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Nell’agosto 1995 fu pubblicato un re-port congiunto dell’ACC/AHA/NASPE1 incui erano descritte le linee guida per l’ese-cuzione dello studio elettrofisiologico(SEF) e delle procedure di ablazione tran-scatetere. Va innanzitutto rilevato che tragli obiettivi delle linee guida era compresain maniera solo marginale la valutazionedel rapporto costo/beneficio e rischio/bene-ficio che oggi invece hanno assunto un ruo-lo cardine nel giudicare l’applicabilità diuna procedura diagnostica.

Sebbene un lasso temporale di 6 anninon sia generalmente considerato partico-larmente rilevante, data la rapida evolu-zione in questo campo della cardiologia ela pubblicazione dei risultati di numerositrial clinici, ci è sembrato opportuno riva-lutare le indicazioni all’esecuzione delSEF proposte dalle linee guida alla lucedelle più moderne evidenze, come era delresto già auspicato dagli stessi autori dellelinee guida.

Le indicazioni all’esecuzione del SEFsono state divise in tre classi:• classe I: condizioni per cui vi è un accor-do unanime sul fatto che il SEF forniscainformazioni utili ed importanti per il trat-tamento dei pazienti. Gli esperti concorda-no sul fatto che i pazienti che presentanoqueste condizioni trarranno beneficio dallaprocedura;• classe II: condizioni per cui il SEF vienefrequentemente eseguito ma per cui vi èuna minore evidenza circa l’utilità delle

informazioni ottenute. Gli esperti non sonounanimi nel ritenere che i pazienti affetti datali condizioni possano trarre beneficio datale procedura;• classe III: condizioni per cui vi è unanimeconsenso sul fatto che il SEF non forniscainformazioni utili. Gli esperti concordanoche il SEF non è raccomandato nei pazien-ti affetti da tali condizioni.

I trial che hanno influenzato leindicazioni allo studio elettrofisiologico

Nel 1996, un solo anno dopo la pubblica-zione delle linee guida all’esecuzione delSEF, vennero resi noti i risultati del MADIT2,che, com’è noto, arruolava pazienti postin-farto con funzione ventricolare sinistra de-pressa (frazione di eiezione < 35%), tachi-cardia ventricolare (TV) non sostenutaspontanea e TV sostenuta o fibrillazioneventricolare inducibile e non sopprimibilecon procainamide. Tali pazienti vennerorandomizzati a due strategie di trattamento:impianto di cardioverter-defibrillatore au-tomatico (ICD) e terapia antiaritmica con-venzionale. I risultati mostrarono una ridu-zione del 54% del rischio di morte totalenel gruppo sottoposto ad impianto di ICD.

Nel 1997 venne invece pubblicato l’AVID3

in cui erano sostanzialmente inclusi pa-zienti sopravvissuti ad un episodio di mor-te improvvisa da cause non rimuovibili. Lapopolazione in studio venne randomizzata

Key words:Electrophysiology;Implantable cardioverter-defibrillator; Syncope;Transcatheter ablation.

© 2002 CEPI Srl

Ricevuto il 7 febbraio2002; nuova stesura il 23aprile 2002; accettato il15 maggio 2002.

Per la corrispondenza:

Dr. Gianfranco Ciaramitaro

Cattedra di CardiologiaUniversità degli Studi Policlinico“Paolo Giaccone”Via del Vespro, 12390123 Palermo E-mail: ekans@iol.it

OpinioneLinee guida all’esecuzione dello studioelettrofisiologico: sono ancora attuali?Gianfranco Ciaramitaro, Massimo Benedetto, Antonino Rotolo, Michele Farinella,Enrico Hoffmann

Cattedra di Cardiologia, Università degli Studi, Palermo

The aim of the present study was to reevaluate the indications to electrophysiological study afterthe observation of various clinical trials such as MADIT, AVID and MUSTT. In this perspective, theguidelines of 1995 surely appear to be outdated. The present paper concludes that the indicationswhich still appear acceptable are those which support catheter ablation, those regarding syncope ofunexplained origin and, until the conclusions of MADIT-II are universally accepted, the indication in-cluded in the MADIT study.

