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PROTOCOLLO OPERATIVO PER LA SORVEGLIANZA ED IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI DA MICRORGANISMI

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SOMMARIO

1. PREMESSA 3 2. OGGETTO 4

3. SCOPO 4

4. DESTINATARI DELLA PROCEDURA 5 5. CAMPO D'APPLICAZIONE 5

6 GLOSSARIO 5 7. RIFERIMENTI 6

8. RILEVAZIONE DI MICRORGANISMI MDR E MODALITÀ DI COMUNICAZIONE 7 8.1 Modalità di raccolta e trasmissione dei dati per il sistema di sorveglianza

nazionale 7 9. ATTIVAZIONE DELLE MISURE DI PREVENZIONE 8 9.1 Trasmissione in base al sito di infezione/colonizzazione 9 9.2 Precauzioni da adottare in aggiunta alle precauzioni standard per infezioni

ospedaliere trasmissibili per contatto e/o tramite droplets 10

9.3 Misure da adottare in presenza di pazienti con infezioni/colonizzazioni da germi multiresistenti ricompresi nel presente protocollo 12

10. PROTOCOLLO DI ISOLAMENTO 12 11 PRECAUZIONI STANDARD 17 12. MONITORAGGIO INDICATORI 22 13 MATRICE DELLE ESPONSABILITÀ 22 13.1 Responsabilità del gruppo tecnico operativo del comitato ICA 23 13.2 Responsabilità dei medici ed nfermieri 23 14. MODALITA' DI DIFFUSIONE DELLA PROCEDURA 25 Allegato 1 26 Allegato 2 28

Allegato 3 29 Allegato 4 30 Allegato 5 31 Allegato 6 34 CIRCOLARE SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLE INFEZIONI DA CPE

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1. PREMESSA Il presente protocollo è parte integrante del protocollo sull'Isolamento in Ospedale per quanto riguarda le linee generali dell'isolamento e rappresenta la parte operativa da attuare in caso di isolamento di germi multiresistenti (MDR), per i pazienti ricoverati nelle UO dell'Ospedale Sandro Pertini e Policlinico Casilino I Microrganismi Multiresistenti agli antibiotici (MDRO), sono definiti come microrganismi resistenti ad una o più classi di antibiotici oggi disponibili, condividono con i fenotipi antibiotico-sensibili meccanismi di virulenza e modalità di trasmissione e sono ritenuti pericolosi anche in ragione delle scarse risorse terapeutiche attualmente a disposizione, in base episodi epidemici descritti in letteratura. I microrganismi multiresistenti generalmente non causano malattie infettive contagiose trasmissibili da soggetto infetto a soggetto sano e tantomeno da soggetto infetto agli operatori sanitari. Gli operatori sanitari sono il principale veicolo di infezione per i pazienti suscettibili all'infezione, ove non adottino le precauzioni necessarie ad evitare la trasmissione tra pazienti, prima fra tutte il corretto lavaggio delle mani. La necessità di adottare comportamenti assistenziali atti a ridurre quanto più possibile la trasmissione è diretta conseguenza dei rischi correlati alla presenza di microrganismi MDR in ospedale, che si possono riassumere in: Aumento della probabilità di fallimento terapeutico Aumento del rischio di morbilità e mortalità Aumento della durata della degenza ospedaliera E' necessario distinguere la colonizzazione dall'infezione: La colonizzazione è la presenza del germe senza invasione e risposta associata dell'ospite La colonizzazione non richiede trattamento antibiotico L'infezione avviene dopo invasione e moltiplicazione del microrganismo nell'ospite con associata risposta dello stesso (febbre, leucocitosi, drenaggio purulento, etc.). L'infezione è solitamente preceduta dalla colonizzazione e richiede trattamento antibiotico. I microrganismi sono stati inclusi nel protocollo sulla base dei report epidemiologici per sito di infezione, in particolare da sangue ed da escreato di pazienti di reparti intensivi, dati che a tutt'oggi documentano una preoccupante prevalenza di microrganismi multiresistenti. Da qui la necessità riassumere in un protocollo specifico tutte le precauzioni da attuare in continuum, allo scopo di interrompere la catena di trasmissione. L'attivazione delle misure previste riguarda sia la documentata colonizzazione che infezione del paziente, sulla base della "positività microbiologica" del materiale inviato presso il Laboratorio di Microbiologia. Si ritiene infatti indispensabile intervenire quanto più precocemente possibile per evitare la diffusione ulteriore del microrganismo in causa. Il protocollo inoltre potrebbe essere esteso a eventi epidemici che possono verificarsi in reparti non intensivi dell'ospedale, da microrganismi anche non specificati nel presente protocollo, al fine di prevenirne la diffusione. Il verificarsi di un evento epidemico prevede l'attivazione del gruppo tecnico operativo del Comitato aziendale per la prevenzione e

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controllo delle infezioni correlate all'assistenza sanitaria e sociosanitaria), per le decisioni strategiche da prendere ai fini del contenimento dell'epidemia (outbreak) in atto. Il presente protocollo, pertanto, si configura come un punto di riferimento per il medico e il personale infermieristico di reparto che, a fronte di una diagnosi di colonizzazione/infezione da germe multiresistente in un paziente ricoverato, deve porre immediatamente in atto misure precauzionali atte ad impedire la trasmissione ad altri pazienti ricoverati. Il protocollo sarà sottoposto a verifica dopo dodici mesi dalla sua attuazione in modo, da valutare eventuali aspetti correttivi e l'inserimento di ulteriori microrganismi sulla base dei nuovi dati di laboratorio.

2. OGGETTO Il presente protocollo tratta sia le colonizzazioni che le infezioni rilevate in area intensiva, medica e chirurgica, che riconoscono come agente etiologico i microorganismi MDR, che sono compresi tra i patogeni sentinella responsabili di infezioni correlate all'assistenza. ll documento esamina: I microrganismi multuresistenti, compresi nell'elenco dei patogeni sentinella da sorvegliare attivamente e le modalità operative attuate dal microbiologo per la segnalazione dei patogeni sentinella; Le responsabilità del gruppo operativo e le azioni da attuare al momento dell'isolamento di un patogeno sentinella (casi in cui la segnalazione comporta una indagine epidemiologica in reparto, ecc.). Le responsabilità del personale sanitario, i medici/infermieri di reparto, coinvolti nella sorveglianza le azioni da intraprendere per contenere la trasmissione

3. SCOPO Lo scopo del presente documento è di ridurre il rischio di infezione, applicando tutte quelle precauzioni utili ad interrompere la catena di trasmissione, responsabile in un primo tempo della colonizzazione e successivamente dell'evento infettivo. Si sottolinea che tale protocollo va attuato anche in caso di semplice colonizzazione del paziente rilevata dalla "positività microbiologica” del materiale inviato in Laboratorio di Microbiologia senza alcun segno clinico di infezione nel paziente: è infatti indispensabile evitare a monte che il germe multiresistente possa diffondersi in ospedale, intervenendo quanto più precocemente possibile per contrastare possibili eventi infettivi. Il protocollo di isolamento va comunque applicato in caso di segnalazione da parte del laboratorio di Microbiologia di altri microrganismi con particolare pattern di resistenza o di cluster epidemici in un ristretto ambito temporale: tre pazienti in un ambito temporale di 5 giorni.

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4. DESTINATARI DELLA PROCEDURA Questa procedura è rivolta al personale sanitario (medici, infermieri, operatori sociosanitari) e non sanitario (ad es. personale addetto alle pulizie e al trasporto) di tutte le aree aziendali sanitarie della ASL Roma B che assistono tale tipologia di pazienti o vengono in contatto indirettamente con tali pazienti.

5. CAMPO D'APPLICAZIONE La presente procedura viene applicata a tutte le Unità Operative dei Presidi Ospedalieri della ASL Roma B.

6. GLOSSARIO DPI: dispositivi di protezione individuale. Epidemia: aumento del numero dei casi rispetto ai casi attesi in un periodo ristretto di

tempo. Precauzioni da Contatto: misure per il controllo delle infezioni mirate a ridurre il rischio di

trasmissione di microrganismi che sono trasmessi da contatto diretto o indiretto con il paziente o l'ambiente circostante il paziente. Tali precauzioni vanno applicate anche quando la presenza di secrezioni da ferita, incontinenza fecale o altre secrezioni suggeriscono un aumentato rischio di trasmissione.

Precauzioni Standard: misure per il controllo delle infezioni mirate a ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da sorgenti di infezioni individuate o meno negli ospedali. Le precauzioni sono applicate a tutti i pazienti senza considerare la loro diagnosi o lo stato presunto di infezione o colonizzazione.

Precauzioni da Droplets: misure per il controllo delle infezioni mirate a ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi che sono trasmessi tramite drplets dal paziente colonizzato/infetto nelle vie respiratorie

Assistenza dedicata: assistenza garantita al paziente colonizzato/infetto posto in isolamento da almeno una unità tra quelle presenti che per un dato periodo (qualche ora o intero turno) si occupi esclusivamente del paziente in questione, fatte salve le manovre che richiedono la presenza di un secondo infermiere che avrà l'obbligo di adottare le misure precauzionali previste dalla presente procedura operativa

MDRO: microrganismi multiresistenti agli antibiotici. VRE: Enterococco Vancomicina Resistente CRE: Enterobatteriacee Ressistenti ai Carbapenemici CAR: Resistente ai carbapenemici R: Resistente ESBL: Enterobatteriacee produttrici di Beta Lattamasi a spettro allargato MIC: Concentrazione Minima Inibente

VISA: Stafilococco Aureo con resistenza Intermedia alla Vancomicina MRSA: Stafilococco Aureo resistente alla Meticillina AMPC: Cefalosporinasi ad alto livello 10: Infezione Ospedaliera

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CIO: Comitato Infezioni ospedaliere ICI: Infermiere addetto al controllo delle infezioni KPC: Klebsiella produttore di carbapenemasi CPE: Enterobatteri produttori di carbapenemasi

7. RIFERIMENTI • Abbo A., Navon-Venezia S. et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Emerging

Infectious Diseases 2005; 11 (1): 22-29 • B.D. Cookson, M.B. Macrae, S.P. Barrett, D.F.J. Brown, C. Chadwick, G.L. French, P.

