Modulo 2

Diagnostica nella TVP: imaging e laboratorio

Alberto Cogo, Marzia Lugli

DVT FREE RegistryChi diagnostica la TVP?

� Dei 5451 pazienti, il 50% (n=2725) ha ricevuto la diagnosi di TVP come outpatient in Pronto Soccorso e il 50% (n=2726) come pazienti ricoverati

Goldhaber et al. J Thromb Haemost 2003;1(Suppl 1):P1470

Diagnosi di TVP: perché fare una diagnosi corretta

Diagnosi falsamente positiva

� Esporre i pazienti ai rischi di una terapia antitrombotica (emorragie; trombocitopenia) non necessaria

� Costi e disagi della terapia e del monitoraggio

� Implicazioni prognostiche errate

Diagnosi falsamente negativa

� Privare il paziente di una terapia efficace

� Aumentare il rischio di embolia polmonare (EP) anche fatale

� Aumentare il rischio di recidiva trombotica, sindrome postflebitica, ipertensione polmonare

� Aumento dei costi

Diagnosi di TVP: concetti di base (1)

� TVP prossimale (quando interessa la vena poplitea e/o i vasi più prossimali) con o senza interessamento sottopopliteo

� TVP distale isolata (quando interessa 1 o più dei vasi profondi del polpaccio)

� Solo la TVP prossimale si associa a un rischioclinicamente significativo di EP

� Solo il 20% delle TVP distali si estende alle veneprossimali nei giorni successivi alla diagnosi(solitamente nei primi 7 giorni)

Diagnosi di TVP: concetti di base (2)

� La TVP non è uguale in tutti i pazienti

� Paziente sintomatico ≠ paziente asintomatico (paziente con EP senza sospetto di TVP o paziente in screening postoperatorio)‒ Localizzazione ed estensione dei trombi

‒ Occlusività del trombo

� Paziente al primo episodio di TVP ≠ dal paziente con sospetta recidiva trombotica

Applicare il test più appropriato per un determinato paziente

Diagnosi di TVP: distribuzione dei trombi (1)

� 189 flebografie consecutive in pazienti ambulatoriali sintomatici con TVP (I° episodio)

� 12% di TVP distali isolate

� 88% di TVP prossimali

� Nessuna TVP prossimale isolata della vena iliaca o della vena femorale superficiale

� Il 100% dei trombi interessava la vena poplitea o la vena femorale comune o entrambe

� L’88% delle TVP prossimali era completamente occlusivo del lume vascolare

Cogo et al. Arch Int Med 1993;153:2777-80

Diagnosi di TVP: distribuzione dei trombi (2)

Attenzione alle pazienti con sospettaTVP in gravidanza

Spesso TVP iliache isolate

Clinica della TVP: sintomi e segni

� Dolore, aumento del volume, edema franco

� Recente dilatazione delle vene superficiali

� Sensazione di crampo muscolare

� Presenza di fattori di rischio

� Segno di Homans

� Esordio improvviso o nel corso di alcuni giorni

Nessun sintomo o segno clinico è di per sé sensibile o specifico per la TVP

Diagnosi clinica di TVP

� La diagnosi di TVP è inaccurata se formulata solo sui sintomi o sull’esame obiettivo

� Nessun sintomo o segno clinico è patognomonico della malattia

� Solo nel 20-40% dei pazienti con sospetto clinico di TVP la malattia sarà confermata da esami strumentali

Sospetto clinico di TVP

� Considerare sempre l’ipotesi di TVP quando i segni, i sintomi e i fattori di rischio non la escludono con certezza

Confermare sempre la TVP con test oggettivi e validati!

Diagnosi differenziale di TVP acuta

� Sindrome post-trombotica riacutizzata

� Cellulo-linfangiti (es. erisipela)

� Traumi, ematomi, distorsioni

� Rottura di cisti poplitea (cisti di Baker)

� Edema funzionale (da immobilità)

Esami diagnostici

� EcocolorDoppler + C-US

� D-dimero

� Probabilità clinica

� RMN

� Flebografia

� Angio-TC

� Pletismografia

Esame più comunemente eseguito

Complementare alla C-US

Complementare alla C-US

Promettente; costi elevati

Gold standard “storico”

Test di approfondimento

Abbandonata nella pratica clinica

Flebografia

� Gold standard per la diagnosi di TVP. Dopo una flebografia negativa, meno del 2% dei pazienti svilupperà sintomi nei mesi successivi

Elementi negativi:

� invasiva

� uso di mezzo di contrasto

� non sempre disponibile

� richiede esperienza

� non facilmente ripetibile

Flebografia: indicazioni (1)

