Demenza Vascolare e Malattia di Alzheimer

criteri diagnostici ed elementi di prevenzione

Giuseppe NERIPast-President SNO Società Neurologi Ospedalieri

Bracciano 28 Novembre 2015

Cambio di paradigma :

Alzheimer : malattia puramente

degenerativa primaria

Demenza vascolare : secondaria

e multi-infartuale soltanto …

Le Demenze Vascolari sono molte e

variegate e costituiscono la SECONDA

causa di demenza in Italia

Diagnosi di DEMENZA

Declino delle capacità intellettive ecognitive

Il deficit è a carico non solo della memoria,ma anche di altri aspetti cognitivi comelinguaggio, orientamento, prassia, pensieroed astrazione, soluzione di problemi

Il disturbo deve essere di gravità tale dainterferire con le capacità sociali e/olavorative

ETIOLOGIES OF THE

DEMENTIA SYNDROME

ISCHEMIC FEATURES

MOVEMENT DISORDERS

CORTICAL FEATURES

MAJOR MOOD DISORDER HYDROCEPHALUS

CHRONIC CONFUSIONAL STATES

Alzheimer ’s Disease

Pick ’s disease

Lewy Body Disease

Fronto-Temporal Dementia

Vascular Dementia subtypes...

Huntington Disease

Parkinson’s disease

Dementia of Depression

Metabolic, Toxic, Trauma

Neoplasmus, Infections (HIV)

Diagnosis of Dementia

HISTORY

• Onset of symptoms

• Risk factors

• Neuropsychology

• Behavior

• NMR/CT

DSM IV

NINCDS/ADRDA

or

SCORE OF

HACHINSKI

NINDS-AIREN

RESEARCH

• FNMR

• PET-Scan

• SPECT

• MEG

• Genetics

•

From risk factors to … prevention

Age

Familial forms (chromosomes 1, 19, 22, 14 …)

Genetic

Apolipoprotein E (E4)

Living alone

Oestrogens, NSAIDs

Wine, Beer, Tobacco

copyright H. Allain, S Schuck,

Rennes

Mal. Alzheimer Paradigma Classico:

esordio clinico : compromissione memoria a breve termine

neuropatologia : degenerazione neurofibrillare « placche senili «

Alois Alzheimer

Gaetano PERUSINI 1879 – 1915

Medaglia d’Argento al V.M. in memoriam

Studio ILSA: Incidenza della demenza, della malattia di Alzheimer e della demenza vascolare

0

10

20

30

40

65-69 70-74 75-79 80-84

Classi di età

Incid

en

za p

er

1000

Demenza

AD

VaD

Casi incidenti stimati:AD 80.000/anno

VAD 40.000/anno

Distribuzione dei vari tipi di demenza

(casi incidenti)Monitoring of Neurological Diseases in the Elderly Study

0

20

40

60

80

100

Fin

landi

a

Svez

ia

Dan

imar

ca

Ola

nda GB

Fra

ncia

Ital

ia

Spag

na

%

Altre

VaD

AD

1. Evidenza clinica di demenza

2. Evidenza clinica di malattia cerebrovascolare

3. Relazione temporale tra (1) e (2); o esordio improvviso e/o decorso fluttuante della demenza

4. Conferma della patologia cerebrovascolare mediante neuroimmagini (TC o RM)

5. Conferma istopatologica del danno ischemico / emorragico ed esclusione alterazioni associate ad altre forme di demenza

Roman et al., Neurology, 1993

DV: CRITERI NINDS-AIREN

Sottotipi di demenza vascolare

DV Subcorticale:Piccoli infarti profondi, alterazioni

diffuse su base ischemica della sostanza bianca

sottocorticale

I sottotipi di demenza vascolare rappresentano specifiche sindromi cliniche associate con un pattern topografico e con lesioni a patogenesi diversa anche se I fattori di rischio sono spesso simili

DV da infarto strategico:Piccole lesioni ischemiche in

aree critiche per le funzioni associative

Demenza Multi-infartuale: Infarti corticali multipli

associati o meno ad infarti sottocorticali

Disturbo delle funzioni cognitive “strumentali” (fasia, prassia, gnosia, etc.)

