Università  degli  Studi  di  Cagliari  DIPARTIMENTO  DI  SANITA’  PUBBLICA,  MEDICINA  CLINICA  E  MOLECOLARE  Laboratorio  di  Sta5s5ca  Programmazione  sociosanitaria  

Responsabile  Prof.  Luigi  Minerba    

Indicatori e metodi per misurare le diseguaglianze di

salute  

La  Sanità  Pubblica    •  Scienza  rivolta  a  migliorare  la  salute  della  popolazione  tramite  sforzi  

organizzaG  della  società,  uGlizzando  tecniche  di  prevenzione  delle  malaIe,  di  protezione  e  di  promozione  della  Salute  intesa  come  non  semplice  assenza  di  malaIa  ma  stato  di  completo  benessere  fisico  psichico  e  sociale  (WHO,  1947)  

 •  Epidemiologia  :  studio  dei  fa>ori  che  determinano  le  mala@e  e  la  salute  in  una  popolazione    

Luigi  Minerba   2  

Definizione  di  salute    

•  La  salute  è  una  condizione  di  armonico  equilibrio  funzionale,  fisico  e  psichico,  dell’individuo  dinamicamente  integrato  nel  suo  ambiente  naturale  e  sociale»  (A.  Seppilli,  1966)  

Luigi  Minerba   3  

da  Dahlgren  G.,  M.  Whitehead.  Policies  and  strategies  to  promote  equity  in  health,  WHO,  1992  Luigi  Minerba   4  

Determinan5  

modificabili  

Modello “Europeo” del welfare state fondato sul diritto alla salute Visione “multisettoriale della tutela della salute (Alma Ata,1978)  

Macro-schemi concettuale delle disuguaglianze in salute

I modelli di riferimento : DETERMINATI SOCIALI DELLA SALUTE E DISUGUAGLIANZE NELLA SALUTE

CONTESTO

SOCIOECONOMICO E POLITICO

Governance

Politica

Macroeconomica

Sociale

Sanità

Norme e valori culturali e della

società

Istruzione    

Occupazione    

Reddito    

Genere    

Etnia  /  Razza  

 

Posizione  Sociale   Circostanze materiali Coesione sociale Fattori psicosociali Comportamenti Fattori biologici

Sistema di assistenza sanitaria

DISTRIBUZIONE    

DELLA  SALUTE  E  DEL  BENESSERE  

Differenze  nello  stato  di  salute  Disuguaglianze  

Source:  Commission  on  Social  Determinants  of  Health  conceptual  framework    Amended  from  Solar  &  Irwin,  2007  

Differenze  di  opportunità  

Differenze  accesso  Deprivazione    

Macro-schemi concettuale delle disuguaglianze in salute

Luigi  Minerba  

Misure  di  salute    indicatori  epidemiologici  

•  Contesto      Indicatori  

–  Demografia  •  Natalità  /  mortalità  •  Fecondità  •  invecchiamento  •  Migrazioni  •  ……….  

–  Epidemiologia  •  Frequenza  di  mortalità  e  morbosità  •  Faaori  di  rischio  e  protezione  •  Consumi  sanitari  

   …………….  –  Salute  autoriferita  –  Fa>ori  di  rischio    

Tipo  da5  

ogge@vi  

sogge@vi  

Variabili  

Osservazionale  

Sperimentale  

Disegni  

6  

QuozienG  Tassi  Proporzioni  Rischi  Health  status  index  Speranza  di  vita  Speranza  di  vita  libera  da  disabilità  HR-­‐QOL  QALY  

Misure  /  Outcome  

FonG  daG  amministraGvi  Indagini  ad  Hoc  

7

Mortalità per classe sociale della famiglia Fonte: G. Costa, M. Cardano, M. Demaria (1998)‏

Mortalità per superficie dell’abitazione Fonte: G. Costa, M. Cardano, M. Demaria (1998)‏

Uomini,  25-­‐80  anni  con  almeno    

una  malaIa  cronica  grave  

 

Indagini  MulGscopo  Istat  sulla  Salute  2000-­‐2005-­‐2013  

Epidemiologia …evidenze... •  Salute e malattia non sono distribuite uniformemente, né

casualmente, nella popolazione

•  Esistono disuguaglianze nella salute che correlano con fattori di natura socioeconomica (lavoro, istruzione, abitazione, reddito, ecc.)

