POLSI ARTERIOSI PERIFERICI

Devono essere valutati nell’esame obiettivo per conoscere lo stato dell’apparato circolatorio periferico

ARTO SUPERIORE: polso radiale polso brachiale ARTO INFERIORE: polso pedidio polso tibiale posteriore polso popliteo polso femorale

LA PALPAZIONE VIENE ESEGUITA DAL PIU’ DISTALE AL PIU’ PROSSIMALE

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POLSO IPOSFIGMICO

POLSO ASSENTE

Questi reperti indicano che l’arteria corrispondente è patologica: stenotica o occlusa

Se il paziente non presenta segni e sintomi acuti, il processo è avvenuto lentamente e si sono sviluppati circoli collaterali I tessuti a valle dell’ostruzione possono essere normali o ipotrofici

La causa più comune di questi reperti è l’arteriosclerosi

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Aneurisma aortico Patologia arteriosa periferica

(arterie degli arti)

arteriosclerosi

Diabete mellito

Dislipidemia (colesterolo)

Ipertensione arteriosa

Fumo di sigaretta

Iperomocistinemia

Uomini > 40 anni (picco: 60-70 anni)

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Placche nelle arterie di medio-grosso calibro

STENOSI

meno del 50% dei pazienti con stenosi arteriosa ha sintomi:

DOLORE DURANTE LA MARCIA che REGREDISCE col riposo SINTOMI/SEGNI DI IPOAFFLUSSO ARTERIOSO

NB: gli arti superiori raramente sono colpiti da questa patologia

Pazienti sintomatici

Lesioni aorta/art. iliache: 30%

Lesioni art. femorale e poplitea: 80-90%

CLAUDICATIO INTERMITTENS

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CLAUDICATIO INTERMITTENS: dolore o senso di pesantezza o di affaticamento

che compare durante l’esercizio muscolare e scompare con il riposo

LA SEDE DEL DOLORE E’ DISTALE AL PUNTO DELLA STENOSI VASCOLARE

Dolore all’anca, al bacino, al gluteo sindr. di Leriche malattia aortoiliaca

Dolore alla gamba malattia femoro-poplitea

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quadro clinico dovuto a occlusione dell'aorta alla biforcazione • facile stancabilità degli arti inferiori ma specialmente dei muscoli motori della coscia sul bacino, spesso con dolore provocato dalla deambulazione (“claudicatio di coscia”) • disturbi dell'erezione, fino all'impotenza; • pallore della cute ad arti sollevati, subcianosi delle estremità in posizione declive; • segni distrofici a carico di cute e sottocute: secchezza della pelle, rarefazione e caduta dei peli, ipotrofia muscolare, necrosi parcellare delle dita o gangrene più estese dell'avampiede; • mancanza dei polsi femorali

SINDROME DI LERICHE detta anche “sindrome del carrefour”

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Come valutare la gravità della patologia?

Quali limitazioni impone al paziente? Quanto a lungo può camminare (tempo, spazio)?

La sintomatologia regredisce completamente col riposo? Rimane un senso di dolore sordo, di pesantezza, al piede o alle dita?

C’è dolore a riposo? Il dolore migliora se l’arto viene tenuto declive?

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Esame obiettivo: che cosa cercare?

I POLSI ARTERIOSI PERIFERICI PARTENDO DAI PIU’ DISTALI

STATO DEGLI ANNESSI CUTANEI MASSA MUSCOLARE COLORE DELLA CUTE DURANTE LA MOBILIZZAZIONE E AD ARTO DECLIVE

Esame obiettivo: che cosa osservare?

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Un passo indietro…

…se il paziente ha una arteriopatia degli arti inferiori (sintomatica) MOLTO probabilmente

ha una vasculopatia arteriosa anche dei distretti coronarico e cerebrale

CERCARE IN ANAMNESI NOTIZIE SU SINTOMI E MALATTIE DEL CUORE (dolore anginoso, oppure infarto miocardico, ecc.)

E SU PATOLOGIE CEREBRALI (episodi di ischemia, TIA, ictus, afasia, ecc)

In anamnesi, non trascurare di indagare se c’è impotenza coeundi

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Ischemia acuta dell’arto

IMPROVVISA CESSAZIONE DELL’APPORTO EMATICO ARTERIOSO

EMBOLIA: dalla sezione sinistra del cuore per FA, IMA, ecc.

TROMBOSI: per arteriosclerosi, traumi, lesione iatrogena, ecc.