� Quando l’indagine ultrasonografica non è esaustiva

� Quando il dato ultrasonografico non è congruente con il dato clinico

Guideline 2.5.0 AVF: Grade of recommendation 2B

Duplicità femorale frequentementenon identificata alla valutazioneultrasonografica (46%)

Flebografia: indicazioni (2)

� Quando è già nota una TVP iliaco-femorale e si vuole comunque definire precisamente l’estensione prossimale del trombo

� Quando si decide pertrattamento trombolitico(catetere-diretto o trombolisifarmaco-meccanica)

Flebografia: indicazioni (3)

� Monitoraggio delle procedure di ricanalizzazione/stentingnel dubbio di complicanza trombotica

Flebografia: tecnica

� Il ruolo della flebografia ascendente (con puntura di vena del dorso del piede) è ormai da considerarsi storico

� Attualmente la tecnica più utilizzata prevede un accesso per via transfemorale o per via cefalica

Ecografia con compressione venosa (C-US) (1)

� La C-US si è dimostrata una tecnica altamente sensibile e specifica per la diagnosi di TVP in pazienti sintomatici al primo episodio, ed è un appropriato test diagnostico iniziale

Ecografia con compressione venosa (C-US) (2)

� È richiesto un comune apparecchio ecografico anche senza modulo Doppler e/o codifica colore

� Test non invasivo, economico e facilmente ripetibile

� Non richiede particolare esperienza

� Data la distribuzione dei trombi, è sufficiente studiare la vena femorale comune all’inguine e la vena poplitea al cavo popliteo (in pazienti sintomatici al primo episodio)

Ecografia con compressione venosa (C-US) (3)

Studio della vena femorale comune: no TVP

Ecografia con compressione venosa (C-US) (4)

Studio della vena femorale comune: TVP

Ecografia con compressione venosa (C-US) (5)

StudioSensibilità per TVP

prossimale Specificità

Dauzat, 1986 97% (89/92) 100% (45/45)

Appelman, 1987 92% (48/52) 97% (58/60)

Aitken, 1987 94% (15/16) 100% (26/26)

Cronan, 1987 93% (25/27) 100% (23/23)

Lensing, 1989 100% (66/66) 99% (142/143)

Monreal, 1989 93% (40/43) 86% (18/21)

Habscheid, 1990 95% (57/60) 100% (91/91)

Gudmundsen, 1990 100% (60/60) 97% (87/90)

Chance, 1991 100% (14/14) 93% (56/60)

Totale 96% (414/430) 98% (546/559)

Test con elevata sensibilità e specificità per TVP prossimale: VPP: 97%; VPN: 97%

RMN nel sospetto di TVP

Studi clinici con almeno 50 pazienti

Tapson et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1043-66

Sensibilità (%) Specificità (%)Standardconfronto

Evans, 1993† 95 97 Flebografia

Spritzer, 1990 97 95 Flebografia

Carpenter, 1993 100 96 Flebografia

Evans, 1996 100 100 C-US seriata

†Sensibilità al polpaccio = 87%

D-dimero

� Il D-dimero è una proteina rilasciata in circolo durante la fibrinolisi

� È un prodotto di degradazione della fibrina (cross-linked) che origina dalla rottura delle sue catene

� Un valore elevato di D-dimero in circolo è un indicatore che da qualche parte si sta formando un trombo di dimensioni variabili

D-dimero e TVP

� Numerosi test disponibili (i test ELISA sono i più sensibili)

� Molto sensibile per la TVP/EP (alto valore predittivo negativo)‒ un test negativo tende a escludere la diagnosi

� Assolutamente non specifico (scarsissimo valore predittivo positivo) ‒ un test positivo non conferma la diagnosi (molti falsi positivi)

– infezioni, cancro, gravidanza ecc.

ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay

Diagnosi di TVP: probabilità clinica pre-testScore di Wells

Alta probabilità, ≥3; Probabilità moderata, 1-2; Bassa probabilità, ≤0

Aspetto clinico Score

Cancro attivo 1

Paralisi; recente gesso 1

Recente immobilizzazione e/o intervento chirurgico 1

Dolorabilità lungo tutto l’asse venoso profondo 1

Edema dell’intero arto 1

>3 cm di differenza nella circonferenza dei 2 polpacci 1

Segno della fovea 1

Vene superficiali collaterali 1

Diagnosi alternativa verosimile -2

Diagnosi di TVP:probabilità clinica pre-test in 559 pazienti

Alta probabilità (16% dei pazienti)

� Prevalenza TVP = 85%

Probabilità intermedia (27% dei pazienti)

� Prevalenza TVP = 33%

Bassa probabilità (57% dei pazienti)

� Prevalenza TVP = 5%

Algoritmi diagnostici in caso di sospetta TVP (1)

