Learning Center ANMCO

Il contributo dell’infermiere nella prevenzione del rischio

cardiovascolare Firenze, 10-11 aprile 2002

Il ruolo della diagnostica strumentale

Domenico Miceli Dipartimento di Cardiologia Ospedale Monaldi - Napoli

Area Nursing ANMCO

INDAGINI STRUMENTALI

Come il paziente meglio curato non è necessariamente quello che prende più farmaci, così la diagnosi migliore non è necessariamente quella effettuata con il

maggior numero di test

Ogni test rappresenta un costo, un rischio e un’ ipotesi diagnostica e

dunque ogni test non necessario o non giustificato è un test di troppo

Costi ed Effetti di un Costi ed Effetti di un InterventoIntervento

Miglioramento della Miglioramento della salutesalute

Risparmi sanitari (e non)Risparmi sanitari (e non)

DirettiDirettiIndirettiIndiretti

IntangibiliIntangibili

DirettiDirettiIndirettiIndiretti

IntangibiliIntangibiliCCCC EEEE

METODI DI VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA•M

•MMetodo ACC/AHA: classe I: appropriata classe II (a – b) classe III: inappropriata

Metodo della RAND/UCLA : 1 –3 indicaz. inappropriata (per sovra -sottoutilizzo) 4 – 6 “ incerta 7 – 9 “ appropriata

INDAGINI STRUMENTALIPrevenzione primaria e

secondaria I livello

Clinica - ECG – Rx torace

II livello ECG da sforzo, Ecocardiogramma,

Ecostress, Scintigrafia miocardica, ECGD Holter, Monitoraggio dinamico PA

III livelloCoronarografia

VCS

AD

AA

AP

VD

VS

ECG

INDAGINI STRUMENTALI

C.RapezziUna nuova metodica diagnostica

in Cardiologia: l’ ECG

La Cardiologia nella Pratica Clinica,1999

INDAGINI STRUMENTALIConcetto di sensibilità e

specificità

Sensibilità = è la probabilità che un test sia positivo in presenza di malattia

Specificità = è la probabilità che un test sia negativo in assenza di malattia

Sensibilità = identifica i “ veri malati ”Specificità = identifica i “ veri sani ”ECG: poco sensibile e poco specificoECG da sforzo: + sensibile e + specifico

A riposo Durante sforzo

ECG DA SFORZOQuale ruolo nello screening della

cardiopatia ischemica ?• Valutare pz.asintomatici con FdR

multipli per CI• Valutare la presenza di CI in soggetti

con lavori a rischio (es. piloti d’aereo) CLASSE II

Solo il 30% dei soggetti con ischemia ha dolore toracico

Linee Guida ANMCO-SIC-ANCE-GICR-SIEC 2000

ECG DA SFORZO

Differenze uomo/donnaFalsi positivi sono più comuni nelle donneFalsi negativi sono più comuni negli

uomini

Qual è la % di rischio ?

Complicanze graviComplicanze gravi ( IMA/aritmie minacciose) 0,05% ( 5 : 10.000 )

Morte 0,01 % ( 1 : 10.000 )

ECG DA SFORZOEsistono indagini

alternative ?Eco stress Scintigrafia da stress con tallio

Sono più accurate (specie nelle donne) ma sono

meno prontamente disponibili più invasive più costose

A riposo

Durante stress

Ecostress

• L’accuratezza diagnostica per CI è sovrapponibile alla scintigrafia,

anche se con specificità e sensibilità specie nei monovasali

• La scelta del tipo di stress (sforzo fisico/dobutamina) è affidata

all’operatore in base alle controindicazioni eventuali alla dobutamina o alla disponibilità

delle apparecchiature, avendo la stessa accuratezza diagnostica

Ecostress

• La sensibilità è in caso di test sottomassimale, pz. monovasali,

sesso femminile, terapia betabloccante e stenosi

coronariche distali• La specificità è in caso di finestra

acustica inadeguata, malattia dei piccoli vasi, BBS, cardiomiopatie

Ecostressquando è indispensabile

• Pz con fondato sospetto clinico di CAD ed incapaci di eseguire sforzo fisico

• Pz con IMA recente, per la stratificazione prognostica, incapaci di eseguire test da sforzo

