Malattie Chirurgiche del Fegato

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PISA

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE

Simone g

EMBRIOLOGIA

◼ Estroflessione del

pavimento ventrale

dell’endoderma dell’intestino

primitivo (IVa settimana)

◼ L’ammasso di cellule

endodermiche che daranno

origine al parenchima

epatico è circondato da una

fitta rete vascolare

◼ Tale rete capillare è in stretta connessione con le vene vitelline (che

daranno origine alle vene sovra-epatiche e alla porta) e con la vena

ombelicale (che si oblitererà nella vita post-natale e diverrà il legamento

rotondo).

ANATOMIA

Anatomia topografica

◼ Il fegato di un individuo sano pesa in media 1200-1600 gr

◼ Occupa l’ipocondrio di destra e l’epigastrio

◼ Mezzi di fissazione:

◼ Legamento falciforme

◼ Legamento epato-gastrico e epato-duodenale (contiene il peduncolo

epatico)

◼ Legamento coronario

◼ Ligamenti triangolari

◼ Rapporti: diaframma, flessura colica di destra, rene destro, duodeno,

stomaco

ANATOMIA

Anatomia topografica

ANATOMIA

Anatomia funzionale e chirurgica

◼ Conoscenza essenziale alla base delle moderni tecniche resettive

◼ Divisione in base alla ramificazione portale (singole unità) e di deflusso

◼ Proiezioni:

◼ Divisione lobare da parte della vena sovra-epatica media

◼ Scissura portale destra e sinistra

◼ Otto segmenti indipendenti in base

a ramificazioni portali

ANATOMIAAnatomia funzionale e chirurgica

VIIIVs

II

V

VIII

VI

IVi

III

Gallbladder

Falciform

Ligament

FISIOLOGIA

◼ Sintesi ed escrezione biliare

◼ Metabolismo glucidico (gluconeogenesi)

◼ Metabolismo lipidico (lipoproteine)

◼ Metabolismo proteico

◼ Fattori della coagulazione

◼ Sintesi e metabolismo vitaminico (deposito)

◼ Funzione de-tossificante

◼ Ruolo immunitario (cellule del Kuppfer)

QUADRO CLINICO

QUADRO CLINICO

◼ Disappetenza, calo ponderale, flautolenza (disfunzione digestiva)

◼ Ittero, prurito, feci acoliche (disfunzione emocateretica)

◼ Ginecomastia, perdita della peluria (disfunzione metabolica)

◼ Ecchimosi, epistassi (disfunzione coagulatoria)

◼ Epatomegalia

◼ Segni di ipertensione portale (varici esofagee, ascite,…)

◼ Encefalopatia epatica (complesso di alterazioni neuropsichiche legate alla

alterazione epato-cellulare e shunt porto-sistemici)

INDAGINI BIOUMORALI

◼ Transaminasi: enzimi diffusi in molti tessuti cellulari e quindi bassa specificità. Più indicative di danno

epatico quando i valori sono molto elevati (500-1000) e soprattutto a carico della SGPT.

◼ Fosfatasi alcalina: indice di colestasi

◼ γGT: enzima che facilita il trasporto degli aminoacidi attraverso la membrana; indice di danno cellulare,

colestasi e tossicità alcolica

◼ LDH, Aldolasi: altri indici di necrosi

◼ Fibrinogeno, PT, albumina, pseudocolinesterasi

◼ Bilirubinemia: valutazione della funzione escretoria dell’epatocita, colestasi

◼ Test di Bauer: valuta la capacità specifica del fegato nel convertire il galattosio in glucosio

CHIRURGIA RESETTIVA

EPATICA◼ Chirurgia maggiore ad alto rischio da effettuarsi in centri specializzati

◼ Difficoltà tecniche dipendono: tipo di lesione, numero e localizzazione

◼ Valutazione dello stato del fegato rimanente (epatopatia cronica)

◼ Resezioni epatiche “maggiori”

◼ Epatectomia destra (segmenti V, VI, VII e VIII) alla destra della scissura principale

◼ Epatectomia sinistra (segmenti II, III e IV) alla sinistra della scissura principale

◼ Resezioni atipiche: vengono eseguite senza rispetto dei piani scissurali anatomici; sono usualmente

resezioni di piccole lesioni periferiche o superficiali del fegato.

