CASO CLINICO/ CASF RFPORT

Leiomiosarcoma ileale IXT 3̂ 1x110 s tei tosi con. episodio di enterorragia acuta massiva

ETTORE GAGLIANO, AGATA TONANTE, MARIA GRAZIA L O SCHIAVO, LORETTA BONANNO, FILIPPO TARANTO, GIOVANNI STURNIOLO

Cattedra di Chirurgia Generale Dipartimento di Discipline Chirurgiche Generali e Speciali Università degli Studi di Messina UO di Chirurgia Generale a Indirizzo Endocrino

Corrispondenza a: D o t t . E t t o r e Gagl iano - V i a Si l igato A n t o n i n o , 8/C - 98124 Messina

Riassunto Scopo del presente lavoro è presentare un caso clinico di tumore stremale ga­strointestinale (GIST) esordito con episodio di enterorragia digestiva acuta. Prendendo spunto dal caso, gli Autori tracciano brevemente il profilo istogenetico, clinico diagnostico e prognostico della patologia in oggetto. Il progredire delle tecniche immunoistochimiche e ultrastrutturali ha permesso di superare la vecchia dizione di tumori stromali gastrointestinali, consentendo di in­dividuarne diverse sottoclassi in base alla presenza di marker della differenziazio­ne fenotipica muscolare e/o nervosa. Il pleiomorfismo istopatologico e ultrastrutturale dei GIST può inoltre rendere ra­gione sia dei diversi quadri clinici di esordio sia del loro incostante e imprevedibile comportamento biologico. I criteri istologici infatti non hanno un significato assoluto: tumori definiti istologi­camente benigni possono rivelare nel tempo un comportamento maligno con l'in­sorgenza di recidive e metastasi. A tal proposito sono stati identificati degli indici predittivi di malignità quali l'età del paziente, la sede d'insorgenza della neoplasia, le dimensioni del tumore, la presen­za di aree di emorragia e necrosi, l'elevato indice mitotico (> 5 mitosi/50 HFP, figure mitotiche in numero superiore a 5, su cinquanta campi microscopici ad elevato in­gradimento), la presenza di mutazioni nel gene che codifica per la proteina KIT. Gli Autori sottolineano infine l ' importanza diagnostica che nel loro caso ha assun­to la scintigrafia con emazie marcate e concordano con la letteratura sull'orienta­mento terapeutico, costituito dalla resezione del tratto intestinale interessato. La terapia dei GIST in atto è infatti essenzialmente chirurgica e consiste nell'a­sportazione del segmento gastrointestinale interessato: la l infoadenectomia deve essere eseguita solo di necessità, in quanto i GIST metastatizzano preferenzial­mente per via ematica.

Per quanto attiene invece alla terapia medica, la dimostrazione di una mutazione nel gene che codifica per la proteina KIT espressa dalle cellule tumorali nelle for-

<s31 )

Introd I tumori stromali gastrointestinali (GIST) sono neoplasie rare, di ori­gine non epiteliale, che possono svilupparsi in qualsiasi tratto del tubo gastroenterico1 3. Nel 1984 Schaldenbrand e Ap-pelmann (citati da O'Leary T. e Berman J.4) raccolsero sotto il ter­mine di " tumori stromali" quel gruppo di neoplasie mesenchima-li originantesi dallo strato musco­lare e/o nervoso. Molte di queste neoplasie dimostra­no alcuni segni tipici di differenzia­zione del muscolo liscio, e per que­sto sono stati loro attribuiti i termini di leiomiomi o leiomiosarcomi. Gradualmente il termine GIST diven­ne di uso diffuso, riflettendo l'istoge-nesi di queste neoplasie e la diffi­coltà associata nel predirne la pro­babilità di un decorso maligno5 , 6. Scopo del presente lavoro è quel-

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lo di presentare un caso clinico di GIST esordito con episodio di en­terorragia acuta'.

Caso clinico Paziente di 62 anni, di sesso ma­schile, ricoverato d'urgenza presso la nostra UOC nell'aprile del 2004 per"ematemesi in soggetto affetto da angiomatosi gastrica". Quest'ultima patologia era stata dia­gnosticata presso altro Nosocomio nel corso di un ricovero risalente a circa 2 settimane prima.