• Pz con IMA pregresso ed FE (< 40%) per identificazione di vitalità miocardica

Ecostressquando è utile

• ECG da sforzo dubbio o non conclusivo (sottomassimale, ipertesi con IVS, terapia digitalica, pregresso IMA anteriore)

quando è superfluo• Pz con ecg da sforzo massimale

negativo• Pz con scintigrafia positiva per

ipoperfusione reversibile in un solo segmento miocardico, per

conferma diagnostica

INDAGINI STRUMENTALI Il Teorema Di Bayes

Thomas Bayes 1702-1761

Descrive l’aumento di informazione fornito dall’applicazione di un test ad una data popolazione

Conoscendo la probabilità pre-test di malattia in quel paziente e la sensibilità e la specificità del test impiegato,si calcola la probabilità post-test di presenza e di assenza della malattia rispettivamente di un test positivo e di uno negativo

10

20

30

40

50

60

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609 p

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Test ergometrico positivo

Colesterolo 310

Rischio di evento coronarico entro 6 anni in un uomo di 50 aa

Valore predittivo dell’ECG da sforzo

Parlando di prevenzione… non possiamo suonare ad orecchio…

Carta del rischio

Pz con FR multipli Pz con FR multipli

EcoDoppler CarotideoEcoDoppler Carotideo

rischio di stenosi chirurgica rischio di stenosi chirurgica ≥4%≥4%

IPERTENSIONE ARTERIOSA : spessore mio-intimale ctd (IMT) > in ipertesi vs

normotesi RISCHIO eventi coronarici e cerebrali

General Practice Scoring System

9 x età in anni +2.85 x PAS in mmHg +70 se cardiopatia ischemica +90 se fumatore 20/dì

(130 se > 20)

se > 1000 rischio ictus

indicazione diagnosticaCoppola WG, 1995

Associazione tra malattia Associazione tra malattia carotidea e successivi eventi carotidea e successivi eventi

coronaricicoronarici

0123456789

10

Normale Ispessimento Placca Stenosi

Furberg ,In: Willerson JT, Cohn JN, eds. Cardiovascular Med. New York, Churchill- Livingstone,1995

Ris

ch

io r

ela

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fart

o

mio

card

ico

Validità e importanza dell’ ECD Validità e importanza dell’ ECD TSATSA

• IMT ecografico = IMT istologico

• Ha gli stessi fattori di rischio della CI

• Elevata correlazione con la prevalenza di CI

• La gravità di IMT carotideo alle rilevazioni trasversali si correla con la CI valutata con angiografia

• Il principale fattore predittivo di CI è lo spessore della parete carotidea

Wong et al. Arterioscler Thromb. 1993 Salonen et al. Arteriosclerosis. 1988

Salonen et al. J. Int Med. 1991 Wofford et al. Arterioscler Thromb. 1991

Fattibilità attuale ECD TSA Monaldi:2700/anno

Fumo di sigaretta

SintomiFR multipli

Frequenza stenosi chirurgiche

1.9% 5.6%

EAC indicate 52/anno 151/anno

Rischio di ictus maggiore 2.5%/anno 5.0%/anno

EAC x 1 ictus evitato a 5 anni 13.3 5

Ictus evit.a 5 aa

3.9 30

Efficacia screening con ECD TSA Efficacia screening ECD TSA

Prevenzione cardiovascolareStrumenti nelle mani del clinico

•Anamnesi•Esame obiettivo•Carta del rischio•Ecg- rx torace•Ecocardiografia

ECOCARDIOGRAMMAECOCARDIOGRAMMA

• non invasivo• largamente disponibile• privo di rischi• ripetibile• costo contenuto

MA…INUTILE IN PAZIENTI NON SELEZIONATI !!

