7/21/2019 Diagnostica Ves e Pcr

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D i a g n o s t i c adi Francesco Del Zotti - M edico di medicina generale, Verona, Direttore di Netaudit (www.netaudit.org)

a VES e le PCR sono da un la-to gli esami pi richiesti e dal-laltro i pi criticati: pi richie-sti perch spesso rientrano ne-

gli esami di routine, pi criticati per-ch sono ritenuti piuttosto aspecifi-ci e influenzabili da svariati fattori

che possono condurre a falsi positivie ad allarmi ingiustificati.In realt, se bene usate, le due inda-gini in alcune circostanze possonofornire indizi preziosi su alcuni pro-cessi patologici.La VES e la PCR diventano preziosee complementari se vi un fondatosospetto clinico di specifici disturbiinfiammatori, infettivi, neoplastici ese si conoscono i fattori confondenti.Le due indagini vengono analizzatein tabella 1.

La VES

La VES riflette la concentrazione del-le proteine plasmatiche della faseacuta dellinfiammazione. Essa quindi soggetta alle variazioni siadel numero e tipo di globuli rossi siadella quantit e tipo di immunoglo-buline: in genere si correla in manie-ra inversa rispetto ai globuli rossi epertanto spesso elevata nelle ane-mie e bassa nelle policitemie. Inoltreha una correlazione diretta con le

proteine e le immunoglobuline: au-menta con le iperproteinemie e conle ipergammaglobulinemie e dimi-nuisce con ipoproteinemie e ipo-gammaglobulinemie.La VES poi varia in base al sesso e al-let, secondo una nota regola:

Femmine: et +10/2Maschi: et/2

Storia naturale: rispetto alla PCR,la VES ha un movimento netta-mente pi lento, che la rende menoutile per capire, per esempio, se

uninfezione sta migliorando dopoalcuni giorni di terapia con antibioti-ci: essa si modifica in genere dopo 4-7 giorni dallevento infiammatorio oinfettivo. Condizioni particolari: lesameha importanza sia per la diagnosi

sia per il follow-up dellarterite gi-ganto-cellulare e della polimialgiareumatica.Nel primo caso la VES nel 90% deicasi >50 mm/ora e frequentemente>100 mm/ora; nella polimialgia reu-matica nella maggioranza dei casi>40 mm/ora. Sono comunque possi-bili casi di pazienti che presentanovalori normali.La normalizzazione della VES unodegli obiettivi terapeutici del tratta-mento cortisonico, ma essa non deve

assumere un valore assoluto: biso-gna trattare il paziente pi che laVES.In effetti il lieve rialzo del valorequando si diminuiscono i cortisonicinon dovrebbe influenzare molto ilmedico di famiglia; in questo casoci che pi conta il trattenersi dalri-somministrare i corticosteroidi, seil paziente resta asintomatico.Va infine ricordata la sua utilit per ilmonitoraggio della risposta alla tera-pia per il linfoma di Hodgkin.

La PCR

Scoperta nel 1930, la PCR una pro-teina prodotta dal fegato e dagli adi-pociti. Anche se lentamente, questotest sta affermandosi in campo clini-co per la sua maggiore velocit direazione agli eventi infettivi e in-fiammatori. Essa pu permettere ve-locemente di identificare sia linsor-genza di alcuni fenomeni infiamma-tori e infettivi sia la reazione alle te-rapie farmacologiche.

Valori di riferimento e valori ele-vati: non esistono valori di riferi-mento standard riconosciuti da tuttied necessario consultare il singololaboratorio. In genere una PCR risul-ta normale se inferiore a 6 mg/L. Leinfezioni e infiammazioni pi im-

portanti (polmonite, meningite, pie-lonefrite, ecc) provocano una PCR>60 mg/L; le infezioni virali causanoun innalzamento minore, con valorisino a 20 mg/L.Chirurgia: la PCR molto utile permonitorare i pazienti chirurgici, al fi-ne di individuare uninfezione post-operatoria. In genere si assiste a unrialzo entro 2-6 ore dallinterventochirurgico, che rientra entro i tregiorni. Se laumento persiste dopo laterza giornata si deve sospettare

uninfezione.Per le sue caratteristiche la PCR ser-ve a monitorare la guarigione delleferite e delle ustioni. Malattie intestinali: la PCR trovasempre pi un impiego quasi eletti-vo nelle seguenti patologie gastroen-terologiche: appendicite acuta: secondo revisio-ni sistematiche essa appena inferio-re alla conta dei leucociti per la dia-gnosi di appendicite acuta; attacco acuto di diverticolite: se laPCR supera i 100 mg/L il paziente

andrebbe ospedalizzato. Malattie cardiovascolari: negli ul-timi anni stato studiato limpiego diun test PCR ad alta sensibilit per loscreening del rischio cardiovascolare.Questo test, in caso di chiara assenzadi malattie infiammatorie o infettive, in grado di individuare, mediante lascala di valori anche inferiori a 1 mil-ligrammo e in genere non superiore a10-15 mg/dL, un aumentato rischiocardiovascolare. Non ha senso basar-si su un unico valore e il risultato da