Nel giro di circa 1 ora compaiono:

Dolore severo

Parestesie

Pallore e bassa temperatura cutanea

Impotenza funzionale (arto pesante)

Se l’ischemia non viene trattata, compare paralisi dell’arto

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QUESTI SONO QUADRI CLINICI TIPICI DI ALTERAZIONI CRONICHE

DELLA VASCOLARIZZAZIONE

Le indagini strumentali* possono mettere in evidenza la sede della stenosi e i circoli collaterali che si sono aperti

* Angio TC, angio RM

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•Assenza dei polsi periferici distali al punto dell’occlusione •Cianosi •Pallore •Ipotermia •Perdita della sensibilità •Debolezza muscolare

Ischemia acuta dell’arto

L’area ischemica è in genere ben delimitata, riconoscibile all’ispezione

Embolia colesterinica (livedo reticularis, sindrome “blue toe”)

La diagnosi è clinica; non occorre una conferma strumentale

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Sindrome dello stretto toracico - TOS

compressione del fascio vascolonervoso nel passaggio tra collo e spalla

Costa sovrannumeraria Vestigio delle scalenus antiquus Anomala inserzione del piccolo pettorale Anomala posizione clavicola/prima costa

TOS arteriosa

TOS venosa

TOS neurologica La più frequente Compressione inferiore: n. ulnare Compressione craniale: n. radiale

Può dare trombosi venosa profonda ascellare Causa circoli collaterali Rara la forma grave

Spesso causata da costa cervicale Danno cronico all’arteria: aneurismi, stenosi

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Manovra “dello scaleno” (di Adson): estensione del collo e rotazione del capo verso il lato sano

Manovra costoclavicolare (posizione del soldato): rotazione posteriore della spalla

Manovra di iperabduzione: arto superiore sollevato di 180°

Sindrome dello stretto toracico (TOS) compressione del fascio vascolonervoso

nel passaggio tra collo e spalla

Semeiotica specifica:

Test di Roos: abduzione arto superiore a 90° con rotazione esterna della spalla mentre il paziente apre e chiude il pugno per 3 minuti

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Colite ischemica

È la forma più comune di ischemia dell’apparato digerente Può comparire dopo situazioni di ridotto flusso ematico: shock infarto miocardico intervento di riparazione di AAA

Colpisce soprattutto i tratti del colon che hanno una vascolarizzazione unica o terminale (retto-sigma; flessura sinistra)

Non esistono segni o sintomi patognomonici

Diabete, lupus, cardiopatia, stenosi aortica, pancreatite

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Dolore addominale ad insorgenza improvvisa Diarrea (a volte con sangue “marmellata di ribes”)

Nausea, vomito Tenesmo Febbre

L’ENTITA’ DEL DOLORE ADDOMINALE E’ SPROPORZIONATA

RISPETTO ALL’OBBIETTIVITA’ ADDOMINALE

Rx diretta addome: Non segni patologici oppure

Perforazione, pneumatosi

Colonscopia: Interi tratti coperti di mucosa eritematosa, sanguinante, necrotica

TC: Parete colica ispessita oppure

Aria nel sistema portale www.slidetube.it

TRATTAMENTO DELLA COLITE ISCHEMICA

Ricovero in ospedale SNG

Digiuno e NPT Antibioticoterapia ad ampio spettro

INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA:

sintomi persistenti e peggioramento del quadro clinico nonostante trattamento corretto

necrosi a tutto spessore della parete con

perforazione e sepsi

comparsa di febbre, acidosi, ipotensione, ecc

EMICOLECTOMIA; COLECTOMIA SUBTOTALE; EV. STOMIA

mortalità >50%

COLITE ISCHEMICA

diagnosi

complicanze malattia lieve

completa guarigione nel 90% dei casi

malattia severa con gangrena (10-20% dei casi)

mortalità 60-90%

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Ischemia mesenterica cronica (claudicatio abdominis)

Colite ischemica

Sintomi postprandiali recidivanti

Ischemia acuta intestinale (infarto intestinale)

Episodio singolo (raramente recidiva)

Acuta, prognosi pessima

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Fenomeno di Raynaud

Ischemia episodica delle dita con caratteristica sequenza:

BIANCO (vasocostrizione)

BLU (dilatazione venosa, cianosi)

ROSSO (iperemia reattiva)

È di solito scatenata dall’esposizione al freddo

Si accompagna a formicolio, parestesie e dolore

50% dei casi: nessuna causa MALATTIA DI RAYNAUD

50% dei casi:

secondario a farmaci, malattie SINDROME DI RAYNAUD

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