Hateley, I.K. Hosein, J.J. Wade. Guidelines for the control of glycopeptide-resistant enterococci in hospitals. A report of a combined working party of the Hospital Infection Society, Infection Control Nurses Association and British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Fonte: www.his.org.uk,

• CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-care facilities MMWR 2003:82-83,133,136-137.

• Falagas M.E. e Kopterides P. Risk factors for the isolation of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa: a systematic review of the literature. Journal of Hospital Infection 2006; 64 (1): 7-15

• Farr B.M., Salgado C.A. et al. Can antibiotic-resistant nosocomial infections be controlled? The Lancet Infectious Diseases 2001; 1: 38-45.

• Fridkin SK, Edwards JR et al. The effect of vancomycin and third-generation cephalosporins on prevalence of vancomycin-resistant enterococci in 126 U.S. adult untensive care units. Ann. Intern. Med. 2001; 135 (3): 175-83

• Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) . Management of multidrug-resistant organism in healthcare settings, 2006. CDC 2006. Fonte: www.cdc.org

• Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105-113. [Erratum, Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:498].

• Lepper P.M. et al. Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46(9):2920-5.

• Nseir S., Di Pompeo C, et al. First-generation fluoroquinole use and subsequent emergence of multi drug- resistant bacteria in the intensive care unit. Crit. Care Med. 2005; 33 (2) :283-89

• Smolyakov R., Borer A. et al. Nosocomial multi-drug resistant Acinetobacter baumannii bloodstream infection : risk factors and outcome with ampicillinasulbactam treatment. Journal of Hospital Infection 2003; 54:32-38

• WHO. Guidelines on hand hygiene in health care Fonte www.who.int.

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• European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)-Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: a survey among national experts from 39 countries, February 2013

• Circolare Ministero della Salute "Sorveglianza, e controllo delle infezioni da batteri produttori di carbapenemasi (CPE)"

8. RILEVAZIONE DI MICRORGANISMI MDR E MODALITÀ DI COMUNICAZIONE I microrganismi MDR sono stati selezionati sulla base dei dati epidemilogici per sito di infezione, in particolare da escreato e da sangue, da pazienti di reparti intensivi dell'ospedale e classificati secondo i parametri dettati dal CDC di Atlanta. Il presente protocollo fa riferimento specificatamente ai microrganismi elencati nella tabella seguente:

Microrganismi (batteri) multiresistenti MDR: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa da emocoltura CPE: Enterobatteri produttori di carbapenemasi (E. coli- K. pneumoniae,...) resistenti a Imipenem-Meropenem MRSA: S.aureus resistente a oxacillina (Meticillino-resistente) da siti sterili da siti sterili VISA: S. aureus con sensibilità intermedia a glicopeptidi da siti sterili VRE: Enterococcus faecalis, faecium resistente a Glicopeptidi (vancocina/teicoplanina) Streptococcus pneumoniae penicillino resistente Altro: Tossina A — B Clostridium difficile (feci) Candida spp da emocolura / liquor

La segnalazione di microrganismo alert di sospetta infezione correlata all'assistenza, in base alle caratteristiche di antibiotico resistenza e per miceti isolati da siti sterili, avviene da parte del microbiologo come segue: viene segnalato il primo isolamento attraverso comunicazione telefonica al medico o caposala di reparto, annotazione del nome del medico/caposala sul piano di lavoro segue la refertazione finale, secondo le procedure già in uso attraverso il sistema informatico del laboratorio (SIL) una copia del referto finale viene prodotta per l'infermiere epidemiologo presso la Direzione Sanitaria, come comunicazione scritta di "alert" di sospetta infezione correlata all'assistenza.

8.1 Modalità di raccolta e trasmissione dei dati per il Sistema di Sorveglianza Nazionale Ai fini della sorveglianza delle batteriemie da CPE , è richiesta la notifica dei pazienti con una o più emocolture positive per Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli, che dovrà avvenire secondo le indicazioni contenute nella Circolare del Ministero della Salute del

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26/02/2013 (ved. Allegato) "Sorveglianza, e controllo delle infezioni da batteri produttori di carbapenemasi (OPE)", qui di seguito riportate: 1. il referente del laboratorio dove è stato identificato il caso invierà, entro 48 ore, la scheda di notifica (Allegatol, parte A e parte B), compilando i campi per i quali dispone delle informazioni necessarie (identificativo della struttura e del paziente, criteri microbiologici per la definizione di caso) alla Direzione Sanitaria dell'Azienda Ospedaliera e/o del Presidio Ospedaliero, per i pazienti ricoverati in ospedale; 2. la Direzione Sanitaria dell'Azienda Ospedaliera/Presidio Ospedaliero raccoglierà i dati eventualmente mancanti, ai fini della segnalazione (luogo insorgenza dei sintomi, origine della batteriemia, esito dell'infezione) e provvederà all'invio della scheda (Allegatol, parte A e parte B) alla ASL competente per territorio, preferibilmente entro 48 ore; 3. la ASL competente invierà la parte B dell'allegato 1, entro 7 giorni dall'identificazione del caso, alla Regione, al Ministero della Salute (Ufficio 05, Ex DGPREV, Malattie Infettive e Profilassi Internazionale, Direzione Generale della Prevenzione del Ministero della Salute) e, all'Istituto Superiore di Sanità (CNESPS e DMIPI), rispettivamente, ai seguenti indirizzi mail:[email protected] e [email protected].

9. ATTIVAZIONE DELLE MISURE DI PREVENZIONE Le precauzioni da adottare al fine di evitare la trasmissione ad altri pazienti da parte del personale di assistenza dipendono dalle modalità di trasmissione a loro volta legate al sito di colonizzazione/infezione. Si ribadisce che dette precauzione devono essere messe in atto all'isolamento del germe multi resistente, anche se trattasi di colonizzazione e non di infezione. Si riportano nella sottostante tabella le precauzioni da adottare in base al sito di isolamento del microrganismo, ricordando che vanno aggiunte alle precauzioni standard, le precauzioni da droplet tutte le volte che il microrganismo è isolato da secrezioni respiratorie (tabella A e B).

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9.1 Trasmissione in base al sito di infezione/colonizzazione

TABELLA A

MICRORGANISMO MATERIALE DA CUI VIENE

ISOLATO

PRECAUZIONI DA ADOTTARE

(oltre alle standard)

MRSA VISA

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CONTATTO San•ue Urine Feci Vie respiratorie CONTATTO + DROPLET

ENTEROBATTERIACEAE Resistenti a Carbapenemi

(CPE)

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CONTATTO Sansue Urine Vie respiratorie CONTATTO + DROPLET

ACINETOBACTER BAUMANNI

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Cute, drenaggi, ferita chirur.ica CONTATTO Sangue Urine Vie respiratorie CONTATTO + DROPLET

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

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CLOSTRIDIUM DIFFICILE Tossina A e B

Feci CONTATTO

CANDIDA DA EMOCOLTURA/LIQUOR

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9.2 Precauzioni da adottare in aggiunta alle precauzioni standard per infezioni ospedaliere trasmissibili per contatto e/o tramite droplets

TABELLA B

COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE • Collocazione del paziente infetto in stanza singola. • Ove la stanza singola non sia disponibile creare una zona di isolamento all'interno

dell'U.O. (AREA DI ISOLAMENTO SPAZIALE PAZIENTE) posizionando il paziente in posto letto estremo (es. n. 1) e mantenendo una distanza di almeno 1 metro e mezzo dal paziente più vicino bloccando — se necessario — il posto letto vicino

• Ricovero nel posto letto "più vicino" al paziente colonizzato/infetto di un paziente non infetto e a "basso rischio" di 1.0

• Se presenti due o più pazienti con colonizzazione/infezione data dallo stesso germe creare un' "AREA DI ISOLAMENTO" dove effettuare l'isolamento per coorting: pazienti vicini tra loro in posizione estrema nell'UO e a distanza di almeno un metro e mezzo dagli altri pazienti (se necessario bloccando il posto letto immediatamente vicino);

• Anche in quest'ultimo caso ricoverare nel posto letto "più vicino" all' "AREA PAZIENTE" un paziente non infetto e a "basso rischio" di 1.0

Raccomandazioni per MRSAIESBL • posizionamento del paziente colonizzato/infetto in stanza singola. Ove non disponibile

posizionamento del paziente in un posto letto estremo (es. n. 1) avendo cura di affiancargli un paziente a "basso rischio" di 10. Se presenti due pazienti colonizzati/infetti dallo stesso germe posizionare i due pazienti vicini tra loro e in posizione estrema (es. posti letto 1 e 2); il paziente più vicino deve essere a "basso rischio" di 10

• In caso di colonizzazione/infezione dell'apparato respiratorio mantenere il paziente ad una distanza non inferiore ad un metro con il paziente più vicino.

• E' comunque facoltà del medico dell'UO collocare il paziente in stanza singola ove disponibile e non utilizzata da pazienti con colonizzazione/infezione con germi multiresistenti per cui necessita l'applicazione del protocollo di isolamento

GUANTI E LAVAGGIO DELLE MANI • Chiunque si avvicina all' "area paziente" deve indossare i guanti (puliti, non sterili). • I guanti impiegati nell'assistenza al paziente colonizzato/infetto devono essere

sostituiti subito dopo il contatto sia con il paziente sia con materiale che può contenere microrganismi (es. materiale fecale, drenaggi ferite, saliva, sangue, etc) sia con arredi/apparecchiature/dispositivi (letto, effetti letterecci, sondini, cateteri, apparecchiature, etc) posti vicino al paziente o dallo stesso utilizzati.

• I guanti devono essere rimossi prima di lasciare l'"area paziente" ed immediatamente va effettuato il lavaggio delle mani con detergente antisettico. Non si devono toccare superfici o o• esili ubicati fuori dell'area paziente con •uanti utilizzati all'interno di tale

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area • Dopo la rimozione dei guanti e il lavaggio delle mani , non si devono toccare superfici

ambientali o oggetti usati per l'assistenza, potenzialmente contaminati, per evitare di trasferire i microrganismi ad altri pazienti o all'ambiente.

