La tossicodipendenza da cocaina

Dott.ssa Antonella Corbisiero

Dirigente Medico Psicologa Clinica - UOC Dipendenze ASL Roma 1

Tivoli, 12 novembre 2016

Fin dai tempi più remoti l'uomo ha sempre

ricercato sostanze in grado di agire

favorevolmente su psiche e corpo, per migliorare

le prestazioni, indurre piacere ed euforia,

annullare ogni sgradevole sensazione quale ansia

e dolore, procurarsi il sonno, evadere dalla realtà;

facilitare l'esplorazione della mente, stimolare

energie, superare i propri limiti

A volte i comportamenti d’uso di sostanze esprimono slanci ed impulsi vitali che appaiono integrati e sintonici rispetto a molte caratteristiche del nostro tempo e del nostro modo di vivere la vita: velocità, consumismo, efficienza, rischio.

Altre volte invece, l’uso di sostanze e di alcolici assume una funzione di “scacciapensieri momentaneo” per non pensare ai problemi della vita quotidiana, per evitare le proprie responsabilità.

Vista la notevole evoluzione dell’uso ed

abuso delle sostanze stupefacenti, dal

2001 in Italia sono stati avviati degli

studi, a cadenza biennale, sul loro

consumo, per definire idonee strategie di

politica socio-sanitaria ed interventi di

contrasto mirati ed adeguati.

Nel 2012 il Dipartimento delle Politiche

Antidroga della Presidenza del Consiglio dei

Ministri ha realizzato un nuovo studio,

tramite intervista (GPS-ITA), su un

campione rappresentativo di circa 19.000

soggetti di età compresa tra i 18 ed i 64

anni.

I dati elaborati i sono stati poi integrati con

i risultati dell’indagine scolastica (SPS-DPA)

per l’età 15-17 anni, ottenendo quindi dei

risultati validi sulla popolazione nazionale

dai 15 ai 64 anni.

Da questa indagine è risultato che il

4,13% della popolazione ha assunto

cocaina e/o crack almeno una volta nella

vita, lo 0,60% ha dichiarato di aver

consumato queste sostanze nel corso

dell’ultimo anno e lo 0,26% nei 30 giorni

antecedenti l’intervista.

A promuovere in Europa l'uso della coca, le cui

foglie erano utilizzate da secoli nell’America

meridionale, fu un famoso saggio pubblicato da

un medico italiano, Paolo Mantegazza, nel 1858,

“Sulle virtù igieniche e medicinali della coca e

sugli alimenti nervosi in generale”.

Quando nel 1860 Albert Niman (o Neimann) isolò

il principio chimico della coca realizzando la

cocaina, il mondo medico pensò di promuoverne

l'uso per la terapia della depressione, della

schizofrenia, dell'asma, del mal di denti, anzi si

pretese di disintossicare con la cocaina gli

alcolisti e i morfinomani.

Anche Sigmund Freud, già autore del noto saggio

"Über Coca", prescriveva largamente la cocaina ai

suoi pazienti (oltre che utilizzarla lui stesso).

Per non parlare del “Vin Mariani”, famoso tonico

ricostituente prodotto in Francia nel 1863 e molto

apprezzato anche in Italia, che ebbe tra i suoi

estimatori anche due Papi, Leone XIII e Pio X.

Dalla terra al ….. naso

La cocaina è un prodotto naturale estratto dalle

foglie dell’Erythroxylum coca (coca boliviana) e

dell’Erythroxylum truxillense (coca peruviana)

che vengono coltivate, da millenni, in America

centro-meridionale, ma che ora sono state

impiantate anche in Africa ed in Asia.

La cocaina viene estratta dalla pianta facendo

essiccare e poi macerare grandi quantità di foglie,

ottenendo così un primo composto grezzo di

colore brunastro che, trattato con acido solforico

diluito e con carbonato di sodio, diventa la pasta

di coca o cocaina grezza.

La pasta di coca viene poi disciolta in una miscela

di etanolo e acido cloridrico ottenendo così il

cloridrato di cocaina, cocaina base, una polvere

cristallina di colore bianco, inodore.

.

Nella preparazione per lo spaccio, la cocaina

viene addizionata con sostanze diverse:

anestetici locali (lidocaina, procaina),

carboidrati e zuccheri (lattosio, saccarosio,

glucosio, mannitolo), acido borico,

bicarbonato, e quant’altro offre il mercato.