Al momento del ricovero presso la nostra UOC il paziente presen­tava un marcato quadro anemi­co: globuli rossi 2 840000, emo­globina 7.4 g per 100 mi, emato­crito 23%, con valori di pressione arteriosa 110/60 m m H g e fre­quenza cardiaca 85 bpm. Dopo aver eseguito trasfusione di una sacca di emazie concentrate il paziente veniva sottoposto a EGDS, che documentava a livello del for­nice gastrico e della grande curva­tura plurime anomalie vascolari. Reperto peraltro nella norma fino alla terza porzione duodenale.

I parametri emocromocitometri-ci nei giorni successivi dimostra­vano un aumento dei valori dei globuli rossi e dell'emoglobina. Le condizioni cliniche apparivano stazionarie, senza manifestazioni di altri episodi di melena, fino al VII giorno successivo al ricovero. In Vili giornata il paziente accusa­va un imponente episodio di ret-torragia.tale da richiedere emotra-sfusione di emazie concentrate ed esecuzione di scintigrafia con emazie marcate. Tale indagine documentava la pre­senza di patologica concentrazio­ne endoaddominale dei globuli rossi marcati, nella parte superiore del quadrante addominale inferio­re di sinistra, al passaggio tra la re­gione del fianco e della fossa ilia­ca dello stesso lato. II reperto non risultò più delinea-bile al controllo tardivo (a 18 ore) in cui, per contro, si apprezzò te­nue banda verticale lungo il fian­co sinistro, correlabile a progres­sione delle emazie marcate sino al colon discendente. In seguito al risultato di tale inda­gine, il paziente veniva sottoposto a intervento chirurgico. Si praticò, una laparotomia media­na sopra-sottombelicale: a circa metà dell'ileo si reperto una volu­minosa formazione peduncolata delle dimensioni di un'arancia che contraeva tenaci rapporti con la parete intestinale per un'area di 1.5 cm (Fig. 1). L'intestino a valle della lesione appariva occupato da materiale ematico. Si praticò una resezione di circa 25 cm di ileo comprendente la lesione e una ileo-ileoanastomosi termino-t e r m i n a l e in d o p p i o strato. L'esplorazione del cavo addomi­nale diede esito negativo per lesio­ni metastatiche o associate. Si praticò un doppio drenaggio a

me più aggressive, ha condotto alla messa a punto di un inibitore delle protein-ti-rosin-chinasi Ber-Abl che causa sia in vitro sia in vivo l'inibizione selettiva della pro­liferazione e induce l'apoptosi delle linee cellulari Ber-Abl positive.

Parole chiave: tumore stremale gastrointestinale, enterorragia acuta, scintigrafia , con emazie marcate

Summary lleal le iomyosarcoma presenting with an ep isode of acute mass ive intestinal bleeding. E. Gagliano, A. Tonante, M.G. Lo Schiavo, L. Bonanno, F. Taranto, G. Sturniolo The aim of this article was to present a case of gastrointestinal stremai tumour (Gl- I ST) presenting with acute intestinal bleeding. The Authors outline the histogenetic, clinical, diagnostic and prognostic profile of this pathology. Technical progress in immuno-histochemical and ultrastructural diagnostics has made possible to go beyond the old definition of gastrointestinal stremai tumours and identify several subgroups of such tumours on the basis of nervous and/or muscular phenotypic differentiation. The histopathological and structural variety of GIST accounts for their different clinical manifestations and variable and unpredictable biological behaviour. Histological criteria are by no means of absolute value: tumours consi-dered benign on the basis of histology may present a malignant behaviour in the course of time, with the development of metastases and recurrences. In this re-gard, a number of predictive malignancy indices have been identified such as the patient's age, tumour size, presence of haemorrhage and necrotic areas, high mi-totic index (> 5 mitoses/50 HFP), and kit-gene mutations. The Authors stress the diagnostic importance of 99m Te-RBC scintigraphy in the case reported and agree with the literature as to the appropriate therapy, consisting in intestinal resection. The therapy of active GIST is essentially surgical and consists in resection of the in­testinal tract affected by the tumour: lymphadenectomy must be performed only in case of need, because GIST metastasise preferably via the blood stream. As far as therapy is concerned, the demonstration of kit-gene mutation, expressed by the more aggressive forms, has made it possible to produce an inhibitor of protein ty-rosine kinase Ber-Abl, which causes selective inhibition of cellular proliferation both in vitro and in vìvo and induces apoptosis of Ber-Abl positive celi lines.