PROTEZIONE RESPIRATORIA • Tutte le persone che vengono in contatto con il paziente devono indossare una

mascherina chirurgica. • Ove il microrganismo multiresistente sia stato isolato dalle vie respiratorie è obbligo

del personale che si avvicina entro un metro dal paziente di indossare oltre alla mascherina chirurgica anche gli occhiali protettivi per evitare contaminazioni da droplet emessi soprattutto nelle manovre di broncoaspirazione (se paziente intubato) o in caso di tosse se paziente non intubato

CAMICE COPRI DIVISA • Indossare un camice (è sufficiente un camice pulito non sterile) quando si entra nella

stanza di isolamento o "area paziente" se si prevede un importante contatto con il paziente, con superfici o strumenti contaminati, oppure quando il degente è incontinente o presenta diarrea, ileostomia, colonstomia o drenaggi.

• Rimuovere sempre il camice prima di lasciare la stanza o l'"area paziente", toccando la superficie interna e arrotolandolo su se

• Se contaminata, la divisa deve essere subito cambiata.

TRASPORTO DEL PAZIENTE COLONIZZATO/INFETTO • Limitare gli spostamenti e il trasporto del paziente ai soli casi assolutamente necessari

garantendo comunque l'effettuazione dell'iter diagnostico-terapeutico necessario al paziente.

• Se lo spostamento e il trasporto del malato sono indispensabili, è necessario informare il personale della struttura presso la quale il degente viene trasferito in merito alla situazione microbiologica del paziente.

• Concordare (ove possibile) l'esame/l'intervento chirurgico in modo che sia l'ultimo della giornata per permettere la disinfezione ambientale.

• Il personale dell'UO dove viene inviato il paziente deve adottare le precauzioni stabilite (contatto o droplets) nella tabella A.

• Devono essere indicati al personale ausiliario che è deputato allo spostamento del paziente colonizzato/infetto i dispositivi di protezione individuale che deve utilizzare durante lo spostamento col paziente.

• Informare il personale dell'UO in cui viene eseguita la procedura della necessità di effettuare idonea pulizia e sanificazione delle attrezzature utilizzate e dell'ambiente.

• Assicurarsi che vengano mantenute le precauzioni volte a prevenire la trasmissione di microrganismi ad altri degenti e la contaminazione dell'ambiente e delle attrezzature

• In caso di colonizzazioni/infezioni delle vie respiratorie con possibili emissioni di droplets (soprattutto se il paziente non è intubato) il paziente deve indossare una mascherina chirurgica

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ATTREZZATURE PER L'ASSISTENZA AL DEGENTE • Quando è possibile, assegnare dispositivi e articoli non critici (es, sfigmomanometro,

fonendoscopio, termometro, ecc.) ad un singolo paziente. Qualora tale situazione non possa realizzarsi, è necessaria una adeguata sanificazione e disinfezione dello strumentario prima di essere usato su un altro paziente.

• Assicurarsi che le attrezzature nelle immediate vicinanze del malato e gli strumenti impiegati per l'assistenza e frequentemente toccati, siano regolarmente sanificati.

• Utilizzo di "sistemi di broncoaspirazione a circuito chiuso" per ridurre al massimo la liberazione di droplet in ambiente.

9.3 Misure da adottare in presenza di pazienti con infezioni/colonizzazioni da germi multiresistenti ricompresi nel presente protocollo

Di seguito si riportano il protocollo di isolamento dei germi multiresistenti, che è da applicare anche in caso di sospette epidemie in qualsiasi area di degenza dopo attivazione del nucleo operativo e del referente di reparto. Va sin da subito specificato che al paziente colonizzato/infetto va garantito il percorso assistenziale specifico per la sua patologia di ricovero e tutte le procedure assistenziali/diagnostiche/interventistiche dovranno essere eseguite nel rispetto di quanto appositamente specificato nel presente protocollo.

10. PROTOCOLLO DI ISOLAMENTO Viene attuato in caso di pazienti degenti con positività microbiologica per i seguenti microrganismi (sinteticamente descritti nelle schede allegate):

• Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa da emocoltura • CPE: Enterobatteri produttori di carbapenemasi (E. coli- K. pneumoniae,...) resistenti

a Imipenem-Meropenem • MRSA: S.aureus resistente a oxacillina (Meticillino-resistente) da siti sterili da siti

sterili • VISA: S. aureus con sensibilità intermedia a glicopeptidi da siti sterili • VRE: Enterococcus faecalis, faecium resistente a Glicopeptidi

(vancocina/teicoplanina) • Streptococcus pneumoniae penicillino resistente • Tossina A — B Clostridium difficile (feci) • Candida spp da emocolura / liquor • MDRO (in caso di isolamento ripetuto: cluster)

Il protocollo prevede l'isolamento spaziale del paziente colonizzato/infetto (stanza singola o area di isolamento spaziale con distanza minima di un metro e mezzo e chiusura di posto letto adiacente se necessario alla creazione dell'area di isolamento spaziale), assistenza

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dedicata nonché l'obbligo per il personale ad adottare tutte le misure di barriera previste dalle precauzioni standard, da contatto e da droplet così come indicato nella tabella A e B. Va considerata la tipologia di paziente in questione (paziente intubato e comunque non autosufficiente e non in grado di muoversi dal proprio letto): in queste raccomandazioni non è prevista come obbligatoria la stanza singola, ma si ritiene sufficiente il posizionamento del paziente in un posto letto terminale con ricovero di un paziente a basso rischio di IPCA nel posto letto vicino. In caso di colonizzazione/infezione delle alte vie respiratorie, soprattutto se il paziente non è intubato, va mantenuta una distanza non inferiore a un metro con gli altri pazienti, come previsto dall'isolamento per droplet. Inoltre dette Raccomandazioni possono utilmente essere applicate anche ad altri microrganismi multiresistenti non ricompresi nel presente protocollo, ogni volta che viene segnalato un microrganismo con particolare pattern di resistenza. Il presente protocollo di isolamento deve essere messo in atto in caso di sospetto di un possibile evento/cluster epidemico nell'aree di degenza, causata anche da microrganismi non multiresistenti di cui al presente protocollo, ma che possano avere valenza epidemiologica (esempio: Pneumococco resistente a penicillina oppure Salmonella). In caso di evento epidemico è necessario avviare la seguente procedura:

- Comunicazione al Responsabile medico e infermieristico dell'UO intensiva di possibile out break

- Comunicazione alla Direzione Medica - Attivazione del gruppo operativo ICPA per una valutazione del possibile evento

epidemico in atto e delle strategie da attuare.

Protocollo Isolamento

Esame microbiologico positivo per uno dei microrganismi in sorveglianza: QUANDO SI - Preavviso tramite telefono e successivo invio formale del referto ATTIVA IL dall'UOC Microbiologia a:

PROTOCOLLO Referente di reparto (medico o infermiere) ISOLAMENTO - Direzione Medica di Presidio

Nucleo operativo CIO (infermiere epidemiologo)

CHI ATTUA IL - Medico, Caposala, Infermiere referente per ICPA di reparto dove è PROTOCOLLO ricoverato il paziente, per l'isolamento e le precauzioni da adottare. ISOLAMENTO - Infermiere epidemiologo per quanto di sua competenza

MODALITA' DI UN PAZIENTE DUE PAZIENTI

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di isolamento). • Ove la stanza singola

non sia disponibile creare una zona di isolamento all'interno dell'UO (AREA DI ISOLAMENTO

colonizzazione/ infezione data dallo stesso germe creare un'AREA DI ISOLAMENTO dove effettuare l'isolamento per c000rting: pazienti vicini tra loro in

SPAZIALE PAZIENTE) posizione estrema nell'UO e posizionando il paziente a distanza di almeno un in posto letto estremo metro e mezzo dagli altri (es. n. 1) mantenendo pazienti (se necessario una distanza di almeno bloccando il posto letto 1 metro e mezzo dal immediatamente vicino); paziente più vicino 11 paziente più vicino deve bloccando — se essere a "basso rischio" di necessario — il posto letto vicino

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• Ricovero nel posto letto "più vicino" al paziente colonizzato/infetto di un paziente non infetto e a "basso rischio" di 1.0.

PAZIENTE IN STANZA • Il personale di assistenza SINGOLA deve essere dedicato • Il personale di • Il personale deve

assistenza deve accedere all'area di accedere alla stanza di isolamento dopo essersi isolamento dopo essersi lavato le mani e aver lavato le mani e aver indossato i dispositivi di indossato i dispositivi di barriera previsti dalle barriera previsti dalle precauzioni standard e da

PERSONALE precauzioni standard e contatto da contatto e deve • Se il personale togliersi i dispositivi di abbandona l'AREA DI barriera e prima di ISOLAMENTO lasciare la stanza SPAZIALE deve togliersi i lavandosi le mani dispositivi di barriera PAZIENTE IN AREA indossati in detta area ISOLAMENTO lavandosi le mani SPAZIALE

• Il personale di assistenza deve essere

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dedicato • Il personale deve

accedere all'area di isolamento dopo essersi lavato le mani e aver indossato i dispositivi di barriera previsti dalle precauzioni standard e da contatto

• Se il personale abbandona l'AREA DI ISOLAMENTO SPAZIALE deve togliersi i dispositivi di barriera indossati in detta area lavandosi le mani

PERCORSI DI ACCESSO AL PAZIENTE

Percorsi di accesso al malato colonizzato/infetto quanto più possibile differenziati da quelli per gli altri malati ricoverati nell'UO

Percorsi di accesso ai malati colonizzati/infetti quanto più possibile differenziati da quelli per gli altri malati ricoverati nell'UO

TIPO DI PRECAUZIONE DA ADOTTARE

(da parte di tutto il personale che entra in contatto con il paziente colonizzato/ infetto)

• Le precauz'oni standard vanno sempre applicate su tutti i pazienti ricoverati in ospedale

• Precauzioni da contatto e da droplet così come indicato in tabella A e B: • Germe isolato in materiale respiratorio in paziente intubato: precauzioni

da contatto + precauzioni per droplet • Germe isolato da urine in paziente cateterizzato precauzioni da

contatto • Germe isolato da sangue o da ferita: precauzioni da contatto

PROCEDURE DA ATTIVARE

OLTRE L'ISOLAMENTO

E ALL'ADOZIONE

L'attivazione del protocollo di isolamento oltre all'applicazione delle misure di precauzione atte a prevenire la circolazione del germe multiresistente isolato fa attivare le seguenti procedure: 1. rinvio di altro campione idoneo prelevato dallo stesso sito al Laboratorio di Microbiologia per verifica del germe isolato (a carico del medico anestesista in turno)

