TEST DI FUNZIONALITA’ EPATICA

A) TEST COMUNI : ALBUMINEMIA

BILIRUBINEMIA

B) TEST DI CLEARANCE

C) TEST SPECIFICIC) TEST SPECIFICI

BILIRUBINEMIA

- L’EMOCATERESI E LA LIBERAZIONE DEI COMPOSTI DELL’EME STABILISCONO IL LIVELLO

- LA BILIRUBINA NEL PLASMA E’ QUASI TUTTA NON CONIUGATA (IDROFOBICA)

- PRODUZIONE GIORNALIERA >500 mg

- CAPACITA’ CONIUGAZIONE EPATICA 1500-1800 mg/die

IL SOLO LIVELLO DI BILIRUBINEMIA E’ INSUFFICENTE A PORRE DIAGNOSI- IL SOLO LIVELLO DI BILIRUBINEMIA E’ INSUFFICENTE A PORRE DIAGNOSI

- ITTERO BIOCHIMICO: BIL TOT >1.7 mg/dl

SUPERATA LA CAPACITA’ CAPTANTE DELL’ALBUMINA ITTERO CLINICO- SUPERATA LA CAPACITA’ CAPTANTE DELL’ALBUMINA= ITTERO CLINICO

- LA BILIRUBINA E’ IDROFILA : ITTERO NEONATALE - NUCLEI DELLA BASE

FOSFATASI ALCALINA

-GRUPPO DI ENZIMI CAPACI DI IDROLIZZARE GLI ESTERI FOSFORICI a pH alcalino

- AUMENTA IN OGNI FORMA DI OSTRUZIONE BILIARE

-AUMENTO PIU’ PRECOCE DELLA COMPARSA DELL’ITTERO

-NELLA RIMOZIONE DELL’OSTRUZIONE LA NORMALIZZAZIONE BILIRUBINA PRECEDE LA ALP

-L’ASSOCIAZIONE: SINTOMATOLOGIA DOLOROSA IN AREA EPATICA

- AUMENTO ALP INFILTRAZIONE o

BILURUBINA “NORMALE” NEOPLASIA EPAT- BILURUBINA NORMALE NEOPLASIA EPAT

- MODESTI AUMENTI IN: GRAVIDANZA, ETA’ INFAN./ ADOLESCENZA

-- INDICI DI STASI: GGTP e ALP

ISOENZIMI ALP : BANDA EPATICA (FAST MOVING)

BANDA OSSEA

BANDA INTESTINALE

ISOENZIMI EPATICO e OSSEO SONO TERMOLABILI (56°c): SERVONO A RICONOSCERE A COSAISOENZIMI EPATICO e OSSEO SONO TERMOLABILI (56 c): SERVONO A RICONOSCERE A COSA E’ DOVUTA L’IPERFOSFATEMIA

AMINOTRANSFERASI-NELLA FUNZIONE INTRACELLULARE CATALIZZANO IL TRASFERIMENTO DI UN AMINOGRUPPO DA UN α-AMINOACIDO AD UN α−CHETOACIDO

-L’AUMENTO E’ SOLO IL SEGNO DI UNA LISI CELLULARE

-UN AUMENTO DELLE ALT E’ PIU’ SPECIFICO PER UNA EPATOPATIA

DANNO PRIMITIVO (FORME ACUTE VIRALI o CRONICA AUTOIMMUNE)

ATTIVITA’ PLASMATICA ALT AUMENTATA OLTRE 10 VOLTE IL VALORE DI RIFERIMENTO

AUMENTO DELLE AST E’ TIPICO DELL’IMA o dello SHOCK

AUMENTO ALT e AST NELL’ITTERO OSTRUTTIVO

VALORI INFERIORI A 10 VOLTE NON HANNO SIGNIFICATO SPECIFICO

AUMENTO RAPPORTO AST:ALP = EPATITEAUMENTO RAPPORTO AST:ALP EPATITE

DIMINUZ RAPPORTO AST:ALT =COLESTASI

RAPPORTO AST: ALT > 2 = EZIOLOGIA ALCOLICA

Migliore distinzione epatopatia alcolica si ha utilizzando l’isoenzima mitocondriale mAST

AUMENTO ISOLATO DELLA BILIRUBINAAUMENTO ISOLATO DELLA BILIRUBINA

-AUMENTI ISOLATI DELLA BILIRUBINA INDICANO LA SINDROME DI GILBERT

- LA BILIRUBINA totale oscilla intorno a 2.1 mg/dl ed è di tipo non coniugato.U tota e osc a to o a g/d ed è d t po o co ugato

-- diagnosi differenziale con anemia emolitica:

