DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’(Art.4 della Legge 4 gennaio 1968, n.15, art.3 comma 11 della legge 15 maggio 1997)

(n.127 – art.2 D.P.R. 20 ottobre 1968, n.403)

Il/la sottoscritto/a _________________________________ nato/a il _____________ a

__________________(____________), cittadino/a _________________; con residenza anagrafica

a ___________________________ in via _____________________ n.____, coniugato/a con

____________________________________ nato/a il _____________ a

_________________(____________), cittadino/a _________________, con residenza anagrafica a

__________________ in via ________________ n.____,

consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e

mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (art.26 L. n. 15/68 richiamato dall’art.6

c.2 D.P.R. 403/1998);

con riferimento all’istanza di rilascio di permesso di soggiorno per famiglia (ex art. 19 T.U d.lgs

286/98, parente entro il 2° grado con cittadino italiano) di ______________________ nato/a il

__________, a __________ (____________), cittadino/a ____________________;

DICHIARA

di convivere stabilmente con il/la cittadino/a sopra indicata con lui/lei coniugato/a:

di convivere stabilmente con il cittadino straniero sopra indicato;

di provvedere al mantenimento del coniuge;

di provvedere al mantenimento del cittadino/a straniero/a sopra indicato/a.

Si allega:

1. copia della carta d’identità, carta di soggiorno, permesso di soggiorno del dichiarante;

2. copia della carta di identità del/la cittadino/a italiano/a;

3. modello cud, ultima busta paga del dichiarante;

4. certificati attestanti il legame di parentela, tradotti e legalizzati (o con Apostille se

provenienti da un Paese esente da legalizzazione) dalla Rappresentanza diplomatico –

consolare italiana.

Data Il Dichiarante

__________ ________________________

Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi dell’art. 3 comma 11 della Legge 15 maggio 1997 n. 27; esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 14 Tabella B del D.P.R. 642/2.