Key words: gastrointestinal stremai tumour, acute intestinal bleeding, 99m Te-RBC scintigraphy

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Leiomiosarcoma ileale manifesta si . .-pis dit; - i 1 -ntrrojrayia < -ut<i i issivi

F/g. /. Immagine di voluminoso (+/- 10 cm) leiomiosarcoma ileale.

ridosso dell'anastomosi e dello scavo del Douglas. 11 decorso postoperatorio è stato regolare, con ripresa della canaliz­zazione in III giornata, ripresa del­l'alimentazione inV giornata e di­missione in VII. Il pezzo operatorio consisteva in circa 25 cm di ileo dal cui margine antimesenterico originava una neoformazione tondeggiante, del diametro di circa 8-10 cm, a super­

ficie liscia, rivestita da sierosa per­corsa da vasi sanguigni ectasia,in alcune aree sclero-atrofica. Il segmento intestinale veniva aperto lungo il margine mesenteri­co; la superficie mucosa risultava regolare per aspetto e consisten­za, tranne che in corrispondenza della base di impianto della neo­plasia, dove le pliche mucose ap­parivano stirate e convergenti. In corrispondenza della sua origi­

ne sulla parete ileale era presente un'ulcerazione di circa 1-2 cm di diametro, fonte di recente sangui-namento (Fig.2). All'esame macroscopico la neofor­mazione digiunale si presentava ri­coperta da peritoneo liscio e lucen­te, con superfici di taglio omoge­nee, di colorito grigio-giallastro con aree regressive ed emorragiche. All'esame microscopico si presen­tava una neoplasia ad alta densità cellulare (elementi fusati relativa­mente monomorfi, arrangiati in fa­sci intrecciati e arrangiamenti sto-riformi con estesi fenomeni regres­sivi); risultavano inoltre parete inte­stinale ad architettura conservata, e tumore adiacente che prendeva ori­gine dalla porzione più esterna del­la tunica muscolare senza infiltrarla a tutto spessore; a livello di musco­lare e sottomucosa si rilevavano la presenza di infiltrati linfocitari per­vasali e margini di resezione con as­senza di infiltrazione neoplastica. La sezione passante attraverso l'a­rea ulcerativa mucosa evidenziava piccola erosione della mucosa e marcata congestione della sotto­mucosa, con abbondanti profili di vasi dilatati e fenomeni parziali di trombosi in fase di organizzazione. All'esame ultrastrutturale (Fig. 3) fu possibile osservare, negli ele­m e n t i meglio conservati , una membrana basale continua lun­go i bordi cellulari. In conclusione, i reperti anatomo-patologici erano in accordo con leiomiosarcoma, il quadro morfo-fenotipico coerente con GIST a origine dalla parete ileale. Il numero delle mitosi (< 2 x 10 HPF) e le dimensioni collocavano la neoplasia nella categoria a rischio intermedio di evoluzione maligna. In particolare: immunofenotipo: c-Kit (CD117)+, CD34-/+ (rare cellu­le), actina ML+,S100-, desmina-.

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Fig. 3. Immagine istologica della neoplasia. Colorazione con ematossilina-eosina (400x): cellule fusate con nuclei polimorfi voluminosi nucleoli e con citoplasmi che comprendono strutture microfilamentose.

Di seus I GIST sono neoplasie, stimate tra lo 0.1 e l'1.0% di tutte le neoplasie gastrointestinali6'8'9. L'età più colpita è tra i 50 e i 70 anni, non esiste predilezione per il sesso. Anche se possono svilupparsi in qualsiasi zona dell'intestino, più frequentemente si osservano a l i­vello dello stomaco, del digiuno e del l ' i leo 1 0 . In quest'ultima sede, che è quella osservata nel caso da noi presentato, l'esordio clinico è percentualmente rappresentato da: occlusione intestinale (35%), sanguinamento occulto (26%),do­lore (21%),emorragia digestiva (5-10%), solo eccezionalmente mas­sa addominale palpabile ( 2 % ) 1 1 1 2 . Alcuni GIST si sviluppano in corso di infezione da HIV, altri in pazien­ta cy sy