- TEST DI COOMBS NEGATIVO

- ESCLUSIONE MICROCITOSI

- MORFOLOGIA ERITROCITARIA

- DOSAGGIO HbA2

- TEST FRAGILITA’ OSMOTICA

- ASSENZA DEPLEZIONE APTOGLOBINA

AUMENTO ISOLATO DELLA FOSFATASI ALCALINA

- ETA’ PEDIATRICA: AUMENTO ISOLATO ALP E’ FISIOLOGICO

- IN GRAVIDANZA LA ALP TENDE A INCREMENTARSI

- ANZIANI: AUMENTO ALP - SE ISOENZIMA EPATICO = CIRROSI BILIARE PRIMITIVA

DETERMINAZ. ANTICORPO ANTIMITOCONDRIALE

- AUMENTO DELLA ALP IN PRESENZA DI UNA NEOPLASIA MALIGNA (PRIMITIVA O SECONDARIA)MALIGNA (PRIMITIVA O SECONDARIA)

- MARKERS NEOPLASTICI

- VES AUMENTATA

- LINFOCITOSI

γ-GLUTAMILTRANSFERASI

-enzima microsomiale che trasferisce i gruppi glutamile dai gamma-peptidi ad altri peptidi o AAad altri peptidi o AA

- L’ATTIVITA’ PLASMATICA E’ DOVUTA ALL’ISOENZIMA EPATICO

- E’ POCO SPECIFICA PER LE MALATTIE EPATICHE ANCHE IN PRESENZA- E POCO SPECIFICA PER LE MALATTIE EPATICHE ANCHE IN PRESENZA DI ITTERO

- UN CONCOMITANTE AUMENTO DI GGTP e ALP = origine epatica

- UN AUMENTO DI 5 VOLTE DELLA GGTP E’ IN RELAZIONE AD ABUSO ALCOLICO

PROTEINE PLASMATICHE

NELLE EPATOPATIE LA CONC. DELLE PROTEINE PLASMATICHE PUO’ VARIARE

ALBUMINA

CONTENUTO CORPOREO = 300g (60% POOL EXTRAVASC - 40% POOL INTRAVASC.

EMIVITA 21 GGEMIVITA 21 GG

FUNZIONE ONCOTICA, TRASPORTO SOST. INSOLUBILI

TEMPO DI PROTROMBINA (QUICK TIME)

MISURA LA VELOCITA’ DI CONVERSIONE DELLA PROTROMBINA IN TROMBINA

PROTROMBINA FATT V, IX e X NECESSITANO DI VIT K PER L’ATTIVAZIONE

NELL’ITTERO OSTRUTTIVO PUO’ DIMINUIRE ASSORBIMENTO VIT K

UNA RIDOTTA CONC FATT V PROGNOSI SFAVOREVOLE NELL’INSUFF EPATICAUNA RIDOTTA CONC. FATT V = PROGNOSI SFAVOREVOLE NELL’INSUFF. EPATICA FULMINANTE

α-FETOPROTEINA: EQUIVALENTE FETALE DELL’ALBUMINA

NEL 70% PAZIENTI CON CARCINOMA EPATOCELLULARE, O ALTRE FORME TUMORALI, AUMENTA

α1-ANTITRIPSINAGLICOPROTEINA PRINCIPALE COMPONENTE DELLE α1-GLOBULINEGLICOPROTEINA PRINCIPALE COMPONENTE DELLE α1 GLOBULINE

FUNZIONE ANTIPROTEASI, ASSOCIATA A MALATTIE POLMONARI ED EPATICHE

IL SUO DEFICIT CAUSA EPATOPATIA CRONICA INFANTILE

TRANSFERRINAPROTEINA VETTRICE DEL FERRO

NELL’EMOCROMATOSI IDIOPATICA CONC. NORMALE AD ALTA SATUR FERRO

INDICATORE DI SINTESI PROTEICA

CERULOPLASMINAPROTEINA VETTRICE DEL RAME CON ATTIVITA’ OSSIDASICA

DEFICIT UTILE PER DIAGNOSI DELLA MALATTIA DI WILSON

PROTEINE DELLA FASE ACUTA:PROTEINE DELLA FASE ACUTA:PROTEINA C-REATTIVA, ANTICHIMOTRIPSINA, FIBRINOGENO, CERULOPLASMINA

LA LORO SINTESI AUMENTA IN RISPOSTA A DANNO TESSUTALE

NELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA FAVORISCE AZIONE MACROFAGI STIMOLATI DA IL

ACIDI BILIARI

IL LIVELLO PLASMATICO DIPENDE DALLA DIFFERENZA TRA LA QUANTITA’ RIASSORBITA DALL’INTESTINO E QUELLA CAPTATA DAL FEGATORIASSORBITA DALL INTESTINO E QUELLA CAPTATA DAL FEGATO (ASSORB INTESTINALE)