SCREENING ECOCARDIOGRAFICOSCREENING ECOCARDIOGRAFICO AsintomaticiAsintomatici

Classe I• giovani per attività sportiva agonistica• storia familiare di malattia CV trasmessa

geneticamente (CMI, s.di Marfan)• pz candidati a chemioterapia

Classe II• pz con malattia sistemica che può

coinvolgere l’apparato CV• asintomatici con BBD,BBS, BAV II-III grado

Classe III• popolazione generale

Linee Guida ANMCO-SIC-ANCE-GICR-SIEC 2000

Non solo cardiopatia ischemica…

A tutti i pazienti con soffio fare un ecocardiogramma?

Indicazione Appropriata (Classe I)• Soffio in un paziente con sintomi

cardio-respiratori• Soffio in un paziente asintomatico se

le caratteristiche cliniche indicano una probabilità almeno moderata che il soffio sia espressione di una malattia cardiaca strutturale

Non solo cardiopatia ischemica…

A tutti i pazienti con soffio fare un ecocardiogramma?

Indicazione Discussa (Classe IIa)• Soffio in paziente asintomatico a bassa

probabilità di cardiopatia, ma nel quale l’esame cardiovascolare clinico convenzionale non è in grado di escludere con ragionevole certezza la possibilità di una cardiopatia

Non solo cardiopatia ischemica…

A tutti i pazienti con soffio fare un ecocardiogramma?

Indicazione Non Appropriata (Classe III)

• Soffio innocente tipico o funzionale in un paziente asintomatico valutato da personale esperto

Gordon, J Am Coll Cardiol 1993

IPERTENSIONE ARTERIOSAIPERTENSIONE ARTERIOSA

ECOCARDIOGRAMMAQuando?

• giustificato sospetto di IVS ( ECG:diagnosi IVS con sensibilità vs ECO )• necessità di definizione accurata del rischio

CV in pz. con: PAS 200 – PAD 120 documentazione di pressione ambulatoriale > 135/> 85 in ore diurne (valore medio) sovrappeso (BMI > 27 Kg/m2)proteinuria macroscopica / microalbuminuria

Koren MJ et al. Ann Int Med 114;1991:345-352

Ipertrofia ventricolare sinistra e rischio cardiovascolare

Ipertrofia

Dilatazione

Ventricolo normale

Rimodellamento concentrico

Ipertrofia concentric

a

Ipertrofia eccentrica

Disfunzione sistol.VS

Scompenso cardiaco

Rela

tive W

all T

hic

kn

ess

(LV Hypertrophy)(Normal)

(No

rmal

-ecc

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ic)

(Co

nce

ntr

ic)

50 50 g/mg/m2.72.7

0.440.44SBP SBP CO —CO —TPR TPR

SBP SBP CO CO TPR TPR

SBP SBP CO —CO —TPR TPR — —

SBP SBP CO CO TPR — TPR —

Adapted from Ganau A et Al: JACC 1992;19:1550-1558

Calcolo della massa ventricolare sinistra

Esame del fondo oculare

Diagnosi di coronaropatia in pz in pz ipertesoiperteso

% di pz.con angina tipica e coronarie normali

prevalenza di ischemia silente• spesso presente microangiopatia

DIAGNOSI DI CORONAROPATIA

CORONAROGRAFIA

Diagnosi di coronaropatia in pz in pz ipertesoiperteso

• ECG DA SFORZO: IVS 35% FP Ecostress e tecniche nucleari accuratezza

• ECG DINAMICOpro: spesso gli episodi ischemici sono

silenticontro: significato clinico predittivo dubbio

CORONAROGRAFIA

Coronarografia

“ La salute è una condizione provvisoria

che non lascia presagire nulla di buono“

Roberto Gervaso, 1999