•  Tali disuguaglianze sono state riscontrate in moltissimi paesi e contesti (...praticamente ovunque sono state ricercate...)

•  Questa iniqua distribuzione non è un fenomeno “naturale”, ma il risultato di politiche che privilegiano gli interessi di alcuni su quelli di altri – troppo spesso quelli di una ricca e potente minoranza sugli interessi di una maggioranza privata di potere.

Epidemiologia…evidenze... •  Le società più disuguali hanno maggiori problemi

sociosanitari, che affliggono tutta la popolazione

•  Esistono anche notevoli disuguaglianze nell'accesso e nell'utilizzo dei servizi sanitari (meno cure, più cure inappropriate) in base a reddito, istruzione, provenienza, ecc.

•  Un'azione “neutra” in un contesto dove esistono disuguaglianze si traduce in un aumento delle stesse.

•  Dove le sistematiche differenze in salute sono considerate evitabili mediante interventi ragionevoli, esse sono, semplicemente, ingiuste. É ciò che chiamiano iniquità in salute

11

“Le  disuguaglianze  nella  salute  sono  il  risultato  di  una  catena  di  cause  che  trova  la  sua  origine  nella  stru>ura  di  base  della  società”.  

Rapporto Acheson Independent Inquiry into Inequalities in Health (Acheson Inquiry) HMSO, 1997

Commissione WHO sui determinanti sociali di salute 2008 (CSDH)

Closing the gap in a generation

raccomandazioni portanti: 1.  migliorare le condizioni della vita quotidiana

2.  contrastare, a livello globale, nazionale e locale, la distribuzione ingiusta del potere, del denaro e delle risorse, che sono i determinanti strutturali delle condizioni di vita

3.  misurare e analizzare il problema e verificare l’impatto delle azioni, investendo innanzitutto in sistemi di registrazione e nella formazione di decisori e professionisti sanitari.

http://www.who.int/social_determinants/final_report/en/index.html CSDH-WHO, 2008

Costa  G.,  Bassi  M.,  Censini  G.F.,  Marra  M.,Nicelli  A.L.,  Zengarini  N.  (a  cura  di)    L'equità  in  salute  in  Italia.  Secondo  rapporto  sulle  disuguaglianze  sociali  in  sanità  

Edito  da  Fondazione  Smith  Kline,  presso  Franco  Angeli  Editore,  Milano,  2014    

Ambien5  di  vita      •  La  qualità  dell’ambiente  di  vita  ha  effeI  sulla  salute  degli  individui.  

RecenG  studi  hanno  mostrato  che  vivere  in  aree  deprivate  accresce  il  rischio  di  effeI  negaGvi  sulla  salute.  Alcune  condizioni  di  caIva  salute  o  disagio  sociale  –  come  l’autolesionismo,  la  violenza,  le  problemaGche  legate  all’alcol,  le  malaIe  polmonari  croniche  e  la  disabilità  -­‐  sono  in  streaa  relazione  con  l’abitare  in  aree  depresse.  È  qui  che  si  registra  una  frequenza  2-­‐3  volte  superiore  di  alcune  condizioni,  quali  l’asma,  il  cancro  al  polmone,  il  diabete,  l’epilessia,  oltre  a  patologie  cardiache  e  mentali.  

•  Gli  individui  che  risiedono  in  aree  deprivate  sono  più  frequentemente  sedentari,  per  la  mancanza  o  la  difficoltà  di  accesso  ad  aree  verdi,  di  percorsi  sicuri  per  passeggiare  o  andare  in  bici  e  di  aree  gioco  per  i  bambini.  

