“METODICHE DI TRATTAMENTO

DELLE VARICI”

Dott. Antonio Sellitti

Dirigente S.C. di Chirurgia Generale

Resp.le Ambulatorio di Flebologia

Ospedale Nocera-Pagani ASL SA 1

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TRATTAMENTO DELLE VARICI

Termalismo

Compressione

Farmacoterapia

Fisioterapia

Azione preventiva

e sui sintomi

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TRATTAMENTO DELLE VARICI

Scleroterapia

Chirurgia

Eliminazione

delle varici

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RACCOMANDAZIONI

• Grado A, raccomandazione basata su grandi studi clinici randomizzati, meta-analisi, assenza di eterogeneicità

• Grado B, raccomandazione basata su studi clinici randomizzati anche in piccole popolazioni, meta-analisi anche di studi clinici non randomizzati, possibile eterogeneicità

• Grado C, raccomandazione basata su studi osservazionali e sul consenso raggiunto tra i membri autori delle linee guida

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FARMACOTERAPIA

RACCOMANDAZIONI

• Sono numerose le evidenze per una strategia terapeutica di scelta con farmaci flebotropi nell‘IVC quando la chirurgia non sia indicata, non sia possibile o possa essere coadiuvata dalla farmacoterapia.

• L'uso dei farmaci flebotropi trova la sua indicazione clinica sui sintomi soggettivi e funzionali delI'IVC (stancabilità, crampi notturni, gambe irrequiete, pesantezza, tensione), sull'edema e, da una meta-analisi specifica sulla riduzione dei tempi di guarigione delle ulcere. Grado A

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FISIOTERAPIA

RACCOMANDAZIONI

• L’esperienza e i più recenti studi clinici e

strumentali confermano I'efficacia di

norme generali di comportamento, della

fisioterapia e del venolinfodrenaggio

manuale. Grado C

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TERMALISMO

RACCOMANDAZIONI

• La terapia termale dell’IVC, espletata in

località e con modalità idonee ha mostrato

la sua efficacia anche in studi controllati.

Grado B.

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COMPRESSIONE Sintomi di lieve insufficienza

venosa di tipo funzionale

CEAP "0" = non segni visibili di malattia venosa

RACCOMANDAZIONI

• Non è possibile allo stato delle conoscenze dare

indicazione sull'uso di tutori elastici riposanti e/o

preventivi in pazienti con evidenza clinica di

flebopatie, pur essendovi evidenza di

miglioramento della sintomatologia soggettiva.

Grado B

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COMPRESSIONE Teleangiectasie e varici

reticolari CEAP "1"

RACCOMANDAZIONI

• I dati fisiopatologici non concordano con le

indicazioni descritte, non è possibile pertanto

raccomandare l'uso cronico di tutori compressivi

in queste manifestazioni. Grado C

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COMPRESSIONE Vene varicose CEAP "2"

RACCOMANDAZIONI

• L'uso di un trattamento compressivo è

raccomandato. L'esiguità di letteratura adeguata

per numerosità di campioni non consente di dare

indicazione certa per i livelli di compressione alla

caviglia che dovrebbero comunque essere

superiori a 18 mmHg. Grado B www.slidetube.it

COMPRESSIONE Edema CEAP "3 "

RACCOMANDAZIONI

• La letteratura disponibile è del tutto esigua, in mancanza di trials clinici ed in considerazione del possibile peggioramento della qualità della vita determinato da un uso di compressione indiscriminato, non consentono di porre indicazione generalizzata alla terapia compressiva. Grado C

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COMPRESSIONE Turbe trofiche di origine venosa:

pigmentazione, eczema venoso, ipodermite,

ulcera cicatrizzata CEAP "4" e CEAP "5”

RACCOMANDAZIONI

• La compressione è raccomandata nella prevenzione della recidiva di ulcera (30-40 mmHg alla caviglia). Grado B

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COMPRESSIONE Ulcera venosa CEAP "6"

RACCOMANDAZIONI

• Raccomandato l’uso della terapia compressiva

nel trattamento dell'ulcera venosa da stasi

(bendaggio anelastico; gambaletto con

compressione > 40 mmHg). Grado A

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SCLEROTERAPIA

• La elevata percentuale di ricanalizzazioni e recidive

pongono la scleroterapia in posizione subalterna e non

alternativa alla chirurgia

• La scleroterapia diventa la terapia di scelta nei casi dove

la chirurgia è improponibile (perchè difflicile, con risultati

incerti o ad elevato rischio), oppure su richiesta specifica

del paziente (che deve essere informato sui risultati,

complicanze, vantaggi e svantaggi della scleroterapia

rispetto alla chirurgia)

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SCLEROTERAPIA

RACCOMANDAZIONI

• L 'asportazione chirurgica è superiore alla scleroterapia per quanto attiene alle varici che originano da incontinenza della grande safena. Grado A

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SCLEROTERAPIA Indicazioni effettive

• Teleangiectasie

• Varici di piccolo diametro (1-3 mm)

• Vene residue dopo I'intervento chirurgico (quelle che il chirurgo ha deciso di non operare)

• Varici recidivanti dopo intervento chirurgico (se originano da una perforante di diametro <4 mm)

• Varici nelle malformazioni venose (tipo Klippel-Trenaunay) per le quali non è proponibile intervento chirurgico

• Terapia d'urgenza dell'emorragia da rottura di varice

• Perforanti di diametro <4 mm

• Varici attorno all'ulcera

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SCLEROTERAPIA

RACCOMANDAZIONI

• Non esiste standardizzazione della tecnica, delle

concentrazioni e quantità degli agenti sclerosanti.