ti p o r t a t o r i di malattia di Von Recklinghausen13. I GIST derivano da un particolare tipo cellulare presente nel tratto gastroenterico denominato cellu­la interstiziale di Cajal. Questa cel­lula regola come un pace-maker la peristalsi gastrointestinale, e presenta sulla sua superficie gli stessi marker cellulari ritrovati fre­quentemente nei GIST (CD34 e c-Kit protooncogene) 1 4' 1 5 . Il progre­dire delle tecniche immunoisto-chimiche e ultrastrutturali, infatti, ha permesso di superare la vec­chia dizione di tumori stromali ga­strointestinali , consentendo di suddividerli in base alla presenza di marker della differenziazione fenotipica muscolare e/o nervosa, quali il CD 117, presente nella qua­si totalità dei GIST, il CD34 presen­

te in circa il 70%, il S100 e la de­smina in meno del 5-10%. Il pleiomorfismo istopatologico e ultrastrutturale di tali neoplasie può rendere ragione sia dei diver­si quadri clinici di esordio dei GI­ST, sia del loro variabile comporta­mento biologico. I criteri istologici non hanno però un significato assoluto: tumori defi­niti istologicamente benigni posso­no rivelare nel tempo un comporta­mento maligno, con recidive e me­tastasi16"19. A tal proposito sono stati identificati degli "indici predittivi di malignità"quali: l'età del paziente,la sede d'insorgenza della neoplasia, le dimensioni del tumore, la presen­za di aree di emorragia e/o necrosi, l'elevato indice mitotico (> 5 mito­si/50 HFP figure mitotiche superiori a 5, su cinquanta campi microsco-

Leiomiosarcoma ileale manifestatosi con episodio di enterorragia acuta massiva

pici a elevato ingrandimento), la presenza di mutazioni nel gene che codifica per la proteina KIT. Per molti anni si è tentato di for­mulare una classificazione univo­ca fino ad arrivare alla recente classificazione dei GIST in quattro categorie,sulla base delle differen­ti caratteristiche fenotipiche: 1. GIST che mostrano una diffe­

renziazione verso le cellule mu­scolari lisce.che dal punto di vi­sta immunoistochimico presen­tano una positività all'actina e alla desmina;

2. GIST con caratteristiche che so­migliano agli elementi neurali,al­trimenti definiti come neoplasie provenienti dal sistema nervoso autonomo gastrointestinale, che dal punto di vista immunoisto­chimico presentano una positivi­tà all'enolase e alla proteina S-l;

3. GIST che presentano una dop­pia differenziazione nei riguar­di delle cellule muscolari lisce e degli elementi neurali e che rappresentano i meno comuni;

4. GIST non classificabili, mancan­ti di differenziazione verso cia­scun tipo cellulare.

In relazione alla determinazione del loro potenziale maligno, le più importanti caratteristiche dei GIST sono le dimensioni e il ritmo mito-tico che ne esprimono la condotta biologica. Sebbene i criteri varino tra le diffe­renti serie, GIST di piccole dimen­sioni (meno di 5 cm di diametro), con meno di 5 mitosi/50 HPF (figu­re mitotiche in numero inferiore a 5. su cinquanta campi microscopi­ci a elevato ingrandimento),posso­no con buona approssimazione considerarsi benigni, mentre quelli con dimensioni superiori a 5 cm e con mitosi superiori a 5/50 HPF (fi­gure mitotiche in numero superiore a 5, su cinquanta campi microsco­

pici a elevato ingrandimento) do­vrebbero essere classificati come maligni o potenzialmente maligni. Un ulteriore criterio per valutare l'aggressività biologica dei GIST sembra essere statisticamente as­sociato al modello di differenzia­zione, di conseguenza le neopla­sie nelle categorie 3 e 4 sono con­siderate come maligne o poten­zialmente maligne. Pertanto la doppia differenziazione potrebbe implicare un comportamento an­cora più aggresivo20. Riguardo al trattamento dei GIST, esso consiste nell'escissione dei tu­mori con margini adiacenti inden­n i 6 ' 1 0 . Il tipo e l'estensione della re­sezione dipendono dalle dimen­sioni del tumore e dalla localizza­zione più che dalla classificazione. La linfoadenectomia non è indica­ta per l'estrema rarità delle meta­stasi linfonodali, in quanto i GIST metastatizzano preferenzialmente pervia ematica. La sopravvivenza a 5 anni per i pa­zienti portatori di GIST è di circa il 50%, ma questa percentuale dimi­nuisce a circa il 35% a 10 anni 1 3 ' 2 1 . Il trattamento medico di questo ti­po di neoplasie, effettuato in caso di malattia metastastica o recidiva, è derivato dalla dimostrazione di una mutazione nel gene che codi­fica per la proteina KIT espressa sulle cellule tumorali nelle forme più aggressive.Ciò ha condotto alla messa a punto di un inibitore della protein-tirosin-chinasi BER-Abl che causa,sia in vitro sia in vivo, l'inibi­zione selettiva della proliferazione e induce l'apoptosi delle linee cel­lulari BER-Abl positive22"24.