       

Misurare le disuguaglianze di salute “Tassonomia degli indicatori” (individuali/aggregati, semplici/compositi, diretti/proxy)

definizione delle differenze nello stato socio-economico (SES)

•  individuare uno o più degli aspetti delle SES

•  à misura “standardizzata” delle SES

Operativizzazione degli indicatori:

-  livelli di analiticità:

1. da dati individuali (istruzione, professione, …) a.  presenti nei flussi correnti b.  acquisibili su intere popolazioni tramite fonti amministrative/statistiche

c.  acquisiti tramite indagini campionarie

2. fino a quelli aggregati (proxy/contesto e georeferenziazione) (di reddito, di deprivazione)

Culturale  

Lavoro  Classe  Sociale  

Materiale  

Rete  Supporto  

Contesto  

Il  conce>o  dello  stato  socioeconomico  (SES)  

Stato socioeconomico

Istruzione

Condizione occupazionale

Posizione

professionale

Tipologia abitativa

Stato civile

Tipologia familiare

Indice di deprivazione

Reddito mediano

Culturale  Lavoro  

Classe  Sociale   Materiale   Rete  Supporto   Contesto  

DIMENSIONI  SES  

Indicatori  di  stato  socioeconomico  (SES)  

Zengarini N, 2013

Istruzione

Condizione occupazionale

Posizione professionale

Tipologia abitativa

Stato civile Tipologia familiare

Indice di deprivazione

Reddito mediano (1998, ’08)

Definizione  opera5va  di  un  indicatore  di  SES  

1.  Laurea 2.  Diploma di

scuola media superiore

3.  Qualifica professionale

4.  Diploma di scuola media inferiore

5.  Licenza elementare

6.  Senza titolo di studio

Unità di osservazione: Individuo \ Famiglia  

Alto (1.-2)

Diploma di media superiore o laurea

Medio (3.-4.)

Diploma scuola media o qual. professionale

Basso (5.-6.)

Al più licenza elementare

Classificazione europea standard per l’istruzione ISCED

La posizione sociale familiare è stabilita considerando la posizione dei componenti il nucleo familiare, segnatamente dei due partner.

Criterio di dominanza: la posizione della famiglia viene fatta coincidere con la posizione sociale del partner cui competono i maggiori privilegi.

- (I. Individuale) Reddito dichiarato

-  (I. Aggregato ) Indice di deprivazione

Dahlgren e Whitehead (1991)

Le variabili socioeconomiche utili a studiare i dati di salute possono essere individuali e aggregate (indice di reddito, indice di deprivazione)

Se definiamo l’individuo come il soggetto che sperimenta esiti di salute, i dati sull’outcome sono a livello individuale

Indicatori  individuali  e  aggrega5  

Indicatori  aggrega5  

- possono essere costruiti in base ad una sola variabile (es. indici medi di reddito per quartiere)

- oppure sono costruiti sulla base della sintesi di più variabili elementari in un indice composito, come nel caso degli indici di deprivazione

In presenza di un indicatore aggregato, calcolato su un’area

geografica e non sull’individuo, esistono due diverse possibilità d’uso e

conseguenti strategie di analisi che si differenziano in base all’unità

statistica:

•  l'unità statistica è l’aggregato stesso al quale viene attribuito il

valore dell'indicatore, generalmente messo poi in correlazione con

un esito di salute misurato allo stesso livello di aggregazione

geografica (studi di correlazione ecologica)

•  l'unità statistica è l'individuo e ad esso viene attribuito il valore

dell'indicatore aggregato ad uso proxy del valore individuale (in

questo caso tutti gli individui di quell’aggregato assumono lo

stesso valore dell’indicatore)

Misure di SES Lo stato socio-economico è stimabile con 2 approcci:

1.  Indice di deprivazione, dati censimento (file SISTAN)

-  disponibilità immediata (sulla base dell’indice nazionale, ultimo cens.)

