IL PIANO REGIONALE DIABETE:

dallo “scritto” all’ ”applicato”

Dr. Rocco Bulzomì

Coordinatore aziendale diabetologia

A.S.L. ROMA 2

Piano per la malattia diabetica Regione Lazio 2016-18, BUR n. 103 dicembre 2015

Piano per la malattia diabetica nella Regione

Lazio 2016-2018

Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale: PDTA

Strumento adottato dal Piano, per definire le modalità clinico-

organizzative in grado di garantire all’utente la necessaria

continuità assistenziale fra i vari livelli di intensità di cura in una

logica di rete

Le ASL, attraverso i Distretti e le Direzioni Sanitarie dei Presidi

ospedalieri, individuano localmente i singoli nodi della rete e

formulano con i vari attori dell’assistenza i PDTA locali

Piano per la malattia diabetica Regione Lazio 2016-18, BUR n. 103 dicembre 2015

Il PDTA è lo strumento attraverso il quale sono trasferite in un

contesto operativo le raccomandazioni basate sulle prove di

efficacia provenienti dalle linee guida

Piano per la malattia diabetica nella Regione Lazio 2016-

2018

Il PDTA di riferimento si propone di assicurare un’assistenza più

appropriata, efficace e sostenibile alle persone con diabete.

Comprende 3 profili di cura distinti in virtù delle caratteristiche

della popolazione oggetto dell’intervento:

Piano per la malattia diabetica Regione Lazio 2016-18, BUR n. 103 dicembre 2015

• I soggetti con valori di glicemia normali, ma ad alto

rischio di diabete, vengono indirizzati al Protocollo A1

(sorveglianza dei soggetti ad alto rischio con normale

tolleranza glucidica), che prevede la ripetizione dello

screening a distanza di 3 anni

• I soggetti con IFG e/o IGT vengono indirizzati al

Protocollo A2 (follow up dei soggetti IFG e/o IGT),

che prevede la ripetizione a distanza di 6-12 mesi, a

giudizio del medico, della glicemia a digiuno nei

soggetti con solo IFG o dell’OGTT negli altri casi

Piano per la malattia diabetica nella Regione

Lazio 2016-2018

Assistenza diabetologica integrata, modulata su differenti livelli

assistenziali

Piano per la malattia diabetica Regione Lazio 2016-18, BUR n. 103 dicembre 2015

Classe 7: popolazione a rischio

MMG deve attuare

interventi di screening

per diagnosi precoce.

Le neodiagnosi

rimandano alla classe 3

distretti, MMG+ team diabetologico

Classe 6: pz cronicità multiple, no

autosufficienti, assistiti CAD e RSA

CAD + MMG+ team diabetologico

Classe 5: pz stabili, con

HbA1c<7%, a target per FR CV,

senza complicanze in atto

Gestione integrata MMG+ team diabetologico

Classe 4: pz con HbA1c

instabile, non a target per FR

CV, a rischio complicanze

team diabetologico + MMG+ altri specialisti

pz non a target, instabili, con

evento CV , piede diabetico

senza ulcera: 30-50% dei

diabetici

Classe 3: pz non

urgente ma indifferibile

Classe 2: pz

con urgenza

Classe 1 pz

critico

team diabetologico +altri specialisti

Unità di cura intensiva+team diabetologico

pz critico e/o fragile con

complicanza o situazione

clinica per cui vi è grave

pericolo di vita(IMA, coma,

by pass, sepsi,

amputazione..)

Profilo B: 3 distinte tipologie di pazienti con DMT2

- Persone con DMT2 neo-diagnosticato o diagnosticato in

precedenza ma non seguite da S.D. :

Protocollo B1/B2 (in base alle condizioni cliniche)

- Persone con DMT2 senza complicanze o con complicanze

stabili e in buon compenso metabolico(classe 5):

Protocollo B1

- Persone con DMT2 con complicanze non stabilizzate o con

scompenso metabolico (classe 2,3,4)

Protocollo B2

Protocollo B1: presa in carico prevalente da parte del MMG con

controlli ogni 3-6 mesi e follow up con controllo a distanza presso

S.D. secondo Piano di cura condiviso.

controlli presso MMG ogni 3-6 mesi: visita medica generale, con PA e indici antropometrici, HbA1c, valutazione automonitoraggio della glicemia (se previsto), assetto lipidico, funzione renale ed epatica, elettroliti, o altri accertamenti, esame clinico per valutazione delle complicanze sulla base del piano di cura concordato con S.D., educazione terapeutica.

invio al SD secondo piano di cura individuale.

vaccinazione antiinfluenzale e anti pneumococcica

controlli presso SD (secondo piano di cura individuale anche con intervalli superiori all’anno): visita medica generale e indagini di base per la valutazione del compenso metabolico e per lo screening delle complicanze, eventuale approfondimento diagnostico, verifica dell’abilità di autocontrollo e autogestione, counselling nutrizionale e sull’attività fisica.

Protocollo B2: prevede la gestione dei pz da parte del S.D. con il

supporto dei MMG.