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DELLE IDONEE PRECAUZIONI

(tra parentesi è indicata la figura professionale incaricata della verifica di effettuazione)

2. predisposizione di materiale "dedicato" per l'assistenza (a carico del caposala o - in sua assenza - del personale infermieristico di reparto) 3. compilazione della scheda di verifica (allegato 1) della corretta attuazione del protocollo (a carico del caposala di reparto) 4. segnalazione dell'attivazione del protocollo di isolamento e relative precauzioni tramite apposizione di apposita scheda di colore rosso (a carico del caposala) al letto del paziente 5. richiesta urgente di consulenza infettivologica (secondo procedura in atto) e eventuale contatto telefonico con l'infettivologo per la strategia terapeutica dell'infezione in atto (a carico dell'anestesista UO). 6. segnalazione al PSAIO di attivazione protocollo di isolamento con personale dedicato all'assistenza di uno o più pazienti colonizzati/infetti da uno dei germi indicati nel protocollo di isolamento per il mantenimento di un idoneo numero di infermieri per turno (a carico del Caposala) 7. informazione delle procedure attivate a seguito dell'attivazione del protocollo di isolamento al personale sanitario che si avvicina al paziente (es: consulenti medici, fisioterapisti, tecnici di radiologia, etc) per effettuazione della prestazione richiesta (a carico del medico anestesista in turno)

DURATA ISOLAMENTO E PRECAUZIONI ADOTTATE

l'isolamento spaziale (stanza singola o area isolamento) può essere sospeso dopo due colture negative dallo stesso sito di colonizzazione/infezione per lo specifico germe eseguite a distanza di 48 ore vanno mantenute le precauzioni da contatto in attesa di una terza coltura negativa da effettuarsi 72 ore dopo la seconda coltura negativa. le precauzioni da droplet possono essere sospese dopo due colture negative per lo specifico microrganismo di materiale idoneo proveniente dalle vie respiratorie eseguite a distanza di 48 ore. Le precauzioni standard vanno sempre adottate e mantenute

1. avvisare l'UD o la Sala operatoria della situazione microbiologica del paziente 2. concordare (ove possibile) l'esame/intervento chirurgico in modo che sia l'ultimo della giornata per permettere la disinfezione ambientale 3. il personale dell'UD dove viene inviato il paziente deve adottare le precauzioni idonee (vedi tabelle A e B) per tutto l'iter diagnostico (o intervento chirurgico) 4. devono essere indicati al personale ausiliario che è deputato allo spostamento del paziente colonizzato/infetto i dispositivi di protezione individuale che deve utilizzare durante lo spostamento col paziente

PROCEDURE DA ATTIVARE IN CASO DI SPOSTAMENTO DEL PAZIENTE PER ESAMI O INTERVENTO CHIRURGICO

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5. pulizia e sanificazione ambientale del locale dove ha stazionato il paziente per l'esecuzione della procedura e delle attrezzature (inclusa la barella di trasporto) toccate dal paziente (a carico dell'UO che ha effettuato la prestazione) 6. pulizia e sanificazione della barella utilizzata per il trasporto del paziente (a carico dell'UO cui appartiene la barella)

Il caposala di ogni area intensiva deve predisporre idoneo piano di pulizia quotidiano e settimanale tenendo conto delle indicazioni presenti nel prontuario antisettici e disinfettanti aziendale. In presenza di pazienti con microorganismi multiresistenti vanno intensificate le pulizie soprattutto dopo manovre respiratorie e di reclutamento polmonare che possono generare droplet (in tal caso effettuare le pulizie sia dopo le manovre sia 30 minuti dopo)

MODALITA' E FREQUENZA PULIZIE

11. PRECAUZIONI STANDARD Vanno applicate nell'assistenza di tutti i pazienti indipendentemente dalla presenza

certa di uno stato infettivo

IGIENE DELLE MANI • Le mani devono essere lavate immediatamente e con accuratezza se si

verifica un accidentale contatto con il sangue, fluidi corporei, secreti, escreti e oggetti contaminati, anche se l'operatore indossa i guanti.

• E' obbligatorio lavare le mani prima di assistere il malato. • Le mani devono essere lavate prontamente e con accuratezza tra una

procedura assistenziale e l'altra, anche se eseguita allo stesso paziente. • Le mani devono essere lavate prontamente e con accuratezza al termine

dell'assistenza prestata ai pazienti, anche se si sono usati i guanti. • E' necessario prevenire e curare screpolature, abrasioni e piccole ferite

della cute facendo regolarmente uso di creme emollienti e idratanti alla fine dell'attività lavorativa.

• Le unghie devono essere mantenute corte, pulite e prive di smalto. • E' vietato indossare anelli, bracciali, orologi e altri monili quando si presta

assistenza al paziente. • E' obbligatorio il lavaggio antisettico delle mani prima di eseguire

procedure invasive sul paziente, dopo aver toccato una qualsiasi fonte che può essere contaminata con patogeni e in specifiche circostanze (es. controllo di epidemie, infezioni permanentemente endemiche).

• Le mani devono essere sempre lavate dopo la rimozione dei quanti. 17

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GUANTI • Devono essere indossati guanti della misura adeguata e del tipo idoneo

alla prestazione da effettuare • Devono essere indossati prima di venire in contatto con: sangue, fluidi

corporei, secreti, escreti, mucose, cute non intatta dei pazienti e oggetti contaminati.

• E' vietato rispondere al telefono, toccare maniglie, ecc. con i guanti o qualunque altra azione non direttamente correlata allo specifico atto assistenziale.

• I guanti devono essere sostituiti durante i contatti tra un paziente e l'altro. • I guanti devono essere sostituiti durante procedure effettuate sullo stesso

paziente, ma in zone differenti. • Devono essere immediatamente rimossi quando si rompono o si verifica

una puntura o una lacerazione. • I guanti devono essere prontamente rimossi dopo l'uso. • Dopo la rimozione dei guanti, le mani devono sempre essere lavate. • I guanti dopo l'uso devono essere eliminati nei contenitori per rifiuti

potenzialmente infetti.

MASCHERINE CON O SENZA VISIERA — OCCHIALI PROTETTIVI • La mascherina, la mascherina con visiera e/o gli occhiali protettivi devono

essere utilizzati per proteggere le mucose di occhi, naso e bocca durante l'esecuzione di procedure che possono determinare schizzi di sangue o di altri liquidi biologici, come ad esempio, prelievi, procedure aspirazione di liquidi biologici, broncoscopie, ecc..

• La mascherina con o senza visiera deve essere monouso.Deve essere indossata sulla bocca e sul naso.

• Deve essere legata correttamente dietro la testa. • Deve essere ben adesa al volto. • Non deve essere mai abbassata. • Deve essere usata una sola volta e poi gettata nel contenitore dei rifiuti

potenzialmente infetti; • Dopo la rimozione lavare accuratamente le mani. • La visiera o gli occhiali protettivi devono essere indossati correttamente.

CAMICI E INDUMENTI PROTETTIVI • Devono essere indossati per proteggere la cute e prevenire

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l'imbrattamento degli abiti durante l'esecuzione d procedure che possono determinare schizzi di sangue o di altri liquidi biologici. Se si prevedono grosse contaminazioni, devono essere indossati camici idrorepellenti.

• Devono essere rimossi prima di lasciare la stanza o ogniqualvolta, in via eccezionale, è necessario interrompere lo specifico atto assistenziale. Devono essere smaltiti nei contenitori per rifiuti potenzialmente infetti.

• Dopo aver tolto il camice e/o gli indumenti protettivi si devono lavare le mani.

MANOVRE RIANIMATORIE Durante le manovre rianimatorie il personale deve sempre indossare: • guanti, camice, mascherine di tipo chirurgico con elastici,occhiali protettivi

o visiera. Palloni ambu, boccagli, va e vieni, ecc. devono essere decontaminati, sanificati, disinfettati e/o sterilizzati.

COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE • Quando il paziente non è in grado di mantenere un igiene appropriata e

può potenzialmente contaminare l'ambiente, deve essereposto in camera singola con servizi igienici.

• Se la camera singola non è disponibile, consultare i professionisti addetti al controllo delle infezioni ospedaliere per 'individuazione di una valida alternativa.

MANIPOLAZIONE DI STRUMENTI/OGGETTI TAGLIENTI • Tutti gli operatori devono adottare le misure necessarie a prevenire

incidenti causati da aghi, bisturi e altri dispositivi taglienti o pungenti durante il loro utilizzo nelle fasi di decontaminazione, di sanificazione e di smaltimento.

• Aghi e oggetti taglienti non devono essere indirizzati verso parti del corpo. • Non devono essere presi "al volo" strumenti taglienti e/o pungenti se

stanno cadendo. • Non devono essere raccolti con le mani gli strumenti taglienti e/o pungenti

caduti. • Non devono essere portati strumenti taglienti e/o pungenti in tasca. • Non devono essere piegate o rotte lame, aghi e altri oggetti pungenti. • Non devono essere sfilate con le mani le lame dei bisturi dal manico.

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• E' assolutamente vietato reincappucciare gli aghi dopo l'uso .

• Gli aghi usati non devono essere rimossi con le mani. • Tutti gli strumenti taglienti e pungenti devono essere smaltiti negli appositi

contenitori per aghi e taglienti. • Tali contenitori devono essere posti in vicinanza ed in posizione comoda

rispetto alla zona nella quale i presidi vengono utilizzati

ATTREZZATURA PER L'IGIENE DEL PAZIENTE • Materiali taglienti o abrasivi necessari per l'igiene del paziente, quali

forbici, tagliaunghie, rasoi, spazzolini per unghie, ecc., devono essere personali.

• Se il paziente risulta sfornito di tali oggetti utilizzare materiale monouso o materiale riutilizzabile sterile.

• Il materiale tagliente riutilizzabile prima di essere sterilizzato deve essere decontaminato e sanificato come indicato nelle relative procedure aziendali

ATTREZZATURE PER L'ASSISTENZA AL PAZIENTE • Tutte le attrezzature impiegate per l'assistenza al paziente che risultano

essere contaminate con sangue, liquidi corporei, secreti ed escreti devono essere manipolati con attenzione in modo da prevenire l'esposizione di cute, mucose e indumenti.

• Le attrezzature riutilizzabili non devono essere usate su altri pazienti prima di essere stati ricondizionati.

