Depressione &

cuore

Stefano Del PaceLisa Innocenti

Patologia depressiva

• Prevalenza nella popolazione generale: 16,2%

• Prevalenza nei pazienti con patologia cardiovascolare:

Infarto del miocardio: 20% (dal 7,3 al 31,1% a seconda degli score usati)

Scompenso cardiaco: 21,5% (dal 9 al 60%, più frequente per classi NYHA elevate)

Wei Jlang Clev Clin J Med 2008; 75(2): S20-S25Poole L et al J of Psychosomatic research 2011; 71:61-68Rutledge T et al, JACC 2006; 48: 1527-37

Beck depression inventoryBDI (II) score

ACC AHA 2012 GL Stable Ischemic Heart Disease

Rapporti cuore-depressione (1)

La depressione:

• è un fattore di rischio per la cardiopatia ischemica e la morte cardiaca improvvisa (SCD)

• è spesso associata alle malattie cardiovascolari (SCA in fase acuta, scompenso cardiaco avanzato)

Scompenso cardiaco

Metanalisi di 36 studi

Rutledge T. et al, J Am Coll Cardiol 2006; 48:1527-37

Scompenso cardiaco

Rutledge T. et al, J Am Coll Cardiol 2006; 48:1527-37

• I tassi di rieventi, ospedalizzazioni e mortalità sono più alti nei pazienti scompensati con depressione rispetto a quelli senza depressione

• L’incidenza e la severità dei sintomi depressivi correla con la classe NYHA

• L’incremento del tono simpatico su quello parasimpatico aumenta il rischio di aritmie nel pz con cardiopatia ischemica e scompenso

• Nel pz con depressione maggiore è presente uno squilibrio della bilancia simpato-vagale e una disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (livelli aumentati di catecolamine e cortisolo urinari)

Riduzione della heart rate variability

Carney MR et al, Circulation 2001; 104: 2024-28

SCD

Brugada J EHJ 2012; 33:687-88

Rapporti cuore-depressione (2)

La depressione è un fattore prognostico negativo per le patologie cardiovascolari

La presenza di depressione si associa a riduzione della sopravvivenza e aumento delle ospedalizzazioni in:

• Infarto del miocardio• Angina instabile• Post CABG

Karina W et al, Cleve Clin J Med 2010; 77(3): S20-S26

Perche’ la depressione peggiora la prognosi?

CADDepression related acute inflammation

Disfunzione piastrinicaDisfunzione neuroormonaleAlterazioni dell’equilibrio autonomico

Nei pz con depressione i livelli di PCR, IL1 e IL6 sono aumentati Alcuni trattamenti immunoterapici (IFNalfa, IL2) si associano ad

aumento dei sintomi depressiviLa flogosi sistemica indotta da una SCA favorirebbe la comparsa di

sintomi depressivi

Poole L et al J of Psychosomatic research 2011; 71:61-68

CAD

Attività piastrinica nel pz con depressione

La depressione si associa ad un’alterazione della neuro-trasmissione serotoninergica

Lo stesso meccanismo è alla base di un aumento del rischio trombotico secondario a:

Vasocostrizione mediata dalla serotonina (5HT)Upregulation recettoriale Aumentata sensibilità recettoriale a 5HT

Schins A et al Psychosomatic Med 2003; 65:729-37

Comportamenti a rischio

L’inattività fisica, la scarsa aderenza alla terapia e l’esposizione a sostanze di abuso (fumo, alcool) aumentano di per sé il rischio cardiovascolare

Perche’ peggiora la prognosi?

Siqin Ye et al, JACC 2013; 61:6

Per un follow up medio di 3,8 anni, 125 (19,6%) dei 638 pz con sintomi depressivi sono andati incontro ad un rievento vs 657 (16,3%) dei 4038 pz senza sintomi depressivi

HR 1,41 (95% CI: 1,15-1,72)

Mente e cuore: un circolo vizioso

DEPRESSIONE

Riduzione della

compliance

Aumento dei FdR (fumo, sedentarietà, obesità)

MALATTIA CV

Peggioramento della qualità della vita

Trattamento della patologia depressiva nel pz cardiologico

• Terapia comportamentale ed esercizio fisico

• Terapia farmacologica

Terapia comportamentale ed esercizio fisico

• Dalla letteratura non emergono evidenze a supporto della psicoterapia

• L’esercizio fisico migliora i sintomi della patologia depressiva (nel pz non cardiopatico) anche se i risultati della letteratura non sono univoci

Blumenthal JA et al JAMA 2012; 308(5): 465-474

2322 pazienti

Esercizio fisico

• Nello scompenso cardiaco cronico l’esercizio fisico aerobio costante si associa ad un miglioramento dello stato funzionale cardiopolmonare (aumento del consumo di O2 di picco da 0,2 ml/min/kg a 0,7 ml/min/kg a 12 mesi) e ad un miglioramento dei sintomi depressivi (BDI index: 9.5 > 8.8 a 12 mesi)

• Tuttavia non è possibile definire chiaramente una correlazione tra riduzione dei sintomi depressivi e miglioramento clinico

• Il peggioramento del quadro clinico (che si associa di per sé ad un aggravamento dei sintomi depressivi) comporta una ridotta compliance nei confronti dell’attività fisica