• La compressione migliora il risultato della terapia

sclerosante. Grado B

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SCLEROTERAPIA

• La maggior efficacia dell’iniezione

sclerosante sotto guida ecografica

(ecosclerosi) non è stata ancora

confermata

• Altrettanto dicasi della recente proposta di

iniettare i mezzi sclerosanti in forma di

microschiuma (mousse)

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CHIRURGIA

Tre innovazioni si sono inserite in una tecnica

chirurgica standard per migliorarne i risultati:

• Evoluzione della tecnica dello stripping safenico

su nuove basi anatomiche e fisiopatologiche

• Introduzione di gesti chirurgici semplificati come

la flebectomia per miniincisioni

• La pratica dello studio cartografico preoperatorio

mediante eco-(color)-Doppler

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CHIRURGIA

RACCOMANDAZIONI

• Lo scopo della chirurgia delle varici è la risoluzione del

momento varicoso a scopo sintomatologico, preventivo o

terapeutico delle complicanze, fermo restando il

carattere evolutivo della malattia varicosa. Grado A

• II paziente operato necessita di controlli clinici e

strumentali nel tempo. Grado A

• La terapia delle varici di vene collaterali, esistendo valide

alternative di tipo medico o scleroterapico, non è

esclusivamente chirurgica. Grado B

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CHIRURGIA

Attualmente ogni intervento chirurgico per l'insufficienza venosa superficiale può essere definito a scopo emodinamico, a patto che venga preceduto da un'appropriata mappa emodinamica venosa mediante eco-(color)-Doppler

Le tecniche chirurgiche possono essere raggruppate in tre categorie principali:

• Tecniche ablative

• Tecniche conservative

• Trattamenti obliterativi endovascolari

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TECNICHE ABLATIVE

• Attualmente rappresentano ancora il gold standard

• La chirurgia ablativa comprende gli interventi di stripping, crossectomia e flebectomia

RACCOMANDAZIONI

• E’ importante fare precedere la tecnica ablativa dello stripping da un accurato studio preoperatorio con Eco-(Color)-Doppler per evitare gli errori diagnostici.Grado A

• I pazienti vanno edotti delle finalità sintomatiche e delle indicazioni circoscritte dell'intervento di Muller. Grado B

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TECNICHE CONSERVATIVE

• La finalità della chirurgia conservativa è quella di trattare le varici, mantenendo una safena drenante e non più refluente.

• La direzione del flusso safenico potrà essere fisiologica (valvuloplastica esterna safeno-femorale e primo tempo della strategia CHIVA2) oppure invertita e diretta verso la cosiddetta perforante di rientro (CHIVA1).

• Anche queste tecniche conservative, per la cui realizzazione è assolutamente necessario lo studio preoperatorio con eco-(color)-Doppler, possono essere associate alla flebectomia secondo Muller.

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TECNICHE CONSERVATIVE

RACCOMANDAZIONI

• La valvuloplastica esterna della grande safena a livello della valvola terminale e/o sub-terminale, previa accurata valutazione pre ed intraoperatoria, rappresenta una valida terapia del reflusso safenico in circa il 5-8% dei pazienti varicosi. Grado B

RACCOMANDAZIONI

• Gli interventi CHIVA rimangono limitati per numero e difficoltà di riproducibilità.

• Non deve essere eseguita la procedura CHIVA2 in safena con calibro superiore ai 10 mm alla coscia, specialmente se iI tratto safenico sottostante all'origine delle collaterali è aplasico/ipoplasico, per ridurre il rischio di trombosi safenica a crosse aperta. Grado C

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TRATTAMENTI ENDOVASCOLARI

• Utilizzano tecniche relativamente sofisticate, quali la radiofrequenza e la tecnologia laser

RACCOMANDAZIONI

• Entrambe le procedure obliterative endovascolari non sono a tutt'oggi validate dalla letteratura scientifica internazionale

• Debbono essere ancora considerate come procedure in fase di validazione clinica a distanza e come tali praticate in centri flebologici accreditati e dotati di strumentazione dedicata dopo un necessario periodo di apprendimento. Grado C

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CONCLUSIONI

• Un completo trattamento della malattia varicosa

sotto il profilo sintomatologico ed estetico si

realizza, nella maggior parte dei casi, con

l’utilizzo di più presidi terapeutici

• Importante è il corretto inquadramento clinico

del paziente flebopatico avvalendosi dello studio

morfo-emodinamico con eco-doppler

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