• Gli strumenti dopo l'uso devono essere decontaminati, sanificati, disinfettati o sterilizzati come indicato nelle relative procedure aziendali.

• I materiali sanitari sporchi devono essere decontaminati negli appositi contenitori e devono essere sanificati in un lavello adibito a tale scopo. Se non è possibile utilizzare un lavello solo per la sanificazione dei materiali è necessario procedere alla decontaminazione, sanificazione e disinfezione del lavello come indicato nel Protocollo di Sanificazione e Disinfezione in Ospedale.

• Deve essere sempre fatta una corretta diluizione dei detergenti e dei disinfettanti e devono essere sempre rispettati i tempi d'azione dei disinfettanti.

• I presidi sanitari monouso non devono essere riprocessati, ma devono essere smaltiti immediatamente dopo l'uso negli appositi contenitori per rifiuti ospedalieri.

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BIANCHERIA • La biancheria, qualora risulti imbrattata di sangue o liquidi organici, secreti

ed escreti, deve essere riposta negli appositi sacchi per la biancheria sporca ed inviati in lavanderia per il lavaggio e la disinfezione

• I cuscini e i materassi contaminati da sangue e/o liquidi organici, devono essere immediatamente raccolti in sacchi impermeabili ed inviati in lavanderia per il lavaggio e la disinfezione

• La sostituzione degli effetti letterecci dell'unità di degenza deve essere effettuata ad ogni cambio paziente

CAMPIONI BIOLOGICI I campioni biologici (es sangue, urine, feci, prelievi bioptici, ecc.) devono essere: • Prelevati in provette e contenitori a chiusura ermetica e non devono

essere imbrattati di liquido biologico. • Manipolati utilizzando i dispositivi di protezione (visiere, guanti, camici,

ecc.). • Trasportati negli appositi contenitori a chiusura ermetica; i contenitori

dopo l'uso devono essere decontaminati, sanificati, disinfettati e/o sterilizzati.

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SMALTIMENTO RIFIUTI • La raccolta differenziata dei rifiuti sanitari deve essere effettuata

seguendo le indicazioni impartite. • Lo smaltimento dei rifiuti potenzialmente infetti deve avvenire attraverso

l'utilizzo degli appositi contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo.

• I contenitori devono essere sistemati in posizione comoda, sicura e vicina al posto dove devono essere utilizzati.

• Deve essere evitato, nel modo più assoluto, di prelevare materiale dai contenitori per rifiuti.

• Evitare di trascinare i contenitori dei rifiuti, di appoggiarli al corpo e di effettuare qualsiasi altra manovra che possa pregiudicare la propria e altrui sicurezza.

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SANIFICAZIONE E DISINFEZIONE AMBIENTALE • La sanificazione ambientale deve essere svolta quotidianamente e

correttamente. Il • La decontaminazione ambientale deve essere fatta in presenza di

superfici contaminate da schizzi di sangue e materiale organico. • La disinfezione deve essere effettuata in aree ad alto rischio e in presenza

di superfici imbrattate (dopo decontaminazione esanificazione). • La sanificazione e la disinfezione dell'unità di degenza devono essere

eseguite alla dimissione, al trasferimento e/o al decesso del paziente. • Deve essere sempre fatta una corretta diluizione dei detergenti e dei

disinfettanti e devono essere sempre rispettati i tempi d'azione dei disinfettanti.

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Il paziente e i visitatori devono essere educati circa la necessità di utilizzare

. I precauzioni finalizzate a prevenire la diffusione di microrganismi ad altre persone o all'ambiente.

12. MONITORAGGIO INDICATORI L'infermiere addetto al controllo delle infezioni, deve monitorare l'applicazione del protocollo operativo mediante la compilazione di Report annuale da trasmettere ai Direttori sanitari di Presidio, al presidente del Comitato per la prevenzione ed il controllo delle ICA e alla UOC Qualità eRisk Management, sui seguenti indicatori:

• N° di "alert "segnalati dalla UOC Microbiologia alla Direzione di Presidio Ospedaliero/ N° schede di valutazione dell' applicazione del protocollo di isolamento. Valore atteso: 100%

• Curva epidemiologica delle colonizzazioni e infezioni da germi MDR elencati negli allegati 2-3-4-5-6 che sono state segnalate nel corso di un'annualità.

13. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ E' responsabilità dei Direttori/Responsabili delle UO intensive chirurgiche e mediche dei Presidi Ospedalieri dell'ASL RMB, dei Coordinatori Infermieristici delle UO interessate, vigilare sul rispetto della presente procedura operativa da parte di tutto il proprio personale che ha contatti diretti e/o indiretti con pazienti colonizzati infetti da MDR ricompresi nel presente documento E' compito di tutti i Medici, Infermieri, OTA e ausiliari delle UO aziendali sopra citate, nonché delle figure professionali che possono in tali aree prestarvi la loro opera (consulenti, fisioterapisti, tecnici, ecc) conoscere e attenersi scrupolosamente alle indicazioni contenute nella presente procedura operativa. E' responsabilità del referente

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dei servizi appaltati di pulizia e trasporto pazienti informare e vigilare che tutti i propri operatori conoscano e applichino i comportamenti previsti dal presente documento in presenza di pazienti con MORO.

13.1 Responsabilità del Gruppo Tecnico operativo del Comitato per le ICA

• Raccoglie ed elabora le informazioni relative all'epidemiologia delle I.P.C.A. all'interno dei P.O. Sandro Pertini e Policlinico Casilino

• Valuta l'efficacia di azioni e procedure finalizzate alla prevenzione delle I.P.C.A. • Monitorizza gli scostamenti dei comportamenti rispetto a protocolli e procedure

connesse alle pratiche assistenziali • Raccoglie con immediatezza segnalazioni in merito ad infezioni gravi da

microrganismi "sentinella" (MDRO, TB, Legionella) e a eventi epidemiciindividua, propone

• Verifica la applicazione di soluzioni immediate ed appropriate relativamente alle segnalazioni di cui sopra.

13.2 Responsabilità dei Medici ed Infermieri di Reparto

Il medico di UO compila la scheda di segnalazione clinica e con il Coordinatore Infermieristico applicano le misure di isolamento sulla base del microrganismo isolato segnalato e del sito di infezione. Il Coordinatore infermieristico:

• verifica che venga attuata la prevenzione della contaminazione dell'ambiente e delle attrezzature mediante la disinfezione continua delle area di degenza del paziente

• controlla l'applicazione in continuum delle misure di prevenzione sul malato infetto/colonizzato, limitando le uscite del degente dalla camera ai soli scopi essenziali; se lo spostamento è indispensabile

• informa il personale della struttura presso la quale il degente viene trasferito e l'addetto al trasporto

• si assicura che vengano mantenute la precauzioni volte a prevenire la trasmissione di microrganismi ad altri degenti e la contaminazione dell'ambiente e delle attrezzature.

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Segnalazione telefonica di Alert per l'attivazione protocollo di isolamento al Medico di reparto e/o al coord. infer. di UO e trasmissione referto SIL al D. S. di

HPresidio Comunicazione del referto SIL di contaminazione/infezione da MDR all' int. addetto al controllo delle infezioni

Applicazione protocollo di isolamento del malato infetto/colonizzato Compilazione scheda di segnalazione

Lclinica Verifica attuazione della disinfezione continua delle area di degenza del paziente Compilazione scheda di valutazione dell'applicazione del protocollo di isolamento Informazione del personale della struttura presso la quale il degente viene trasferito e l'addetto al trasporto e del Referente Servizi appalto pulizie Raccolta ed elaborazione delle informazioni relative all'epidemiologia delle all'interno dei P.O. Valutazione dell' efficacia di azioni e procedure finalizzate alla prevenzione delle I.C.A Individua, propone e verifica la applicazione di soluzioni immediate ed appropriate relativamente alle

gnalazioni di cui sopra. Compilazione e trasmissione del report annuale di monitoraggio dell'applicazione del protocollo Revisione del Protocollo Operativo

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14. MODALITA' DI DIFFUSIONE DEL PROTOCOLLO OPERATIVO LA UOC Qualità Aziendale Risk Management riserva grande attenzione all'utilizzo del Sito Intranet, quale strumento indispensabile per una più ampia e completa diffusione delle informazioni. In tale ottica, la UOC mette a disposizione per quanto attiene agli aspetti procedurali della Qualità aziendale, contestualmente alla diffusione al personale dipendente, nella pagina "Area Aziendale", Risk Management e Privacy e nella pagina "Documentazione", sezione "Procedure interne", le principali informative utili agli operatori per l'esercizio delle proprie attività e la scheda di segnalazione di Incident Reporting. La pagina "Documentazione" è organizzata in tre sezioni: Generali, Ospedaliere, Territoriali, oltre ad una sezione denominata "Modulistica", al fine di facilitare l'accesso alle informazioni.

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DATA ATTIVAZIONE PROTOCOLLO ISOLAMENTO

(rilevazione quotidiana)

DATA Presenza di guanti e altri DPI*3a11'ingresso della stanza di isolamento (o spazio assegnato all'isolamento Presenza di detergente e di antisettico nel lavandino codificato per il lavaggio mani personale Rispetto della procedura aziendale sul lavaggio mani

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Attuazione delle precauzioni standard SI SI - SI

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Attuazione delle precauzioni da SI SI SI i contatto per il paziente con

ALLEGATO 1 SCHEDA DI VALUTAZIONE DELL'APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO DI ISOLAMENTO U.O.

DATI PAZIENTE

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germe multiresistente

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Presenza della scheda "codice colore" per la segnalazione del protocollo attivato

Utilizzo di termometri o altri presidi personalizzati

Personale dedicato

Effettuazione lavaggio e disinfezione (come da procedura aziendale in atto) dei presidi riutilizzabili Effettuazione pulizia e sanificazione ambientale supplementare dopo ogni manovra a rischio di contaminazione ambientale

FIRMA Coordinatore Infermieristico

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(compilare il seguente campo solo se presenti detti campioni) ESAMI PER NEGATIVITA' PER GERME MULTIRESISTENTE DEL CAMPIONE DI

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DATA SOSPENSIONE PRECAUZIONI DA DROPLETS

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Firma Caposala 3 Dispositivi di protezione Individuale (DPI)

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ALLEGATO 2 r-

STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE ALLA METICILLINA (MRSA) STAPHYLOCOCCUS AUREUS VISA (SENSIBILITà RIDOTTA A VANCOMICINA)

EPIDEMIOLOGIA • MRSA è endemico in molte strutture sanitarie • La presenza di pazienti asintomatici colonizzati da MRSA facilita la diffusione del germe • Lo sviluppo di resistenza nello S. aureus ai glicopeptidi (VISA= S. Aureus con resistenza

intermedia alla vancomicina e VRSA= S. Aureus resistente alla vancomicina) può aumentare come conseguenza dell'uso prolungato di antibiotici per il trattamento delle infezioni da MRSA; è importante prevenire la trasmissione di MRSA per mantenere opzioni terapeutiche efficaci.