La cocaina cloridrata, molto idrosolubile, viene

solitamente assunta per via respiratoria,

nasale, orale e parenterale.

Miscelando e riscaldando la cocaina cloridrata

con soluzioni di ammoniaca o bicarbonato di

sodio, si ottiene la free-base, il crack che si

presenta sotto forma di piccoli aggregati,

“panetti”, di colore crema biancastro che

possono essere frammentati in cristalli e fumati

in vario modo: in sigarette, mescolati con

tabacco e/o hashish, oppure utilizzando

apposite pipe di vetro.

Il crack nell'ardere produce il caratteristico

sfrigolio da cui deriva il suo nome.

Chimicamente la cocaina è l’estere metilico della

benzoilecgonina.

Per via nasale (snorting o sniffing) gli effetti

compaiono entro 30-120 sec, raggiungono il

massimo entro 15-30 minuti e perdurano per

circa 1-2 ore.

L’assunzione per via endovenosa consente un

effetto immediato e i massimi assorbimento e

biodisponibilità.

Il crack produce i suoi effetti molto

rapidamente, in meno di 10 secondi, ma con

bassa biodisponibilità (50%) per cui è necessario

assumerne grosse quantità.

L’effetto è molto intenso: ogni boccata di vapori

può contenere decine di milligrammi di sostanza

attiva, il cui passaggio dagli alveoli al circolo e,

quindi, al cervello avviene in pochi secondi, in

modo dirompente con un’estrema sensazione di

piacere (whole body orgasm).

La cocaina, stimolando i recettori D1 e D2,

blocca i neurotrasportatori deputati alla

ricaptazione della dopamina, un

neurotrasmettitore della famiglia delle

catecolammine, aumentandone la

concentrazione nello spazio intersinaptico con

aumento della sua azione sui terminali post

sinaptici.

Stimoli fisiologici quali il sesso, il cibo, l’acqua, o

artificiali come le sostanze stupefacenti, ma

anche l'ascolto della musica, stimolano il rilascio

di dopamina nel nucleus accumbens che,

funzionalmente integrato nei circuiti limbico ed

extra-piramidale, svolge un ruolo critico nel

mediare gli effetti di rinforzo positivo acuto

(soddisfazione) legati all’assunzione delle

sostanze d'abuso, e quelli di rinforzo negativo

(punizione) che si hanno nella

sospensione dopo assunzione

cronica.

La cocaina attiva quindi i circuiti cerebrali della

gratificazione, che sono collegati anche con le

zone coinvolte nei processi della memoria.

La sua azione sul sistema della “ricompensa”

(midollo allungato, ponte e corteccia frontale)

spiega gli effetti euforizzanti e di

iperattivazione, e la facilità nell’indurre i

fenomeni delle tolleranza e dell’uso compulsivo.

Terminati gli effetti della cocaina si ha un

forte calo dell’attività dopaminergica e

quindi gli effetti euforizzanti sono

rapidamente seguiti da una fase depressiva

(crash), che può essere responsabile del

fenomeno delle binges (abbuffate) in cui il

cocainomane continua ad assumere

continuamente per 2-3 giorni la sostanza

in grandi quantità

con alto rischio di

overdose.

La attività noradrenergica della cocaina con

effetto si1mpaticomimetico provoca vari effetti

somatici , tra i quali

vasocostrizione,

tachicardia, ipertermia,

midriasi e iperglicemia.

La cocaina inoltre

inibisce il flusso

intracellulare degli

ioni Na+ alterando

la permeabilità delle

membrane cellulari e

questo spiega le sue proprietà anestetiche.

Elevazione del tono dell’umore con sensazione

di intenso benessere, loquacità, disinibizione e

sensazione di aumento dell’attenzione;

Riduzione delle sensazioni di fatica e di dolore,

insonnia, anoressia, possibile aumento del

desiderio sessuale;

Diminuzione del senso critico

e della percezione del pericolo;

In caso di dosi eccessive o ipersensibilità

soggettiva, agitazione ed instabilità emotiva

con ideazione delirante (possibili paranoie) ed

alterazioni della percezione con possibili

allucinazioni visive o tattili;

Vasocostrizione generalizzata con tachicardia,

ipertensione, iperventilazione;

Cefalea, nausea, tremori e contratture

muscolari;

Iperglicemia, midriasi, sudorazione, secchezza

delle fauci, stitichezza e ritenzione urinaria;

Possibili aritmie e ischemia

cardiaca, da aumentato consumo

di ossigeno e ridotta perfusione,

edema polmonare, collasso

cardiocircolatorio.