-  definito a livello di sezione censuaria (proxy dell’individuo)

-  attribuibile tramite georeferenziazione (necessita di indirizzo)

2.  Indicatori di SES, censimenti 1991 e 2001

-  definiti a livello individuale

-  dati disaggregati, anonimi (necessita di chiave per il linkage)

Misure di SES

IIa. livello d’istruzione: 3 classi per titolo di studio conseguito I.  basso: nati prima del 1951 senza titolo di studio o nati dopo

il 1952 con licenza elementare o meno

II. medio: nati prima del 1951 con licenza elementare o media inferiore oppure nati dopo il 1952 con licenza media inferiore o superiore

III. alto: nati prima del 1951 con licenza media superiore o laurea oppure nati dopo il 1952 con laurea

Misure di SES

I. Allineamento delle variabili tra i dataset dei due censimenti -> variabili omogenee per entrambi i gruppi relativamente a:

II. Indicatori da calcolare (semplici e loro combinazione): a.  Istruzione (titolo di studio più alto conseguito)

b.  Occupazione (condizione professionale e posizione nella professione)

c.  Caratteristiche della famiglia (ampiezza e tipologia)

d.  - Caratteristiche dell’abitazione (titolo di godimento e densità abit.)

1. Indice 2001 Vs. 2. Indicatori 1991 e 2001 graf.

Media  (±SD)  dell’indice  di  deprivazione  aggregato  per  sezione  di  censimento    per  numero  di  condizioni  di  svantaggio  rilevate  a  livello  individuale.    

Vantaggi dell’indice di deprivazione (aggregato):

•  è una di molte possibili rappresentazioni della deprivazione

•  ancora affetta da bias ecologico

•  la validità dell’Indice è poco verificata con standard esterni

•  scarsa possibilità di aggiornamento dei dati di base

•  mancata standardizzazione per età

•  difficile attribuzione ad esiti sanitari su tutto il territorio che descrive (passaggio per anagrafi residenti o georeferenziazione)

•  sintesi multidimensionale

•  propone uno standard da accettare o rielaborare

•  intuitivo e facilmente ricalcolabile (indice ricalibrato)

•  adatto a confronti su un territorio ampio

•  confrontabilità nel tempo e con indici di letteratura

Limiti:

MATERIALI: frequenze assolute per sezioni di censimento *

Il patrimonio informativo di partenza è costituita dai dati del Censimento 200x, sintetizzati per Sezione, su:

•  popolazione (struttura demografica, livello di istruzione, condizione professionale, spostamenti quotidiani)

•  abitazioni ed edifici

•  famiglie (tipologia, ampiezza, condizione professionale del capo-famiglia)

•  stranieri (provenienza)

- NB: le sezioni sono circa 350.000 di ampiezza media pari a 170 residenti (sd: 225, max: 3386)

* Dati acquisiti all’interno del progetto ex art. 12: “valorizzazione dei dati del censimento 2001 per il monitoraggio e l’analisi delle diseguaglianze sociali nella salute in Italia”

x1:  %  di  popolazione  con  istruzione  pari  o  inferiore      alla  licenza  elementare  (mancato  raggiungimento  obbligo  scolasGco)  

x2:    %  di  popolazione  aIva  disoccupata  o  in  cerca  di  prima  occupazione  x3:    %  di  abitazioni  occupate  in  affiao  x4:    %  di  famiglie  monogenitoriali  con  figli  dipendenG  convivenG  x5:    densità  abitaGva  (numero  di  occupanG  per  100  m2  nelle  abitazioni)    

Gli indicatori selezionati:

     L’indice    

 -­‐     è  una  variabile  conGnua  e  rappresenta  lo  scarto  rispeao  alla  media  nazionale  di  caraaerisGche  di  deprivazione:  

     

   -­‐   quin5li  di  popolazione  per  tuaa  l'Italia  (l'eGcheaa  "molto  ricco"  idenGfica  così  il  20%  di  popolazione  con  i  valori  dell'indice  più  bassi)  

∑=

=5

1iizID

i

i

x

xii sx

zµ−

=

METODI per l’Indice di Deprivazione nazionale 2001

i: indicatore; i=1,… ,5

Distribuzione dell’indice di deprivazione per Regione

-5 0 5 10Indice di deprivazione (99∞ del la distribuzione)