PRINCIPALI SITI E QUADRI PATOLOGICI SOSTENUTI DA ST.AUREUS: • Cute e tessuti molli: foruncoli, favi, infezioni di ferite traumatiche o chirurgiche • App. scheletrico: osteomielite • App. respiratorio: polmonite (anche severa) • App.circolatorio: endocardite • App. genito-urinario: ascesso renale, inf. Delle basse vie urinarie. • Sistema nervoso centrale: ascessi cerebrali ed epidurali • Sangue: Batteriemia normalmente complicata da ascessi metastatici con diversa

localizzazione • Apparato digerente: gastroenterite (tossinfezione alimentare).

FATTORI DI RISCHIO PER L'ACQUISIZIONE DEL MRSA (COLONIZZAZIONE O INFEZIONE) • Non adeguata compliance degli operatori sanitari (medici e infermieri) con il lavaggio delle

mani e l'asepsi • Degenza ospedaliera prolungata • Ammissione in una UO ad alto rischio come le terapie intensive • Esposizione a terapia antibiotica • Severa malattia di base • Presenza di dispositivi medici invasivi • Presenza di "condizioni dermatologiche" come l'eczema • Operatori sanitari colonizzati con MRSA • Inadeguata pulizia ambientale

SERBATOIO • Il maggior serbatoio sono le narici anteriori. Il carriage nasale influenza il carriage in altri siti,

incluse le ascelle, il perineo e le membrane mucose. Le persone possono trasportare MRSA in modo persistente o intermittente. I siti "carriage" nasale e perineale sono i più frequentemente identificati

28

personale ospedaliero con • l tossicodipendenti, gli ustionati, i pazienti delle "nursing home" e i dermatiti sono stati identificati come serbatoi del germe.

• MRSA è stato trovato in superfici contaminate, polvere, etc.

Regione Lazio


MULTIRESISTENTI

Revisione n.0 Rev. Programmata 2014


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TRASMISSIONE • La trasmissione più spesso avviene attraverso le mani non lavate del personale ospedaliero,

dopo contattocon la pelle, materiali o apparecchiature contaminate con MRSA • La trasmissione per "grossi droplet" va tenuta in considerazione quando MRSA è presente

nella saliva

ALLEGATO 3

ENTEROCOCCUS VANCOMICINA RESISTENTE (VRE)

• Cocchi gram positivi • I due fenotipi più importanti nel contesto della vancomicino-resistenza sono Enterococcus

faecium e Enterococcus faecalis • Il VRE è in grado di trasferire la resistenza alla vancomicina ad altri microorganismi più

virulenti come ad esempio lo Staphylococcus aureus

EPIDEMIOLOGIA • Molti pazienti con VRE sono colonizzati ma non infetti. I pazienti asintomatici sono potenziali

reservoir e la colonizzazione può essere intermittente per un lungo periodo di tempo • L'enterococco può sopravvivere nell'ambiente (es. superfici) incrementando il rischio di

trasmissione • Una volta che il VRE diventa endemico in una realtà ospedaliera è difficile da eradicare • L'infezione è più probabile in malati gravi che richiedono procedure invasive multiple • I pazienti colonizzati con VRE che sono incontinenti fecali o hanno diarrea disperdono più

facilmente il VRE

TIPI E SITI DI INFEZIONE Vie urinarie Intraddominali e pelviche Ferita chirurgica Batteriemia Endocardite

Meningite Infezioni neonatali App. respiratorio Osteomielite Cellulite

FATTORI DI RISCHIO PER L'ACQUISIZIONE DEL VRE (COLONIZZAZIONE O INFEZIONE) • Non adeguata compliance degli operatori sanitari (medici e infermieri) con il lavaggio delle

mani e l'asepsi • Degenza ospedaliera prolungata • Esposizione a "pressione colonizzante" (un alto numero di pazienti colonizzati da VRE); più

29

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Regione Lazio


MULTIRESISTENTI


•d. documento CIO B 12 - 13 Pagina 30 di 35

facile dove il VRE è endemico • Ammissione in un area dove i pazienti sono incontinenti fecali • Precedente o attuale esposizione a terapia antibiotica (particolarmente cefalosporine di 3°

generazione, vancomicina anti-anaerobi e orale e endovena) • Presenza di dispositivi medici invasivi • Severa malattia di base, neutropenia, insufficienza renale • Inadeguata pulizia ambientale

VRE: PERCHÉ È IMPORTANTE • Limitate opzioni terapeutiche • Resistenza a vancomicina e teicoplanina per il fenotipo Van A • Resistenza a vancomicina per il fenotipo Van B • Farmaci non attivi in vivo: cefalosporine, clindamicina, cotrimossazolo, aminoglicosidi a

concentrazione normale

SERBATOIO: L'uomo. Il VRE viene trovato nelle feci delle persone colonizzate.

TRASMISSIBILITA' Il VRE viene acquisito per contatto attraverso le mani del personale lavate inadeguatamente e/o l'ambiente e/o strumenti assistenziali contaminati

• da paziente infetto a paziente sano • da soggetto colonizzato a paziente • da perso nale sanitario VRE positivo a paziente

Si ricorda che il reservoir ospedaliero è costituito da persone colonizzate (pazienti e personale), ma anche "l'ambiente" ospedaliero nelle strutture dove la resistenza del VRE è elevata.

ALLEGATO 4

PSEUDOMONAS AERUGINOSA MULTIRESISTENTE (Da emocoltura)

• Bacilli gram negativi • Vive come saprofita nell'acqua, terreno umido, sui vegetali. • Vive come commensale nel tubo digerente dell'uomo e di diversi animali • Sopravvive e si moltiplica in una varietà infinita di liquidi e terreni, su supporti e vari materiali.

Sorgenti di contaminazioni: • Ambiente esterno: • L'acqua e i malati stessi con i loro essudati (urine,espettorato,feci ecc.) • Ambiente ospedaliero: • Sifoni dei lavandini

30

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MULTIRESISTENTI



Regione Lazio

• Umidificatori • Respiratori • Acqua distillata( possibilità di moltiplicazione fino a 107 germi/ml, senza intorbidamento

visibile)

Infezioni • Polmoniti • Setticemie • Otiti esterne e otiti medie • Infezioni delle vie urinarie • Infezioni cutanee e negli ustionati • Infezioni di ferite chirurgiche e di ulcere da decubito • Endocarditi ( soprattutto nei tossicodipendenti) • Infezioni oculari • Infezioni del sistema nervoso centrale (meningiti, ascessi cerebrali) • Osteomieliti e artriti settiche • Infezioni varie quali ascessi epatici, peritoniti, infezioni vascolari

Tipico patogeno nosocomiale Sono a rischio soprattutto i soggetti compromessi per malattie metaboliche o ematologiche o per tumori o pazienti trattati con immunosoppressori, corticosteroidi, antibiotici a largo spettro.

ALLEGATO 5

Enterobatteriacee produttrici Carbapenemasi (resistenza a Imipenem)

Batteri gram negativi (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, ecc.): • resistenti a Ceftazidime ed Aztreonam • resistenti a carbapenemi • Generalmente si accompagna a produzione di beta-lattamasi a spettro esteso La comparsa delle ESBL e di carbapenemasi nella maggior parte dei casi è improvvisa.

Fattori di rischio per colonizzazione: • Catetere arterioso — CVC • Chirurgia addominale d'urgenza • Prolungata permanenza in ICU • Lunghezza del ricovero • Precedente assunzione di qualunque antibiotico • Somministrazione di ceftazidime o aztreonam • Ricovero in case di riposo

31

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Regione Lazio


MULTIRESISTENTI



PRINCIPALI MICROORGANISMI ESBL

KLEBSIELLA PNEUMONIAE Serbatoio: uomo e varie specie animali ( il germe è commensale del tratto intestinale e delle prime vie respiratorie) Largamente diffuso in natura: nelle acque, nel suolo, nei cereali Patogeno opportunista Infezioni: - infezioni respiratorie: polmoniti, broncopolmoniti, - Infezioni urinarie - Infezioni cutanee (ferite ,ulcere, decubiti)

ESCHERICHIA COLI Serbatoio: ospite abituale dell'intestino dell'uomo e di animali Infezioni: - infezioni urinarie, - Batteriemie - Infezioni gastroenetriche

PROTEUS MIRABILIS Serbatoio: uomo e varie specie animali ( commensale dell'intestino) Infezioni: - Infezioni urinarie - Infezioni cutanee (ferite ,ulcere, decubiti) - Infezioni respiratorie ( bronchiti, broncopolmoniti, bronchiti croniche) - batteriemie

ENTEROBACTER CLOACAE Serbatoio: uomo e varie specie animali ( commensale dell'intestino) Infezioni: - Infezioni urinarie - Infezioni cutanee (ferite ,ulcere, decubiti) - Infezioni respiratorie ( bronchiti, broncopolmoniti, bronchiti croniche) - Batteriemie/Sepsi - Infezioni gastrointestinali

32

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Regione Lazio

tOTOCOLLO OPERATIVO PER LA SORVEGLIANZA ED IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI DA MICRORGANISMI

MULTIRESISTENTI


•d. documento CIO B12 - 13 Pagina 33 di 35

ENTEROBATTERI CARBAPENEMASI PRODUTTORI

KLEBSIELLA PNEUMONIAE Serbatoio: uomo e varie specie animali ( il germe è commensale del tratto intestinale e delle prime vie respiratorie) Largamente diffuso in natura: nelle acque, nel suolo, nei cereali Patogeno opportunista Infezioni: - infezioni respiratorie: polmoniti, broncopolmoniti, - Infezioni urinarie - Infezioni cutanee (ferite ,ulcere, decubiti)

