Direttore del Dipartimento Cardiopneumologico e Unità subintensive dell’OSCB di Milano

Amaducci.Sandro@sancarlo.mi.it

SINTOMATOLOGIA www.cdc.gov/h1n1flu

-I sintomi della nuova influenza H1N1 sono simili a quelli della influenza stagionale: febbre, tosse,mal di gola, naso gocciolante o chiuso,dolori agli arti, cefalea,brividi e astenia.-Un numero significativo di infettati ha riportato diarrea e vomito.-Il gruppo ad alto rischio per H1N1 non è noto al momento ma è verosimile che sia lo stesso di quella stagionale.- Le persone ad alto rischio sono,nella stagionale,sono quelle > 65 anni, i bambini < 5 anni,le gravide, persone di tutte l’età con malattie croniche (come asma,BPCO, diabete, o cardiopatie), e pazienti immunodepressi.

-I sintomi della nuova influenza H1N1 sono simili a quelli della influenza stagionale: febbre, tosse,mal di gola, naso gocciolante o chiuso,dolori agli arti, cefalea,brividi e astenia.-Un numero significativo di infettati ha riportato diarrea e vomito.-Il gruppo ad alto rischio per H1N1 non è noto al momento ma è verosimile che sia lo stesso di quella stagionale.- Le persone ad alto rischio sono,nella stagionale,sono quelle > 65 anni, i bambini < 5 anni,le gravide, persone di tutte l’età con malattie croniche (come asma,BPCO, diabete, o cardiopatie), e pazienti immunodepressi.

Emergency Warning Signs WWW.CDC.GOV/h1n1flu

In children, emergency warning signs that need urgent medical attention include:

DISPNEA O TACHIPNEA Colore della pelle blu o grigia

Non beve abbastanza Vomito severo o persistente

Non cammina o non interreagisce Talmente irritabile da non poterlo calmare

I sintomi influenzali migliorano ma poi riappaiono con tosse e febbre

In children, emergency warning signs that need urgent medical attention include:

DISPNEA O TACHIPNEA Colore della pelle blu o grigia

Non beve abbastanza Vomito severo o persistente

Non cammina o non interreagisce Talmente irritabile da non poterlo calmare

I sintomi influenzali migliorano ma poi riappaiono con tosse e febbre

Emergency Warning Signs

In adults, emergency warning signs that need urgent medical attention include:

Dispnea o tachipnea Dolori o oppresione toraco/addominale

Improvvise vertigini Confusione

Severo o persistente vomito I sintomi influenzali migliorano ma poi riappaiono con tosse e febbre

In adults, emergency warning signs that need urgent medical attention include:

Dispnea o tachipnea Dolori o oppresione toraco/addominale

Improvvise vertigini Confusione

Severo o persistente vomito I sintomi influenzali migliorano ma poi riappaiono con tosse e febbre

www.flu.gov/h1n1flu

PERCORSI OSPEDALIERI

I pazienti con patologia influenzale, sospetti o certi

per influenza A/H1N1 possono* essere ricoverati

presso le UU.OO. di degenza del nostro Ospedale

*La scelta del ricovero deve avvenire sulla base della severità clinica riscontrata e delle patologie

concomitanti

H1N1 ricovero dove?

Soggetti con insufficienza respiratoria lieve Non comorbilità attive

U.U.O.O. Medicina Generale

Mancanza posti letto: “restano valide le disposizioni relative a “appoggi”,

trasferimenti attualmente in riferimento”

Criteri di scelta della U.O.

Quadro influenzale

Comorbilità “attive”: BPCO, Asma bronchiale

Insufficienza respiratoria (ipossiemia severa/ ipercapnia)

U.O. PneumologiaMancanza posti letto: Medicina d’Urgenza

Criteri di scelta della U.O.