(Ital Heart J Suppl 2002; 3 (8): 864-868)

a ricevere un ICD o a terapia convenzionale. Ancorauna volta il gruppo ICD mostrò percentuali di soprav-vivenza migliori in maniera statisticamente significati-va (riduzione della mortalità totale del 39, 27 e 31% ri-spettivamente a 1, 2 e 3 anni).

Infine, nel 1999 venne pubblicato il MUSTT4. Que-sto trial si proponeva di validare l’ipotesi secondo cui ilSEF sarebbe stato in grado di guidare efficacemente laterapia antiaritmica, convinzione molto radicata nellacomunità degli elettrofisiologi. La popolazione in esa-me era sostanzialmente quella del MADIT. I pazientiarruolati venivano randomizzati in due gruppi dei qua-li uno praticava terapia antiaritmica guidata dallo stu-dio elettrofarmacologico e l’altro non praticava alcunaterapia antiaritmica. I pazienti in cui venne indotta unaTV sostenuta monomorfa, polimorfa o una fibrillazio-ne ventricolare furono 767. Tali soggetti vennero sotto-posti a terapia antiaritmica con un dato farmaco solo sequesto si dimostrava efficace nel prevenire l’induzionedell’aritmia. Se ciò non avveniva si testava un altro far-maco o una combinazione di farmaci. Dopo due tenta-tivi falliti si poteva ricorrere all’impianto di ICD.

I risultati mostrarono che il gruppo di pazienti trat-tato con terapia antiaritmica guidata dallo studio elet-trofarmacologico avevano una mortalità a 5 anni del25% rispetto al 32% dei pazienti che non praticavanoalcuna terapia antiaritmica. In realtà il vantaggio delgruppo trattamento era dovuto esclusivamente all’im-piego dell’ICD. Infatti i pazienti che erano stati sotto-posti ad impianto avevano una mortalità del 9%, rispet-to al 37% di coloro i quali praticavano terapia antiarit-mica farmacologica (Fig. 1)4.

I risultati di questi trial hanno quindi dimostratoche: 1) il SEF è di fondamentale importanza per la stra-tificazione del rischio di morte nei pazienti con pre-gresso infarto miocardico, funzione ventricolare sini-stra depressa e TV non sostenute spontanee, almenofino a quando non saranno convalidati i risultati delMADIT-II5. Tale trial arruolava pazienti con pregresso

infarto miocardico e frazione di eiezione < 30%, ran-domizzandoli ad impianto di ICD o terapia medicaconvenzionale senza sottoporli a SEF. Al termine di unfollow-up di 4 anni si è dimostrata una riduzione del31% di mortalità totale nei pazienti del gruppo ICD.Alla luce di tali dati il SEF sembrerebbe perdere il suoruolo di stratificatore del rischio aritmico nei pazientipostinfarto con funzione ventricolare sinistra depressa;2) il SEF non è di alcuna utilità nei pazienti sopravvis-suti ad un episodio di arresto cardiaco da cause non ri-muovibili. Tale affermazione è suffragata anche dal-l’osservazione che nel trial CASH6 ben 151 su 288 pa-zienti non risultarono inducibili pur essendo soprav-vissuti ad un episodio di arresto cardiaco; 3) il SEFnon è di alcuna utilità nel guidare la terapia antiaritmi-ca farmacologica nei pazienti ad alto rischio di morteimprovvisa, principalmente con funzione ventricolaresinistra depressa (≤ 40%). Per quanto riguarda invece ipazienti con funzione ventricolare sinistra > 40% esenza TV spontanee, il rischio di un futuro evento arit-mico letale è molto basso e pertanto tali pazienti nonhanno indicazione alla terapia antiaritmica se si eccet-tua l’uso dei betabloccanti7.