ESCHERICHIA COLI (AL MOMENTO NON SEGNALATO) Serbatoio: ospite abituale dell'intestino dell'uomo e di animali Infezioni: - infezioni urinarie, - Batteriemie - Infezioni gastroenteriche

PROTEUS MIRABILIS: poco sensibile per mancanza di PBP specifice Serbatoio: uomo e varie specie animali ( commensale dell'intestino) Infezioni: - Infezioni urinarie - Infezioni cutanee (ferite ,ulcere, decubiti) - Infezioni respiratorie ( bronchiti, broncopolmoniti, bronchiti croniche) - batteriemie

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33


d. documento CIO B 12 - 13 Pagina 34 di 35 j

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MULTIRESISTENTI

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RILEVAZIONE INFEZIONE da Batteri Multiresistenti

ALLEGATO 6

DATI GENERALI MICRORGANISMO ISOLATO:

DATA ISOLAMENTO n. Ref: i i Sangue n CVC E Fistola L Ferita Ch. E Urine E

- Altro

l Ferita Ch. O Urine L

E Altro

Liquor

E Liquidi/Drenaggi n Escreato

❑ Sangue E CVC 7 Fistola DATA ISOLAMENTO n. Ref: Liquor

E Liquidi/Drenaggi H Escreato

U.O. /SERVIZIO:

PAZIENTE:

ETA': DATA DI NASCITA: SESSO n F E M

DATA RICOVERO

TIPO DI RICOVERO: E ORDINARIO L URGENTE E TRASFERIMENTO E ALTRO

DIAGNOSI DI AMMISSIONE:

ESITO DEL RICOVERO n IN ATTO E DIMESSO H TRASFERITO E DECEDUTO

DAL AL] PRECEDENTI RICOVERI/TRASFERIMENTI E SI H NO SE SI

QUESTIONARIO (ESPOSIZIONE DEL PAZIENTE) NOTE DOMANDE RISPOSTE

Il paziente proviene da altro ospedale E SI L NO se SI quale?

Il paziente proviene da altra U.O./Servizio E SI E NO se SI quale?

Il paziente è stato sottoposto a terapia H SI D NO se SI quale?

Tipo di terapia in corso E IMMUNOSOPPRESSIVA n STEROIDEA D ANTIBIOTICA

Antibiotici in uso E PROFILASSI n TERAPIA n ALTRO I NON NOTO

E' stato sottoposto ad intervento chirurgico D SI n NO

Data intervento

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OSSERVAZIONI:


MULTIRESISTENTI

RosMA kaWa ndele dar la p

illiiilieetintitolio delle infittemi' cOrtelate all'assistenza sannarfatecte

Regione Lazio



Classe di intervento

n PULITO PULITO - CONTAMINATO

❑ CONTAMINATO SPORCO

Trauma ❑ NO

Impianto/ protesi ❑ SI ❑ NO

Catetere urinario SI ❑ NO

Catetere intravascolare ❑ SI ❑ NO

Ventilazione meccanica ❑ SI E NO

Altri devices ❑ SI NO

Parte riservata alla compilazione del medico dell'U.0./Servizio

❑ Colonizzazione III Infezione

❑ Presunta ❑ Confermata Nota:

Il criterio di infezione deve essere conforme alla definizione ufficiale secondo i CDC di Atlanta

❑ Nosocomiale ❑ Comunitaria ❑ Non so

35

DIPARTIMENTO DELLA sArirrik PUBBLICA E DELL'INNOVAZIONE

DIRE/IONE GENERALE DELLA PREVENZIONE

Ufficio (15L DGPREV Viale Giorgio Ribotta. 5 - 0(1144 Roma

Se,e0 a 9:4A

Oggetto: Circolare "Sorveglianza, e controllo delle infezioni da batteri produttori di carbapenemasi (CPE)"

Ministero della Salute

DGPRE

0004968-P-26/02/2013 1.4.o.o.9/2009/17

1111811 IV 1111

Assessori Regionali alla Sanità delle Regioni a Statuto Ordinario e Speciale e delle

Province Autonome di Trento e Bolzano PEC

Istituto Superiore di Sanità protocollo-centralertiiiss.maileertit

ROMA

I VII

Istituto Nazionale per le Malattie Infettive I.R.C.C.S. "Lazzaro Spallanzani"

[email protected] ROMA

Regione Veneto—Assessorato alla Sanità Direzione Regionale Prevenzione

Coordinamento Interregionale della Prevenzione

[email protected] 30125 - Venezia

Premessa

La diffusione di batteri resistenti agli antibiotici rappresenta un importante problema di sanità

pubblica: questo fenomeno è infatti in aumento in molti Paesi, rendendo problematica la terapia di

molte infezioni, ed è aggravato anche dalla mancanza di nuovi antibiotici in commercio o in fase

di sperimentazione.

A riguardo, le Autorità europee, in occasione della conferenza "The Microbial Threar, tenutasi

a Copenaghen nel 1998, hanno evidenziato l'importanza di adottare o implementare misure di

sorveglianza sulla diffusione dei batteri resistenti agli antibiotici.

La Commissione europea, inoltre, con le "Raccomandazioni del Consiglio Europeo sull'uso

prudente degli antibiotici in medicina nell'uomo", del 15 novembre 2001, ha evidenziato

l'importanza del rafforzamento di misure di sorveglianza epidemiologica e di laboratorio e, della

creazione di strutture di coordinamento a livello nazionale per la prevenzione e il controllo

dell'antibiotico-resistenza. Tali raccomandazioni sono poi state riprese e ribadite in un documento

del 2008.

Negli ultimi anni in Italia si stanno diffondendo batteri Gram-negativi, appartenenti soprattutto

alla famiglia degli Enterobatteri e alla specie Kleb.slella pneurnoniae, che risultano resistenti ai

carbapenemi (es. imipenem e meropenem), farmaci fondamentali per la cura delle infezioni gravi

causate da batteri multi-resistenti.

Numerosi studi hanno confermato la diffusione di Enterobatteri multi-resistenti in Italia e come

essi rappresentino una minaccia per la sanità pubblica, in quanto sono frequentemente causa di

infezioni, sia in ambito ospedaliero che comunitario e, la loro progressiva diffusione rende

problematico il trattamento dei pazienti. La diffusione dei batteri resistenti ai carbapenemi avviene

rapidamente, per espansione clonale e, inoltre, la resistenza ai carbapenemi può essere trasmessa

anche ad altre specie batteriche attraverso plasmidi.

L'aumento della resistenza ai carbapenemi è in gran parte attribuibile all'emergenza e

diffusione negli Enterobatteri delle carbapenemasi, enzimi appartenenti al gruppo delle P.-

lattamasi, che riescono a inattivare molti antibiotici beta-lattamici, tra cui i carbapenemi,

divenendo resistenti alla maggior parte di questi.

Gli Enterobatteri produttori di carbapenemasi (CPE, carbapenemase producing.

Enterobacteriaceae) inoltre, hanno spesso acquisito resistenze verso altri antibiotici non beta-

lattamici, rimanendo spesso sensibili soltanto a pochi antibiotici, quali: la tigeciclina, le

polimixine, la fosfomicina e la nitro-furantoina.

Sono stati identificati diversi tipi di carbapenemasi negli Enterobatteri; le principali sono le

carbapenemasi a serina di tipo KPC ed OXA-48 e le metallo-beta-lattamasi di tipo VIM e NDM.

Epidemiologia ed evidenze disponibili

Negli ultimi IO anni si è assistito ad un incremento di CPE in tutto il mondo, con situazioni di

diffusione di particolare entità e rilevanza in alcune aree, quali Stati Uniti «America, Israele. Porto

Rico e Colombia(soprattutto KPC), Grecia (KPC e VIM), e sub-continente indiano (soprattutto NDM).

Anche se Klebsiella pneumoniae rimane la specie maggiormente interessata, i vari tipi di

carbapenemasi sono stati descritti in altre specie batteriche, appartenenti alla famiglia delle Enterobacteriaceae: Escherichia coli. Serratia marcescens, Citrobacter spp., Enterobacter spp., ecc.

La diffusione delle carbapenemasi, tra ceppi e specie batteriche diverse, è probabilmente

correlata ad una disseminazione di elementi genetici mobili che trasportano i geni di resistenza che codificano per questi enzimi.

La disseminazione di elementi genetici mobili (ad es: trasposoni e plasmidi) e di cloni epidemici

di KPC, può avvenire tramite il trasferimento di pazienti tra strutture sanitarie in uno stesso Paese, o

provenienti da altri Paesi. Infatti, la prima evidenza epidemiologica della diffusione

intercontinentale di ceppi produttori di KPC è stata descritta in Francia ed Israele, attraverso

l'introduzione di tali batteri da pazienti provenienti dagli Stati Uniti d'America.

Da allora, numerosi report scientifici hanno descritto l'importazione trans-frontaliera di pazienti

infetti o colonizzati da CPE, trasferiti in altre strutture assistenziali, non soltanto da Paesi europei,

ma anche da Paesi al di fuori della Comunità Europea.

La trasmissione secondaria di questi batteri nelle strutture sanitarie ha comportato l'insorgenza di

focolai epidemici in alcuni Paesi e lo stato di endemicità in altri.

In Europa, i dati sull'andamento dell'antibiotico-resistenza ai carbapenemi dei ceppi di Klebsiella pneumoniae sono riportati ogni anno attraverso la rete europea EARS-Net (European Antimicrobial

Resistance Surveillance Network). Nel 2009 la frequenza di ceppi di K. pneumoniae resistenti ai carbapenemi era al di sotto dell'1-2% nella maggior parte dei Paesi europei, mentre invece in

Grecia e a Cipro la frequenza era elevata e pari, rispettivamente, a 43,5% e a 17%.

In Italia, si è osservato un trend in drammatico aumento: mentre nel 2009 solo 1'1,3% dei ceppi di K. pneumoniae isolati da sangue era resistente, questa percentuale è salita al 16% nel 2010 e al 26.7% ceppi nel 2011.

I fattori di rischio per le infezioni da CPE, evidenziati da numerosi studi, sono: la gravità delle

condizioni cliniche del paziente; la presenza di dati anamnestici quali il trasferimento da altre

2

strutture ospedaliere, la permanenza in Unità di Terapia Intensiva, un precedente intervento

chirurgico, così come i trapianti di midollo o organi solidi, la presenza di ferite chirurgiche, il

cateterismo delle vie biliari e la ventilazione assistita.