Soggetti con sospetta influenza H1N1

Comorbilità “attive”: scompenso cardiaco o metabolico

Insufficienza respiratoria acuta

U.O. Medicina d’Urgenza

Mancanza posti letto + indicazione a NIV

Semiintensiva Cardiologica

Criteri di scelta della U.O

Soggetti con sospetta influenza H1N1

Insufficienza respiratoria acuta severa

Indicazione a ventilazione meccanica (posta dal RR)

U.O. Terapia Intensiva

Criteri di scelta della U.O

Area riservata PS

• Valutazione livello gravità

• Comorbilità

No comorbilità

Insufficienza respiratoria

lieve

Allertare

rianimatore

Ricovero

RR

Medicina Generale

Distress respiratorioAcidosi respiratoria

severa

Area riservata PS

• Valutazione livello gravità

• Comorbilità

Pneumopatie scompensate

Ipossiemia severa

/ipercapnia

Allertare

rianimatore

Ricovero

RR

U.O. Pneumologia

Distress respiratorioAcidosi respiratoria

severa

Area riservata PS

• Valutazione livello gravità

• Comorbilità

Comorbilità cardiaca -

metabolica scompensata

Allertare

rianimatore

Ricovero

RRU.O.

Medicina

Urgenza

Distress respiratorioAcidosi respiratoria

severa

U.O. Subintensiva cardiologica

NIV

ricoverare il paziente in stanza singola

se non disponibile stanza singola, ricoverare il paziente nella stanza di un altro paziente/i con infezione attiva provocata dallo stesso microrganismo e non affetto/i da altre infezioni (cohorting)

se non stanza singola e “cohorting” non realizzabile mantenere uno spazio di almeno 1 metro tra il paziente infetto / altri pazienti / visitatori

non sono necessari particolari sistemi di ventilazione

la porta può restare aperta

limitare l’accesso e segnalare la limitazione

Cosa fare quando il paziente giunge in reparto

(in aggiunta alle Precauzioni Standard)

Influenza H1N1 : terapia

Terapia antivirale

Terapia delle complicanze

batteriche

Treatment is Available for those who are seriously

-I farmaci antivirali potrebbero essere somministrati ai pazienti di grado severo. -I farmaci raccomandati sono oseltamivir (trade name Tamiflu ®) and zanamivir (Relenza ®). -Se l’influenza si estende i farmaci antivirali potrebbero scarseggiare.-Per cui i farmaci dovrebbero essere dati ai pazienti ospedalizzati o ad alto rischio di complicazioni severe.- Il farmaco funziona in modo ottimale se dato entro 2 giorni dall’inizio della sintomatologia ma può essere somministrato anche più tardi se la sindrome è severa o il paziente è ad alto rischio di complicanze.

-I farmaci antivirali potrebbero essere somministrati ai pazienti di grado severo. -I farmaci raccomandati sono oseltamivir (trade name Tamiflu ®) and zanamivir (Relenza ®). -Se l’influenza si estende i farmaci antivirali potrebbero scarseggiare.-Per cui i farmaci dovrebbero essere dati ai pazienti ospedalizzati o ad alto rischio di complicazioni severe.- Il farmaco funziona in modo ottimale se dato entro 2 giorni dall’inizio della sintomatologia ma può essere somministrato anche più tardi se la sindrome è severa o il paziente è ad alto rischio di complicanze.

www.cdc.gov/h1n1flu

PAZIENTI RICOVERATI

PAZIENTE NON RICOVERATO

•Il giudizio clinico è un importante fattore nella decisione di somministrare un farmaco antivirale in un paziente con influenza.•Il trattamento deve essere iniziato appena possibile:studi dimostrano che iniziare entro le 48 ore dà risultati consistenti. • Si deve iniziare il trattamento senza attendere il responso del laboratorio : la attesa può danneggiare il successo terapeutico e la sensibilità del test rapido oscilla dal 10 al 70% .Un test rapido negativo non è significativo. •IL test rRT-PCR dovrebbe prioritariamente essere riservato a pazienti con sospetta influenza ricoverati e deve essere eseguito secondo protocolli diagnostici locali.