SardegnaSici lia

CalabriaBasilicata

PugliaCampania

MoliseAbruzzo

LazioMarcheUmbria

ToscanaEmilia-Romagna

LiguriaFriuli V. Giulia

VenetoTrentino A. Adige

LombardiaV. d'AostaPiemonte

Indice  di  deprivazione:  comuni  italiani  1991    

Indice  di  deprivazione:  comuni  italiani  2001    

r=0,905

k=67%

90

95

100

105

110

115

120

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7

Indice di deprivazione medio regionale (2001)*

SMR

2000

-200

4

Fonte dei dati e anno di riferimento: Elaborazioni condotte in un progetto del Ministero della Salute su dati Istat. Censimento 2001 e archivio di mortalità 2000-2004

Indice di deprivazione comunale medio e tassi di mortalità per regione Livello dell’indice di deprivazione* e SMR regionali (Italia 2000-2004)

Regioni

Indice di deprivazione,

2001 SMR

Piemonte 0.41 103.8 V. d'Aosta 0.62 111.2 Lombardia -0.24 100.9 Bolzano 1.78 96.9 Trento -1.10 95.7 Veneto -1.14 96.2 Friuli V. G. -1.35 101.3 Liguria 1.29 101.7 Emilia-R. -0.54 95.0 Toscana -0.18 95.1 Umbria -0.99 93.5 Marche -0.76 90.9 Lazio 1.66 102.1 Abruzzo 0.00 95.0 Molise 0.06 96.4 Campania 6.54 116.1 Puglia 2.83 97.5 Basilicata 2.60 98.4 Calabria 3.02 99.3 Sicilia 3.45 106.4 Sardegna 2.35 100.3

(*) Indice di deprivazione regionale: media dell’indice di deprivazione comunale (su scala continua) ponderata per la popolazione residente.

r=0,82

Censimento  2011  Nr.  Sezioni   1655  

Nr.  Sezioni  uGli   1289  

Nr.  sezioni  senza  residenG   82  

Media  popolazione   116,6  

Mediana  popolazione   77  

DS   124,64  

Min   0  

Max   909  

Censimento  2001  QUARTIERE N.  SEZIONI POPOLAZIONE  TOTALE MIN MAX

01  CASTELLO 24 1361 13 133 02  VILLANOVA 62 5681 3 340 03  MARINA 47 2457 0 188 04  STAMPACE 70 6164 0 456 05  TUVIXEDDU  -­‐TUVUMANNU 38 5032 0 477 06  IS  MIRRIONIS 85 12340 0 514 07  LA  VEGA 23 3159 0 423 08  FONSARDA 43 6795 3 482 09  SANT'ALENIXEDDA 51 9375 0 563 10  SAN  BENEDETTO 54 7541 0 346 11  GENNERUXI 61 5288 1 254 12  MONTE  URPINU 36 4907 0 587 13  MONTE  MIXI 30 6501 0 665 14  BONARIA 79 7941 0 517 15  SANT'AVENDRACE  -­‐  SANTA  GILLA 69 6742 0 755 16  MULINU  BECCIU 28 7583 0 909 17  SAN  MICHELE 33 6229 0 677 18  BARRACCA  MANNA 17 1964 6 246 19  IS  CAMPUS  -­‐  IS  CORRIAS 29 3304 6 347 20  VILLA  DOLORETTA 23 1640 0 220 21  MONREALE 9 1190 0 288 22  SAN  GIUSEPPE  -­‐  SANTA  TERESA  -­‐  PARTEOLLA 104 8372 0 444 23  IS  BINGIAS  -­‐  TERRAMAINI 53 2736 0 455 24  MONTELEONE  -­‐  SANTA  ROSALIA 71 8944 6 572 25  QUARTIERE  EUROPEO 21 874 0 180 26  CEP 10 2090 0 494 27  POETTO  -­‐  MEDAU  SU  CRAMU 30 1121 0 290 28  LA  PALMA 18 1273 0 225 29  QUARTIERE  DEL  SOLE 25 4268 36 476 30  BORGO  SANT'ELIA 18 1265 0 366 31  NUOVO  BORGO  SANT'ELIA 24 5746 0 611 Totale  complessivo 1285 149883 0 909