La caratteristica ubiquitarietà dei GIST lungo le pareti di tutto il tubo

digerente, ma soprattutto l'assenza di sintomi e/o segni precoci ren­dono difficoltosa una diagnosi tempestiva 2 1' 2 5 , 2 6 . Peraltro solo neoformazioni di di­mensioni superiori ai 5 cm si rendo­no sintomatiche. Spesso infatti, ne è una conferma il caso giunto alla no­stra osservazione, il rilievo di questo tipo di neoplasie risulta incidentale alle indagini diagnostiche di tipo strumentale.se non addirittura di ri­scontro intraoperatorio, come il più delle volte avviene nel caso con en-terroragia acuta massiva. Non esiste inoltre a tutt'oggi un'in­dagine strumentale che rappre­senti il "gold standard" nella dia­gnostica di queste forme, ma la lo­ro diagnosi risulta dall'integrazio­ne di più indagini. Una volta sottoposti a intervento chirurgico, i GIST pongono innan­zitutto problemi di inquadramen­to nosografico, oggigiorno risolti grazie all'avvento dell'immunoi-stochimica. Quest'ultima ne con­sente una precisa classificazione, anche in riferimento alla prognosi in base alla quale programmare protocolli di follow-up adeguati. La prognosi, infatti , si avvale di un'attenta stadiazione preintrapo-stoperatoria. Anche nell'ottimistica ipotesi di avere a disposizione esami diagno­stici ancor più sensibili, la diagnosi di questo tipo di tumori rimane piuttosto aleatoria. In particolare la diagnosi delle forme a localizzazio­ne digiuno-ileale è più difficoltosa, in quanto le metodiche radiologi­che non sono in grado di evidenzia­re segni peculiari.Tuttavia risulta di fondamentale importanza, in questi casi, l'esecuzione della scintigrafia con emazie marcate come dimo­stra il caso da noi presentato 2 7 , 2 8. Questa indagine consente una pre­coce localizzazione con un'alta

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sensibilità per quel che riguarda la sede, con una buona compliance da parte di pazienti critici e/o an­ziani. Inoltre permette di visualizza­

re un sanguinamento "in atto" con minore invasività e maggiore speci­ficità di un esame angiografico. In conclusione, la terapia a tutt'og-

gi rimane soprattutto chirurgica,in quanto la terapia medica è indiriz­zata specificatamente alle forme metastatiche e/o recidive.

1D LIO d> I I ci 1. Chang MS, Choe G, Kim W H , Kim Yl. Small intestinal stromal tumors: a clini-co-pa tho log ica l s tudy of 31 tumors . Pathol Intern 1998; 48: 341-7.

2. Ranchod M, Kempson RL. Smooth muscle tumors of the gastrointestinal t rac t a n d r e t r o p e r i t o n e u m . C a n c e r 1977; 39: 255-62.

3. Rosai J. Gastrointestinal tract. In: Rosai J Editor. Ackerman's Surgical Pathology. St. Louis, Mosby, 1996; 7: 645-7.

4. O'Leary T, Berman J. Gastrointestinal stromal tumors: answers and questions. Human Pathology 2002; 33: 456-8.

5. Bucher P, Villiger P, Egger JF, Buhler LH, Morel P. Management of gastrointe­stinal stromal tumors: from diagnosis to treatment. Swiss Med Wkly 2004; 134: 145-53.

6. Marrano D, Minni F, Lumia S. I tumori p r im i t i v i del t e n u e m e s e n t e r i a l e . Considerazioni su 67 casi e revisione del­la letteratura. Chir Oggi 1994; 11:181 -6.

7. Laursen HL, Ling K M . Le i omyo -sarcoma of the small intestine: a rare cause of abdominal emergency. Acta Chir Scand 1987; 153: 391-3.

8. Akwari OE, Dozois RR, Weiland LH, Beahrs O H . Le iomyosarcoma of the small and large bowel . Cancer 1978; 42: 1375-84.