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VES e PCR: indici aspecifici, ma non troppoVES e PCR sono esami importanti nella pratica clinica,

purch vengano utilizzati in base a criteri documentati e si tengano presentii loro comportamenti in base a sesso, et e particolari condizioni cliniche

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valutare deve essere ripetutamente ecostantemente nella stessa fascia di

valori.In realt la PCR ad alta sensibilitpu indurre a qualche sovrapposizio-ne e confusione e vi una controver-sia sulla sua utilit nel setting dellamedicina generale. PCR ambulatoriale: negli ultimianni stata sviluppata una tecnolo-gia che consente di eseguire ambula-torialmente il dosaggio della PCR, inparticolare nel sospetto di bronco-polmonite e di sinusite. La tecnolo-gia disponibile anche in Italia epresuppone lacquisto di uno stru-

mento e un costo di esercizio che siaggira attorno ai 6-10 euro a test.A mio parere la diffusione sar pos-sibile se esister almeno una delle se-guenti due condizioni: abitudine a richiedere il pagamen-to al paziente, che a sua volta deveavere labitudine di accettare di pa-gare; rimborso da parte delle Asl e Re-gioni, che potrebbero, in cambio, go-dere della conseguente riduzione diprescrizioni antibiotiche improprie.

Aspetti decisionali in caso di VESo PCR aumentate

Il management cambia a seconda del-la presenza o assenza di sintomi e se-gni. Pi frequentemente il pazientecon valori elevati asintomatico: inquesto caso importante vedere se vi una stabilit del tempo dei valori.Per la VES, per esempio, pu averesenso un approfondimento se vi unaumento di almeno 20 mm/ora.Pu essere necessario un invio urgen-te per una consulenza ospedaliera: se esiste una compromissione dellecondizioni generali o il fondato so-

spetto di una malattia infiammatoria,neoplastica, infettiva e nel contempola diagnosi non stata raggiunta conaltri mezzi; per valori elevati e ricontrollati: inparticolare per VES >80 mm o PCR>100 mg/L.

Conclusioni

Da quanto esposto possiamo de-durre che anche nellepoca dei testgenetici specifici, la VES e la PCR

rivestono un ruolo importante,purch:

si abbandoni labitudine di richie-derli di routine; si inquadrino i test nel fondamen-tale quadro clinico; si tengano presenti i loro rispettivicomportamenti nei due sessi, nellevarie fasce di et, in particolari con-dizioni cliniche.Infine, i due test potranno essere si-curi stimoli per audit dedicati, in cuisar possibile sia dimensionare glieventuali eccessi, sia lappropriatez-za di uso in determinati contesti.

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D I A G N O S T I C A

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Ta b e l l a 1

Caratteristiche dell a VES e della PCR

VES PCR

Note sui valori Femmine: et +10/2 In genere cambiano secondo il m etodo del singolo l aboratoriodi riferimento Maschi: et/2 PCR >10 mg/L spesso associata a disturbi i nfiammatori/i nfettivi

PCR >100 mg/L un segnale serio da non sottovalutarePCR ad alta sensibilit (ri schio cardiovascolare)si usa un test pi sensibil e, con scala da 0.5 a 10-15: PCR 3 mg/L: rischio alto

Fattori Aumenta con immunoglobuline Aumenta con pi llol a contraccettiva,modificanti e con fibrinogeno e in presenza di anemia nel la seconda par te del la gravidanza, in presenza di obesi t

Indicazioni Connettiviti (> fr); epatiti croniche e cirrosi (> fr); Appendicite; diverticoli te acuta;in cui un esame c ol ite u lc er os a ( >fr ); sar co id os i( >fr ); p ost- ch ir ur gi a e p os t- ust io ni per val utare i nfezi on i; pi informativo m etastasi (>fr); li nfom a di ffuso (>>fr); osteom iel iti ; can cro del col on- retto

dellaltro mielom a (>>fr); sindrome nefrotica (>>fr);lupus eritematoso sistemico (>>fr)

Condizioni particola ri Monitoraggio della polimialgia reumatica Valutazione dellurgenza nellappendicite e diverticolite

Comportamento Aumenta dopo circa 4-7 giorni dallinsorgere Aumenta/diminuisce in modo molto pi immediatonel tempo di infiammazione o infezione rispetto alla VES

Diminuisce dopo diversi giorni Aumenta entro 2- 6 ore dalla chirurgi a;dal miglioramento di infiammazione/infezione quindi scende in terza giornata. Se resta alta oltre

tre giorni si p u sospettare una complicanza infettiva

Legenda: >fr indica malattie in cui la VES elevata con una certa frequenza; >>fr indica malattie in cui la VES quasi sempre elevata.