Un altro importante fattore di rischio è rappresentato dal trasferimento di pazienti ricoverati, o

che abbiano ricevuto assistenza medica, in ospedali,anche di altri paesi, con un alto tasso di

infezioni da CPE.

L'uso di antibiotici (cefalosporine, carbapenemi, penicillina anti-pseudomonas, metronidazolo e

fluorochinoloni) rappresenta un rischio indipendente di contrarre infezioni da CPE.

A settembre 2011, il Centro europeo per il controllo delle malattie (ECDC, European Center for

Disease Prevention and Control) di Stoccolma ha pubblicato un documento per la valutazione del

rischio della trasmissione di CPE, contenente anche indicazioni sulle misure efficaci per contenerla.

Si ritiene opportuno, con questa nota circolare, ribadire l'importanza di misure di controllo da

adottare a livello locale e regionale, per contrastare attivamente il fenomeno.

Le misure di controllo suggerite come efficaci, da questo documento e da altre linee guida

internazionali, sono in particolare: l'identificazione tempestiva dei pazienti infetti; la sorveglianza

attiva dei pazienti colonizzati, attraverso lo screening con tampone rettale dei pazienti-contatti del

caso (paziente colonizzato o infetto da CPE) e dei pazienti ad alto rischio di colonizzazione al

momento del ricovero; l'isolamento dei pazienti colonizzati/infetti (isolamento in coorte o stanza

singola) e l'adozione, da parte del personale d'assistenza, delle precauzioni da contatto nella

gestione di questi pazienti.

Sorveglianza nazionale delle batteriemie da Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli

produttori di carbapenemasi

Al fine di monitorare la frequenza e la distribuzione geografica delle infezioni invasive da CPE

in Italia, fatti salvi i riferimenti normativi e programmatici di indirizzo già esistenti a livello

regionale in merito alle modalità di sorveglianza viene istituita una sorveglianza dei casi, che verrà

rivalutata a distanza di I anno.

Pertanto, si richiede la segnalazione dei pazienti con batteriemia causata da Klebsiella

pneumoniae e Escherichia coli non sensibili ai carbapenemi e/o produttori di carbapenemasi, che

rispondano alla definizione di caso indicata di seguito.

DEFINIZIONE DI CASO PER LA NOTIFICA DELLE BATTERIEMIE DA CPE

Dovranno essere segnalati tutti i pazienti con una o più emocolture positive per Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli in cui il microrganismo isolato presenti una o entrambe le seguenti

caratteristiche:

• non sensibilità a imipenem e/o meropenem (categoria interpretativa R o I nell'antibiogramma);

• produzione di carbapenamasi dimostrata mediante test di conferma fenotipica e/o

genotipica.

Per quanto riguarda le relative metodiche di laboratorio, è possibile far riferimento ai documenti

scientifici( ' ) più recenti.

(1) Comitato di Studio Associazione Microbiologi Clinici Italiana (AMO i) per gli Antimicrobici (COSA): Francesco Luzzaro. Laura Pagani, Gian Maria Rossolini,Mario Sarti, Stefania Stelani, Pietro Emanuele Varaldo: "Indicazioni per la conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi nelle Enterobacteriaceac-, marzo 2011.

3

Modalità di raccolta e trasmissione dei dati per il sistema di sorveglianza nazionale

Nel rispetto degli esistenti modelli organizzativi regionali, la sorveglianza delle batteriemie da CPE

comprenderà la raccolta e l'invio dei dati, secondo il seguente flusso:

1. il referente del laboratorio dove è stato identificato il caso invierà, entro 48 ore, la scheda di

notifica (Allegato l, parte A e parte B), compilando i campi per i quali dispone delle informazioni

necessarie (identificativo della struttura e del paziente. criteri microbiologici per la definizione di

caso) alla Direzione Sanitaria dell'Azienda Ospedaliera e/o del Presidio Ospedaliero, per i pazienti

ricoverati in ospedale;

2. la Direzione Sanitaria dell'Azienda Ospedaliera/Presidio Ospedaliero raccoglierà i dati

eventualmente mancanti. ai fini della segnalazione (luogo insorgenza dei sintomi, origine della

batteriemia, esito dell'infezione) e provvederà all'invio della scheda (Allegato l, parte A e parte 13)

alla ASL competente per territorio, preferibilmente entro 48 ore;

3. la ASL competente invierà la parte B dell'allegato 1. entro 7 giorni dall'identificazione del

caso, alla Regione, al Ministero della Salute (Ufficio 05, Ex DGPREV, Malattie Infettive e

Profilassi Internazionale, Direzione Generale della Prevenzione del Ministero della Salute) e,

all'Istituto Superiore di Sanità (CNESPS e DMIPI), rispettivamente, ai seguenti indirizzi mail:

[email protected] e [email protected].

Misure di sorveglianza e controllo della trasmissione delle infezioni da CPE nelle strutture sanitarie

A) Sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CPE

Secondo quanto evidenziato dalle più recenti evidenze in letteratura(2), al fine di contenere la

diffusione dei CPE in ambito ospedaliero, si raccomanda di sottoporre a screening specifico.

tramite tampone rettale o copro coltura, tutti i soggetti identificati come:

• contatti di pazienti con infezione o colonizzazione da batteri CPE. ovvero "ciascun paziente

assistito dalla stessa cquipe di un paziente infetto o colonizzato da CPE', adattabile alle

singole realtà assistenziali in base alla frequenza osservata di CPE e in base alle

caratteristiche strutturali/organizzative della struttura;

• pazienti precedentemente identificati come colonizzati o infetti che vengano nuovamente

ricoverati in ospedale;

• pazienti provenienti da altri Paesi ove la diffusione di CPE è endemica (es. Grecia, Cipro.

India. Pakistan, Colombia. Israele, Stati Uniti d'America).

Ove ciò sia fattibile, viene inoltre suggerito di sottoporre a screening:

• i pazienti che vengono ricoverati o trasferiti in reparti a rischio, quali Terapia Intensiva,

Oncologia, Ematologia, Neuro-Riabilitazione/Unità spinale e Chirurgia dei trapianti;

• i pazienti provenienti da altro ospedale o recentemente ricoverati in ospedale (negli ultimi tre

mesi) o provenienti da strutture territoriali per anziani.

Tutti i pazienti identificati come infetti o colonizzati dovranno essere isolati utilizzando le

precauzioni da contatto.

4

Dovranno essere altresì isolati:

I) i pazienti ad alto rischio di colonizzazione (ad es. paziente precedentemente noto come

colonizzato o paziente proveniente da un Paese ad alta endemia), in attesa dei risultati dello

screcning;

2) i pazienti con un risultato positivo in via preliminare del test di screening, in attesa della

conferma fenotipica.

H) Controllo della trasmissione in ambiente ospedaliero

Sempre facendo riferimento alle indicazioni contenute nel documento dellICDC(2), le misure di

controllo da attuare per i casi di infezione o colonizzazione da CPE sono le seguenti:

• utilizzo delle precauzioni da contatto da parte del personale sanitario: igiene delle mani

prima e dopo il contatto con il paziente colonizzato o infetto da CPE, uso di guanti e sovra

camice, intensificazione dell'igiene ambientale ecc.;

• isolamento dei pazienti colonizzati o infetti da CPE in stanza singola con bagno dedicato

oppure loro raggruppamento in aree dedicate dell'ospedale (isolamento in coorte o

"cohorting");

• ove possibile, assistenza dei pazienti colonizzati o infetti da parte di personale sanitario

dedicato:

• educazione del personale sanitario sulle misure di sorveglianza e controllo contro le

infezioni da CPE.

IL DIRETTORE GENERALE Dott. Giuseppe Ruocco

(2) European Centre for Disease Prevention and Control. "Risk assessmcnt on the sprcad of carbapenemase-producing Enterobacteriaccac (C PE) through pancia transfer between hcalthcare facilities. with special emphasis on cross-bordcr transfer-. ECDC. Stockhol m: 2011.

5

la ASL ovvero il Dipartimento di Prevenzione della ASL competente per territorio invia entro 7 giorni, esclusivamente questa parte B della presente scheda alla Regione. al Ministero della salute ([email protected]) e all'ISS (sorveglianza.kpc@issit).

B. Segnalato/Notificato da:

Telefono Fax e-mail

Data compilazione i Provincia Regione

DATI DEL PAZIENTE

Sesso O F O M Età j j se età < I anno, mesi Provincia di residenza:-

Nazionalità:

Data inizio sintomi:: / /

Origine presunta dell'infezione: O acquisita in Italia O acquisita in Paese estero:

VI momento dell'inizio dei sintomi il paziente si trovava?

O a domicilio O in ospedale* O in struttura residenziale territoriale * Indicare struttura

Se in ospedale, indicare il reparto di degenza: ❑ Terapia Intensiva O Oncologia O Ematologia O Neuro-riabilitazione/Unità spinale O Chirurgia dei trapianti O Lungodegenza/Geriatria O Medicina generale O Chirurgia generale o specialistica O Altro

Microrganismo isolato:

O Klebsiella pneumoniae O Eveherichia coli

Isolamento da sangue prelevato in data

Criterio microbiologico per la definizione di caso:

O non sensibilità (12/1) a imipenem e/o meropenem

conferma fenotipica della produzione di carbapenemasi:

O Produzione di carbapenemasi

O KPC ❑ Metallo-enzima O altro (specificare):

O KPC. ❑ VIM O NDM ❑ OXA-48 O altro (specificare):

conferma genotipica della produzione di carbapenemasi:

Origine presunta della batteriemia:

O primitiva ❑ catetere venoso centrale/periferico O polmonite O polmonite associata a ventilazione O infezione delle vie urinarie O infezione addominale O infezione della ferita chirurgica (ISC) O infezione della cute e dei tessuti molli (non ISC)

Esito: ODimesso

OTrasferito ( indicare da dove

altro:

ODeceduto

OAncora ricoverato

A. Nome: Cognome:

Sesso ElEOM

Nazionalità:

Ospedale/Struttura

Città

Data di nascita i Comune di residenza:

Data inizio sintomi:

Azienda sanitaria

Provincia

Regione

dal* i lio dell. intarni ©orniate RCIIBMA - cosips.it · personale infermieristico di reparto che,...

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