9. Evans HL. Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract: a study of 56 cases fo l lowed for a m in imum of 10 years. Cancer 1985; 56: 2242-50.

10. Mosca F, Stracqualursi A, Persi A, Zappala O, Latteri F, Latteri S. I tumori stromali dell'intestino tenue. Analisi re­trospettiva di 9 casi trattati chirurgica­mente. Chir Ital 2002; 54: 133-40.

11. Dierkes-Globisch A, Goellert T, Mohr HH. Gastric stromal tumor - a rare case of an upper gastrointetstinal bleeding. Z Gastroenterol 2001 ; 39: 467-70.

12. Zwermann O, Foli D, Reincke M, Geissler M. Acute upper gastrointesti­nal bleeding as initial manifestation of a gastrointestinal stromal tumor. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 360-3.

13. DeMatteo RR Lewis JJ , Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred gastrointestinal stromal tu­mors: recurrence patterns and progno-stic factors for survival. Ann Surg 2000; 231:51-7 .

14. Agha FP, Dent TL, Fiddian-Green R G , B r a u n s t e i n A H , N o s t r a n t TT. Bleeding lipomas of the upper gastroin­testinal tract. A diagnost ic chal lenge. Am Surg 1985; 5 1 : 279-85.

15. Lin SC, Huang MJ, Zeng CY, Wang TI. Clinical manifestations and progno-stic factors in patients with gastrointe­s t i na l s t r o m a l t u m o r s . W o r l d J Gastroenterol 2003; 9: 2809-12.

16. Rossini FP, Pennazio M, Canova G, P u g l i e s i R, M a s i n i R, S a n t o r o E. Leiomioma del piccolo intestino. Un ap­p r o c c i o e n d o s c o p i c o c h i r u r g i c o . Chirurgia 1997; 10: 435-7.

17. Rajan R, Dhar P, Praseedom RK, Sudhindran S, Moorthy S. Role of con-trast CT in acute lower gastrointestinal bleeding. Dig Surg 2004; 2 1 : 293-6.

18. Wu Y Seto H. Clinical value of se-quent ia l sub t rac t i on sc int igrafy w i th 99m Te-RBC for gastrointestinal blee­ding. Chinese Med J 2001 ; 114: 69-72.

19. Gunderman R, Leef J , Ong K, Reba R, Metz C. Scintigraphic screening prior to visceral arteriography in acute lower

gastrointestinal bleeding. J Nucl Med 1 9 9 8 ; 3 9 : 1 0 8 1 - 3 .

20. Brainard JA, Goldbum JR. Stromal tumors of the jejunum and ileum: a clini-copathologic study of 39 cases. Am J Surg Pathol 1997; 2 1 : 407-16.

2 1 . Miett inen M, Majidi M, Lasota J . Pathology and diagnostic criteria of ga­strointestinal stromal tumors (GISTs): a re-view. Eur J Cancer 2002; 38(Suppl 5): 539-51.

22 . Reichardt P, Pink D, Mrozek A, L i n d n e r T, H o h e n b e r g e r P. Gastrointest inale s t romatumoren (GI­ST). Z Gastroenterol 2004; 42: 327-31

23. D'Amato G, Steinert DM, McAuliffe JC, Trent JC. Update on the b i o l o g y ' and therapy of gastrointestinal stromal tumors. Cancer Control 2005; 12: 1 -8.

24. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, G o r s t e i n F, L a s o t a J , Long ley B J , Miett inen M, O'Leary TJ , Remott i H, Rubin BP, Shmookler B. Diagnosis of ga­strointestinal stromal tumors: a consen-sus approach. Human Pathology 2002; 33: 459-65.

25. Bahanini A, Hakami F, Halleb A, Park R, Loygue J. Les leiomyosarcoma de l'intestin grele. A propos de trois cas. J Chir 1985; 122: 2 1 5 - 2 1 .

26. Ashley SW, Wells SA Jr. Tumors of the small intestine. Semin Oncol 1988; 15: 116-28.

2 7 . C h a n d r a m o u l y B S , W u DW. Stromal tumor causing small intestinal bleeding. Scintigraphic localization. Clin Nucl Med 1999; 24: 204-5.

28. Boraschi R Cappelli C, Bachini R, Neri E. Integrated imaging of gastrointe­stinal stromal tumour (GIST) of the jeju­num. A case report. Radiol Med 2001 ; 102:406-8.

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