Queste conclusioni rendono non attuali alcune del-le indicazioni proposte dalle linee guida del 1995. L’in-dicazione in pazienti con pregresso infarto miocardico,funzione ventricolare sinistra depressa e TV non soste-nute spontanee (MADIT) è, allo stato attuale delle co-noscenze, da considerare di classe I. Nelle linee guida,invece, era considerata di classe II, mentre veniva enfa-tizzato il ruolo dei potenziali tardivi che sono invecegravati da un basso potere predittivo positivo8.

Per quanto riguarda i pazienti sopravvissuti ad unarresto cardiaco da tachiaritmia, le linee guida preve-dono un’indicazione di classe I che, alla luce dei risul-tati dello studio AVID, appare giustificato spostare inclasse III.

Lo stesso ragionamento vale per l’utilizzo del SEFcome guida della terapia antiaritmica farmacologica: le

G Ciaramitaro et al - Revisione delle linee guida alla luce dei trial

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Figura 1. Curve di Kaplan-Meier dei tassi di arresto cardiaco o morte aritmica in funzione del tipo di trattamento. ICD = cardioverter-defibrillatoreautomatico; SEF = studio elettrofisiologico. Da Buxton et al.4, modificata.

linee guida prevedono un’indicazione di classe I ma, al-la luce dei risultati del MUSTT, appare anche in questocaso razionale uno spostamento in classe III.

Studio elettrofisiologico e ablazione

L’ablazione transcatetere ha rimpiazzato la terapiaantiaritmica farmacologica nel trattamento di molte arit-mie, ed è da considerarsi la “first line therapy” di moltearitmie sopraventricolari9. È evidente che qualunquetrattamento ablativo ha quale presupposto indispensabi-le l’esecuzione di un SEF. È chiaro pertanto che tutte leindicazioni proposte in tal senso dalle linee guida sonoda considerarsi ancora attuali. Tuttavia nel documentodel 1995 è prevista anche un’indicazione all’esecuzionedel SEF per la valutazione dell’efficacia della terapiafarmacologica di tachiaritmie da rientro atrioventricola-re. In questo caso piuttosto che eseguire il SEF per mo-nitorare l’efficacia della terapia (cosa, invero, piuttostoopinabile) sarebbe meglio eseguire la procedura alloscopo di pianificare un intervento ablativo. Considera-zioni simili possono essere fatte per i pazienti con tachi-cardie a QRS largo in cui, come scrivono gli autori del-le linee guida, non è possibile stabilire una diagnosi cor-retta di tipo e sede dell’aritmia anche dopo un’accurataanalisi degli ECG di superficie ed in cui la conoscenzadi tali dati è essenziale per la condotta terapeutica. L’in-dicazione proposta fa quindi riferimento alle necessitàterapeutiche del paziente. Poiché è nota l’elevata effica-cia dell’ablazione transcatetere nella terapia di un’am-pia gamma di aritmie sopraventricolari è evidente chedifferenziare una tale aritmia da una TV ha un impor-tante risvolto pratico. Inoltre l’accertata origine ventri-colare di un’aritmia, soprattutto in un paziente con pre-gresso infarto, può comportare il ricorso all’impianto diICD se è presente depressa funzione ventricolare sini-stra e sintomi correlati all’aritmia. Pertanto l’indicazio-ne di classe I rimane ancora attuale.

Ruolo dello studio elettrofisiologico nellavalutazione della sincope di origine indeterminata

Nel 50% dei pazienti che vanno incontro ad un episo-dio sincopale non è possibile determinarne la causa ezio-logica dopo aver eseguito tutte le procedure di diagnosti-ca non invasiva. Nei pazienti affetti da una cardiopatiastrutturale il SEF assume una valenza non solo diagno-stica ma anche prognostica; è noto infatti che in questisoggetti la positività del SEF identifica un sottogruppo adaltissimo rischio di morte10,11. Pertanto l’indicazione diclasse I proposta dalle linee guida del 1995 non solo ri-mane attuale ma va addirittura estesa ai pazienti in cui lasincope è preceduta da palpitazioni. Tale orientamento ègiustificato dal fatto che la presenza di tale sintomo fapropendere per un’origine tachiaritmica dell’episodiosincopale, come suggerito da Noble e Prystowsky12.