Disturbi d’ansia, aggressività, perdita del

controllo dell’emozione e degli impulsi;

Alterazioni del tono dell’umore sino

all’insorgenza di disturbi bipolari, e altri

disturbi di tipo psicotico.

Malnutrizione con perdita del peso;

Iperemia nasale, epistassi, rinite cronica,

riduzione dell’olfatto fino all’anosmia, necrosi

con perforazione del setto nasale;

Tracheo-bronchiti croniche con frequenti

riacutizzazioni;

Cardiopatie ischemiche e cardiomiopatie;

Insufficienza renale cronica;

Nelle donne oligoamenorrea

ed amenorrea, negli uomini

perdita del desiderio sessuale

ed impotenza.

Nella madre la cocaina produce

vasocostrizione ed ipertensione, con

possibilità di distacco di placenta ed

emorragie, ed aumento incidenza di parto

pretermine;

Nel bambino possiamo avere un ritardo di

crescita intrauterina, basso peso alla nascita e

possibili alterazioni dello sviluppo encefalico

con microcefalia e deficit neurologici.

Un giorno, il famoso investigatore inglese

Sherlock Holmes parlando con il suo fedele amico

dott. Watson, preoccupato per la sua frequente

assunzione di cocaina, sottolineava più volte che,

nonostante pensasse che il suo consumo di

cocaina “potesse rappresentare (forse) un

problema”, non si considerava assolutamente

“dipendente” da essa.

A sostegno di questa sua opinione Holmes

elencava le seguenti spiegazioni:

Non presentava alcun problema di salute

significativo correlato all’uso della cocaina,

con la possibile eccezione di una sensazione

di stanchezza e/o sonnolenza il giorno

successivo all’assunzione della sostanza.

Il suo consumo di cocaina non gli stava

causando alcun grosso problema finanziario o

influenzando suo il livello di vita.

In molte occasioni era stato in grado di

sospendere l’uso di cocaina da solo, per diversi

giorni ogni volta.

Quando smetteva di usare la cocaina non

presentava sintomi da astinenza né un desiderio

«ossessivo» nei suoi riguardi.

Ma lo stesso Holmes doveva ammettere che:

Spesso, in certe giornate, usava più cocaina di

quanto fosse sua intenzione.

L’uso della sostanza a volte comprometteva il

suo lavoro di investigatore, per gli effetti

negativi sulla memoria, sulle sue capacità di

attenzione e concentrazione.

Anche quando non era sotto l’effetto della

cocaina diventava impaziente, irritabile e

litigioso con i familiari, gli amici con grossi

problemi di «convivenza civile» con le altre

persone, e tendenza ad isolarsi.

Sebbene fosse capace di

interrompere l’uso della

cocaina per pochi o molti

giorni, ogni volta, in qualche

modo vi ricadeva sempre.

Quando ricominciava ad usare la cocaina la

richiesta e la preoccupazione per la droga

erano immediatamente intensi come prima

dell’interruzione.

A questo punto, esimio dott. Watson, valutata

l’anamnesi ed effettuato l’esame clinico, quale

è la sua opinione diagnostica?

Come definirebbe la patologia che affligge il

suo amico il sig. Sherlock Holmes?

Secondo l’OMS, Organizzazione Mondiale della

Sanità, per droga deve intendersi “qualsiasi

sostanza che introdotta in un organismo

vivente ne modifica il funzionamento e i

comportamenti sia fisici sia psichici”.

Per l’OMS, inoltre, la dipendenza patologica è

“quella condizione psichica e talvolta anche

fisica, derivante dall’interazione tra un

organismo vivente e una sostanza tossica, che

determina delle risposte comportamentali che

comprendono sempre un bisogno compulsivo di

assumere la sostanza in modo continuo o

periodico, allo scopo di provare i suoi effetti

psichici e talvolta di evitare il malessere della

sua privazione”.