MIND-IT

• 2177 pazienti con infarto del miocardio

• 375 sviluppano sintomi depressivi nel post MI (da 3 a 12 mesi); di questi 331 vengono randomizzati al trattamento (“intervention” vs “care as usual”)

• Outcomes: sintomi depressivi e prognosi cardiovascolare

Il trattamento più aggressivo non migliora il quadro depressivo né modifica significativamente la prognosi della malattia cardiovascolare rispetto alla terapia standard

INTERVENTIONAL THERAPY

MIND-IT

ENRICHD

• 2481 pazienti con IM

• Randomizzazione dei pazienti con sintomi depressivi alla CBT (cognitive behaviour therapy) + SSRI quando indicati vs terapia usuale

• Outcomes: morte e reinfarto

Il trattamento con CBT e SSRI non ha effetto sugli outcome

Tuttavia il trattamento con SSRI si associa ad una riduzione del rischio di morte e reinfarto e migliora i sintomi depressivi

I pz però non sono assegnati agli SSRI in maniera randomizzata

ENRICHD

BDI usual care da 18 a 12, CBT da 18 a 9

ENRICHD

SADHART

• 369 pazienti con depressione maggiore e CAD (MI 74%, UA 26%) randomizzati a sertralina vs placebo per 24 mesi

• Outcomes: miglioramento della FE, allungamento del QT, mortalità cardiovascolare

• Non differenze significative nei 2 gruppi trattati

• Beneficio nei pz con quadro depressivo più grave

• Elevato profilo di sicurezza della sertralina nei pz cardiologici

• Studio prospettico, randomizzato in doppio cieco

• 469 pazienti con depressione maggiore e scompenso cardiaco

• Obiettivo: valutare il profilo di efficacia e sicurezza della sertralina in questi pazienti

SADHART CHF

SADHART CHF

I benefici della remissione dei sintomi depressivi sono presenti indipendentemente

dalla terapia in atto

Quanto incide il miglioramento del quadro depressivo?

TCA E MAOi

• Antidepressivi triciclici (TCA): da evitare nel pz cardiopatico per il loro potenziale aritmogeno e perché si associano ad un aumento dell’incidenza di IMA

• Inibitori delle monoaminoossidasi (MAOi): da evitare nel pz cardiopatico perché possono dare ipotensione ortostatica e causare crisi ipertensive (interazioni farmacologiche e con tiramina)

Wang TJ et al Expert Opin Pharmacother 2011; 12(1):85-98 Cohen HW et al AMJ 2000; 108(1): 2-8 Czarney MJ et al 2011; 6(11); www.plosONE.org

SSRI e rimodellamentoGli SSRI sono potenti agonisti del recettore sigma1, espresso nel

tessuto cardiaco (LV e RV) e implicato nella risposta al sovraccarico pressorio

Bhuiyan S et al J Pharmacol Sci 2013; 121:177-184

A cosa fare attenzione

• SSRI e sanguinamenti

• SSRI e iponatriemia

• SSRI e QT lungo

SSRI e sanguinamenti

Attenzione ai pz in terapia con warfarin

Cochran KA et al Ther Drug Monit 2011; 33(4): 433-438

Studio retrospettivo monocentrico

100 pazienti arruolati

• Studio retrospettivo di coorte • 27058 pazienti arruolati tra il 1998 e il 2007 in

terapia antiaggregante post IM• Outcome: sanguinamenti (che richiedessero

ospedalizzazione o che incorressero durante ricovero)

Labos C at al CMAJ 2011; 183(16): 1835-43

SSRI e sanguinamenti (2)Nei pazienti in terapia antiaggregante

•La combinazione ASA + SSRI si associa ad un aumentato rischio di sanguinamento rispetto a terapia con sola ASA (+42%)•La combinazione Clopidogrel + SSRI si associa ad un aumentato rischio di sanguinamento rispetto a terapia con solo Clopidogrel•La combinazione doppia antiaggregazione+ SSRI si associa ad un aumentato rischio di sanguinamento rispetto a sola doppia antiaggregazione (+57%)

Cochran KA et al Ther Drug Monit 2011; 33(4): 433-438

SSRI e iponatriemia

• Effetto comune a TCA

• Meccanismo non noto (suggerita SIADH secondaria)

• Rischio più elevato per: anziani e pz in terapia diuretica

Movig KLL et al J Clin Pharmacol 2002; 53:363-369

SSRI e QT lungo

• DOSE: fattore determinante (citalopram 40 mg)

• Gli inibitori più selettivi (sertralina) sono da preferire nei pazienti a rischio

Castro VM et al BMJ 2013; 346: f288

Conclusioni

• La depressione è di per sé un fattore di rischio per la cardiopatia ischemica e per la morte cardiaca improvvisa

• La depressione condiziona negativamente la prognosi di scompenso cardiaco e cardiopatia ischemica in parte direttamente e in parte per l’associazione ad altri fattori di rischio.

• Deve pertanto essere ricercata sistematicamente nei pazienti cardiopatici

La remissione della depressione si associa a un miglioramento della prognosi

Il ruolo dei farmaci antidepressivi non e’ ancora definito in rapporto al miglioramento della prognosi

Gli SRI sono comunque accettati nella terapia di questi pazienti anche se occorre prestare attenzione ai sanguinamenti.

Conclusioni II