Ruolo dello studio elettrofisiologiconella valutazione delle bradiaritmie

In questo paragrafo saranno analizzate le indicazio-ni all’esecuzione del SEF proposte per la valutazionedei pazienti affetti da bradiaritmie o a rischio di svilup-parle.

Per quanto riguarda la malattia del nodo del seno, inclasse I è prevista l’indicazione che riguarda i pazientiin cui non è dimostrabile un nesso di causalità tra arit-mie e sintomi. Gli stessi autori delle linee guida poserol’accento sull’importanza dell’Holter in questa catego-ria di soggetti. Tuttavia per ottenere i massimi risultatiin termini di sensibilità bisogna prolungare la duratadel monitoraggio fino a 72 ore. Come segnalato da Basset al.13 nel 1990 e ribadito da Linzer et al.14 nel 1997,ciò permette di ottenere una sensibilità del 30% sul sin-golo esame, estendibile fino al 50% in caso di esami ri-petuti; quest’ultimo autore stimava la sensibilità delSEF intorno al 70%. Se teniamo conto del costo e deipotenziali rischi delle due metodiche, privilegiarel’Holter sembra una conclusione scontata. Ad ulterioreconferma di tale orientamento possiamo citare le lineeguida AMCO-SIC-AIAC per l’utilizzo dei dispositiviimpiantabili in cui si afferma: “viene comunemente ac-cettato che un’indagine elettrofisiologica endocavitarianon sia necessaria per diagnosticare la malattia seno-atriale”15. Inoltre molto recentemente è stata propostal’esecuzione di una valutazione non invasiva del tempodi recupero del nodo del seno ottenuta con la sommini-strazione di un bolo di 0.3 mg/kg di adenosina. I risul-tati di questo test si sono dimostrati sovrapponibili aquelli ottenuti con il SEF16. Alla luce di tali considera-zioni, pertanto, l’esecuzione del SEF nella malattia delnodo del seno può ragionevolmente essere spostata daindicazione di classe I ad indicazione di classe II.

Per ciò che invece attiene al blocco atrioventricola-re acquisito, le indicazioni di classe I si riferiscono apazienti in cui non è dimostrabile l’associazione trablocco a livello His-Purkinje e sintomi o pazienti giàsottoposti ad impianto di pacemaker che rimangonosintomatici ed in cui si sospetta un’altra aritmia comecausa dei sintomi. Riguardo alla prima categoria unprecedente lavoro17 metteva in evidenza la scarsa sensi-bilità del SEF nella valutazione dei pazienti con bloccoatrioventricolare parossistico e sintomatico precedente-mente documentato all’ECG. In questa popolazione lasensibilità del SEF si è dimostrata solo del 15%. Se a ta-le dato si aggiunge l’invasività ed il costo della metodi-ca, si può concludere che l’indicazione al SEF in pa-zienti con blocco parossistico a livello dell’His-Purkinje può essere ascritta alla classe II. Se invece isintomi dovessero presentarsi frequentemente, l’Holterrappresenterebbe la metodica di prima scelta18. La se-conda indicazione di classe I è invece un classico esem-pio del cosiddetto “trend di secolarità” che talora si ri-scontra nei trial clinici. All’epoca della stesura delle li-nee guida i pacemaker non disponevano di alcuna ca-

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Ital Heart J Suppl Vol 3 Agosto 2002

pacità di memoria. Oggi, grazie ai progressi tecnologi-ci conseguenti allo sviluppo degli ICD, i pacemaker so-no in grado di memorizzare degli eventi automatica-mente o su indicazione del paziente. Pertanto, dispo-nendo di dispositivi di questo genere, diviene assoluta-mente inutile il ricorso al SEF per chiarire l’origine disintomi di sospetta natura aritmica in un paziente giàimpiantato.

Nel caso del ritardo di conduzione intraventricolare,l’unica indicazione di classe I si riferisce a pazienti sin-tomatici in cui non sia nota la causa dei sintomi stessi.È necessario però precisare che la sintomatologia deveconsistere in turbe maggiori di coscienza.