Tracciato  record  censimento  2011  Tracciato  record   Contenu5  

Regione,  Provincia,  comune,  sezione,  ACE  

IdenGficaGvo  sezione  

P1-­‐P140   Popolazione  residente  (età,  sesso,  stato  civile,  Gtolo  di  studio,  lavoro,mobilità…)  

ST1-­‐ST15   Popolazione  straniera  residente  

A1-­‐A48   Abitazioni,  Alloggi,  Famiglie  in  alloggi…  

PF1…   Famiglie  residenG  per  componenG  

E1…   Edifici  

Dal  file  agli  indici  

Formula  di  calcolo  della  variabile  degli  indicatori  di  base

EGcheaa  indicatori Indicatori_norm Indicatori_cat

istr11=(P50+P51+P52)/P46*100

%  pop.>6aa  con  licenza  elementare  o  

meno i3 ist_cat

lav1=(P62+P63)/P60*100;    /*rapportare  alla  forza  lavoro:  P60*/

%  pop  disoccup.  o  in  cerca  prima  occup. l1 lav_cat

abit4=P1/A44*100 occup.  PER  100Mq ab1b abitb_cat

abit5=A10/A2*100 %  abitaz.  occup.  in  

affiao ab2 abita_cat

fam4  =PF38/PF1*100 %  famiglie  di  genitori  

soli  con  figli f3 famg_cat

     

     

     

Risultano    516  le  sezioni  comunali  nelle  quali  si  registra  un  disagio  grave  o  molto  grave,  su  un  totale  di  1286  sezioni  comunali,  per  un  ammontare  di  67.000  persone  circa  (45%  della  popolazione  comunale).    •  Il  quarGere  con  un  maggior  grado  di  deprivazione  materiale  risulta  

essere  il  quarGere  del  CEP,  con  il  90%  delle  sezioni  con  il  massimo  grado  di  deprivazione,  ai  quali  appartengono  circa  2100  persone  in  totale.    

•  A  seguire  i  quarGeri  di  Is  Mirrionis  e  Nuovo  Borgo  Sant’Elia,  con  rispeIvamente  il  78%  e  il  72%  di  sezioni  in  gravi  condizioni  di  deprivazione  (popolazione  in  tali  condizioni  pari  a  10.100  persone  e  4900).      

Al  contrario  il  quarGere  più  agiato  con  tuae  le  sezioni  in  condizioni  di  benessere  risulta  essere  ol  QuarGere  Europeo,  a  seguire  il  QuarGere  del  sole  (84%)  e  il  Poeao  (79%),  per  un  totale  di  sole  1350  persone  in  tale  condizione.    

Sintesi  

Luigi  Minerba  

Zone  ciaà  Misure  di  sostegno  in  favore  di  persone  con  

handicap  grave-­‐    L.  162/98  –    casi/000  

ContribuG  Economici  ProCapite  Pop  18-­‐64  

Centro  Storico     11,5   43,22  Is  Mirrionis  Sant'Avendrace   16,7   81,75  Is  Mirrionis  Mulinu  Becciu     20,0   53,18  Piazza  Giovanni  Cep   15,7   12,83  Q.Sole  /  Sant'Elia   17,0   33,60  Pirri   14,5   27,16  

Ciaà   15,7   37,99  

Povertà,  esclusione  sociale  e  salute  :  una  leaura  dei  quarGeri  Mappatura  delle  prestazioni  

Luigi  Minerba  

Circ.  1  

Circ.  2  

Circ.  3  

Circ.  4  

Circ.  5  Circ.  6  

Ciaà  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

80  

90  

11   13   15   17   19   21  

Pro  Ca

pite_C

E  

L.  162/98  -­‐Casi/000  

Pop.  13.000  Ab.  48%    nuclei  unifamiliari  62%  Bassa  scolarità  Tasso  disocc.  22%  

>  65  anni          25,5%  >75    anni        14,3%  >85      anni    11,0%  

Is  Mirrionis  Sant’Avendrace  Mulinu  Bcciu