◼ Tecniche resettive

◼ Lortat-Jacob: preparazione preventiva della cava sovra ed infraepatica - legatura delle strutture vascolari

ilari di destra o di sinistra - sezione parenchimale

◼ Bismuth: preparazione delle strutture ilari e clampaggio vascolo-biliare destro o sinistro - sezione

parenchimale - legatura e sezione delle strutture vascolo-biliari - legatura e sezione della vena

sovraepatica

◼ Ton That Tung: sezione parenchimale - legatura intraparenchimale delle strutture vascolo-biliari -

legatura intraparenchimale della vena sovraepatica

CHIRURGIA RESETTIVA

EPATICA

Epatectomia destra Epatectomia sinistra

CHIRURGIA RESETTIVA

EPATICA

CHIRURGIA RESETTIVA

EPATICA

◼ Altri approcci

◼ Epatectomia a più stadi > per ipertrofizzare il fegato rimanente

Embolizzazione della vena porta, ALPSS

◼ Chirurgia con preservazione massimale del parenchima sano

(anche per lesioni maligne; metastasi)

◼ Combinazione trattamenti chirurgici e ablativi

◼ Modalità

◼ Laparotomica (cielo aperto): generalmente accesso sotto-costale

◼ Laparoscopia

◼ Robotica

Fondamentale il ruolo dell’ecotomografia intra-operatoria

Embolizzazione

portale

Epatectomie maggiori

ALPSS - Associating Liver Partition

and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy

Metastasectomia

Chirurgia + terapie ablative

CHIRURGIA RESETTIVA

EPATICA

PRINCIPALI MALATTIE

CHIRURGICHE DEL FEGATO

◼ Ascessi epatici

◼ Lesioni cistiche

◼ Neoplasie benigne e maligne

◼ Traumi

ASCESSINella maggior parte dei casi sono da infezione batterica.

Solo 20% da riferire ad amebiasi nei paesi industrializzati

Ascesso da piogeni• Frequenti nei pazienti defedati età > 40 aa

• Condizioni predisponenti: immunodeficit,

leucemia, diabete

• Patogeni: E.Coli, Streptococchi, S. Aureus, Bacteroides

Klebsiella (in incremento di frequenza)

• Meccanismo eziopatogenetico:

• Via ascendente (colangiti) più frequente

• Ematogena (endocarditi, setticemie)

• Portale (appendicite, peritonite)

• Quadro clinico: febbre, dolore, anoressia (quadri

sfumati), leucocitosi, alterazione della

funzionalità epatica

• Indagini strumentali: Ecografia, TAC

• Terapia: antibiotici, drenaggio percutaneo (con

esame colturale)

Ascesso amebico• Agente patogeno: E. Histolytica (contatto oro-fecale)

• Zone tropicali o subtropicali

• L’ascesso si verifica in circa 4% dei pazienti con colite

amebica

• Istopatologia: capsula fibrosa e contenuto gelatinoso,

marrone dovuto alla presenza di emazie fagocitate dai

trofozoiti.

• Quadro clinico: dolore in ipocondrio destro, febbricola,

diarrea, leucocitosi, ipo-albuminemia, Test sierologici e

coprocolturali

• Indagini strumentali: Ecografia, TAC

• Terapia: farmaci antiamebici, drenaggio dell’ascesso

CISTI

◼ Cisti Sierose◼ Frequenti, circa 2% della popolazione

◼ Delimitate da epitelio cuboide, contenuto generalmente limpido

◼ Ecografia e RMN al fine diagnostico (d/d amartoma biliare)

◼ Terapia: generalmente follow-up, se sintomatiche (dolore, ingombro)

aspirazione e alcolizzazione, solo in casi estremi marsupializzazione

◼ Malattia poli-cistica del fegato◼ Malattia ereditario trasmessa con modalità mendeliana

◼ Associazione con altre malattie: fibrosi epatica,

malattia di Caroli, coledococele

◼ Nel 50% si associa a poli-cistosi renale

◼ Diametro variabile, da pochi mm a diversi centimetri

◼ Terapia: trattamento delle cisti sintomatiche, trapianto di fegato (stati avanzati)

CISTI

◼ Echinococcosi

◼ Comune nei paesi dediti alla pastorizia (dato il ciclo vitale)

◼ Uomo ospite intermedio – trasmissione oro-fecale

◼ Istopatologia: pericistio (membrana fibrosa esterna),

membrana chitinosa (strutture lamellari gelatinose prodotte

dal parassita), strato germinativo (parassitario, vescicole proligene)

◼ Agente patogeno: Echinococco granuloso,

Echinococco multiloculare

(infiltrazione parenchima epatico,

diffusione polmonare)

◼ Diagnosi: dolorabilità, reazioni allergiche,

ittero, veramento pleurico,

test ELISA, ecografia, TC

◼ Terapia: atteggiamento conservativo, farmaci benzimidazolici,

PEI, chirurgia

CISTI

◼ Echinococcosi

◼ Terapia:

1. Atteggiamento conservativo: cisti piccole indovate nel parenchima epatico

cisti calcifiche (non vitali)

2. Trattamento medico con farmaci benzimidazolici: miglioramento clinico e controllo

della proliferazione

3. Alcolizzazione percutanea

4. Chirurgia: necessaria per cisti voluminose, sottocapsulati, esposte a rischio di complicanze

L’intervento più praticato è la peri-cistectomia che consiste nell’asportazione della cisti

seguendo piano di clivaggio con la parete fibrosa

La resezione epatica è raramente necessaria e riservata alle recidive

TUMORI BENIGNIOggigiorno di maggior frequente riscontro dato l’affinamento delle tecniche diagnostiche

Il riscontro casuale và contestualizzato in base al paziente e alla sua storia clinica

TUMORI BENIGNI

◼ Adenoma◼ Neoplasia benigna con incidenza 40 volte inferiore all’epatocarcinoma

◼ Donne in età fertile, anticoncezionali estroprogestinici

◼ Istologia: lesione sferoidale, liscia generalmente sottocapsulare; costituita da epatociti maturi riuniti in

strutture trabecolari,

◼ Diagnosi: asintomatico; in alcuni casi può dare dolore ed emoperitoneo, potenziale maligno

◼ Ecografia, mezzo di contrasto e TAC

◼ Trattamento: follow-up, chirurgia solo per adenomi di grosse dimensioni sintomatici

◼ Iperplasia Nodulare Focale◼ Lesione unica non maligna

colpisce maggiormente le donne mezza età

◼ Istologia: epatociti maturi ben differenziati, assenza di spazi portali,

circondati da capsula fibrosa

◼ Diagnosi: spesso asintomatiche e quindi reperto occasionale, ecografia, RMN (cicatrice centrale)

◼ Trattamento: solo follow up, chirurgia solo se accrescimento, sintomatici

TUMORI BENIGNI◼ Emangioma

◼ Lesione focale epatica più frequente (5-7% di incidenza autoptica)

◼ Generalmente di circa 1-3 cm come dimensioni ma anche più grandi, singoli o multiple

◼ Sei volte più frequente nella donna rispetto all’uomo

◼ Istologia: angioma capillare e angioma cavernoso (ampie lacune vascolari, può raggiungere dimensioni

ragguardevoli)

◼ Quadro clinico: spesso diagnosi incidentale, rara la rottura in caso comunque di angiomi giganti,

sindrome di Kasabach-Merrit ( quadro tromboembolico,

sequestro di elementi figurati)

◼ Diagnosi: Ecografica → lesione iperecogena, rotonda o

ovalare, in adiacenza alle vene sovra-epatiche,

no effetto massa

TUMORI BENIGNI◼ Emangioma

◼ Diagnosi: Esami di II livello - TAC, RMN

Angioma atipico (ipoecogeno, incremento dimensionale)

contesto clinico (paziente oncologico, epatopatia cronica)

NECESSARIA DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON HCC O METASTASI

Pattern contrastografico tipico: lesione ipodensa, con caratteristico e persistente aumento della densità

dopo iniezione endovenosa del mezzo di contrasto

◼ Trattamento

Solo in una minoranza dei casi, pazienti sintomatici, rapido incremento e rischio di sanguinamento

Resezione epatica con risparmio accurato di parenchima epatico

Embolizzazione arteriosa con infusione di corticosteroidi (incerta efficacia)

TUMORI MALIGNI▪ Le neoplasie primitive rappresentano una dei tumori più frequenti nel mondo

Prima causa di morte per cancro in Africa e Asia

Nei paesi occidentali oggigiorno grazie al progresso tecnologico → diagnosi precoce

Riduzione dei fattori di rischio (vaccinazioni)

▪ Le metastasi epatiche sono le lesioni eteroplasiche più frequenti: diffusione portale da neoplasie

colo-rettali, stomaco e pancreas o diffusione ematogena da tumori polmonari, mammari....