IN CONDIZIONI PATOLOGICHE SI MODIFICANO FLUSSO EMATICO E LA CLEARANCE

IL LORO DOSAGGIO E’ UN TEST DI CLEARANCE ENDOGENA

NON E’ UN TEST DI ROUTINENON E’ UN TEST DI ROUTINE

1) NON HA VANTAGGI RISPETTO ALLE AMINOTRANSFERASI

2) NON CONTRIBUISCONO AD UNA DIAGNOSI SPECIFICA2) NON CONTRIBUISCONO AD UNA DIAGNOSI SPECIFICA

3) Può essere più sensibile delle aminotransferasi nel monitorizzare la risposta immunosoppressivapp

VALUTAZIONE QUANTITATIVA DELLA FUNZIONALITA’ EPATICA

CLEARANCE = RIMOZIONE EPATICA / CONC NEL PLASMA ARTERIOSO

RIMOZIONE EPATICA = FLUSSO PLASMATICO X CONC PLASMATICA ARTERIOSA – VENOSA EPATICA

FLUSSO PLASMATICO X (CONC. ARTERIOSA -VENOSA EPATICA)

CLEARANCE =

CONCENTRAZIONE ARTERIOSA

LA CLEARANCE E’ FUNZIONE DEL FLUSSO PLASMATICO E DEL RAPPORTO DI ESTRAZIONE EPATICA (E)

) Q d il t di t i t d 1 l l è l l fl l ti tia) Quando il rapporto di estrazione tende a 1 la clearance è uguale al flusso plasmatico epatico

b) Verde di indocianina nel “normale” ha una clearance di 0.9

c) La clearance del Verde di indocianina è una valida misura del flusso ematico epatico

d) Nelle epatopatie scende fino a 0 2d) Nelle epatopatie scende fino a 0.2

e) In condizioni “normali” composti come: aminopirina, antipirina e caffeina E = 0.25

1) Test dell’aminopirina marcata con C14 nell’aria espirata (demetilazione) è una misura indiretta della massa1) Test dell aminopirina marcata con C nell aria espirata (demetilazione) è una misura indiretta della massa microsomiale epatica funzionante

2) Clearance dell’antipirina, indipendente dal flusso ematico. La sua conc nella saliva riflette conc plasmatica quasi completamente metabolizzata dai citocromi P4500 epatici

3) Clearance della caffeina metabolizzata esclusivamente dal fegato3) Clearance della caffeina, metabolizzata esclusivamente dal fegato

4) Capacità di eliminazione del galattosio, prognosi epatite fulminante.

5) Eliminazione bromosulftaleina (BSF) con dosaggio plasmatico a più punti = funzione secretoria epatica

INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA

- GRAVE DETERIORAMENTO FUNZIONE EPATICA IN 6 MESI DALL’ESORDIO MALATTIA EPATICA

- ENCEFALOPATIA (AUMENTO AMMONIO)( )

- PT allungato

- DOSAGGIO PARACETAMOLO (acetilcisteina è utile solo entro 36 h dall’assunzione del farmaco)del farmaco)

- Ittero intenso e progressivo

- Ast > 1000 UNITA’

Può essere causata da una infiltrazione metastatica da neoplasia (epatomegalia, profilo enzimatico tipo colestatico, rapporto AST / FA < 4

Ipofibrinogenemia- Ipofibrinogenemia

- Deficit fattori coagul: II, V, VII, IX, X

- Ipoglicemia per compromissione gluconeogenesig g g

- Falsa riduzione creatinina da interferenza iperbilirubinemia

- Può essere presente insuff. Renale acuta = segno infausto

EPATITE CRONICAQUANDO LE MANIFESTAZIONI BIOCHIMICHE CLINICHE PERSISTONO PER PIU’ DI 6 MESIQUANDO LE MANIFESTAZIONI BIOCHIMICHE-CLINICHE PERSISTONO PER PIU’ DI 6 MESI

DAL PUNTO DI VISTA ISTOLOGICO VI E’:

A) EPATITE CRONICA PERSISTENTE : PROCESSO INFIAMMATORIO CONFINATO NEGLI SPAZI

PORTALI

B) EPATITE CRONICA ATTIVA : LE CELL. INFIAMMATORIE INVADONO IL PARENCHIMA

EPATICO ERODENDO GLI EPATOCITI PERIPORTALIEPATICO ERODENDO GLI EPATOCITI PERIPORTALI

(NECROSI FRAMMENTARIA o PIECEMAL)