Altre indicazioni

In questo paragrafo conclusivo comprenderemo leindicazioni al SEF che riguardano i pazienti con palpi-tazioni di origine indeterminata e pazienti portatori didevice.

Nel primo caso si tratta di soggetti che vanno fre-quentemente incontro a palpitazioni tanto da inficiarnela qualità di vita. Gli autori delle linee guida attribui-scono un’indicazione di classe I a quei pazienti in cui sirileva un’elevata frequenza al polso senza però che siapossibile registrare un ECG durante l’episodio aritmi-co. È evidente che questi soggetti potranno beneficiaredel monitoraggio Holter (vista la frequenza degli epi-sodi) senza che sia necessario ricorrere ad un test inva-sivo.

Nel secondo caso, invece, si tratta di pazienti porta-tori di ICD in cui si voglia valutare la presenza di inte-razioni sfavorevoli con la terapia antiaritmica farmaco-logica. Come già segnalato precedentemente, l’indica-zione proposta trae lo spunto dal livello tecnologico deidevice dell’epoca di stesura delle linee guida. Oggi di-sponiamo di ICD in grado di eseguire qualunque valu-tazione elettrofisiologica sotto il controllo del program-matore. Pertanto, mai come in questo caso, viene total-mente a cadere qualunque indicazione all’esecuzionedel SEF.

Conclusioni

Alla luce di quanto precedentemente esposto è evi-dente che sono sopravvissute ben poche indicazioni al-l’esecuzione del SEF.

Prima di tutto va sottolineato il ruolo indispensabi-le del SEF per ciò che attiene le procedure ablative.Questa è senz’altro l’indicazione principale ed indiscu-tibile a tale metodica.

Un’altra indicazione “forte” è rappresentata dallasincope che rimane di origine indeterminata anche do-po un completo iter diagnostico non invasivo. In questecircostanze il SEF riveste un ruolo non solo diagnosti-co ma anche prognostico, in quanto è ben nota la diffe-

renza di sopravvivenza tra i pazienti affetti da cardio-patia strutturale in funzione dell’inducibilità al SEF.

“Last but not least”, l’indicazione MADIT che harappresentato il cardine della prima vera dimostrazionedi efficacia dell’ICD (Tab. I). La situazione è però de-stinata a cambiare nel momento in cui saranno univer-salmente accettati i risultati del MADIT-II.

Infine ci preme sottolineare che tutte queste osser-vazioni non hanno lo scopo di sminuire l’importanzadella metodica ma, al contrario, di valorizzarla, restrin-gendo il suo campo di applicazione a quei casi in cuipossa realmente dare un contributo alla diagnosi o allaterapia.

G Ciaramitaro et al - Revisione delle linee guida alla luce dei trial

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Tabella I. Indicazioni ritenute ancora attuali.

Indicazione nei pazienti in cui sia stata programmata una proce-dura ablativa.

Indicazione nei pazienti con sincope che rimane di origine inde-terminata anche dopo il “work-up” non invasivo.

Indicazione nei pazienti con pregresso infarto, frazione di eie-zione ≤ 35%, tachicardie ventricolari non sostenute spontaneee tachicardie ventricolari sostenute inducibili (indicazioneMADIT, in attesa che le conclusioni del MADIT-II siano univer-salmente accettate).

Riassunto

Questo lavoro ha lo scopo di rivalutare le indica-zioni all’esecuzione dello studio elettrofisiologico al-la luce delle evidenze emerse da trial clinici quali ilMADIT, l’AVID ed il MUSTT. Viste in questa prospet-tiva, le indicazioni proposte dalle linee guida del 1995appaiono ampiamente ridondanti e certamente obsolete.Al termine dell’analisi si dimostrano ancora attuali le in-dicazioni propedeutiche all’esecuzione di una proceduraablativa, quelle relative alla sincope di origine indeter-minata e l’indicazione MADIT, nell’attesa che le con-clusioni del MADIT-II siano universalmente accettate.

Parole chiave: Ablazione transcatetere; Defibrillatoreautomatico impiantabile; Elettrofisiologia; Sincope.

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