TUMORI MALIGNI

◼ Epatocarcinoma (HCC)

◼ Epidemiologia

Alta incidenza nei paesi dell’Africa e Asia; nelle statistiche americane circa 24,000 nuovi casi e 18,910

morti estimate

Quinta causa di morte nel mondo nel sesso maschile per cancro

Rapporto maschi / femmina 3:1

◼ Fattori di rischio

1. Epatite HBV correlata (integrazione e instabilità genomica): incremento di 5-15 volte

2. Aflatossina micotossina capace di indurre trasformazione epatocellulare con meccanismo dose

dipendente

3. Epatiopatia cirrotica HCV correlata: 1-3% dei pazienti con

cirrosi HCV sviluppa un HCC

4. Alchool: non effetto diretto, legato alla cirrosi epatica e sinergia

con le infezioni virali

5. Steatoepatite (condizione patologica frequente nei paesi

occidentali)

TUMORI MALIGNI

◼ Epatocarcinoma (HCC)

◼ Eziopatogenesi

Progressione da nodulo rigenerativo all’interno del quadro di fibrosi cirrotica, a nodulo

displasico (atipie cellulari) fino all’early HCC.

Vascolarizzazione portale verso arterializzazione e neoangiogenesi

TUMORI MALIGNI

◼ Epatocarcinoma (HCC)

◼ Istologia

Massa unica anche di grosse dimensioni o forma infiltrante multicentrica

Tendenza all’angio-invasine (trombosi portale)

Costituito da epatociti atipici intervallati da tralci fibrosi e strutture vascolari

Aree di necrosi o emorragie nelle lesioni di grosse dimensioni

TUMORI MALIGNI

◼ Epatocarcinoma (HCC)

◼ Diagnosi

Sintomatologia vaga e in parte legata al quadro di malattia epatica di base

Dolore in ipocondrio destro, anoressia, calo ponderale, stanchezza

Epatopatia cronica: scompenso epatico repentino (ascite, sanguinamento da varici esofagee)

Sindromi paraneoplastiche (eritrocitosi, ipercalcemia, neuropatie periferiche)

Importante lo screening ecografico nei pazienti cirrotici asintomatici insieme all’αFP

Pattern ecografico: HCC < 2 cm nodulo generalmente isoecogeno (75% dei casi)

HCC > 2 cm iso-iperecogeno, pattern disomogeneo con sensibilità ≥ 85%

Studio della vascolarizzazione: Enhancement omogeneo

In fase arteriosa e wash out rapido a partire

già dalla fase portale

Lesione focale

< 1 cm > 1 cm

Ripetere ECO a 3 mesi

Crescita / Modifica

caratteristicheStabile

Ulteriori accertamenti

TAC con m.d.c iodato

Ipervascolarizzazione arteriosa e

wash out portale / fase tardiva

Ulteriore esame

Diagnostico (RMN)

Pattern caratteristico sia morfologico

Che epato-specifico

Si No

Si No

HCCBiopsia

TUMORI MALIGNI

TUMORI MALIGNI

◼ Epatocarcinoma (HCC)

◼ Terapia

1. Resezione epatica: valutazione della resecabilità (stadiazione oncologica) e della patologia di base

(classificazione di Child) → OS circa 30%

2. Trapianto di fegato: Criteri di Milano (3 noduli sotto i 3 cm; un nodulo sotto i 5 cm)

3. Terapia Intra-arteriosa

indicazioni: Neoplasia non resecabile

Bridging

Assente coinvolgimento neoplastico della vena porta

modalità: TACE (chemioembilizzazione)

SIRT (microsfere di Ittro-90)

TUMORI MALIGNI

◼ Epatocarcinoma (HCC)

◼ Terapia

4. Ablazione percutanea

razionale: guida ecografica o TAC

controllo completo della malattia

preservazione del parenchima sano

modalità: Iniezione di etanolo

Radiofrequenza

Laser

Micro-onde

HIFU

Possibilità di abbinare le tecniche ablative al trattamento chirurgico (approccio combinato) sia durante

interventi a cielo aperto, che in laparoscopia o robotica.

Portal pressure/

bilirubin

HCC

Ablation Sorafenib

Stage 0PST 0, Child–Pugh A

Very early stage (0)1 HCC < 2 cm

Carcinoma in situ

Early stage (A)1 HCC or 3 nodules

< 3 cm, PST 0

End stage (D)

Liver transplantation TACEResection Symptomatic

treatment (20%)

Survival < 3 monthsCurative treatments (30%)

5-year survival 40–70%

Palliative treatments (50%)

Median survival 11–20 months

Associated diseases

YesNo

3 nodules ≤ 3 cm

Increased

Normal

1 HCC

Stage DPST > 2, Child–Pugh C

Intermediate stage (B)Multinodular,

PST 0

Advanced stage (C) Portal invasion,

N1, M1, PST 1–2

Stage A–CPST 0–2, Child–Pugh A–B

TUMORI MALIGNI

TUMORI MALIGNI

◼ Carcinoma Fibro-lamellare

◼ Epidemiologia

Variante peculiare dell’epatocarcinoma con propria istologia e storia naturale

Circa 1% dei tumori primitivi, colpisce il giovane adulto maschio su fegato sano

◼ Istologia

Lesione capsulata, intensa fibrosi e calcificazioni interne, eosinofilia delle cellule neoplastiche