Variabilità del quadro neuropsicologico in rapporto a sede, numero ed estensione delle lesioni

Deficit focali rilevanti, motori, sensitivi, visuospaziali

Caratteri clinici della DV “corticale”(Multinfartuale)

Subcortical Small Vessel Disease White

Matter Changes

Fattori di rischio per la demenza vascolare sottocorticale

• Età

• Ipertensione

• Diabete

• Ipercolesterolemia

• Iperomocisteinemia

• Ematocrito elevato

• Polimorfismi dell’ ACE

età

ipertensione

diabete

iperomocisteinemia

fattori genetici

malattia dei piccoli vasi

alterazione dell’autoregolazione

danno della barriera

emato-encefalica

danno ischemico

infarto lacunare Edema del tessuto

alterazioni della

sostanza bianca

Ipotesi patogenetiche

Demenza vascolare sottocorticale

Caratteri clinici della Demenza Vascolare sottocorticale

Disturbo delle funzioni mentali “di controllo” (attenzione, concentrazione, drivemotivazionale)

Disturbi cognitivi prevalentemente a carico delle funzioni esecutive

Deficit focali minori, uni- o bilaterali, disturbi della marcia (aprassia) e delle funzioni sfinteriche

CRITERI CLINICI PER LA DIAGNOSI DI DEMENZA VASCOLARE SOTTOCORTICALE

•Sindrome cognitiva che include entrambi I seguenti:

•Sindrome disesecutiva: deterioramento nella formulazione di obiettivi,nella

iniziazione,pianificazione.

•Organizzazione,performance di azione,esecuzione cambiamento e mantenimento della

risposta,astrazione e deficit di memoria (anche lieve)rievocazione deteriorata,riconoscimento

relativamente intatto,amnesia meno grave,beneficio dai suggerimenti che indicano declino da

un precedente piu’ elevato livello di funzionamento e che interferiscono con complesse

(esecutive )attività occupazionali e sociali,non dovuto agli effetti fisici della sola malattia

cerebriovascolare

•MALATTIA CEREBROVASCOLARE……

• Erkiniutti T. et al J Neurol Traum Suppl 2000; 59: 23-30

MRI Criteria for SVD

Extensive periventricular and deep WML:

– caps or halo (> 10 mm)

– diffusely confluent hyperintensities (> 25

mm),

– lacunes in the deep grey matter OR

Multiple lacunes (e.g., > 5) in the deep gray

matter and at least moderate WML.

Absence of cortical infarcts, hemorrhages...

Erkinjuntti et al. J Neural Transm 2000; 59: 23-30.

• Insorgenza improvvisa di deterioramento

cognitivo e anomalie comportamentali

conseguenti ad un singolo infarto, situato

in regioni specifiche dell’encefalo.

Demenza da infarto strategico

Sede di lesione nella demenzada infarto strategico

• Talamo

• Nucleo Caudato

• Ginocchio della capsule interna

• Giro angolare

Demenza da infarto strategico: ginocchio della capsula

interna

Defiant.corban.edu/gtipton/net-fun/iceberg.JPG

Fattori di rischio vascolare

Declino cognitivo

Lesioni vascolari cerebrali

YD

2006 Friday Harbor

Psychometrics Workshop

2006 Friday Harbor

Psychometrics Workshop

Prevalence Today

3%

36%

55%

6%

Pure VaD

Pure AD

AD+CVD

Other

Approx. 25% of those diagnosed with pure AD developed a vascular component within 3 years

Agüero-Torres et al. Dem Geriatr Cog Disord, 2006

n=308

2006 Friday Harbor

Psychometrics Workshop

s-CVD

Lacunes

Hippo

atrophy

Dementia

WMH

AD

Brain

atrophy

Current model

Executive imp.

Memory imp.Hip scl

Hippocampal and cortical damage are key events in dementiaBoth AD and sCVD can such damage Effects of lacunes and WML are comparatively weak; perhaps more important in normal aging, MCI; severe AD is overwhelmingThe MRI and NP signatures of AD and CVD can be the same, and frequently overlap (good differential dx may

not be possible without new markers)

Depression

Cognitiveimpairment

Parkinsonism

Vascular

depressionVascular

parkinsonism

Vascular

cognitive impairment

S Greenberg – NEJM 2006; 354: 1451- 1453

S Greenberg – NEJM 2006; 354: 1451- 1453

CEREBROVASCULOPATIA

Stroke

Ictus

Declino cognitivo VaD

Demenza

vascolare

VERSANTE MOTORIO

VERSANTE COGNITIVO

Comment l’AVC affecte-t-il

la cognition ?

YDYD

Grazie per avere mantenuto attivo il vostro cervelloper la durata di questa presentazione.