Il DSM-IV, la quarta edizione del Manuale

diagnostico e statistico dei disturbi mentali,

pubblicato nella sua ultima versione, DSM-IV-TR, o

Text Revisionl nel 2000, dall’American Psychiatric

Association (APA) per fornire delle linee guida per

la diagnosi, che potessero orientare le decisioni

circa il trattamento e la gestione dei disturbi

mentali ha descritto due categorie diagnostiche

riguardanti l’uso di sostanze:

L’abuso di sostanze

La dipendenza da sostanze

L’ abuso si configura quando la sostanza viene

utilizzata attraverso una modalità patologica,

caratterizzata da segni di intossicazione,

dall’incapacità a interromperne l’uso, nonostante

la presenza di problemi sociali, interpersonali o

legali causati dagli effetti della sostanza, con

conseguente compromissione delle attività

sociali e professionali.

Il disturbo deve essere presente

periodicamente nell’arco di dodici

mesi.

La dipendenza è caratterizzata da un uso

reiterato e da un’assunzione compulsiva della

sostanza, recidivante, nonostante l’insorgenza di

gravi problematiche, psichiche, fisiche e sociali.

Peculiari della dipendenza sono la presenza:

del craving, l'intensa pulsione e il pensiero fisso

verso il procurarsi ed usare la sostanza;

della tolleranza, la necessità di assumere

dosi progressivamente sempre più alte

per avere gli stessi effetti;

dell’astinenza, una serie di manifestazioni

psico-fisiche dovute alla mancata assunzione più

o meno prolungata della sostanza.

Nel 2013, però, è intervenuto un cambiamento

importante nelle definizioni: nel DSM-5, la quinta

edizione del manuale, sono state fuse le

categorie di abuso e dipendenza da sostanze del

vecchio DSM-IV in un unico disturbo da uso di

sostanze, i cui criteri per la diagnosi, quasi

identici ai precedenti, sono stati uniti in un unico

elenco di 11 sintomi.

Nel DSM-5 Il criterio per esprimere la

gravità dei disturbi da uso di sostanze

si basa sul numero dei sintomi

manifestati .

Un disturbo da uso di sostanze

lieve è caratterizzato dalla presenza

di 2-3 sintomi, moderato da 4-5 sintomi e grave

da 6 o più sintomi.

Inoltre, la cocaina è stata inserita in un unico

gruppo, quello degli stimolanti, insieme alle

sostanze amfetaminosimili e agli altri stimolanti.

Disturbo da uso di sostanze

Un pattern d’uso di sostanze che porta a

disagio o compromissione clinicamente

significativi, come manifestato da almeno due

delle seguenti condizioni, che si verificano

entro un periodo di 12 mesi.

1) Le sostanze sono spesso assunte in

quantità maggiori o per un periodo di tempo

più lungo di quanto fosse nelle intenzioni.

2) Desiderio persistente o sforzi infruttuosi di

ridurre o controllare il loro uso.

3. Una grande parte del tempo è impiegata in

attività necessarie a procurarsi le sostanze,

usarle o recuperare dai loro effetti

4. Craving o forte desiderio o spinta al loro uso.

5. Uso ricorrente delle sostanze che causa un

fallimento nell’adempimento dei principali

obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola, a casa.

6. Uso continuativo nonostante la

presenza di persistenti o ricorrenti

problemi sociali o interpersonali

causati o esacerbati dai loro effetti.

7) Importanti attività sociali, lavorative o

ricreative vengono abbandonate o ridotte a

causa dell’uso delle sostanze.

8) Uso ricorrente in situazioni nelle quali è

fisicamente pericoloso.

9) Uso continuato nonostante la consapevolezza

di un problema persistente o ricorrente, fisico

o psicologico, che è stato probabilmente

causato o esacerbato dalle

sostanze.

10) Tolleranza.

11) Astinenza.

A questo punto …………

Caro Holmes,

mi dispiace dirglielo ma, comunque lo vogliamo

chiamare, abuso, dipendenza o disturbo da uso di

cocaina, lei ha un grosso problema che non può

affrontare e superare da solo, per cui le consiglio

vivamente di rivolgersi a un Servizio per le

Dipendenze (SerD), perché:

Gli operatori che vi lavorano sono preparati, con

grande esperienza (vista l’età) e senza pregiudizi

di sorta;

Ha liste d’attese brevissime;

La privacy è protetta;

È gratuito.

Il suo fedele amico Dott. John H. Watson

Grazie per l’attenzione