MARCATO AUMENTO LIVELLI AMINOTRANSFERASIMARCATO AUMENTO LIVELLI AMINOTRANSFERASI

INTENSITA’ ITTERO IN RELAZIONE PROCESSO INFIAMMATORIO

ALP MODERATAM AUMENTATA

PT ALLUNGATO

IPOFIBRINOGENEMIA

IPOALBUMINEMIA

IPERGAMMAGLOBULINEMIA POLICLONALE

VES AUMENTATA

LINFOCITOSILINFOCITOSI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TEST VIROLOGICI SPECIFICI TRA EPATITE B e C

ALTERAZIONE DEI TEST DI FUNZIONALITA’

EPATICA IN PAZIENTI ASINTOMATICIEPATICA IN PAZIENTI ASINTOMATICI

BILIRUBINA

FOSFATASI ALCALINA

AMINOTRANSFERASI

γ-GLUTAMILTRANSFERASI

AUMENTO ISOLATO AMINOTRANSFERASI

- NEL 60% DEI CASI INDICA : NEL SOVRAPPESO = INFILTRAZIONE GRASSA DEL FEGATO

DIABETE MELLITO

ETILISMO

AZIONE FARMACIAZIONE FARMACI

- SE L’AUMENTO E’ PERSISTENTE : FORMA DI EPATITE CRONICA ATTIVA (ECA)

EMOCROMATOSI

DEFICIT 1 ANTITRIPSINADEFICIT α1-ANTITRIPSINA

- RICERCA DATI ECA:

VES AUMENTATA

IPERGAMMAGLOBULINE POLICLONALE

LINFOCITOSI

ANTICORPI ANTIMUSCOLO LISCIO e/o ANTINUCLEO

IPOALBUMINEMIA

- ESCLUDERE EPATITE A IN FASE SUBCLINICA

AUMENTO ISOLATO DELLA γ-GLUTAMILTRANSFERASI

- PARAMETRO CHE INDICA ABUSO DI ALCOOL (ASPECIFICO)

SI ACCOMPAGNA ALLA MAGGIOR PARTE DELLE EPATOPATIE- SI ACCOMPAGNA ALLA MAGGIOR PARTE DELLE EPATOPATIE SUBCLINICHE

- ALCUNI FARMACI CAUSANO AUMENTO ENZIMA

- PUO’ AUMENTARE NELLE MALATTIE DEL PANCREAS

- >> >> NELL’IPOTIROIDISMO

- >> >> IN ALCUNE MALATTIE NEUROLOGICHE

TEST DI FUNZIONALITA’ EPATICA “NORMALI” IN PRESENZA DI UN’ACCERTATA PATOLOGIA EPATICA

-NON E’ POSSIBILE ESCLUDERE UNA MALATTIA EPATICA CRONICA

SI POSSONO AVERE NELLE FASI “INATTIVE” DELLA CIRROSI-SI POSSONO AVERE NELLE FASI “INATTIVE” DELLA CIRROSI:

a) ESCLUSIONE ALCOOL CIRROSI ALCOLICA

b) IN TERAPIA DELL’ ECA-AUTOIMMUNEb) IN TERAPIA DELL ECA AUTOIMMUNE

-POSSONO ESSERE “NORMALI” NELL’IPERTENSIONE PORTALE

NELLA TROMBOSI PORTALE FARE TEST COAGULAZIONE: IL TEMPO DI PROTROMBINA E’ ALLUNGATODI PROTROMBINA E’ ALLUNGATO

VALORE PROGNOSTICO TEST

CLASSIFICAZIONE DI CHILD/PUGHVALUTAZIONE DEL GRADO DI SEVERITA’ DI UNA MALATTIA EPATICA CRONICAVALUTAZIONE DEL GRADO DI SEVERITA DI UNA MALATTIA EPATICA CRONICA

SEGNI CLINICI SCORING TEST

TEST DI LABORATORIO 0 I II III

ASCITE assente lieve moderata

ENCEFALOPATIA (GRADO) 0 1-2 3-4

BILIRUBINA (micromoli/l) < 25 25-40 > 40

ALBUMINA (g/l) > 35 28-35 < 28ALBUMINA (g/l) > 35 28-35 < 28

TEMPO PROTROMBINA (sec) 1 - 4 4 – 6 > 6

MALATTIA LIEVE - GRADO A - SCORE 5 – 6

MODERATA - GRADO B - SCORE 7 – 9

GRAVE - GRADO C - SCORE 10-15