•Il giudizio clinico è un importante fattore nella decisione di somministrare un farmaco antivirale in un paziente con influenza.•Il trattamento deve essere iniziato appena possibile:studi dimostrano che iniziare entro le 48 ore dà risultati consistenti. • Si deve iniziare il trattamento senza attendere il responso del laboratorio : la attesa può danneggiare il successo terapeutico e la sensibilità del test rapido oscilla dal 10 al 70% .Un test rapido negativo non è significativo. •IL test rRT-PCR dovrebbe prioritariamente essere riservato a pazienti con sospetta influenza ricoverati e deve essere eseguito secondo protocolli diagnostici locali.

Updated Interim Recommendations for the Use of Antiviral Medications in the Treatment and Prevention of Influenza for the

2009-2010 Season.CDC ATLANTA www flu.gov 16 Sept.2009

Sandro Amaducci

OSELTAMVIR: : fino 150 mg/die: EFFETTI COLLATERALI

ZANAMIVIR: fino a 10 mg./die:EFFETTI COLLATERALI

Per os

Per via inalatoria

Influenza H1N1 : terapia

Terapia antivirale

Terapia delle complicanze

batteriche

“If grippe condemns, the secondary infections execute” Cruveilhier L. « Action du sérum antipneumococcique au cours de lapneumonie et dans les complications de la grippe ». Annales de l’Institut Pasteur 1919; 33:448–61.

Alcuni tra gli antibiotici potenzialmente utili nel trattamento delle complicanze batteriche dell’influenza Alcuni tra gli antibiotici potenzialmente utili nel trattamento delle complicanze batteriche dell’influenza

PRSP= Streptococcus pneumoniae penicillino-resistente ; ERSP= Streptococcus pneumoniae eritromicino-resistente;

MRSA = Staphylococcus aureus meticillino-resistente;

*ad alta dose (1g ogni 8 ore) potenzialmente attivo fino a MIC di 4 *ad alta dose (1g ogni 8 ore) potenzialmente attivo fino a MIC di 4

ANTIBIOTICO Streptococcu

s

pneumoniae

PRSP ERSP Haemophilus

influenzae

H.influenzae

betalattamasi

+

Staphylococcu

s aureus

MRSA di

comunità

MRSA

ospedaliero

Alcuni tra gli antibiotici potenzialmente utili nel trattamento delle complicanze batteriche dell’influenza Alcuni tra gli antibiotici potenzialmente utili nel trattamento delle complicanze batteriche dell’influenza

IniettabiliANTIBIOTICO Streptococcu

s

pneumoniae

PRSP ERSP Haemophilus

influenzae

H.influenzae

betalattamasi

+

Staphylococcu

s aureus

MRSA di

comunità

MRSA

ospedaliero

Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on theManagement of Community-Acquired Pneumoniain Adults

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Inpatient, non-ICU treatment

a) respiratory fluoroquinolone (strong recommendation; level

I evidence)

b) b-lactam plus a macrolide (strong recommendation; level I

evidence)

Empirical monotherapy with a macrolide alone cannot be

routinely recommended.

Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on theManagement of Community-Acquired Pneumoniain Adults

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Inpatient, ICU treatmenta) b-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam)

plus either azithromycin (level II evidence) or a

fluoroquinolone

(strong recommendation ;level I evidence)For community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus

infection, add vancomycin or linezolid.

(Moderate recommendation; level III evidence.)

Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the

Management of Community-Acquired Pneumoniain Adults

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Inpatient, ICU treatment : Pseudomonas infection

antipneumococcal, antipseudomonal b-lactam (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, or meropenem) plus either ciprofloxacin or levofloxacin (750-mg dose)

orthe above b-lactam plus an aminoglycoside and azithromycin

orthe above b-lactam plus an aminoglycoside and an antipneumococcalfluoroquinolone

(for penicillin-allergic patients, substitute aztreonam for the above b-lactam).

(Moderate recommendation; level III evidence.)

SIAMO NEL 2009 : PENSIAMO POSITIVO!