambini l'ipertrofia adenoidea e l'edema della mucosa in corso di infezioni delle alte vie respiratorie determina l’ostruzione del lume

• È presente in genere una difettosa clearance muco-ciliare

• Utilizzano il pianto come metodo per insufflare aria

nell’orecchio medio

Disfunzione tubarica nella pubertà

• Più frequente tra le ragazze

• Non ci sono in genere segni di patologia dell’orecchio medio o mastoide

• I sintomi sono: udito fluttuante e acufeni caratterizzati da crepitio

• Saltuarie vertigini

• Saltuaria otalgia

• Rari sono i segni di tuba beante come l’autofonia

• La risoluzione è spontanea con il trascorrere della pubertà

• Talvolta i sintomi però persistono nelle ragazze ricordando la sintomatologia della tuba durante la gravidanza

Sintomi di D.T.:

• Sensazione di ovattamento, crepitio ed ostruzione dell’orecchio

• Fastidio o dolore

• Acufeni ed ipoacusia

• Possono migliorare in posizione supina

• Possono peggiorare durante l’esercizio fisico

• Spesso preceduti da infezione delle vie respiratorie superiori o da rinite allergica

Esami Tradizionali:

• Otoscopia e otomicroscopia

• Timpanometria

• Audiometria tonale

• Rinofaringoscopia a fibre ottiche per visualizzare: le cavità nasali, il lume tubarico ed eventuali lesioni adiacenti come cicatrici, neoplasie, flogosi ecc.

Nuovi esami:

1. Non sono di uso comune

2. L’accuratezza e la validità sono per il momento sconosciuti 3. Sono sicuramente di supporto agli esami tradizionali e possono

rivelarsi molto utili.

Essi sono:

• Tubomanometria

• Sonotubometria

• Nine-step

• Test dell’inflazione e deflazione

• Test della camera pressoria

Quadro clinico:

• Membrana timpanica retratta nella stenosi tubarica

• Pressione negativa nell’orecchio medio alla Timpanometria

• Inefficacia delle manovre di Valsalva o Toynbee a ripristinare la pressione nell’orecchio medio

• Può essere presente ipoacusia trasmissiva

• Spesso in caso di disfunzione da pressione ambientale la otoscopia e la timpanometria appaiono nella norma, quindi la diagnosi è solo anamnestica

• In caso di beanza la otoscopia e timpanometria mostrano fluttuazione della membrana timpanica sincrona con il respiro

• Il Consensus ritiene che:

• attualmente non esistano esami o test clinici che attestino con certezza la diagnosi di D.T.

• la diagnosi si possa basare quasi esclusivamente sui segni (esame obiettivo) e sintomi (riferiti dal paziente)

Classificazione delle Disfunzioni Tubariche (DT)

Pienezza

auricolare

o

scoppi

o

fastidio/

dolore

SINTOMI SEGNI DIAGNOSI

< 3 mesi

> 3 mesi

Solo quando

cambia la P

atmosferica

Autofonia di

voce e

respiro

MT retratta

e/o

Timpano-

gramma C

DT acuta

DT

cronica

DT indotta

da stimoli

barometrici

Tuba

beante

Escursioni di MT

col respiro (scopia

o timpanometria)

Questionario sulla funzionalità tubarica:

• Anche conosciuto con la sigla: ETDQ – 7

• E’ uno strumento diagnostico “a punti” basato su dati riferiti dai pazienti, proposto da Mc Coul e coll.

Patologie conseguenti al D.T.:

• Catarro tubarico

• Otite catarrale acuta e cronica

• Otite catarrale infantile

• Otite adesiva

• Colesteatoma

• Atelettasia della MT

Catarro tubarico o Salpingite acuta

• Congestione

• Edema

• Infiltrato cellulare

• Emorragia del timpano o della mucosa dell’orecchio medio

Patologie dell’Orecchio medio

• La causa principale del loro insorgere è la D.T.

• Sebbene molti fattori influiscano nella patogenesi: fattori genetici, infettivi, immunologici, allergici, ambientali e sociali

• L’otite media è spesso la complicazione più comune dopo un’infiammazione delle vie aeree superiori

Otite media catarrale acuta

Dovuta a:

• Pressione negativa nella cassa (da alterata ventilazione tubarica)

• Cambiamento delle proprietà fisiche del tappeto mucoso con riduzione del drenaggio

• Conseguente ulteriore richiamo di fluidi nell’orecchio medio

• E’ quindi probabile che un’alterata clearance insieme ad una non corretta ventilazione siano i fattori più importanti nella patogenesi e persistenza delle patologie catarrali e suppurative dell’orecchio medio

Otite media catarrale cronica

• Caratterizzata da accumulo di fluido nell’orecchio medio, di lunga durata

• In genere la secrezione è molto densa e mucoide (chiamata glue-

ear)

• Nell’otite media si può avere il blocco dell’aditus ad antrum con conseguente inadeguato drenaggio delle cellule mastoidee che provoca mastoidite

Otite media catarrale infantile

• È dovuta spesso ad iperplasia infettiva o allergica delle adenoidi

• L'ipertrofia tonsillare determina l'attivazione del tessuto linfatico peritubarico con ostruzione del lume

• Le infezioni delle alte vie respiratorie rappresentano le condizioni più comuni a determinare una disfunzione tubarica

• In genere la sua frequenza tende a diminuire con la crescita, per la capacità di insufflare e per l’aumentata resistenza alle malattie delle alte vie respiratorie

• Il liquido endotimpanico può essere denso e mucoide oppure trasudato giallastro e sieroso

Otite adesiva

• All’interno dell’orecchio, il riassorbimento normale dell’aria è di circa 1 ml/die

• In corso di flogosi, l’aumento della vascolarizzazione porta ad un ulteriore aumento del riassorbimento dell’aria

• Con incremento della pressione negativa all’interno dell’orecchio medio e conseguente retrazione della MT

• La flogosi porta alla concentrazione di alcuni enzimi (come ad es. la collagenasi) con depolimerizzazione del collagene presente nello strato medio fibroso della MT e conseguente atrofia

• Perdita della forza elastica di riposizionamento del timpano

• Tutto ciò impedisce la normale ventilazione

• Che all’inizio era un fattore responsabile dell’effusione e della conseguente atrofia

• Ed ora appare come la conseguenza di una MT atrofica e rigida

Colesteatoma

• Una corretta ventilazione è alla base di una corretta clearance

• La compromissione della ventilazione e della funzione di clearance portano a una effusione costante

• Una stasi di secrezioni per lungo tempo nell’orecchio medio o nella mastoide, porta al precipitare di cristalli di colesterolo nella sottomucosa con formazione di un granuloma colesterinico

Atelettasia della MT

E’ il collasso o la retrazione della MT che può verificarsi :

• In presenza o assenza di pressione negativa nella cassa

• In modo diffuso o localizzato, in quest’ultimo caso si hanno la formazione di tasche di retrazione

Grazie per l’attenzione