Una volta ottenuta la stabilizzazione delle complicanze croniche

e/o del compenso metabolico e dei fattori di rischio il pz può

tornare al protocollo B1.

indagini di base: glicemia, HbA1c, quadro lipidico, emocromo

completo, uricemia, esame urine, microalbuminuria, creatinina

per calcolo GFR, transaminasi, ggt., ECG e visita cardiologica,

F.O. e tonometria in visita oculistica, indice caviglia braccio (ABI),

test per la sensibilità vibratoria, Diabetic neuropathy Index.

eventuali indagini di approfondimento: monitoraggio

glicemico delle 24 h, peptide C, CPK (se in terapia

ipolipemizzante), elettroliti plasmatici (se in terapia con

diuretici o bloccanti del sistema renina-angiotensina), ECO

TSA, OCT, Fluorangiografia, ENG, ecografia addome superiore.

I pazienti eleggibili sono pz con diabete tipo 2 con età compresa

tra 35 e 65 anni, presenti nelle liste inviate al MMG

Compiti delle professionalità coinvolte nelle gestione

integrata del paziente con diabete tipo 2

I MMG che coordinano gli interventi terapeutici a livello

territoriale, devono:

identificare la popolazione a rischio aumentato di malattia diabetica

tra i propri assistiti

effettuare la diagnosi precoce della malattia diabetica nel rispetto dei

criteri diagnostici

identificare tra i propri assistiti le donne con diabete gestazionale

valutare periodicamente i propri pazienti secondo il protocollo

terapeutico per il corretto controllo metabolico e la diagnosi precoce

delle complicanze

effettuare in collaborazione con il CD, interventi di educazione sanitaria

e counselling delle persone con diabete rivolti all’adozione di stili di vita

corretti e all’autogestione della malattia

monitorare i comportamenti alimentari secondo il piano di cura

personalizzato

raccogliere i dati clinici delle persone con diabete in maniera

omogenea con il CD, mediante cartelle cliniche in formato elettronico e

integrazione dei sistemi informativi regionaliPiano per la malattia diabetica Regione Lazio 2016-18, BUR n. 103 dicembre 2015

Compiti delle professionalità coinvolte nelle gestione

integrata del paziente con diabete tipo 2

Il Case Manager sarà individuato tra il personale

infermieristico con esperienza nella gestione del DMT2 e si

occuperà di:

accogliere il paziente

gestire gli accessi per le visite diabetologiche e gli accertamenti

diagnostici concordandone la priorità con il responsabile del CD,

attraverso la gestione di un’agenda elettronica

Piano per la malattia diabetica Regione Lazio 2016-18, BUR n. 103 dicembre 2015

Compiti delle professionalità coinvolte nelle gestione integrata del

paziente con diabete tipo 2

Il Centro Diabetologico della Casa della Salute deve:

effettuare l’inquadramento diagnostico e terapeutico del diabetico

neodiagnosticato con formulazione del protocollo terapeutico,

condiviso con i MMG

occuparsi della gestione clinica diretta, in collaborazione con i MMG e

con gli altri specialisti, delle persone con grave instabilità metabolica,

complicanze croniche in fase evolutiva, trattamento con infusori

continui d’insulina, diabete in gravidanza, diabete gestazionale

impostare la terapia medica nutrizionale

effettuare l’educazione terapeutica, gli interventi di educazione

sanitaria e counselling delle persone con diabete, rivolti all’adozione di

stili di vita corretti e all’autogestione della malattia

valutare periodicamente, secondo il piano di cura adottato, i pz con DM

T2 seguiti con il PDTA, per il buon controllo metabolico e la diagnosi

precoce delle complicanze

raccogliere i dati clinici delle persone con diabete in maniera

omogenea con il MMG mediante cartelle cliniche in formato elettronico

stesura e aggiornamento reports degli indicatori di processo

effettuare attività di aggiornamentoPiano per la malattia diabetica Regione Lazio 2016-18, BUR n. 103 dicembre 2015

Compiti delle professionalità coinvolte nelle gestione

integrata del paziente con diabete tipo 2

Alle strutture specialistiche di III livello si demanda:

la diagnostica complessa di tipo genetico molecolare

lo sviluppo di tecnologie avanzate per la terapia tendenti sia al

miglioramento della malattia, sia alla cura ed al controllo delle

complicanze ad esso connesse

la presa in carico delle persone con diabete per prevenzione terziaria (di

ulcere del piede, di rivascolarizzazione carotidea e/o degli arti inferiori,

di neuropatia autonomica, del nefropatico in attesa di trapianto)

la presa in carico dal PS di pazienti con complicanza acuta (ipoglicemia

grave, chetoacidosi e iperosmolarità)

Piano per la malattia diabetica Regione Lazio 2016-18, BUR n. 103 dicembre 2015

DATI DEL CD DI VIA ANTISTIO DAL 01/01/2017 AL 31/12/2017

UTENTI NUOVI PRESI IN CARICO

3402

PDTA851

INVIATI DAL MMG473

RISCONTRATI DAL CD2929

UTENTI ITALIANI3232

UTENTI STRANIERI117

UTENTI FEMMINE1706

UTENTI MASCHI1696

CENTRO DIABETOLOGICO VIA ANTISTIO:

1° TRIMESTRE 2018 EFFETTUATI 950 PDTA DIABETOLOGICI CON UN TOTALE DI 1400 PRESTAZIONI

SPECIALISTICHE DIABETOLOGICHE

…..prima

…..dopo !

«Al mio segnale scatenate l’inferno !»

…..prima

PDTA diabete attivati: 0.

…..dopo !

PDTA diabete attivati: 950.

Il territorio…..prima

Il territorio…..dopo !