Sospetta TVP

C-US

Positiva Negativa

Trattamento C-US ripetuta a 5-7 gg

Positiva Negativa

TVP esclusa

Cogo et al. BMJ 1998

Pazienti inclusi 1702

C-US positiva alla presentazione 400 (23,5%)

C-US positiva a 5-7 gg 12

Prevalenza totale TVP 24%

Eventi durante I° settimana 1

Eventi nei 6 mesi di follow-up 8

Incidenza cumulativa di eventi 0,9% (IC al 95% 0,3-1,2)

TVP in pazienti con C-US ripetuta 12/1301; 0,9%

Cogo et al. BMJ 1998

Risultati algoritmo diagnostico 1

Sospetta TVP

C-US

Positiva Negativa

Trattamento D-dimero

Positiva Negativa

TVP esclusa

Bernardi et al. BMJ 1998

Algoritmi diagnostici in caso di sospetta TVP (2)

C-US ripetuta a 5-7 gg

Positiva Negativa

Bernardi et al. BMJ 1998

Pazienti inclusi 946

C-US alla presentazione260 positivo (27%)686 negativo (73%)

D-dimero positivo 88/686 (13%)

C-US ripetutaPositiva in 5/88

Negativa in 83/88

Pazienti con C-US basale e D-dimero negativo 598

Incidenza cumulativa di eventi nel follow-up 0,4% (IC al 95% 0,0-0,9)

Risultati algoritmo diagnostico 2

Algoritmi diagnostici in caso di sospetta TVP (3)

Determinazione della probabilitàpre-test di TVP

TVP non probabile(punteggio ≤1)

TVP non probabile(punteggio >1)

Scarvelis et al. CMAJ 2006;175:1087-92

Test del D-dimero Test del D-dimero

Ultrasuoni* Non TVP Ultrasuoni* Ultrasuoni*

Terapia anticoagulante

oraleTVP

Ripetereultrasuoni* dopo una settimana

Non TVPTerapia

anticoagulanteorale

Non TVP * Dalla vena prossimalealla triforcazione poplitea

Risultati algoritmo diagnostico 3

In pazienti con bassa probabilità clinica e D-dimero negativo

� Incidenza di eventi trombotici dell'1,8% (IC al 95% 0,9-3,3%)

Kraaijenhagen et al. Arch Intern Med 2002;162:907-11

C-US in pazienti con sospetta recidiva di TVP

� Se dispongo di un test precedente normalizzato (TVP completamente ricanalizzata) valore del test immodificato

� Se dispongo di un test precedente non normalizzato ma con misura del trombo residuo posso confrontare i 2 esami (richiede esperienza; TVP confermata per incrementi del diametro del trombo >2-4 mm)

� Se non dispongo di un test precedente devo ricorrere a ulteriori accertamenti (non trattare il paziente solo su diagnosi clinica)‒ Flebografia

‒ Angio RMN

‒ Angio TC

Utilità della C-US nella diagnosi di embolia polmonare

Relazione tra TVP ed EP

� Oltre il 50% delle EP origina da TVP degli arti inferiori‒ Studi flebografici in pazienti con EP confermata

‒ Studi autoptici in pazienti deceduti per EP

� Circa il 50% dei pazienti con TVP prossimale ha già un'EP polmonare, ancorché asintomatica, al momento della diagnosi‒ Studi scintigrafici in pazienti con TVP prossimale confermata

Lohr Guidelines of the American Venous Forum. Third edition 2009; Cap. 18: 208-20

Linee guidaGrado della raccomandazione(1, raccomandato; 2, suggerito)

Grado dell'evidenza(A, elevata, B, intermedia,

C bassa o molto bassa)

Nei pazienti ambulatoriali con sospetta TVP, innanzi tutto si dovrebbe procedere a definirne il punteggio clinico e a valutare il D-dimero, al fine di selezionare i pazienti per una successiva diagnostica più specifica

1 B

In diverse condizioni cliniche, tra cui recente chirurgia, gravidanza, neoplasie, infezioni, bilirubina elevata, trauma e uso di eparina, i valori di D-dimero non sono adeguati per porre diagnosi di TVP

1 B

Valutazioni duplex negative in pazienti con elevato sospetto clinico di TVP dovrebbero essere seguite da ulteriori valutazioni duplex o da procedure di imaging alternative

1 B

La flebografia con risonanza magnetica è altamente sensibile e specifica nella diagnosi di TVP degli arti inferiori

2 B

In pazienti con insufficienza renale l’utilizzo di gadolinio dovrebbe avvenire con cautela, per il rischio di fribrosisistemica nefrogenica

2 C

Linee guida dell'American Venous Form per TVP ed EP