◼ Diagnosi

TAC, RMN: lesione con calcificazioni interne, cicatrice e fibrosi a raggera (d/d iperplasia focale)

◼ Trattamento

Resecabile nel 75% dei casi con ottima prognosi

TUMORI MALIGNI

◼ Colangiocarcinoma intra-epatico

◼ Epidemiologia

Rappresenta il 10-20% dei tumori primitivi maligni del fegato; origina dall’epitelio dei dotti biliari

Più frequente nel soggetto maschile, età di insorgenza medio / avanzata, spesso su fegato sano

Fattori di rischio: diossido di torio, malattia di Caroli, calcolosi intra-epatica, Rettocolite ulcerosa

◼ Istologia

Lesione solida di color rosso-grigiastro per la presenza di stroma fibroso. Suddiviso in forma nodulare,

infiltrante o diffusa. Microscopicamente si distinguono differenti istotipi: papillare, tubulare, mucinosa e

scarsamente differenziata

◼ Diagnosi

Sintomatologia aspecifica, ittero (lesione centro-epatica)

TAC, RMN: lesione con caratteristiche a volte simili all’HCC (per cui avvalersi della biopsia)

◼ Trattamento

Resecabile completamente in meno del 10% dei casi, scarsa risposta alla chemioterapia. Prognosi

peggiore rispetto all’HCC

TUMORI MALIGNI

◼ Metastasi epatiche da neoplasie colon-rettali

◼ Epidemiologia

Circa il 15% dei pazienti con neoplasia colo-rettale presenta metastasi epatiche alla diagnosi (sincrone)

mentre un ulteriore 30% svilupperà metastasi durante il follow-up (metacrone)

Sito più frequente, seguito dal polmone

◼ Istologia / Diagnosi

Lesione di colorito biancastro, duro lignea con area necrotica centrale.

Malattia oligo / multi-metastatica

Dosaggio del CEA post-chirurgia sul primitivo

Valutazione imaging - planning: TAC, RMN epatica

TUMORI MALIGNI

◼ Metastasi epatiche da neoplasie colon-rettali

◼ Trattamento

Differenti strategie terapeutiche in base all’impegno epatico e alla lesione primitiva (lesioni sincrone)

Modifica del concetto di resecabilità delle metastasi epatiche da cr colon nel tempo

Criteri Tradizionali Criteri Attuali

l Non più di 3 metastasi

l Piccolo tumore (<5cm)

l Metastasi metacrone

l Tumore primitivo Dukes A e B

l Margine di resezione >1 cm

l Non metastasi extraepatiche

l No resezione nelle recidive

l Malattia mono-lobare

l Anche più di 3 metastasi

l Anche grandi tumori

l Metastasi sincrone

l Anche Dukes C

l 2 mm di margine di resezione

l Metastasi polmonari

l Resezione iterative

l Malattia bi-lobare (epatectomia in

2 tempi, PVE, ecc..)

TUMORI MALIGNI

◼ Metastasi epatiche da neoplasie colon-rettali

◼ Trattamento (MULTIDISCIPLINARE)

1. Chemioterapia sistemica neoadiuvante (valutazione risposta) seguita da intervento

chirurgico

2. Neoplasia primitiva sintomatica: possibile intervento in prima battuta

3. Strategia Reverse: intervento resettivo epatico “complesso”, radioterapia sul retto

> Diversi approcci chirurgici: resezioni epatiche estreme e “staged” (ALPSS)

preservazione parenchima (enucleazioni, termo-ablazione)

TUMORI MALIGNI

◼ Metastasi epatiche da neoplasie colon-rettali

TUMORI MALIGNI

◼ Metastasi epatiche da neoplasie non colon-rettali

◼ Da adenocarcinoma gastrico, pancreas, mammella

Prognosi nettamente peggiore

Casi selezionati dopo chemioterapia

Trattamenti ablativi percutanei (Radiofrequenza, Micro-onde) → più utilizzati

◼ Da neoplasie neuroendocrine

Chirurgia se fattibile rappresenta gold standard con sopravvivenza 60-80%

Associazione con termo-ablazione di lesioni profonde (preservazione tessuto sano)

Indicazioni: NET G1-G2

Assenza di insufficienza cardiaca destra (da sindrome carcinoide)

Assente diffusione linfatica extra-addominale non resecabile

Tumore primitivo resecabile o gia resecato

Assenza di carcinosi peritoneale diffusa