N. MONTELIONE

LA SUBLUSSAZIONE DELLA MANDIBOLA COME AUSILIO NELLE RICOSTRUZIONI CAROTIDEE

DISTALI:

Incidenza di sequele neurologiche periferiche e centrali

Esperienza monocentrica

Nunzio Montelione, Laura Capoccia, Anna Rita Rizzo, Andrea Esposito, Enrico Sbarigia, Francesco Speziale

U.O.C. Chirurgia Vascolare ed

Endovascolare

Scuola di Specializzazione in Chirurgia

Vascolare

Direttore Prof. Francesco Speziale

TEA intervento GOLD STANDARD

per la prevenzione dello stroke ischemico

A partire dai primi anni ‘50

ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA (TEA)

TEA NELLE LESIONI DISTALI

Ardua esposizione chirurgica

Elevato rischio di danno neurologico

WORK UP PREOPERATORIO

Biforcazione carotidea alta o lesione aterosclerotica molto estesa su ICA

1. EcocolorDoppler:

2. Angio-TC

Biforcazione carotidea “alta” (≥C2)

Lesioni aterosclerotiche estese oltre la linea di Blaisdell

CAS..?

CAS..?

Setacci C. et al. Stroke 2010;41:1259-65

Lam RC et al. JVS 2007;45:875-80

NO CAS

RICOSTRUZIONI CAROTIDEE DISTALISublussazione della mandibola

• Anestesia generale

• Intubazione naso-tracheale

• Lussazione del condilo mandibolare

• Posizionamento di 2 microviti monocorticali (mandibola e

mascellare)• Bloccaggio intermascellare mediante filo metallico

SUBLUSSAZIONE DELLA MANDIBOLALa lussazione del condilo mandibolare 10-15 mm in avanti

risulta in un dislocamento anteriore del ramo della mandibola di ≈ 20-30 mm

~ 15 MINUTI

SIGNIFICATIVO AMPLIAMENTO DEL CAMPO

OPERATORIO

NOSTRA ESPERIENZALuglio 2000-giugno 2012

RIVASCOLARIZZAZIONI CAROTIDEE 1327

- TEA standard 1289 (96.9%)

- TEA MS 38 (3.1%)

N. Ipoglosso

M. Digastrico M. Stilo-ioideo

A. Occipitale

SINTOMATICI

ETA’

LESIONI CEREBRALI (CT/MRI)

72.5 (54-89)

UOMINI 31 (81.6%) 822 (63.8%)

MS TEA(n = 38)

Standard TEA(n = 1289)

71.5 (42-86)

12 (31.6%) 186 (14.4%)

189 (14.7%)8 (21%)

0.007

P value

0.037

0.41

IPERTENSIONE 33 (86.8%) 1117 (86.7%) 0.83

DIABETE 10 (26.3%) 381 (29.6%) 0.80

FUMO 12 (31.6%) 393 (30.5%) 0.97

DISLIPIDEMIA 27 (71%) 830 (64.4%) 0.50

TIA

Minor Stroke

Major Stroke

8 (66.7%)

4 (33.3%)

/

138 (74.2%)

43 (23.1%)

5 (2.7%)

0.39

VARIABILI PREOPERATORIE

NOSTRA ESPERIENZALuglio 2000-giugno 2012

CARATTERISTICHE ULTRASONOGRAFICHE

NOSTRA ESPERIENZALuglio 2000-giugno 2012

LUNGHEZZA MEDIADELLA LESIONE (mm)

ISOECOGENE

28.9 ± 6.59

STENOSI >90% 11 (28.9%) 234 (18.1%)

MS TEA(n = 38)

Standard TEA(n = 1289)

25.4 ± 5.57

101 (7.8%)3 (7.9%)

P value

0.14

0.01

13 (34.2%) 628 (48.7%) 0.11

0.77

IPERECOGENE

IPOECOGENE 560 (43.4%)22 (57.9%) 0.11

VARIABILI INTRAOPERATORIE

NOSTRA ESPERIENZALuglio 2000-giugno 2012

SHUNT

SUTURA CON PATCH

3 (7.9%)

ANESTESIA

MS TEA(n = 38)

Standard TEA(n = 1289)

111 (8.6%)

1031 (80%)29 (76.3%)

P value

0.89

1 (2.6%) 76 (5.9%) 0.62

0.73

SUTURA DIRETTA

CEA X EVERSIONE

65 (5.0%)/ 0.30

<0.001

Loco-regionale

Generala (GA)

/

38 (100%)

657 (50.9%)

632 (49.1%)

MONITORAGGIO CEREBRALE IN GA

TCD + EEG/NIRS

EEG/NIRS

27 (71%)

11 (29%)

430 (68.1%)

202 (31.9%)

BY PASS 116 (9.0%)8 (21%) 0.026

RISULTATI

NOSTRA ESPERIENZALuglio 2000-giugno 2012

COMPICANZE NEUROLOGICHE MAGGIORI

1 (2.63%)

MORTALITA’ NEUROLOGICA

PERIOPERATORIA

MS TEA(n = 38)

Standard TEA(n = 1289)

30 (2.32%)

P value

0.67

0.15

Major Stroke

Minor Stroke

TIA

/

1 (2.63%)

/

18 (1.39%)

9 (0.69%)

14 (1.08%)

/ 3 (0.23%)

MORBIDITA’ NEUROLOGICA

PERIOPERATORIA

0.781 (2.63%) 41 (3.18%)

Faciale (VII)

Ipoglosso (XII)

Glossofaringeo/Vago

(IX,X)

0

1

2

23

15

30

DANNO NERVOSO PERIFERICO

PERIOPERATORIO

0.733 (7.89%) 68 (5.27%)

Glossofaringeo/Vago (IX,X) 1 (2.63%) 3 (0.23%)

DANNO NERVOSO PERIFERICO PERMANENTE

0.24

CONCLUSIONI

• L’utilizzo della MS permette di trattare mediante TEA lesioni complesse in cui sia preferibile non far ricorso ad una metodica

endovascolare

• Nessun discomfort prolungato correlato alla MS TEA

• MS è un ausilio tecnico molto utile nei casi di lesione carotidea difficilmente aggredibile con un rischio complessivo di

complicanze neurologiche paragonabile alla TEA standard

• In tutti i casi la MS ha permesso la completa esposizione del sito di endoarterectomia e l’identificazione dei nervi periferici

THANKS FOR YOUR ATTENTION